FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)

R.M. Nº 0445-2012-ED
DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DE SU PEDIDO:

SOLICITO LICENCIA CON GOCE DE HABER POR CINCO DÍAS

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

DIRECTOR DE LA I.E 80198

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

Persona Natural

Apellido Paterno: PASTOR Apellido Materno: GARCIA Nombres: FLOR VIOLETA

Persona Jurídica:

Razón Social:
Tipo de Documento:
DNI: 19559050 RUC: C.E.

IV. DIRECCIÓN:

TIPO DE VÍA: Avenida: Jirón: X Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía: ESTETE 426- HUAMACHUCO

N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:

Tipo de zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):

Nombre de la zona:

Referencia: COSTADO DE LA I.E LA INMACULADA

Departamento: LA LIBERTAD Provincia: SANCHEZ CARRION Distrito: HUAMACHUCO

Autorizo se me notifique al siguiente

Teléfonos: 918170758 correo electrónico:

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

que encontrándome delicada de salud solicito usted concederme CINCO días de licencia con goce de haber
desde el 04-09-23 hasta el 08-09-23 del presente mes, por motivo de no poder asistir a mi centro de trabajo.
Espero que la presente sea aceptada en su plenitud

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

CIT-( CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL)

DNI

HUAMACHUCO,05 DE SEPTIEMBRE 2023

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO