Anexo 3.

Notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente

REGISTRO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS Versión:

Codigo:DNCSS MSP-002
na CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Fecha: O1/08/2016
1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
a. Institución del Sistema:
MSPO IESS O FFAA O Policia Nacional O MunicipalO Red Privada O FiscomisionalO
b. Provincia: C. Zona: d. Distrito: e. Unicódigo:

f.Establecimientode salud: g. Tipologia:

h. Servicio I Area donde se produce el evento: i. Fecha: dd I mm aa . Hora:

2. DATOS DEL PACIENTE

a. Nombres y apellidos del paciente:
b. Edad: c. Sexo: HO
e. Diagnóstico / Motivo de atención:
MO d. N°de Historia Clinica única:
f.ciE 10:

. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR

a. Médicalo O .Enfermera/o O c.Obstetra O d. Familiares/acompañante/cuidador O
e. Trabajador/a Social O .Odontólogalo O . Psicólogo/a O h. Estudiante O Otro O
i. Fecha del reporte: dd mm aa

4.TIPO DE EVENTO
a.Cuasi evento b.Evento adverso c.Evento centinela OD
5. NATURALEZA DEL EVENTO
a. Medicación
b.Infección asociada ala atención de salud O
c.Caidas d. Ulceras por presión O
e.Trombosis Venosa Profunda . Dispositivos médicos lequiposbiomédicos
g. Procedimiento clinico h. Procedimiento quirúrgico
Otro:

6.DESCRIPCIÓN DEL CUASIEVENTO/EVENTO EVENTO CENTINELA

Al ingreso O
Cuando ocurrió: Durante la estancia 0 Al alta O Ambulatorio O
Donde ocurrió: En el servicio O Enel traslado O Otro:

Fueinformado el paciente ylo familia: Si O No O

Realice una descripción detallada de cómo se produjo el evento:

7. DESENLACE DEL CUASIEVENTOIEVENTO ADVERSO/ EVENTO CENTINELA

a.Ninguna (sin lesión) O b. Sintomasleves/pérdida funcional odaño minimo
c. Requirió hospitalización o prolongó la hospitalización O d. Daño de una función o estructura corporal temporal
e.Daño de una función o estructura corporal permanente O f. Requirió intervención quirúrgica o médica mayor

g.Muerte: O h.Otro
SNS-MSP-DNCSS-Form-059-2016

Tomado de: Modelo de Gestión de Información de los Formularios del Manual de Seguridod del Pocien te para el Sistema Nacional
Salud. MSP 2016.

64
Anexo 10. Pirámide sobre el uso de guantes

GUANTES ESTERILES

Proce dimie nto quirurgicos,

Parto vaginal, procedimiento0s
adiologicOS invasivo5, BCCeso vascular
Y procedimientos vasculares (vlas centrales,
preparacion de nutricion parenteral total y
agentes quimioterapeuticos.

UTILIZAR GUANTES DE MANEJO

EN SITUACIONES CLINICAS

Posibilidodes de tocor songre, fluidos corporales, secreciones

excreciones u objetos visiblemente manchados de fluidos corporales.

EXPOSICIÓN DIRECTA AL PACIENTE:

membrana
Contacto con sangre, contacto
con mucosa o piel dañada, posible presenciade
organismos
muy infecciosos y peligrosos, situaciones de epidemia o de emergenCia,
inserción y retirada de dispositivos intravenos0s, extracciones de sangre,
interrupción de inserclones venosas, exámenes pélvicos y vaginales, succión de
sistemas de tubos endotraqueales no cerrados.

EXPOSICIÓN INDIRECTA AL PACIENTE: Evacuación del recipiente para vómitos,

el manejolimpieza de instrumentos, el manejo de los residuos, la limpieza de instrumentos,

el manejo de los residuos, la limpleza de superficies y objetos sucios con liquidos corporales.

UTILIZACION DE GUANTES No INDICADA

fexcepto precouclones de CONTACTO)

No exste riesg0 de expasición o sangre o afiuidos corporales, o o un entormo contaminado

EXPOSICIÓN DIRECTA AL PACIENTE: Al tomar la presión arteria, la temperatura y el putso, aplicar inyecciones
subcutaneas eintramusculares, banar y vestir al paciente, transportar al paciente, culdado de ojos y oldos
(SI no nay secreciones), cuaiquier manipuidcion del cateter vascular en àusencid de rugas de sangre.

EXPOSICION INDIRECTA AL PACIENTE: Al usar el teléfono, anotar datos en la gráfica del paciente, administrar medicamentos
por via oral, dstribuir o recoger bandejas de comida, quitar y cambiar la sabana de la cama del paciente, conectar al paciente a aparatos
de ventiliación no invasivos o cànulas de oxigeno, desplazar los muebles de la habitación del paclente.
Anexo 12. Escala de riesgo de caída de MACDEMS

Vorsion
ESCALA DE RIESGO DE CAIDA MACDEMS F NCSSMSP-007
Fecha: 01/08/2016

DE OA 12 ANOS

VARIABLES PUNTAJE

Recién Nacido
Lactante Menor
1. EDAD
Lactante Mayor
Pre - escolar

Escolar

2. ANTECEDENTE DE No
CAIDA PREVIA SI

Hperactividad
Problemas neuromusculares
3. ANTECEDENTES
Sindrome convulsivo
Dano orgânlco cerebral

Otros
Sinantecedentes
No
4. COMPROMISO
DE CONCIENCIA

7. PUNTUACION FINAL Y NIVEL DEL RIESGO

Riesgo Puntaje Acción

Oa Cuidados bajo enfermeria

Bajo
IMedio 2a 3 Implementación del plan de prevenaion
O
Alto 4a6 Implementación de medidas especiales

Marque con una X el circulo que corresponda a la puntuación final y nivel de riesgo

Tomado de: Hospitales ocreditados MSP.2015.

Nombre Cargo S umilla

Dra. Verónica Espinosa
Aprobado
Dr. Laureano Restrepo
Dr. Carlos Merino
Revisión
Técnica Dra. Martha Gordón
Elaborado Dra. Amelia Briones
Viceministerio de Gobernanza y
Viceministra
Vigilancia de la Salud
Viceministerio de Atención
Viceministro
Integral en Salud
Dirección Nacional de Calidad de Director
los Servicios de Salud encargado
Dirección Nacional de
Directora
Normatización
Dirección Nacional de Calidad de
Especialista
los Servicios de Saludd

77
Anexo 11. Escala de riesgo de caída de Morse

Versión: 1
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDA DE MORSE Codigo:ONCSS-MSP-008
SAL
Fecha: 01/08/2016

DE 13 AÑOS A 18 AÑOS Y ADULTOS

VARIABLES PUNTAJE

No
1. CAIDA PREVIA
Si 25

No
2. COMORBILIDADES
Si 15

Ninguna/ Reposo en cama I Asistencia

3. AYUDA PARA DEAMBULAR Bastón/ Muleta / Caminador 5

Se apoya en los muebles G0

No 0
4. VENOCLISIS
Si 20

Normal/ Reposo en cama/ Silla de ruedas

5. MARCHA Débil 10

Limitada 20

Reconoce sus limitaciones

6. ESTAD0 MENTAL
Sobreestima u olvida sus limitaciones 15

7. PUNTUACION FINAL Y NIVEL DEL RIESGO

Riesgo Puntaje Acción

Bajo
Oa 25 Cuidados bajo enfermeria
O
25 a 50 Implementación del plan de prevención
Medio

Alto mayor a 50 Implementación de medidas especiales

Marque con una X el círculo que corresponda a la puntuación final y nivel de riesgo

Tomodo de: Hospitales acreditados MSP.2015.

