Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias

Dirección de Atención Hospitalaria

Coordinación de Servicios Hospitalarios
Subdirección de Operación Hospitalaria
Coordinación General de Enfermería

Reporte de incidente de caídas

FOLIO No. ______________________

Folio de Seguro Popular o Gratuidad______________________

REPORTE DE INCIDENCIAS DE CAÍDAS DE PACIENTES

Nombre del Paciente:____________________________________________

Fecha: Hora de Evento:
Servicio: No. Expediente:
Diagnóstico: Médico:

Señale con una X si el paciente presentó alguna de las condiciones señaladas:

Sólo: Acompañado: Sexo: Edad:

Alteración del estado de conciencia Si No

Bajo efectos de medicamentos Si No
Ambulatorio Si No
Limitación física Si No
¿Cuál?

Lugar de caída:
Cama o camilla Baño Otros (pasillo, etc.)

Protección previa al accidente:

Cuidador (sanitario o Familiar Medios de protección (barandales, etc.) Ninguna

Persona que encuentra al paciente:

Persona de salud Acompañante o familiar Otros (Personal de Intendencia, etc.)

Persona informada inmediatamente:

Personal Médico Supervisora otros ¿Cuál?

Descripción breve del evento

Medidas aplicadas (después de la caída

Consecuencias:
No existe lesión Contusión Herida Fractura
Nombre de la Supervisora que reporta:_________________________________________________________________________________
Nombre de la persona que reporta_____________________________________________________________________________________
 Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias
Dirección de Atención Hospitalaria
Coordinación de Servicios Hospitalarios
Subdirección de Operación Hospitalaria
Coordinación General de Enfermería

4.3. Instructivo de llenado del formato de reporte de incidentes de caidas

INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO

REPORTE DE INCIDENCIAS DE CAÍDAS DE PACIENTE

El instrumento consta de un encabezado con información que identifica a la institución y unidad hospitalaria, el cuerpo contiene
44 reactivos para el registro de la información requerida.
Folio: N: Registrar número consecutivo de incidentes (caídas)
Folio de seguro popular o gratuidad: Registrar el folio completo (uno o dos folios)
Fecha: Registrar el día, mes y año
Servicio: Registrar el lugar en donde se encuentra el paciente
Diagnóstico: Registrar el diagnóstico actual y/o principal del paciente
Hora del evento: Registrar la hora en que se presentó el evento (caída)
N: de Expediente: Registrar el número de registro del expediente clínico
Médico: Registrar nombre completo del médico tratante

En las siguientes preguntas:

Señale con una X si el paciente presentó alguna de las condiciones señaladas
Sólo: Acompañado: Sexo: Edad:

Alteración del estado de conciencia Si No

Bajo efectos de medicamentos Si No
Ambulatorio Si No
Limitación física Si No
¿Cuál? Registrar alguna otra observación
Lugar de caída:
Cama o camilla Baño Otros (pasillo, etc.)
Protección previa al accidente:
Cuidador (sanitario o Medios de protección (barandales, Ninguna
Familiar etc.)
Persona que encuentra al paciente:
Persona de Acompañante o Otros (Personal de Intendencia,
salud familiar etc.)
Persona informada inmediatamente:
Personal Supervisor otro ¿Cuál
Médico a s ?

Descripción del evento: Registrar como sucedió el evento adverso (caída) y describir como se observo el estado físico y
mental del paciente ante el incidente.

Medidas aplicadas (después de la caída): Registrar el manejo y tratamiento posterior al incidente.

Consecuencias: Registrar con un X las condiciones señaladas

No existe
Contusión Herida Fractura
lesión

Nombre de la supervisora que reporta: La supervisora registrara su nombre completo

Nombre de la persona que reporta: registrar nombre completo de quien realiza el reporte
Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias
Dirección de Atención Hospitalaria
Coordinación de Servicios Hospitalarios
Subdirección de Operación Hospitalaria
Coordinación General de Enfermería