INSTRUCTIVO DE LLENADO:

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS Y

SEGUIMIENTO DE CAIDAS
Código: IT- UCSP-02-01
Objetivo: Orientar el procedimiento de llenado del formulario de notificación de eventos y seguimiento de caídas.
Elaborado Unidad de calidad y seguridad del paciente (UCSP).
Alcance Funcionarios del HRA Uso Exclusivo para pacientes que sufren CAÍDAS
INSTRUCCIONES GENERALES
• El formulario puede ser completado por cualquier funcionario.
• El formulario se encuentra divido en dos ítems, uno que será completado por el notificante y otro que es de exclusiva
responsabilidad de los profesionales del equipo de la Unidad de calidad y seguridad del paciente (UCSP).
• La totalidad de la información deberá ser completa según corresponda (notificante o UCSP) en forma legible.
• Queda expresamente prohibido modificar el formato de notificación ya que es un documento institucional.
• El formulario se puede completar en forma digital o manual.
• Para completar los campos que contienen alternativas, debe marcar con” x” o ennegrecer o rellenar el o los
recuadros seleccionados. Ej. (hacer clic en el recuadro, seleccionar en herramientas de Word, “formato de forma”
y luego relleno de forma).
• Posterior a completar la totalidad de los campos, debe ser enviado por mail (unidadcalidadhra@gmail.com) o ser
entregado en físico directamente a la UCSP.
• Si requiere notificar otro tipo de evento, se debe completar el formulario general de notificaciones llamado
“NOTIFICACIÓN DE EVENTO ADVERSO”
INSTRUCTIVO
CAMPO DESCRIPCIÓN
N° Reporte: El número de reporte es un número cronológico que corresponde a las notificaciones que
ingresan al sistema de vigilancia y es completado y asignado por profesional responsable
de la UCSP.
Fecha reporte Registrar con números la fecha de entrega o envió de la notificación a la UCSP.
Ej. 01/03/2023.
Fecha ocurrencia Registrar la fecha de ocurrencia de la caída.
Día de caída Registrar el nombre del día de la semana en que se produce la caída.
Ej.: lunes
Hora de caída Auto explicativo.
Unidad que notifica el Corresponde al nombre de la unidad asistencial /apoyo que notifica o reporta la caída a
evento UCSP.
Unidad de ocurrencia Corresponde al nombre de la unidad asistencial /apoyo donde el paciente sufre la caída y
evento y cama número de cama del paciente afectado.
Nota: es posible que esta sea distinta a la unidad que notifica.
Datos del paciente Debe verificar los datos de identificación correcta del paciente antes de completar los
campos.
Registrar 1 nombre y 2 apellidos, número de RUN o ficha clínica, edad en meses o años
cerrados según grupo etario del paciente.
En ítem “Sexo”, seleccionar 1 alternativa. (M: masculino; F: femenino).
Diagnostico principal Auto explicativo
Breve descripción del Registrar información que no se encuentra incluida en el formulario y que es relevante
evento para la investigación del evento y su posterior clasificación por parte de la UCSP.
II. Lesión como Seleccionar 1 o más de las alternativas.
consecuencia de la caída. Si no encuentra su alternativa pueda seleccionar opción “otra” y especificar lesión.
En caso de lesión, completar ítem de “localización de la lesión”.
Seleccionar 1 alternativa de la escala de riesgo el día previo a la caída
III. Lugar Seleccionar 1 alternativa
IV. Equipo - mobiliario Seleccionar 1 o más de las alternativas.
Si no encuentra su alternativa, debe seleccionar la opción “otros” y especificar el equipo-
mobiliario involucrado”.
V. Entorno al momento de Seleccionar para de cada ítem, una alternativa.
la caída No debe quedar en blanco ninguna de las alternativas consultadas.
VI. Actividad asociada Seleccionar 1 alternativa.
VII. Uso medicamentos Seleccionar las alternativas necesarias. (no modificar las alternativas o agregar otras)
VIII. Estado del paciente Seleccionar para de cada ítem, una alternativa.
antes de la caída No debe quedar en blanco ninguna de las alternativas consultadas.
IX. Observaciones Completar o registrar solo en el caso de ser necesario informar alguna situación no
mencionada en el formulario de notificación y que pueda ser de ayuda para la
investigación y clasificación del evento por parte de la UCSP.
X. Identificación de persona Registrar nombre, 2 apellidos y estamento.
que reporta
XI. Acciones inmediatas Registrar las acciones o intervenciones más relevantes o de impacto ante la ocurrencia
implementadas de la caída del paciente.
Ej. Control de signos vitales, evaluación médica, control con TAC o RX, aviso a familiar,
etc.

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FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS Y
SEGUIMIENTO DE CAIDAS
XII. Existe un
procedimiento de medidas
de prevención
XIII. ¿Se cumplieron las
medidas de prevención
según procedimiento?
XIV. En el caso de no
cumplirse, especificar
medidas omitidas.
XV. Consecuencias o daño
del evento en el paciente
INFORME DE INVESTIGACION DE EVENTO ADVERSO Y CENTINELA
CAMPO
Fuente de dato
Fecha investigación
Profesional UCSP
Clasificación del evento
Comentario investigador
C. Cumplimiento medidas
de prevención
Medidas omitidas
notificadas
Prevalencia (si aplica)
Medidas de prevención
omitidas en este paciente,
¿Son aplicadas a otros
pacientes?
D. Acciones de mejora
Observaciones o Acciones
directas
Si existe un procedimiento marcar la alternativa “Si” y registrar el título del documento o
procedimiento. En caso contrario marcar alternativa “No”.
Si las medidas de prevención se realizaron según el procedimiento, (Ver registros del día
anterior) es decir, por ejemplo: existe registro de la planificación y ejecución de acuerdo
con el procedimiento, debe seleccionar la alternativa “Si”, en caso contrario registrar “No”
(Completar el ítem N° XIV)
Registrar las medidas no planificadas y/o ejecutadas (omitidas) por parte del equipo de
salud responsable del paciente que sufre la caída.
Ej. Barandas abajo en paciente de alto riesgo de caída.
Seleccionar 1 alternativa.
En el caso del punto N° 3, debe especificar que tratamiento o intervención se realizó al
paciente por motivo de la caída.
Ej. TAC, evaluación médica, curación, etc.
Punto N°6, registrar fecha (00/00/2023) de confirmación del fallecimiento.
XVI. LLENADO EXCLUSIVO POR UCSP
DESCRIPCIÓN
Seleccionar 1 alternativa, en el caso de no encontrar su alternativa, seleccionar opción
“Otros” y completar nombre de la fuente de dato.
Completar fecha completa Ej. 01/03/2023
Registrar nombre y a lo menos 1 apellido del profesional de UCSP que realiza la
investigación.
Seleccionar 1 alternativa según lo descrito en formulario de notificación y según la
alternativa seleccionada por el notificante en el punto XV.
Si con los antecedentes proporcionados por el notificante, se considera que no
corresponde a un evento o incidente, debe completar ítem “Se descarta” y dejar registro
de la causal.
Auto explicativo
El en el caso de No cumplir con las medidas y según lo indicado en el punto XIV, verificar
en ficha clínica del paciente si existe registro de la justificación del incumplimiento y
seleccionar una alternativa: “No”, si no existe el registro, “Si” y dejar registro en
formulario de investigación, especificando dicha justificación.
La justificación debe ser evaluada por el equipo de UCSP (según corresponda) y
seleccionar la alternativa correspondiente.
Registrar la medida omitida según lo notificado en el punto XIV.
Completar en caso de incumplimiento de la medida preventiva según lo descrito en el ítem
anterior.
Profesional de UCSP deberá constatar una muestra de 5 observaciones de acuerdo con
la medida incumplida, revisando la ficha clínica del paciente seleccionado. Debe dejar
registro de esta detallando los resultados obtenidos por cada observación y el resultado
final. Para considerar cumplida la prevalencia deberá lograr a lo menos con el 80% (4/5).
Ejemplo de registro:
1. N° FC 222 444, Cumple (1)
2. N° FC 123 567, No cumple (0)
3. N° FC 963 852, Cumple (1)
4. N° FC 753 421, Cumple (1)
5. N° FC 258 789, Cumple (1)
80% (4/5)
Seleccionar la alternativa de acuerdo con el cumplimiento de la prevalencia realizada, en
el caso de la alternativa: “Si”, se termina el caso, “No”, completar el ítem letra “D”
Seleccionar la alternativa de acuerdo con los resultados de la investigación.
La fecha de solicitud: auto explicativa.
Solicitud acción directa, En caso de caídas recurrentes (al menos 4 casos en 1 mes),
UCSP solicitará acciones directas al supervisor o responsable de la unidad (no solicitar
análisis ni plan de mejora). Plazo entrega máximo 7 días
Solicitud de análisis y plan de mejora, En caso de incumplimiento de la prevalencia
realizada por UCSP
Plazo de entrega del plan de mejora: Registrar fecha de entrega con límite 5 días hábiles
contados desde la fecha de solicitud.
Responsable del cumplimiento, registrar nombre y 1 apellido.
Registrar las acciones directas a realizar por el responsable de la unidad donde se
presenta la caída del paciente. Estas acciones deben ser acordadas en el momento de
la visita o investigación por parte del profesional de UCSP.
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SEGUIMIENTO DE CAIDAS

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