FORMULARIO UNICO TRAMITES ADMINISTRATIVOS DEL PODER JUDICIAL

R.A. N° 304-2014-CE-PJ
DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DEL PEDIDO:

PRESENTO DESCANSO MÉDICO- COVID

II. AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

ÁREA DE PERSONAL
III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: APAZA Apellido Materno: MACHACA Nombres: CATHERINE ESTEFANI
Persona Jurídica
Razón Social:
Tipo y Número de Documento:
Nº de DNI: 71323378 Nº de RUC: 10713233787 C.Extranjeria:

IV. DIRECCION:
Correos Electrónicos: 1) capazam@pj.gob.pe 2) cathyapaza@gmail.com
Tipo y Nombre de la Vía: Avenida: Jirón: Calle: x Pasaje: Prolongación: Otros:

Nombre de la Vía: Calle Los Gorriones N° 232, Urbanización el Carmen, Cercado

N° de Inmueble: 232 Block: Interior: Mz/Lote: Otro:

Tipo de Zona: Urbanización: x Asentamiento Humano: Cooperativa: PP.JJ: Otro:

Referencia: A espaldas de la clínica Vallesur

Distrito: Arequipa Provincia: Arequipa Departamento: Arequipa
Teléfonos: Fijo: - Celular: 974553985

V. BREVE SUSTENTACION DEL PEDIDO (Resumen):

Presento descanso médico requerido por mi médico al haber dado positivo en la prueba antígena de COVID.
El descanso es por siete días contados desde el 4 de julio de 2022 al 10 de julio de 2022.
Adjunto documento emitido por Dr. Carlos López Ojeda, médico cirujano. Hago presente que fui atendida en el
Policlínica García Bragagnini a través de mi EPS RIMAC.

VI. ANEXOS: (En orden correlativo) FOLIOS: En Letras: En número:

Descanso médico

DECLARO que la informacion presentada en este Formulario tiene carácter de DECLARACION JURADA.

Lugar y Fecha: Arequipa, 4 de julio 2022 FIRMA DEL USUARIO

JGV/jbs