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Evaluación y soporte nutricional

Es probable que en los pacientes críticamente enfermos la nutrición sea más controversial que el manejo
de la asistencia respiratoria mecánica o la hemodinamia. Las discusiones están polarizadas con opiniones firmes
acerca del momento, el tipo, la forma y la cantidad de soporte nutricional que se debe proporcionar.
Desafortunadamente, todavía se deben resolver muchos aspectos a través de ensayos clínicos grandes,
controlados y aleatorizados, dado que gran parte de la práctica actual se basa en costumbres y creencias. Sin
embargo, hay cuatro principios básicos que rara vez se discuten:

1) La desnutrición se asocia con malos resultados

2) La falta de alimentos durante semanas o meses produce la muerte
3) Los seres humanos previamente sanos toleran bien varios días sin alimentarse
4) La nutrición enteral o la parenteral son bastante diferentes de la dieta habitual.

¿Por qué alimentar a los pacientes críticamente enfermos?

En la Unidad de cuidados intensivos (UCI), la preocupación apremiante relacionada con la inestabilidad

hemodinámica y respiratoria suele desviar la atención de la nutrición. No obstante, la desnutrición altera la
inmunidad, prolonga el tiempo necesario hasta lograr la extubación y retrasa la cicatrización de las heridas, por
lo que puede ejercer grandes influencias sobre el paciente débil que permanece en la UCI durante un período
prolongado. Sin embargo, la mayoría de los pacientes sólo se quedan en la UCI durante pocos días, lo que hace
dudar de la importancia de comenzar el soporte de inmediato. En forma independiente de la creencia personal
de que el aporte nutricional rápido sea importante, hay muy poca evidencia creíble que respalde la afirmación
de que el soporte nutricional mejora las evoluciones clínicas importantes y se describieron complicaciones
significativas con este tipo de “alimentación”, en especial después de un período de ayuno prolongado. Aunque
todavía no se demostró un beneficio convincente en la supervivencia de los pacientes que reciben soporte
nutricional por vía enteral o parenteral, los estudios que demuestran un aumento de los marcadores
surrogantes del estado nutricional (p. ej., concentraciones séricas de proteínas o recuentos de linfocitos) y una
disminución de la duración de la internación o las complicaciones infecciosas y el interés personal por la
“alimentación” estimularon el desarrollo de esta industria.

 ¿Por qué evitar el soporte nutricional?

En el pasado, muchos médicos y enfermeras creían que el tubo digestivo funcionaba tan mal que en los pacientes
críticamente enfermos la nutrición enteral no era aconsejable. Debido a esta creencia sólo había dos opciones:
comenzar la nutrición parenteral o evitar todo tipo de aporte. En consecuencia, muchos pacientes no recibían
nutrientes debido a los riesgos, los costos y la complejidad de la vía parenteral. Sin embargo, con el tiempo se
descubrió que la nutrición enteral ofrece ventajas sobre la parenteral y que la primera es mucho más
práctica de lo que se creía. Además, es probable que algunos pacientes con aumento del catabolismo, en
especial los que experimentan sepsis, utilicen los nutrientes administrados por cualquier vía de manera
ineficaz. Incluso aunque los sustratos administrados se puedan emplear en su totalidad en los tejidos de los
pacientes con enfermedades graves, la elevada probabilidad de sobrevivir y la estadía breve de la mayoría de los
pacientes de la UCI hace dudar de la capacidad de cualquier forma de nutrición para mejorar la supervivencia o
reducir el tiempo de internación (o por lo menos demostrar algún beneficio en un ensayo clínico). La evaluación
de la práctica actual indica que la mayoría de los especialistas en cuidados intensivos prefiere retrasar el soporte
nutricional entre 2 y 4 días. Una vez que se decide aportar suplementos nutricionales, se deben responder tres
preguntas fundamentales: (1) ¿qué vía de alimentación se utilizará?, (2) ¿cuántas calorías y cuántas proteínas se
administrarán? Y (3) ¿hay alguna consideración especial relacionada con enfermedades subyacentes del
paciente?

 Selección de los candidatos para el soporte nutricional

La mayoría de los pacientes previamente sanos tolera bien la privación calórica durante 1 semana antes de
requerir suplemento nutricional. Aunque no se demostraron beneficios, es probable que el soporte nutricional
no se deba retrasar en los pacientes que no podrán alimentarse durante períodos prolongados o en los que
presentan requerimientos nutricionales masivos. Los candidatos probables que se pueden beneficiar con el
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suplemento nutricional son: (1) los incapaces de comer durante un período prolongado debido a intubación
endotraqueal o gastrointestinal, (2) los pacientes con requerimientos calóricos elevados (p. ej., quemaduras,
sepsis, cirugía mayor o traumatismo), (3) los pacientes que experimentan grandes pérdidas de proteínas (p. ej.,
uso de cortiocoides o tetraciclina, síndrome nefrótico o fístulas que drenan) y (4) los pacientes desnutridos en el
momento de la internación en la UCI.
Se desarrollaron escalas complejas para la evaluación nutricional que incorporan mediciones antropométricas y
estudios de laboratorio. Si bien en ocasiones estos índices tan precisos del estado nutricional pueden ser útiles,
la evaluación clínica simple (antecedentes de descenso de peso, hábitos dietéticos y enfermedades subyacentes)
permite realizar un análisis operativo adecuado. De las medidas para determinar el estado nutricional
disponibles en forma amplia, la anamnesis, el recuento absoluto de linfocitos y las concentraciones séricas de
proteínas en el momento de la internación serían los datos más útiles.
En los pacientes que perdieron el 5% del peso corporal durante el último mes o más del 10% en los últimos 6
meses antes de la internación se puede diagnosticar el estado de desnutrición con certeza. Los recuentos
absolutos de linfocitos menores de 1.200 células/mm3 y de 800/mm3 se asocian con desnutrición moderada y
grave, respectivamente. Hay una creencia muy difundida que indica que como en condiciones normales la
albúmina posee una vida media larga (alrededor de 18 días), se necesitan varias semanas de deficiencias
nutricionales para producir hipoalbuminemia. Esto no se aplica a los pacientes de la UCI porque la
permeabilidad vascular para la albúmina suele aumentar de manera significativa, el hígado deja de producir
albúmina durante la enfermedad grave y el compartimento de líquido extracelular se suele expandir en forma
significativa. El efecto neto de estos procesos es ocasionar hipoalbuminemia en pocas horas o días. Incluso
se pueden observar descensos más rápidos durante el estrés catabólico intenso. La transferrina y la globulina
fijadora de hormonas tiroideas (TBG) prealbúmina pueden representar indicadores agudos más sensibles de la
respuesta a la depleción nutricional o al tratamiento porque poseen vidas medias más cortas. En ausencia de
hipotiroidismo, hepatopatía grave o síndrome nefrótico, las reducciones importantes de las concentraciones
séricas de colesterol indican en forma confiable la privación calórica. La fiebre, la sepsis, los corticoides y los
agentes inmunosupresores reducen la concentración de la respuesta de la prueba cutánea contra los antígenos
hasta el punto de que pierda su utilidad clínica.

 Requerimientos nutricionales

 Energía/calorías

Las fórmulas que permiten calcular los requerimientos calóricos (gasto de energía basal) suelen ser
complicadas, como se ilustra en la ecuación de Harris-Benedict:

Gasto de energía basal (hombres) = 66 + (13,7  peso) + (5  altura) – (6,8  edad)

Gasto de energía basal (mujeres) = 655 + (9,6  peso) + (1,8  altura) – (4,7  edad)

El peso y la altura se expresan en kilogramos y centímetros, respectivamente y el gasto de energía basal, en

kcal/día.
A pesar de la complejidad y la precisión aparentes, estas fórmulas requieren ajustes hacia arriba que dependen
de problemas agregados. Por ejemplo, un paciente bien nutrido mínimamente activo debe recibir 1,25 veces el
gasto de energía basal, mientras que un paciente que experimenta un anabolismo intenso podría gastar hasta
1,75 veces su gasto de energía basal. Aunque a veces los cálculos detallados son útiles, en general los
requerimientos calóricos adecuados se pueden determinar mediante la evaluación simple del estado general del
paciente y el peso corporal magro. En lugar de desarrollar las ecuaciones de Harris-Benedict, la administración
de entre 25 y 35 kcal/kg/día se aproxima al requerimiento de la mayoría de los pacientes. En los pacientes
sometidos a estrés muy intenso, puede ser necesaria la administración de entre dos y tres veces la cantidad
basal de calorías
La calorimetría indirecta que se realiza junto a la cama (registro metabólico) proporciona una medida directa
del gasto calórico durante el período en el que se realiza la prueba (en general entre 15 y 20 minutos). El gasto
de energía en reposo se determina con la ecuación de Weir, que consiste en la medición del consumo de oxígeno
(VO2), la producción de dióxido de carbono (VCO2) y la ventilación minuto (Ve). La precisión del cálculo del gasto
de energía en reposo depende bastante de la colocación y la calibración apropiadas de los instrumentos de
medición y es menos confiable en los pacientes que reciben oxígeno a más del 50%. Además, la calorimetría
altera el cuidado habitual del paciente, es costosa y no está disponible en todas las instituciones. En general este
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estudio no se considera necesario para la mayoría de los pacientes. La medición del gasto de energía en reposo
puede ser útil en pacientes difíciles de extubar que podrían estar recibiendo demasiados nutrientes y en los
pacientes obesos o edematizados, en los cuales el peso corporal actual no permite establecer un cálculo preciso
de los requerimientos calóricos.

Gasto de energía en reposo = [(VO2) (3,94) + (VCO2) (1,11)]  1.440

(La VO2 y la VCO2 se expresan en litros/minuto y el gasto de energía en reposo se expresa en kcal/día.)

Alrededor del 80% de las calorías debe provenir de fuentes no proteicas. En forma típica, la glucosa
proporciona entre la mitad y las tres cuartas partes de estas calorías (entre 2 y 4 g/kg/día) y el resto
proviene de los lípidos. Las proporciones exactas de glucosa y lípidos no tienen una importancia crucial. Sin
embargo, se deben administrar por lo menos entre 100 y 150 kilocalorías no proteicas por gramo de
nitrógeno (alrededor de 20 calorías por gramo de proteína) para evitar el empleo de aminoácidos como
fuente de energía. Se necesita cierta cantidad de glucosa para conservar las proteínas y proporcionárselas a los
tejidos que necesitan glucosa de manera obligatoria (p. ej., el cerebro). Sin embargo, cuando se administran
cantidades excesivas, como por ejemplo 7 mg/kg/min, la mayor parte de la glucosa se transforma en grasa y se
pueden producir complicaciones, como por ejemplo alimentación excesiva (sobrecarga de volumen,
hiperglucemia, aumento de la producción de CO2 e hígado graso).

 Proteínas

Los adultos normales necesitan entre 0,5 y 1 g/kg/día de proteínas; no obstante, el paciente promedio
internado en la UCI puede requerir hasta entre 1,5 y 2 g/kg/día. La cantidad correspondiente de nitrógeno
administrado se puede calcular mediante la división de los gramos de proteínas por 6,25 (alrededor de 0,15 g de
N2/kg/día). Los suplementos nutricionales proporcionan aminoácidos capaces de reensamblarse dentro de las
células para constituir proteínas estructurales y enzimas. Si se administran concentraciones más elevadas de
aminoácidos que las necesarias no se obtienen efectos beneficiosos. (El exceso de aminoácidos no se puede
almacenar; por ende, la alimentación excesiva se asocia con la oxidación y la excreción de estos compuestos en
forma de desechos nitrogenados a través de la orina.) En la mayoría de los pacientes, la administración de más
de 1,5 g/kg/día de proteínas no estimula el anabolismo o la conservación de las proteínas. Además de las
vías normales del catabolismo, se puede perder una concentración elevada de proteínas a través de la orina (en
el síndrome nefrótico), los drenajes quirúrgicos o los tubos de tórax (en especial en el quilotórax). El aporte
adecuado de proteínas se puede evaluar a través del balance del nitrógeno urinario (que se detallará a
continuación); sin embargo, en la práctica, estos estudios son complicados y costosos y, en consecuencia, no se
suelen realizar.
La distinción clásica entre los aminoácidos "esenciales" y no "esenciales" es artificial. La histidina, la
isoleucina, la leucina, la lisina, la metionina, la fenilalanina, la treonina, el triptófano y la valina se consideran
esenciales, pero en los pacientes críticamente enfermos es probable que sean "esenciales en forma condicional".
(La glutamina, la alanina y el aspartato son los únicos aminoácidos no esenciales, pero algunas evidencias
actuales incluso sugieren que la administración de suplementos de glutamina también es beneficiosa.)

 Lípidos

Se necesita ingerir una cierta cantidad de lípidos para evitar el desarrollo (luego de varias semanas) de
deficiencia de ácidos grasos esenciales (linoleico). Se calcula que los requerimientos diarios mínimos de ácido
linoleico oscilan entre 3 y 20 gramos, una cantidad que se adquiere con facilidad si se aporta sólo el 5% de las
calorías en forma de lípidos. Las dosis habituales de lípidos administrados oscilan entre 0,5 y 2 g/kg/día. (En la
mayoría de los pacientes, los límites del metabolismo lipídico se aproximan a 4 g/kg/día.) Los lípidos también
representan una fuente rica en calorías en un pequeño volumen. Este hecho encuentra respaldo en la
observación de que la sedación con propofol en su vehículo lipídico aporta entre 1 y 2 kcal/cc del fármaco
infundido. El menor cociente respiratorio que caracteriza a la oxidación de los lípidos en comparación con la de
los hidratos de carbono indica que los lípidos producen una carga menor de CO 2 en forma independiente de las
calorías ingeridas. Para lograr un metabolismo lipídico efectivo el hígado debe funcionar bien; en consecuencia,
los lípidos podrían no representar la mejor elección calórica en los pacientes con disfunción hepática.
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 Vitaminas y oligoelementos

Las vitaminas y los oligoelementos actúan como antioxidantes y cumplen funciones fundamentales como
cofactores intracelulares de las reacciones enzimáticas y productoras de energía. Se identificaron más de una
docena de vitaminas y oligoelementos diferentes que se consideran esenciales para la función fisiológica normal.
Se sabe que las concentraciones plasmáticas de estos sustratos suelen ser anormales en el plasma de los
pacientes críticamente enfermos.
En general, las vitaminas liposolubles (K, E, D, A) son menos susceptibles a sufrir cambios agudos inducidos por
la enfermedad crítica debido a los depósitos relativamente grandes en la mayoría de los pacientes. Las
concentraciones de vitaminas liposolubles pueden disminuir en los pacientes sometidos a inanición o
malabsorción durante un período prolongado y en los pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro,
compuestos con warfarina o fármacos que secuestran bilis. En cambio, se pueden producir reducciones rápidas
de las concentraciones de las vitaminas hidrosolubles (C, folato y otras vitaminas del complejo B) cuando los
pacientes reciben dietas inadecuadas. (La vitamina B 12 es una excepción a esta regla.)
Las deficiencias individuales de los oligoelementos cobre, cinc, selenio, cromo, manganeso y molibdeno se
asocian con síndromes específicos. La descripción detallada de estos síndromes supera el interés de este libro.
Resulta suficiente si se explica que las deficiencias clínicas significativas de estos elementos son raras incluso a
pesar de que el aporte nutricional sea aún más escaso. Afortunadamente, todos los productos disponibles para la
alimentación por sonda y casi todas las soluciones para nutrición enteral contienen por lo menos los
requerimientos cotidianos mínimos de vitaminas y oligoelementos, por lo que las deficiencias clínicas son
infrecuentes.

 Efectos adversos de la desnutrición

La desnutrición deprime el sistema inmunitario a través de la reducción de las concentraciones de

inmunoglobulinas y la función de las células T. Las deficiencias de glutation y otros compuestos antioxidantes
(vitamina E, beta-caroteno) se pueden asociar con una alteración de la resistencia al estrés oxidativo asociado
con la sepsis, la quimioterapia contra el cáncer o las concentraciones elevadas de oxígeno inspirado. La
disminución de la presión osmótica coloidal producida por la hipoalbuminemia predispone al desarrollo de
edema pulmonar y periférico cuando la presión hidrostática es menor que la normal. La nutrición inadecuada
puede comprometer la cicatrización de las heridas y aumentar las tasas de infección en las quemaduras, los
traumatismos y los estados posquirúrgicos. La inanición altera la capacidad ventilatoria al reducir los impulsos
nerviosos y el volumen del diafragma. Las deficiencias nutricionales graves pueden ser fatales, incluso en
pacientes sanos. (A pesar de contar con condiciones óptimas, los adultos sanos pueden morir debido a la pérdida
subaguda del 40% de la masa corporal magra.)

 Índices de nutrición adecuada

Los mismos índices que se utilizan para detectar la desnutrición también se pueden emplear para determinar la
efectividad del suplemento nutricional. Como la albúmina tarda mucho en agotarse, no es un índice muy útil
para determinar una mejoría o un deterioro agudo del estado nutricional. Con una vida media mucho más breve,
tanto la prealbúmina como la transferrina pueden ser más útiles. Se debe señalar que la deficiencia de hierro
puede incrementar las concentraciones de transferrina en forma independiente del estado nutricional. El
aumento de peso no siempre es un signo relacionado con la nutrición; el edema puede ocasionar un aumento
rápido del peso sin que el estado nutricional mejore.
Es posible que el balance de nitrógeno sea el mejor indicador de la homeostasis nutricional. Como las pérdidas
no urinarias (piel y heces) de nitrógeno suelen ser escasas (alrededor de 2 g/día), la recolección de orina
durante 24 horas permite medir en forma efectiva la pérdida de nitrógeno. La concentración urinaria de urea
representa el 80% de la pérdida urinaria total de N 2 y las enfermedades agudas estimulan la excreción urinaria
de nitrógeno debido al incremento del catabolismo. En consecuencia, salvo que se desarrollen pérdidas
excesivas de nitrógeno por vías no urinarias (p. ej., a través de fístulas o heridas quirúrgicas abiertas), el balance
entre el ingreso y el egreso de nitrógeno se puede calcular de manera aproximada con la siguiente fórmula:

Balance de N2 = (Ingresos de proteínas/6,25) – [(urea en orina + 20%) + pérdidas no urinarias]

 Vías de administración de los suplementos nutricionales

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 Terapia por vía enteral

Las numerosas ventajas de la alimentación enteral casi siempre determinan que sea preferible a la vía
parenteral. La alimentación enteral es menos costosa, evita las úlceras digestivas, estimula la función
inmunitaria y preserva la integridad de la mucosa y la función del intestino delgado de mejor manera que la
nutrición por vía intravenosa. Como la alimentación enteral estimula la secreción de insulina, la hiperglucemia
es una complicación menos probable en comparación con su desarrollo en la nutrición parenteral total. La
estimulación de la secreción de colecistocinina y gastrina por la alimentación enteral protege las respuestas
hormonales digestivas normales que promueven el vaciado de la vesícula biliar y la secreción pancreática. La
alimentación enteral también proporciona hierro y oligoelementos en forma más efectiva que la nutrición
parenteral total. Aunque la importancia de los componentes individuales hallados en la alimentación enteral es
incierta, las soluciones que se emplean en la nutrición parenteral total no contienen ácidos nucleicos,
aminoácidos de cadenas medianas y cortas, fibras, glutamina ni proteínas enteras.
A menudo se emplea la nutrición parenteral total en lugar de la enteral debido a la creencia de que el intestino
está inmóvil. Como en ocasiones se pierde la peristalsis gástrica pero la función del intestino delgado se
conserva, el aire podría no ingresar en el intestino delgado para producir los ruidos intestinales gorgoteantes
característicos de los pacientes críticamente enfermos. De la misma manera, los pacientes sometidos a
aspiración gástrica continua o que reciben fármacos bloqueantes neuromusculares no degluten el aire o el
líquido necesarios para producir los ruidos intestinales. Por ende, la distensión abdominal leve y la reducción de
los ruidos intestinales no deben contraindicar la prueba de nutrición enteral. De hecho, a menudo sólo después
de iniciar la alimentación se recuperan los ruidos intestinales.
Cuando se debe saltear la porción superior del tubo digestivo, se pueden emplear tanto sondas de alimentación
blandas de pequeño diámetro (entre 6 y 8 French) a través de la nariz como sondas más grandes a través de la
boca. La inserción de las sondas de alimentación a través de la boca reduce al mínimo el riesgo de sinusitis
intrahospitalaria. En la mayoría de los pacientes con íleo, la peristalsis del intestino delgado se recupera antes
que la motilidad gástrica y la colónica; en consecuencia, podría ser beneficioso administrar los nutrientes
directamente al intestino delgado. Algunos autores encuentran sorprendente que la gran mayoría de los
pacientes internados en la UCI toleran bastante bien los alimentos administrados a través del estómago; sólo
cuando se administra un volumen residual excesivo se debe interrumpir la alimentación. Cuando la reducción de
la motilidad gástrica ocasiona problemas, el avance de la sonda de alimentación hasta la porción distal del
duodeno puede mejorar la tolerancia. La pancreatitis puede representar una entidad en la que la alimentación
pospilórica es particularmente útil. Desafortunadamente, el logro y el mantenimiento de la posición de la sonda
pospilórica suelen ser más fáciles de explicar que de realizar. En algunos pacientes, la administración de
metoclopramida o eritromicina durante un período breve puede facilitar la migración de la sonda a través del
duodeno.
Antes de instituir la alimentación gástrica con una sonda recién colocada, es importante asegurar su inserción
apropiada con una radiografía. La aspiración de material compatible con contenidos gástricos o el sonido
gorgoteante característico ante la insuflación de aire no indican que la introducción fue satisfactoria. Las sondas
de alimentación introducidas por error en la vía aérea pueden producir sonidos similares. (Las claves clínicas
que indican que la sonda de alimentación se introdujo en la tráquea son tos persistente en un paciente alerta o
reducción del volumen corriente espirado en un paciente sometidos a asistencia respiratoria mecánica, dado
que el gas insuflado por el respirador se elimina a través de la sonda de alimentación.) En etapa reciente se
demostró que se puede conectar la sonda gástrica a un monitor que registra el CO2 al final del volumen
corriente. El inicio de la alimentación antes de confirmar que la sonda está en el aparato digestivo puede
ocasionar un desastre. En cambio, no es necesario reconfirmar la ubicación de la sonda con una radiografía antes
de iniciar la alimentación si la sonda gástrica se encontraba en su sitio desde hace varios días para aspirar los
contenidos gástricos o para administrar medicamentos. En los pacientes que requieren un soporte prolongado
por vía enteral, podría ser preferible introducir una sonda de gastrostomía por vía percutánea (PEG) o un
catéter de alimentación de yeyunostomía en forma quirúrgica.
La alimentación continua es preferible a la alimentación en bolo porque permite una amortiguación constante
del ácido gástrico, reduce el riesgo de aspiración y produce menos distensión y volúmenes residuales más
pequeños. Se puede analizar el residuo gástrico para determinar si el estómago no se llena en forma desmedida,
pero en contra de la creencia diseminada, no hay una relación comprobada entre el riesgo de regurgitación y
aspiración y el volumen residual dentro de límites amplios. Como regla general, el residuo gástrico representa
entre una y dos veces la infusión horaria de una sonda de alimentación continua y en general es menor
de 200 mL. Los residuos gástricos abundantes (> 200 mL) antes de iniciar la alimentación deben desalentar,
aunque no contraindicar, el intento cauto de aplicar la alimentación por vía enteral. Si el residuo gástrico
aumenta a cada hora y representa de manera exacta el volumen infundido se debe considerar un posible
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fracaso, pero es sorprendente observar que algunos pacientes no vacían el estómago hasta que los
volúmenes residuales alcanzan entre 200 y 300 mL. Un método seguro y razonable consiste en aumentar
el volumen gástrico residual tolerado a 300 mL e interrumpir la alimentación sólo si dos residuos
consecutivos alcanzan este umbral. Esta práctica está respaldada por la observación de que incluso aunque se
continúe la alimentación, casi el 80% de los pacientes con aumento del residuo gástrico presenta un volumen
residual menor cuando se vuelve a evaluar 2 horas después. La regurgitación del alimento a través de la sonda
representa un signo claro de intolerancia que debe indicar la interrupción inmediata de la alimentación por vía
enteral. Incluso aunque se administre hacia el duodeno, la alimentación estimula un aumento de la secreción
gástrica (a veces entre 3 y 4 L/día). En los pacientes con reducción de la motilidad gástrica, la metoclopramida o
la eritromicina pueden contribuir al egreso normal de los alimentos del estómago.

Selección de las fórmulas alimenticias

Hay algunos productos que sirven para complementar las dietas orales y que se administran por vía enteral. Se
puede aportar un refuerzo calórico con hidratos de carbono complejos (Polycose ® 2 kcal/mL) o aceites (aceites
con triglicéridos de cadena mediana, Microlipid ® 4,5 kcal/mL). Algunos suplementos pueden ser útiles en
particular para los pacientes que reciben dietas líquidas o restringidas en lípidos (Citrotein ®, ProMod®
proporcionan 5 g de proteínas/cuchara). Los budines compuestos a partir de fórmulas completas son ideales
para los pacientes con dietas restringidas en líquidos.
La alimentación balanceada se puede lograr con fórmulas poliméricas, en las que las proteínas, los lípidos y los
hidratos de carbono se encuentran como moléculas complejas, o con dietas elementales, en las que los
aminoácidos aportan nitrógeno y los oligosacáridos funcionan como fuente de hidratos de carbono. Los
alimentos poliméricos son útiles cuando la digestión de los lípidos y las proteínas en el intestino es normal. Las
fórmulas empleadas con mayor frecuencia (Isocal ®, Ensure®, Ultracal®, Osmolite® y Precision LR®) pueden
proporcionar concentraciones suficientes de proteínas y lípidos y entre 1 y 2 kcal/mL. El contenido elevado de
lípidos en los alimentos poliméricos mejora su sabor si se administran por vía oral. La probabilidad de diarrea
con estas fórmulas es baja porque tienen escasa o nula cantidad de lactosa, un volumen residual pequeño y
escasa osmolaridad. Algunas fórmulas que contienen fibras (p. ej., Enrich ®, Ultracal®, Jevity® y Complete B®)
pueden ayudar a regularizar la evacuación intestinal. Casi todos los productos disponibles en el mercado no
poseen gluten.
Las dietas elementales compuestas por oligosacáridos como fuente de hidratos de carbono y aminoácidos como
fuente de nitrógeno (Vivonex ®, Vital-NH® y Travasorb®) casi no contienen lípidos, no poseen lactosa y el
material residual es escaso. En consecuencia, requieren una digestión mínima, lo que las hace ideales para los
pacientes con síndrome del intestino corto, enfermedad intestinal inflamatoria e insuficiencia pancreática. Su
escasa viscosidad determina que sean útiles para la alimentación por yeyunostomía con catéter de aguja.
Desafortunadamente, estos preparados son bastante costosos y su osmolaridad elevada predispone al desarrollo
de diarrea a pesar del escaso volumen residual. También se deben administrar ácidos grasos esenciales. Aun no
se demostraron de manera convincente ventajas específicas de los productos individuales en las diversas
enfermedades.
Cuando se inicia una alimentación hipertónica (entre 550 y 850 mOsm) a través de la sonda, la infusión suele
comenzar a una velocidad de entre 25 y 50 mL/hora. A esta velocidad rara vez se producen molestias, distensión
y diarrea. Si el paciente experimenta diarrea, se prefiere reducir la velocidad de infusión en lugar de diluir la
fórmula. Sin embargo, la continuación de este protocolo retrasa el aporte de la cantidad total de calorías y
proteínas. Las fórmulas isotónicas se deben establecer en toda su potencia desde el principio, pero a una
velocidad equivalente a la cuarta parte o a la mitad de la indicada. Aunque no se cuenta con evidencias
definitivas, parece sensato avanzar la velocidad de infusión durante no más de 1 o 2 días de acuerdo con la
tolerancia.

Tipos de sondas
Las sondas de gastrostomía ofrecen las ventajas de que se pueden colocar en una posición estable y tienen un
diámetro grande. La sonda de gastrostomía de mayor diámetro permite administrar medicamentos
pulverizados, una ventaja sobre las sondas de yeyunostomía o las nasogástricas, que se obstruyen con
frecuencia. Aunque las sondas de gastrostomía se introducen en el estómago en forma directa a través de la
pared abdominal, no impiden la regurgitación y la aspiración. La colocación de sondas de gastrostomía
percutáneas por vía endoscópica, o sea sondas "PEG", ganó popularidad en etapa reciente, dado que evita
muchos costos y los riesgos de la cirugía a cielo abierto. La alimentación por yeyunostomía requiere la
introducción directa de un catéter de diámetro más pequeño en forma quirúrgica. La yeyunostomía evita la
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regurgitación y se puede retirar más adelante (sin necesidad de una reoperación); la fístula que queda se cierra
en forma espontánea.

Problemas y complicaciones de la nutrición enteral

El problema que surge con mayor frecuencia cuando se emplea nutrición enteral es la "intolerancia". Esta
"intolerancia" a menudo equivale a una incapacidad para iniciar el intento de alimentación a través de la sonda
en un paciente con distensión abdominal leve o ruidos intestinales mínimos. En otras ocasiones, la intolerancia
representa una preocupación excesiva por un "volumen residual gástrico" arbitrario o distensión abdominal
como consecuencia de una velocidad de infusión inicial demasiado rápida. A veces, la alimentación por sonda se
interrumpe debido a la detección de residuos gástricos de sólo 100 mL (7 cucharadas). En general, se deben
emplear límites más liberales para los residuos gástricos, con mayor énfasis en la tendencia del residuo y no en
un valor absoluto. Si se observa un aumento del residuo en forma horaria que equivale exactamente a la
cantidad infundida se debe considerar la probabilidad de regurgitación.
La alimentación por infusión en lugar de en bolo y la elevación de la cabecera de la cama por lo menos 30º de la
posición horizontal pueden reducir la posibilidad de aspiración, que es la complicación más importante y
peligrosa de la alimentación por enteral. No se sabe si la colocación de la sonda en posición pospilórica o el
mantenimiento de residuos gástricos menores pueden proteger al individuo contra la aspiración.
En el 30 al 40% de los pacientes internados en la UCI se produce diarrea y ésta es una razón frecuente de
interrupción de la alimentación por sonda. La mayoría de los casos en los pacientes alimentados por vía enteral
no se deben a este tipo de alimentación sino al uso concurrente de otros fármacos, hipoalbuminemia o
infecciones enterales. En los casos donde no se encuentra otra causa de diarrea, la reducción del volumen de los
alimentos, la osmolaridad de la solución y el contenido de hidratos de carbono pueden disminuir la frecuencia
de esta complicación. El agregado de pectina a la solución de alimentación puede ser una contramedida útil. En
los pacientes que reciben alimentación por sonda, la diarrea se puede deber a proliferación bacteriana; en
consecuencia, estos preparados no se deben conservar a temperatura ambiente durante más de unas pocas
horas. Además, parece razonable enjuagar las bolsas para la infusión de alimentos y las tubuladuras en forma
regular y mantener prácticas adecuadas en relación con la higiene de las manos cuando se preparan y se
administran los alimentos por sonda.
Las sondas gástricas se suelen obstruir y, en este caso se deben destapar o reemplazar. Se debe evitar el empleo
de un punzón de metal para destapar las sondas debido al riesgo de perforación del tubo digestivo. Una forma
de corregir una obstrucción consiste en instilar una bebida gaseosa fría a través del tubo con una
jeringa. Cuando la solución se calienta, se elimina el CO2 de la solución y éste eleva la presión en el tubo,
que a su vez elimina el bloqueo. La obstrucción se puede evitar si no se administran fragmentos de
comprimidos y si se infunde agua en la luz de la sonda varias veces por día. La colocación de sondas de
alimentación de menor diámetro con un punzón de metal se debe llevar a cabo con precaución para evitar la
perforación esofágica o la introducción translaríngea del catéter en el espacio pulmonar o el pleural.
El efecto neutralizante del pH de la alimentación enteral estimula la proliferación de bacterias patógenas, lo que
predispone al desarrollo de infecciones digestivas y respiratorias. Resulta paradójico que las soluciones para
alimentación por sonda ricas en fibras ocasionen con mucha frecuencia retención de heces debido al desarrollo
de hipomotilidad colónica y a la naturaleza no digerible de la fibra. El diagnóstico correcto suele pasar
inadvertido porque los pacientes suelen presentar diarrea por "rebosamiento" y presentan materia fecal
impactada en el colon transverso o el ascendente (más allá del alcance del tacto rectal). Los laxantes suelen ser
efectivos después de confirmar el diagnóstico con radiografía de abdomen.

 Alimentación por vía parenteral


No se demostró que la nutrición por vía intravenosa ofrezca beneficios sobre la nutrición enteral si esta última
se puede aplicar en el paciente. Los costos de la nutrición intravenosa y el monitoreo con estudios de laboratorio
suelen requerir cientos de dólares por día. Las soluciones de nutrición parenteral total se pueden administrar en
venas periféricas o centrales y cada vía posee ventajas y desventajas específicas.

Nutrición parenteral total periférica

La nutrición parenteral total periférica aislada es una forma costosa de administrar los requerimientos mínimos
a los pacientes; sin embargo, no es aceptable para los pacientes con aumento del catabolismo que requieren este
tipo de nutrición durante un período prolongado. Tanto en la nutrición parenteral total central como en la
periférica se utilizan soluciones proteicas similares. No obstante, para evitar la flebitis relacionada con la
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osmolalidad, la concentración de glucosa en las soluciones periféricas es menor que la concentración en las
soluciones centrales. En consecuencia, en un volumen infundido se proporcionan menos calorías. Si no se
emplean lípidos como fuente principal de calorías, se pueden requerir hasta 7 L/día de solución periférica para
cubrir los requerimientos de calorías y proteínas en forma completa. Incluso aunque se administre un 60% de
calorías como lípidos por vía intravenosa, todavía se necesitan entre 3 y 3,5 L de líquido para aportar 2.100
calorías (3 L de glucosa con aminoácidos y 500 mL de solución lipídica al 20%). En consecuencia, cuando se
emplea la alimentación periférica se suele administrar una cantidad insuficiente de nutrientes.
La naturaleza corrosiva de la solución de nutrición parenteral total ocasiona otro problema importante asociado
con la administración periférica. La inflamación venosa se produce debido a la osmolaridad y al contenido de
potasio elevados de las soluciones de nutrición parenteral total. Si se emplean en forma aislada, las mezclas de
glucosa y aminoácidos son muy irritantes. Hasta el 50% de los pacientes que reciben soluciones de 600 mOsm
(estándar) desarrolla flebitis dentro de los primeros 2 días. Por ende, los sitios intravenosos periféricos se deben
modificar por lo menos cada dos días. Sin embargo, la infusión concurrente de lípidos a través de una vía en Y
reduce el riesgo de flebitis química. Debido a los numerosos problemas prácticos asociados con la nutrición
parenteral total periférica, ésta se emplea con escasa frecuencia.

Nutrición parenteral total central

La administración de nutrición parenteral total por una vía central se asocia con todos los riesgos de la
canalización de un vaso grande. Es importante confirmar la posición de la punta del catéter antes de iniciar la
alimentación para evitar la infusión inadvertida de líquido en el espacio pericárdico o el pleural. Para reducir al
mínimo el riesgo de infección, es más beneficioso introducir una vía nueva para presión venosa central con el fin
de iniciar el tratamiento. Se debe lograr el equilibrio entre los riesgos relacionados con la introducción repetitiva
del catéter y el de infección si no se modifican los sitios en forma regular. En los catéteres multiuso (los que se
introducen o se emplean para infundir otros líquidos además de solución parenteral total), los intervalos de 5
días entre los cambios de catéter podrían lograr el equilibrio más aceptable entre estos dos riesgos que
compiten entre sí. Aunque hay muchas controversias en torno a esta afirmación, es probable que el intervalo
entre los cambios de catéter de 10 a 14 días sea aceptable para los catéteres nuevos. Cuando se introduce un
catéter en un túnel cutáneo en forma exclusiva para la administración de nutrición parenteral total, no está claro
si se deben realizar cambios salvo que el catéter funcione mal o se infecte de manera persistente. Debido a estas
razones, los catéteres de alimentación no se deben emplear para llevar a cabo flebotomías, administrar
medicamentos o soluciones diferentes a nutrientes salvo que sea absolutamente necesario. (Los catéteres
multiuso de tres vías traen muchos problemas, dado que aumentan el riesgo de infección.) Aunque el manejo
óptimo de un paciente con un catéter para nutrición parenteral total que desarrolla fiebre de etiología
desconocida es controversial, el tratamiento más seguro suele ser la extracción del catéter (con cultivo de su
punta y hemocultivo) y la reinserción de otro catéter en un sitio nuevo. El cambio de los catéteres sobre tutores
guía no tiene sentido excepto que no haya un sitio alternativo para introducir un catéter nuevo.
Después de confirmar la introducción apropiada de la vía central, se administra una solución muy concentrada
(en general entre 1.400 y 1.800 mOsm) de aminoácidos al 5 o al 10%, mezclados con glucosa al 40 o al 50%. La
solución de aminoácidos al 8,5% se suele mezclar con un volumen equivalente de glucosa al 50 o al 25% para
obtener una solución con entre 150 y 200 kcal/g N2. Las vitaminas y los oligoelementos específicos añadidos a
las soluciones de nutrición parenteral convencionales varían de un hospital al otro. Para evitar la proliferación
bacteriana en las soluciones, las botellas no deben quedar colgadas más de 24 horas en la vía.
La composición normal de electrolitos de una solución de nutrición parenteral total consiste en 40 a 50 mEq/L
de sodio, 30 a 45 mEq/L de potasio, 40 a 220 mEq/L de cloruro, 14 a 30 mEq/L de fosfato, 25 mEq/L de
magnesio y 20 mEq/L de calcio, junto con un anión (en general acetato) necesario para equilibrar las cargas
eléctricas de la solución.
Las mezclas con porotos de soja (Intralipid ®) o aceite de cártamo aportan calorías adicionales y evitan las
deficiencias de ácidos grasos esenciales. En condiciones normales, las soluciones lipídicas isosmolares
proporcionan todos los ácidos grasos esenciales (ácido linoleico, ácido linolénico y ácido oleico). Si se administra
una cantidad tan escasa como 500 mL de solución lipídica al 10% una vez por semana, se evitan las deficiencias
de ácidos grasos esenciales. Las soluciones lipídicas también sirven como fuente concentrada de calorías y
proporcionan 1,1 kcal/mL en las soluciones al 10%. No se debe aportar más del 60% de las calorías diarias en
forma de grasas. Los lípidos están contraindicados en los pacientes con hiperlipidemia. La infusión de grandes
volúmenes de lípidos en forma rápida puede producir disfunción pulmonar o trombocitopenia. El agregado de
heparina a las soluciones lipídicas (hasta 1.000 U/L) puede acelerar la eliminación de los triglicéridos a través
de la activación de la lipoproteinlipasa. Se debe señalar que el vehículo empleado para solubilizar el sedante
propofol proporciona un suplemento significativo de lípidos (1 kcal/cc).
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 Nutrición parenteral en situaciones especiales

 Pacientes con cáncer

La nutrición parenteral total aumenta el peso y los parámetros nutricionales de muchos pacientes con cáncer.
Sin embargo, el beneficio en la supervivencia sigue siendo cuestionable. Los mediadores catabólicos (p. ej., el
factor de necrosis tumoral) secretados en muchas neoplasias a menudo reducen los efectos anabólicos de la
nutrición parenteral total. La ganancia de proteínas no es tan rápida en los pacientes con cáncer como en otros
candidatos que reciben este tipo de nutrición, pero la ganancia de grasas es similar. La nutrición parenteral total
puede mejorar la tolerancia a la quimioterapia en algunos pacientes; un estudio realizado en pacientes
sometidos a trasplante de médula ósea sugirió un incremento en la supervivencia tanto en el largo plazo como
en el corto plazo.

 Neumopatía crónica

En los pacientes con neumopatía crónica se suele detectar desnutrición debido a la disminución de la ingestión
de alimentos y al aumento del gasto de calorías. Estos pacientes podrían requerir gran cantidad de energía para
respirar cuando experimentan crisis de insuficiencia respiratoria. Incluso después de la institución de la
asistencia respiratoria mecánica, los requerimientos calóricos permanecen un 10% por encima de los valores
normales. En escasas oportunidades se desencadena o se prolonga una crisis de insuficiencia respiratoria debido
al consumo de demasiados nutrientes o hidratos de carbono. La alimentación excesiva conduce a la producción
de una concentración desmesurada de CO2, lo que empeora la limitación en su capacidad de excreción. La
alimentación excesiva produce con mayor frecuencia hipercapnia cuando los hidratos de carbono son la fuente
de energía predominante porque la oxidación de los azúcares genera un 30% más de CO2 en comparación con la
producida por la combustión de la cantidad de grasa necesaria para aportar la misma magnitud de calorías. Con
el fin de evitar el problema del aporte de una cantidad excesiva de hidratos de carbono, se debe limitar su
porcentaje a menos del 50% de la carga total de calorías, que se deben administrar a una velocidad menor a 4
mg/kg/minuto. Después de un período de inanición prolongado, los pacientes con neumopatía pueden
experimentar el "síndrome de realimentación". Cuando se restituye el aporte nutricional después de un ayuno
largo, se pueden producir hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia significativas, que a su vez
ocasionan intolerancia a la glucosa, alteración de la función de los músculos respiratorios y depresión de la
contractilidad miocárdica.
Las fórmulas nutricionales especiales ricas en ácidos grasos omega-3 o aminoácidos de cadena ramificada se
emplearon en forma experimental en los pacientes con neumopatías, pero todavía no se demostraron beneficios
con estos compuestos.

 Insuficiencia renal

Los estudios revelan que en general la insuficiencia renal aguda propiamente dicha ejerce un impacto leve sobre
las tasas de gasto de energía en reposo. A diferencia de los beneficios observados en los estudios iniciales, no se
pudo demostrar con certeza un efecto positivo de la nutrición parenteral sobre la evolución de la insuficiencia
renal aguda. Los objetivos de la terapia nutricional total en la insuficiencia renal aguda son el aporte de entre
2.000 y 3.000 calorías y entre 0,6 y 1,5 g/kg de proteínas con alto valor biológico por día. (Los requerimientos de
proteínas se pueden calcular en función de las pérdidas urinarias, si es que el individuo produce orina.) Para
lograr este objetivo suele ser necesaria la administración de una cantidad suficiente de líquido, sodio y proteínas
la institución más temprana de diálisis de mantenimiento, cuya necesidad podría surgir durante el período de
ayuno. Las concentraciones elevadas de glucosa sirven para reducir al mínimo el volumen administrado. Hay
evidencias que sugieren que aunque la nutrición parenteral total no estimula la recuperación de la función renal,
podría reducir los síntomas urémicos al limitar el catabolismo. El empleo de aminoácidos esenciales e histidina
como fuente de proteínas podría promover la síntesis hepática de proteínas y el anabolismo en forma más
efectiva que las fórmulas convencionales. En teoría, el reciclado de nitrógeno durante la síntesis de aminoácidos
no esenciales puede disminuir la producción de urea, lo que a su vez reduce la necesidad de diálisis. Algunos
aminoácidos como la glutamina podrían ser esenciales en forma condicional en los pacientes con catabolismo
intenso. Se deben emplear soluciones con escaso contenido de sodio y potasio, salvo que el paciente
experimente depleción de volumen o pérdida de sodio. Las determinaciones de la concentración urinaria de
sodio pueden ayudar a establecer la cantidad necesaria de sodio que se debe infundir con la solución de
nutrición parenteral total.
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En los pacientes con insuficiencia renal crónica, un objetivo apropiado es proporcionar entre 0,5 y 1 g/kg/día de
proteínas de alto grado; en general no se debe restringir el aporte de proteínas a menos de 20 g/día. Como las
pérdidas pueden ser masivas en el síndrome nefrótico, el ingreso de proteínas no se debe limitar. Los pacientes
con nefropatía terminal se deben dializar a una velocidad suficiente para permitir una ingestión de proteínas
cercana a la normal. La depleción de vitaminas es un problema potencial en los pacientes con insuficiencia renal
porque casi todas las dietas hipoproteicas se caracterizan por deficiencias vitamínicas y las vitaminas
hidrosolubles se pierden durante la diálisis.

 Insuficiencia hepática

La prescripción de la nutrición se debe modificar bastante en caso de insuficiencia hepática. Como el

metabolismo de los lípidos está comprometido (el hígado metaboliza los triglicéridos de cadena larga), cuando
se administra un porcentaje elevado de calorías en forma de lípidos se puede producir hiperlipidemia. También
se suele observar intolerancia a los hidratos de carbono y las cargas importantes de hidratos de carbono pueden
ocasionar hígado graso. El aumento de la secreción de aldosterona y la disminución de la eliminación de agua
libre requieren un aporte escaso de sodio y volumen a través de la nutrición parenteral total. El aporte de gran
cantidad de proteínas puede desencadenar una encefalopatía, en particular cuando los aminoácidos aromáticos
(p. ej., fenilalanina, tirosina y triptófano) son las fuentes principales de nitrógeno. Aunque este tema es
controversial, la sustitución de los aminoácidos aromáticos administrados por vía intravenosa por su
contrapartida de cadena ramificada puede reducir la frecuencia de encefalopatía hepática pero no ofrece
beneficios a los pacientes con hepatopatía pero sin encefalopatía. En consecuencia, las consideraciones
relacionadas con la eficacia y los costos indican que los aminoácidos ramificados sólo se deben emplear en caso
de encefalopatía.

 Monitorización de la nutrición parenteral total

Es importante realizar un control meticuloso para evitar complicaciones y asegurar que la nutrición parenteral
total logre sus objetivos. Se debe determinar el peso en forma cotidiana para establecer el estado de los líquidos.
(El aumento de más de 0,5 kg por día podría indicar acumulación de líquido.) Es necesario medir con frecuencia
la glucemia durante el establecimiento de la nutrición parenteral total para evitar la hiperglucemia y la
hiperosmolaridad. El examen macroscópico del suero en busca de lipemia entre 3 y 6 horas después de la
infusión o la ingestión de lípidos puede confirmar hiperglucemia inducida por suplementos lipídicos. Se deben
controlar los electrolitos (incluso magnesio, calcio y fósforo), las pruebas de funcionamiento hepático, la
creatinina, las proteínas y la albúmina por lo menos dos veces por semana. Una vez por semana se debe
determinar la concentración de urea en orina de 24 horas para evaluar el balance de nitrógeno.

 Complicaciones de la nutrición parenteral total


Las complicaciones de la nutrición parenteral total se reducen cuando el equipo tiene experiencia en todos los
aspectos de esta disciplina, incluso en el control local de los catéteres de infusión. La introducción de una vía
central para la infusión de nutrición parenteral total se asocia con todas las posibles complicaciones de las vías
venosas centrales (p. ej., neumotórax y canalización arterial). Afortunadamente, estas complicaciones son muy
poco frecuentes (menos del 5% de los casos) en la mayoría de las series. La sepsis relacionada con el catéter se
desarrolla en menos del 3% de los pacientes cuando se toman las precauciones apropiadas.
Las complicaciones metabólicas son más probables en los pacientes que permanecen en ayunas y están muy mal
nutridos y en los que presentan diabetes o alteración de las funciones hepática o renal. El restablecimiento
rápido de la alimentación, en especial con concentraciones elevadas de hidratos de carbono, puede en escasas
oportunidades producir un síndrome de realimentación grave que a veces es fatal. La administración de
dextrosa estimula una secreción excesiva de insulina que a su vez reduce la excreción de sodio y agua en el
túbulo renal distal. La hiperinsulinemia también promueve la migración intracelular del fosfato, el potasio y el
magnesio, lo que en ocasiones produce alteraciones de la función muscular y la conducción cardíaca.
La hiperosmolaridad es frecuente cuando se infunde glucosa a velocidades superiores a 0,5 mg/kg/hora, en
particular en los pacientes deshidratados. Algunos ácidos grasos libres (ácidos linoleico, linolénico y
araquidónico) se consideran esenciales porque el cuerpo no puede sintetizarlos. Los requerimientos de ácidos
grasos esenciales se cubren con el aporte de 500 mL de emulsiones lipídicas (al 100%) administradas una o dos
veces por semana. La deficiencia de ácidos grasos esenciales también se pueden evitar con la administración de
entre 15 y 30 mL de aceite de maíz por vía oral una vez por semana. Las deficiencias vitamínicas son habituales
cuando se emplea nutrición parenteral total. Muchos hospitales no incluyen vitamina K, vitamina B 12 o ácido
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fólico en las soluciones de nutrición parenteral total. Las inyecciones de vitamina B12 no son necesarias más de
una vez por mes y las inyecciones semanales de vitamina K suelen ser adecuadas para evitar la deficiencia de
esta vitamina. Los requerimientos de folato no superan 1 mg/día, excepto en pacientes sometidos a diálisis. En
casos crónicos, las deficiencias de oligoelementos (como por ejemplo cinc, hierro, cobalto, yodo, cobre, selenio y
cromo) pueden ocasionar trastornos cutáneos, defectos inmunológicos y otros problemas metabólicos.
Cuando se administra nutrición parenteral total en forma crónica se puede producir dolor óseo y puede
aumentar la concentración de fosfatasa alcalina, pero el mecanismo es desconocido. (Ambos se suelen asociar
con concentraciones normales de vitamina D y disminución de la concentración sérica de fósforo.) La
hipofosfatemia se detecta en una tercera parte de los pacientes que reciben nutrición parenteral total y es más
probable cuando el aumento significativo de la glucemia induce diuresis osmótica. La hipofosfatemia desvía la
curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la izquierda y deprime la glucólisis pero no ocasiona debilidad
evidente hasta que las concentraciones descienden por debajo de 1 mg/dL. En caso de depleción grave de fosfato
se puede observar hemólisis, alteración de la fagocitosis y rabdomiólisis. La hipomagnesemia se puede presentar
como hipocalcemia refractaria, hipopotasemia o ambas y es más frecuente en los pacientes con pancreatitis y
alcoholismo subyacente. El aumento leve de la glucemia (por debajo de 250 mg/dL) es deseable porque permite
conservar las proteínas. Sin embargo, la hiperglucemia más pronunciada ocasiona hiperosmolaridad (con
convulsiones y coma), diuresis osmótica y disminución de la función inmunitaria. No obstante, la hiperglucemia
clínica es más frecuente en los lactantes, los diabéticos, los cirróticos, los ancianos y los pacientes que reciben
corticoides. Para evitar la hiperglucemia las infusiones de glucosa se deben limitar a 5 gramos/kg/día. Si esta
cantidad resulta inefectiva, se debe agregar insulina a la solución de nutrición parenteral total cuando la
glucemia permanece por encima de 250 mg/dL durante más de 1 día. Resulta más adecuado agregar insulina en
forma directa a la botella con la solución de nutrición parenteral total para regular la dosis de insulina en
función de la velocidad de infusión. (La hipoglucemia es más frecuente cuando se continúa la administración de
insulina y se disminuye o se suspende la nutrición parenteral total.) Para evitar la hipoglucemia cuando se
suspende la nutrición parenteral total, la velocidad de infusión se debe reducir en forma gradual hasta alrededor
de 1 L por día. Luego se puede administrar dextrosa al 10% durante 24 horas adicionales. (No obstante, la
necesidad de esta reducción progresiva es controversial.)
La colecistitis alitiásica y la colelitiasis se observan con mayor frecuencia en los pacientes que reciben nutrición
parenteral total, es probable que debido a la disminución de la secreción y el vaciado de la vesícula biliar. La
incidencia de enfermedad vesicular sintomática se puede aproximar a 1 cada 4 pacientes que reciben nutrición
parenteral total durante más de 12 semanas. Esta complicación es más elevada en los pacientes con alteración
de la absorción en el intestino delgado (p. ej., enfermedad de Crohn).
La administración de lípidos estimula el desarrollo de colesteasis al inhibir la excreción hepática de bilirrubina.
La restricción de la ingestión de lípidos a menos de 2 g/kg/día y el mantenimiento de una relación de 200:1
entre las calorías y las proteínas también pueden contribuir a evitar este problema. La infusión rápida de
aminoácidos (sobre todo histidina, alanina y glicina) puede ocasionar acidosis hiperclorémica. El agregado de
acetato a la solución puede prevenir estos cambios. Las infusiones de aminoácidos también estimulan la
secreción de jugos gástricos y pancreáticos y la función respiratoria.
El aumento leve de las pruebas de funcionamiento hepático se observa en casi todos los pacientes que reciben
nutrición parenteral total durante más de 10 días. Alrededor de la mitad de los pacientes experimenta un
incremento del 50% en las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina y aspartato aminotransferasa (AST). La
concentración sérica de alanina aminotransferasa (ALT) se compromete con menor frecuencia. La infiltración
grasa sería la causa más probable. Las concentraciones elevadas de insulina producidas por la infusión continua
de glucosa podrían inhibir la lipólisis y promover la síntesis de triglicéridos. La disminución de la velocidad de
infusión de glucosa suele corregir el problema. Las anomalías en las pruebas de funcionamiento hepático se
pueden reducir o evitar si menos del 60% de las calorías no proteicas se administran en forma de glucosa. Los
pacientes que siguen euglucémicos rara vez desarrollan alteraciones en estas pruebas. Incluso aunque se
continúe la administración de la solución parenteral total, las anomalías en las pruebas de funcionamiento
hepático suelen normalizarse en 3 semanas.

 Puntos clave

 1. En los pacientes con deficiencias nutricionales previas, estados hipermetabólicos importantes o

internaciones prolongadas en la UCI, es probable que el soporte nutricional sea la opción más apropiada. En
cambio, en los pacientes con estado nutricional normal e internaciones breves la nutrición es mucho menos
importante.
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 2. Las evaluaciones metabólicas y nutricionales detalladas son costosas y ofrecen escasos beneficios en la
mayoría de los pacientes internados en la UCI.

 3. Tanto la nutrición enteral como la parenteral se asocian con complicaciones significativas: aspiración con
el primer tipo de nutrición y complicaciones metabólicas y sépticas con el segundo tipo.

 4. La alimentación enteral administrada a través del estómago con una sonda nasal u oral de pequeño
diámetro es preferible a la nutrición parenteral total en casi todas las situaciones siempre que el intestino
funciona bien.

 5. Si se debe administrar soporte nutricional por vía intravenosa, la mejor opción es la nutrición parenteral
total a través de un catéter nuevo específico. La prescripción se debe adaptar para cubrir los requerimientos
y las limitaciones del paciente en función de las insuficiencias orgánicas subyacentes.