76
Anexo 4. Lista de verificación de cirugía segura OMS (modificada)

ersionE1
P
Código: DNCSS-MSP-0
Sox Eon LISTA DE VERIFICAcIÓN DE CIRUGÍA SEGURA Fecha:01/08/2016
a. Establecimiento de salud: b. Unicódigo
. Edad:
C.
Fecha:
d. Nombre del paciente:
f. N° de Historia Clinica 9. N° Quirófano :.
única:
h. Procedimiento:

ENTRADA PAUSA QUIRURGICA SALIDA

(Antes de la inducción de la anestesia) (Antes de la incisión cutánea) (Antes de que el paciente salga del qui

El paciente ha conhrmado: Confrmación que todos los miembros del El responsable de la lista de chequeo conhrm
equipo se han presentado por su nombre y verbaimente con el equipo quirurgico:
Su identidad función
Sitio quirurgico El recuento FINAL de material blanco e
El procedimiento
Su consentimiento verbaly
si No instrumental
completo:
quirürgico (previo al cierre) este
escnto

Demarcación del sitio quirurgico Responsable de la

lista de chequeo confrma
Si
NO
verbalmente con el equipo quirùrgico:
Hubo necesidad de empaquetar al paciente
SI NO
NO PROCEDE kdentidad del pacientee
SIO
del no quirurgico (lateralidad) NO
Se ha completado el control formal
instrumental anestésico, medicación y
Procedimiento
Registre el nùmero de compresas_
riesgo anestesico
Previsión de eventos criticos
Nombre del procedimiento realizado
Equipo de intubación
Equipo de aspiración de la via aérea
SIstema de ventilación l cirujano expresa:
Duración del procedimiento Clasificacion de la
Igeno Pérdida prevista de sangre herida ontaminada
oia-Contaminada
Mediccnhalados
icación
El anestesiólogo expresa algun
NO
Pulsoximetro colocado en el paciente y Probiema especihco Toma de muestras
funclonando SI NO
Si No Equipo de enfermeria y/o instrumentación
quirurgica revisa:
Etiquetado de las muestras (nombres y apell
completos del paciente, historia clinica, fech.
Capnógrafo colocado y funcionando

Esterilidad (con resultado de SI

NO
Si
NO NO PROCEDE Indicadorese integradores
quimicos internos y externos) Identihque el tipo de muestra a enviar
Tiene el paclente alergias conocidas
Citoquimico N
SI NO Cuales Recuento INICIAL de material
blanco e Instrumental quirürglco NOmDre

Via aerea dificil/riesgo de aspiración

Dudas o problemas relacionados
con el instrumental y equipos
Cultivos N
S 1 , y hay instrumental y equipos disponibles Nombre:

NO
ha
Se administrado prohlaxis antibiótica en los
ultimos 60 minutos Anatomopatológico UN
de hemorragia s00 ml (7 mi/kg en Nombre:
Riesgo
nios)
>

NO
NOPROCEDE
OS y se ha previsto la disponibilidad de
acceso intravenosoy liquidos adecuados.
Otros:

Dispone de imágenes diagnosticas esenciales

NO Para el procedimiento quirùrgico

Se ha conhrmado la reserva de hemoderivados NO NO PROCEDE Si hay problemas que resolver, relacionados

con el laboratorio el instrumental y los equipos

SI NO
NO
NO APLICA Cuales

El cirujano, el anestesiólogo y el personal de

entermeriarevisan los principales aspectos d

recuperacion del paciente
Firma y sello Firma ysello Hrma y sello
S NO

Nombre completo de la persona

Normbre del cirujanoP Nombre completo d e anestesiologo
eponsabe de la lista de verifhcaion
SNS-MSP-DNCSS-Form-060-2016

Tomado de: Modelo de Gestión de Informoción de los Formularios del Monual de Seguridod del Paciente para el Siste
Nacional de Salud. MSP 2016.