FORMULARIO UNICO TRAMITES ADMINISTRATIVOS DEL PODER JUDICIAL

R.A. N° 304-2014-CE-PJ
DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DEL PEDIDO:

Retorno a mis labores presenciales

II. AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

Señor presidente de corte Doctor José Luis Troya Acha
III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: PEÑA Apellido Materno: BANCES Nombres: CARLOS JAVIER
Persona Jurídica
Razón Social:
Tipo y Número de Documento:
Nº de DNI: 43557004 Nº de RUC: C.Extranjeria:

IV. DIRECCION:
Correos Electrónicos: 1) carlos_javier22@hotmail.com 2)

Tipo y Nombre de la Vía: Avenida: X Jirón: Calle: Pasaje: Prolongación: Otros:

Nombre de la Vía: FERNANDO BELAUNDE TERRY

N° de Inmueble: Block: Interior: Mz/Lote:H’ - 02 Otro:

Tipo de Zona: Urbanización: Asentamiento Humano: X Cooperativa: PP.JJ: Otro:

Referencia: FRENTE A LA ANTENA DE RADIO CRISTIANA

Distrito:TUMBES Provincia:TUMBES Departamento:

Teléfonos: Fijo: Celular:960998059

V. BREVE SUSTENTACION DEL PEDIDO (Resumen):

muy buenos días señor presidente le escribo para saludarlo y a la vez manifestarle que le
solicito tenga a bien reintegrarme a mis labores de manera presencial bajo el amparo del decreto de
urgencia. 055 – 2021 donde indica lo siguiente: “se dispone que los servidores civiles que realizan
exclusivamente trabajo remoto o se encuentran haciendo uso de licencia con gocé de remuneraciones
sujeta a compensación y hayan sido vacunados con dosis completas contra la covid – 19, pueden retornar
a su centro de trabajo para efectuar labores de manera presencial o mixta, previa evaluación del medico
ocupacional o quien haga sus veces en la entidad.”

Adjunto :
1) Dni
2) Certificado medico.
3) Carnet de vacunación.
VI. ANEXOS: (En orden correlativo) FOLIOS: En Letras: En número:

DECLARO que la informacion presentada en este Formulario tiene carácter de DECLARACION JURADA.

Lugar y Fecha: tumbes 12, de noviembre del 2021 FIRMA DEL USUARIO

JGV/jbs