FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)

R.M. Nº 0445-2012-ED

DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DE SU PEDIDO:

SOLICITA PERMISO POR MOTIVO DE CONSULTA MÉDICA

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

PROMOTOR Y DIRECTOR DE LA I.E.P.C. "JESÚS EL MAESTRO" - LA ESPERANZA

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

Persona Natural

Apellido Paterno: GONZALES Apellido Materno: CASTILLO Nombres: MARTHA MERCEDES

Tipo de Documento:
DNI: 42044322 RUC: C.E.

IV. DIRECCION:

DOMICILIO Avenida: Jirón: Calle: X Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía: Mz. A1 Lt.2 - Fraternidad

Departamento: LA LIBERTAD Provincia: TRUJILLO Distrito: LA ESPERANZA

948426726 Autorizo se me notifique al siguiente martha.srl.2023@gmail.com

Teléfonos: correo electrónico:

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA

V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

Debido a que mi querida hija Lucero Flor de Mercedes Giles Gonzales, pasará consulta el día 26 de setiembre a las 11:30
en el ESSALUD del Hospital Albrecht de la ciudad de Trujillo, en la especialidad de Ginecología; por tal motivo solicito el
permiso respectivo a las 11:00am, para que asista a su cita con el doctor Jorge Gonzales Herrera. Sin más que decir,
agradezco de antemano, acceda a mi solicituda por ser de justicia.

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Copia de DNI
Copia de consulta médica

Trujillo, 18 de setiembre del 2023

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO