Formulario Único de Trámites - FUT

I. II. III. IV. V. VI. VII. SOLICITO: LICENCIA POR MOTIVOS DE SALUD

II.- SEÑOR DIRECTOR DE LA I.E.P. Nº 626/21001

III.- DATOS DEL SOLICITANTE

Persona Natural:
Apellido Apellido
CALAGUA HILARION Nombres KAREN DIANA
Paterno Materno
Persona Jurídica:
Razón Social
Tipo de Documento:
DNI 43388701 RUC CE

IV.- Dirección y/o Domicilio: OBLIGATORIO (Av. Jr., Calle, Pasaje, Nº, Urb., - Distrito – Provincia).
ASUNCION 8 MZ K1 LOTE 6
Referencia del Domicilio
OBLIGATORIO
Autorizo se me notifique al
Teléfonos
993136110 siguiente correo electrónico:
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA

V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

Me dirijo a su Persona con la finalidad de solicitar la Licencia por motivos de salud a partir del 12 y 14 de Setiembre como
acredita el Certificado de Incapacidad temporal N° A-038-00023139-22, espero que acceda mi petició n por ser de ley.

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Certificado de Incapacidad Temporal

IMPERIAL, 15 DE SETIEMBRE DE 2022

LUGAR Y FECHA FIRMA

R.M. Nº 0445-2012-ED