FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITES (FUT)

RM N° 0445-2012-ED DISTRIBUCIÓN
GRATUITA
I.- RESUMEN DE SU PEDIDO: SOLICITO CONSTANCIA DE ESTUDIOS - 2023

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: SR(A) DIRECTORA DEL I.E.0073BENITO JUAREZ
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural

Apellido Paterno: GALLARDO Apellido Materno: CASTAÑEDA Nombres: HELMER JHONY

Persona Jurídica

Razón Social :
Tipo de Documento:
DNI : 43226217 RUC : C.E.
IV.- DIRECCIÓN:
TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: Calle: Pasaje : Carretera : Prolongación: Nombre
de la vía: COOP LOS EUCALIPTOS DE CAMPOY / AV C / FRENTE AL CERRO LOS ANGELES - S.J.L.

N°de Inmueble: Block: Interior : Piso: Mz: C Lote: 05 Km: Sector:

Tipo de Zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal : Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano: X
Cooperativa: X Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado : Caserio :
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar) :

Nombre de zona: Calle 11 /frente al cerro los ángeles- Campoy

Referencia: AV JUAN MEDRANO ESPINOZA / CALLE 11 PARALELA DE LA AV PRINCIPAL O MALECON CHECA CAMPOY

Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: S.J.L.

Autorizo se me notifique
al siguiente correo electrónico: Magalileonleon76@gmail.com
Teléfonos: 994980060 981460894
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO: solicito CONSTANCIA DE ESTUDIOS de mi menor hija ADRIANA YASMIN GALLARDO TRINIDAD, con DNI 79530636, que cursa el 2 do
grado de primaria sección “B” ,en su distinguido plantel yo me encuentro trabajando en cerro de Pasco y me piden ese documento de mi hija para que me den un
desembolso en la empresa por escolaridad ,es por eso que envío a mi conviviente dora Cosme Gonzales con DNI 40343222 para que ella pueda hacer el trámite
necesario gracias de antemano por su ayuda.
.

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Fut de solicitud de constancia de estudio
Copia DNI del estudiante
Copia del DNI del padre
Copia de recibo luz
Copia de DNI conviviente
Carta poder

ZARATE 05 DE MAYO DEL 2023

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO

Para consultas sobre su trámite llame al: 459-8490 / 459-1135 N° de Anexos en www.ugel05.edu.pe
 CARTA PODER PARA NOMBRAR
APODERADO

Yo, G A L L A R D O C A S T A Ñ E D A , H E L M E R Y H O N Y con DNI N° 43226217,

domiciliado en, Mz. C Lt. 5 los eucaliptos, Campoy – SJL, nombro como
apoderado de mi menor hija: GALLARDO TRINIDAD, ADRIANA JASMIN con
DNI N° 79530636, a la Sra. COSME GONZALES, DORA con DNI N° 40343222,
mi conviviente y responsable de la menor ya que mi persona para en constante
viaje de trabajo, con la finalidad que realice toda la documentación para poder hacer el
trámite de la vacante de la niña y así poder hacerse cargo como tutora de la menor.

Asimismo, dejo constancia que asumo plenamente la responsabilidad que se

derive de la presente representación.

______________________
Firma del padre de la menor
GALLARDO CASTAÑEDA, HELMER YHONY
DNI N° 43226217

_________________________________
Firma de la madre apoderada
COSME GONZALES, DORA
DNI N° 40343222