Fecha de la evaluación: / / .

Nº de historia: ____________

EVALUACIÓN REHABILITACION PEDIÁTRICA

Nombre y Apellido del niño(A) :

Edad Corregida: ___ Genero: M ___ F ___ Peso:___ Talla: ___Grupo sanguíneo:_____
Diagnóstico Médico:

Medico Tratante:

Nombre de la Madre:
Fecha de Nacimiento: / / .Edad : C.I :
Estado civil: Telf. Ocupación:
Nombre del Padre:
Fecha de Nacimiento: / / . Edad : C.I :
Estado civil: Telf. Ocupación:
Domicilio :

ANAMNESIS
Nº de Gestaciones:___________ Abortos : si___no____
Control Prenatal:
Traumatismos en el embarazo:
Alimentación durante el mismo:
Semana de gestación:
Características del parto:

APGAR:___ Respiro y Lloro al nacer : si __ no__

Complicaciones:

EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTICA
Actitud Postural: ______________________________________________
Reflejos : Presente Ausente Débil
Placing mano
Presente Ausente Débil Placing pie
Palpebral Prensión pal
Búsqueda Presión plan
Succión Moro
Babinski Gallant
Marcha Apoyo´
automática. Apoyo
Ext. general
Ext. cruzada
Triple Flex.
Tono muscular :

AMA:
Fuerza Muscular:

Desarrollo motor grueso :

Desarrollo motor fino :

SISTEMA SENSORO PERCEPTIVO

Audición:

Visión:

Táctil:

Vestibular:

Propioceptivo:

Lenguaje:
Objetivos

Plan de tratamiento