FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)

R.M. Nº 0445-2012-ED
DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DE SU PEDIDO: CONSTANCIA DE NO ADEUDO

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

DIRECTORA DE LA I.E. N°3098 "CESAR VALLEJO"

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

Persona Natural

Apellido Paterno: MENDOZA Apellido Materno: CADILLO Nombres: PEDRO

Persona Juridica:

Razón Social: DOCENTE POR HORAS

Tipo de Documento:
DNI: 06894321 I.E 3098
RUC: C.E.

IV. DIRECCION:

TIPO DE VIA: Avenida: X Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía: LEONCIO PRADO

N° de Inmueble: 225 Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:

Tipo de zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado:
Asociación: X Grupo: Fundo: Otros (especificar):

Nombre de la zona: FUNDICION PUENTE PIEDRA

Referencia: AVENIDA PANAMERICANA NORTE KM 36

Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: PUENTE PIEDRA

Autorizo se me notifique al siguiente

Teléfonos: 995572870 correo electrónico: pmendoza06@gmail.com

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

Que, siendo docente de la I.E 3098 César vallejo" y habiendo cumplido con los deberes que por Ley me
corresponde durante mis años de permanencia en esta institución, además, haber entregado todas las
documentaciones correspondientes al año lectivo 2023, así como, no adeudar a la biblioteca y otros servicos de
la institución. Por tanto, SOLICITO CONSTANCIA DE NO ADEUDO.

Por lo expuesto, espero ser atendido.

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

copia de DNI

Ancon, 26 de febrero de 2024

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
 FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)
R.M. Nº 0445-2012-ED
DISTRIBUCION GRATUITA

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

DIRECTORA DE LA UGEL CORONEL PORTILLO

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

Persona Natural

Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:

Persona Juridica:

Razón Social: DIRECTOR

Tipo de Documento:
DNI: AGROPECUARIO NUEVO SAN JUAN
RUC: C.E.

IV. DIRECCION:

TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía: NUEVO SAN JUAN

N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:

Tipo de zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado: X

Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):

Nombre de la zona:

Referencia: CENTRO POBLADO NUEVO SAN JUAN

Departamento: UCAYALI Provincia: CORONEL PORTILLO Distrito: MANANTAY

Autorizo se me notifique al
Teléfonos: siguiente correo electrónico:

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO