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Cdula para Evaluacin de Simulacros

Fecha:
1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Nombre, denominacin o razn social:


Giro o actividad productiva principal del establecimiento:
Direccin del establecimiento o inmueble:
El inmueble cuenta con: Estacionamiento S No Elevadores S No
Niveles Escaleras de emergencia Helipuerto
Stanos Superiores S No S No
Capacidad: Abierto Acomodo
Nmero de trabajadores por turno: Nmero de poblacin diaria: Total de poblacin
Matutino Vespertino Nocturno Otro Usuarios Visitantes participante

2. DATOS GENERALES DEL SIMULACRO

Hiptesis planteada: Presenta documento: S No


Sismo Incendio Huracn Amenaza de bomba Otra:
_____________________________________
Tipo de simulacro: Individual Integral Macro
Con previo aviso Sin previo aviso
Acciones: Repliegue Evacuacin parcial Evacuacin total
Difusin del simulacro S No
A quin? Empleados Usuarios y visitantes Vecinos Autoridades e instituciones
A travs de qu medios?
____________________________________________________________
Duracin del simulacro Hora de inicio: Hora de trmino:
Tiempo realizado en la evacuacin del inmueble Duracin total del ejercicio:
Personas evacuadas: Empleados Visitantes
3. REALIZACION DEL SIMULACRO

Sistema de alertamiento utilizado Timbre Sirena Silbato


Campana Megfono Voceo
Se instal punto de reunin? S No Sealizado: S No
Se instal puesto de mando? S No Sealizado: S No
Se instal puesto de primeros auxilios? S No Sealizado: S No
Se aplic el plan de Alertamiento? S No Emergencia? S No
Evaluacin de daos? S No Vuelta a la normalidad? S No
Se llev a cabo la verificacin del personal evacuado? Se realiz reunin de evaluacin?
S No S No
Quines participaron? Autoridades institucionales Brigadistas
Observadores Instituciones de apoyo Otros
Brigadas internas que participaron: Primeros auxilios Evacuacin Combate de incendios
Bsqueda y rescate Otra
Cuentan con equipo de identificacin de las brigadas? S No
Equipos e instalaciones de emergencia utilizados: Hidrantes Extintores Botiquines
Equipo de proteccin personal Escaleras de emergencia Ambulancia institucional Otros
Instituciones de apoyo que se presentaron: Seguridad pblica Cruz Roja UREM Bomberos
Proteccin civil Otras:_______________________ Tiempo de respuesta:
4. OBSERVACIONES GENERALES

5. EVALUACIN

Descripcin B R M Descripcin B R M
Ubicacin de las zonas de menor riesgo Procedimiento para el plan de emergencia
Ubicacin del punto de reunin externo Procedimiento para la evaluacin de daos
Condiciones de las rutas de evacuacin Procedimiento para la vuelta a la normalidad
Localizacin de las salidas de emergencia Participacin de los mandos medios y
superiores
Condiciones de las salidas de emergencia Actuacin de los jefes de piso
Procedimiento para el plan de Actuacin de los brigadistas
alertamiento
Procedimiento para la evacuacin del Comportamiento de los empleados y
inmueble visitantes
Tiempo de evacuacin del inmueble Coordinacin con los grupos externos
6. RECOMENDACIONES PARA ACTIALIZAR EL PLAN DE ATENCION DE EMERGENCIA

7. CONCLUIDO EL EJERCICIO, FIRMAN AL CALCE LOS PRESENTES:

POR PARTE DE LOS OBSERVADORES DEL SIMULACRO

Nombre, Cargo y Firma, Observadores


POR PARTE DE LOS ENCARGADOS DEL SIMULACRO

Nombre, Cargo y Firma, Representantes