HOSPITAL REGIONAL ANTOFAGASTA

UNIDAD FARMACIA

SOLICITUD DE AUTORIZACION USO

ALBUMINA HUMANA VIAL 20% 50 ML

Nombre Paciente: Peso: Edad:

Servicio Clínico: Cama:
Diagnóstico: Nº Ficha
Fecha Solicitud: Rut:

PARACENTESIS EVACUADORA MASIVA (8 g DE ALBUMINA HUMANA POR CADA

DIAGNÓSTICO
LITRO DE ASCITIS EXTRAÍDA) cuando las extracciones sean sobre 5 litros.
FRASCOS
INDICACIÓN DOSIS X PESO DE PACIENTE DÍA TOTALES

1 ALBUMINA HUMANA VIAL 20% 50 ML

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PMN 250/UL DE UNA MUESTRA DE

DIAGNÓSTICO
LÍQUIDO ASCÍTICO
Indicar Fecha Inicio tratamiento ATB:
FRASCOS
INDICACIÓN DOSIS DIA X PESO DE PACIENTE TOTALES

ALBUMINA HUMANA VIAL 20% 50 ML 1er

1
dia tratamiento (1.5g /kg)
ALBUMINA HUMANA VIAL 20% 50 ML 3er
2
dia tratamiento (1g /kg)

SINDROME HEPÁTO RENAL TIPO 1 ( 100% CREATININA PLASMATICA BASAL

DIAGNÓSTICO
HASTA  2.5 MG/DL EN 2 SEMANAS)
FRASCOS
INDICACIÓN DOSIS X PESO DE PACIENTE TOTALES

ALBUMINA HUMANA VIAL 20% 50 ML 1er

1
dia tratamiento 1g/kg/día
ALBUMINA HUMANA VIAL 20% 50 ML DIAS
2
SUCESIVOS 20 A 40 g/día

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FIRMA Y TIMBRE Médico Tratante FIRMA Y TIMBRE Jefe Unidad

 Sólo en el caso de requerir ALBUMINA HUMANA VIAL 20% 50 ML, para OTRO
diagnóstico, se debe solicitar el Visto Bueno de un médico de la Unidad de
Endoscopía.
DIAGNÓSTICO

FRASCOS
INDICACIÓN DOSIS X PESO DE PACIENTE TOTALES

1 ALBUMINA HUMANA VIAL 20% 50 ML

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FIRMA Y TIMBRE Gastroenterólogo