FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (F.U.T.

)
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN PIURA
UNIDAD EJECUTORA _TALARA

I. SOLICITUD O RESUMEN DE SU PEDIDO:

JUSTIFICAR INASISTENCIA POR ONOMASTICO

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

DIRECTOR(A) I.E EMBLEMATICA 15513

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

Apellido ADRIANZEN Apellid
o CHINGUEL
Paterno: Matern
o:
Nombres: ROLANDO DAVID DNI: 44578132
Cargo DOCENTE CONTRATADO
actual:
Centro de
trabajo:
I.E EMBLEMATICA 15513
IV) DIRECCION
Localidad/ Centro Poblado / AA.HH.
Tipo de Via: Av. Jiron Call Pasa Carretera Otros
e je
Nombre de TALARA ALTA AVENIDA JORGE CHAVEZ Número:
la Via:
Departamento PIURA Provinc TALARA Distrito: PARIÑAS
ia:
Telefonos: 900123674 E-mail: Cist.rolando@gmail.com
DECLARO que, los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION
JURADA

V . FUNDAMENTO DEL PEDIDO

SEÑORA DIRECTORA DE LA I.E EMBLEMATICA 151513, PRESENTO LA JUSTIFICACION DE INASISTENCIA PARA EL
DIA 02 DE OCTUBRE DEL PRESENTE AÑO; la cual pido sea canjeado por el día Lunes 25 de setiembre que no
asistí a la I.E por el motivo que mi señora esposa se encuentra mal de salud por encontrarse en los días de
alumbrar a mi menor hija teniendo un cuadro de infección, la cual el día 25 de setiembre tuve que
acompañarla al centro de Salud más cercado a mi localidad para su tratamiento espero conceda a mi petición
por el bien de mi señora esposa y el bien de mi menor hija; ESPERO SE JUSTIFIQUE MI PEDIDO.
VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
FUT.
COPIA DNI (FECHA DE CUMPLEAÑOS)
RECETA MEDITA(CUADRO DE INFECCION)

Seguro de contar con la atención correspondiente.

Talara, 27 de Setiembre de 2023

FIRMA

DNI N° 44578132