Universidad Santo Tomas

Facultad de Salud
Carrera de Enfermería
SEMINARIO 2 GESTIÓN DE CALIDAD Y SEGURIDAD
PROTOCOLO DE LONDRES

Resultados de Aprendizaje: Distinguir la importancia del paciente y equipo de salud en la

calidad y seguridad asistencial.

I. Consideraciones generales:
Los temas a trabajar son en relación al programa de la asignatura de la II Unidad, “Proceso
de Gestión y Herramientas de la Calidad Asistencial” de las diferentes Instituciones de
salud. Para ello se establecerán grupos de trabajo, conformados por 4 a 6 estudiantes
máximo.
El seminario consta de un informe y una exposición oral.

a) El informe escrito (documento Word) debe ser enviado y entregado el día de la

presentación en una carpeta, según especificaciones: hoja tamaño carta letra arial 12
interlineado 1.5, incluyendo una Introducción, objetivos, desarrollo de puntos solicitados y
conclusiones en relación a objetivos. Límite máximo de 10 páginas sin considerar anexos.
Debe enviarse al correo institucional del docente de la asignatura, ya que los contenidos
serán evaluados en pruebas de conocimientos.

b) Las referencias bibliográficas consultadas serán detalladas de acuerdo a normas

Vancouver. Las fuentes consultadas en internet deben ser científicamente reconocidas.

c) De la exposición oral será efectuada por dos a tres de los integrantes del grupo,
(dependiendo del total de número de integrantes) escogidos al azar el mismo día de la
presentación. Esta presentación no deberá exceder de los 15 minutos. La presentación
puede tener apoyo audiovisual. Los integrantes que no expongan serán los encargados de
responder las preguntas.

d) De la Evaluación: El trabajo será evaluado de acuerdo a contenido y presentación

según pautas correspondientes.
La nota de la evaluación será grupal (igual nota a todos los integrantes del grupo). La
evaluación del informe tendrá una ponderación de 40% informe escrito y un 60% la
exposición oral. El promedio de las dos anteriores será la nota final.
La inasistencia a la presentación del seminario sin justificación previa será calificada con
nota mínima y se promediará con el trabajo escrito.
El incumplimiento en la fecha indicada tanto en la exposición como entrega de informe
significara un descuento de 1 punto.

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II. Desarrollo:
El siguiente seminario se enfoca en el evento adverso de la Vincristina, revisado en
clases.
Introducción al Seminario: El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada
de un documento anterior llamado” Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes
Clínicos”.

Es una guía para gestionar el riesgo sanitario que facilita una investigación clara de los
sucesos adversos, significa ir mucho más allá de identificar cual fue el error o el “culpable”
del error, es una herramienta completa que analiza toda la cadena de sucesos y los
factores que contribuyeron a que el error ocurra para finalmente descubrir cuáles son las
carencias y deficiencias de la organización sanitaria.

El análisis con el protocolo de Londres: Es un análisis Causal Retrospectivo-Reactivo de

eventos provocados por atención insegura.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLÍNICOS

Este protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason (figura
1).

Según este modelo, son muchos los factores que inciden en la secuencia de un suceso
adverso.

Cuando se realiza el análisis del suceso adverso hay que considerar cada uno de los
elementos, comenzar con las acciones inseguras, luego con las barreras que fallaron, los
factores que contribuyeron y finalmente con los procesos de la organización.

Acciones inseguras: acciones u omisiones que pueden causar un suceso adverso.

Barreras y defensas: se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de
las fallas (ejemplos: listas de verificación, códigos de barras, entrenamiento y supervisión).

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Figura 1.

A la cabeza de los factores contributivos están los pacientes. En cualquier situación clínica
las condiciones de salud del paciente juegan un papel determinante sobre el proceso de
atención y sus resultados. Otros factores del paciente son su personalidad, lenguaje,
creencias religiosas y problemas psicológicos, todos los cuales pueden interferir la
comunicación adecuada con los prestadores. Los factores del individuo (prestador) tales
como conocimiento experiencia, pericia, cansancio, sueño, salud, tanto física como mental
son condiciones que, dado el escenario propicio, pueden contribuir a que se comentan
errores. La atención en salud es cada día más compleja y sofisticada, lo que hace necesaria
la participación de más de un individuo en el cuidado del paciente e imprescindible la
adecuada coordinación y comunicación entre ellos; en otras palabras, la atención de un
paciente en la actualidad depende más de un equipo que de un individuo. Por este motivo
todo el personal de salud debe entender que sus acciones dependen de otros y
condicionan las de alguien. Los ambientes físicos (ruido, luz, espacio) y social (clima
laboral, relaciones interpersonales) de trabajo son elementos que puedes afectar el
desempeño de los individuos. Las decisiones y directrices organizacionales, originadas en
los niveles gerenciales y directivos de la institución, afectan directamente a los equipos de
trabajo. Estas incluyen, por ejemplo, las políticas relacionadas con uso de personal
temporal o flotante, educación continua, entrenamiento y supervisión, y disponibilidad de
equipo y suministros. La organización, a su vez, se desempeña en un entorno del que no
puede sustraerse. Tal es el caso del contexto económico y normativo y de sus relaciones
con instituciones externas, el cual en este ejemplo no se analizará (revisar apunte
complementario).

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a) En el siguiente seminario los estudiantes deberán seguir los:

Pasos del Protocolo de Londres
1. Identificación del suceso adverso y decisión de investigar
2. Obtención y organización de la información: Todos los hechos deben recolectarse tan
pronto como sea posible, ejemplo:
2.1 Historia clínica completa
2.2 Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
2.3 Declaraciones y observaciones inmediatas.
2.4 Entrevistas con los involucrados.
2.5 Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, etc.).
2.6 Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y
disponibilidad de personal bien entrenado.

3. Cronología del suceso adverso

4. Identificar las acciones inseguras
5. Identificar los factores contribuyentes (figura 2 y 3):

ORIGEN FACTOR CONTRIBUTIVO

PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO PROFESIONAL

AMBIENTALES

ORGANIZACIONALES Y GERENCIALES
Figura 2

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6. Esquematice los factores contributivos esquematizándolo en un análisis causa raíz:

Figura 3

7. Recomendaciones y Plan de Acción: El último paso consiste en establecer un plan de

acción y recomendaciones para mejorar las debilidades encontradas.
El plan de acción debe incluir la siguiente información:
a) Priorizar los factores contribuyentes de acuerdo con su impacto sobre la seguridad
futura de los pacientes.
b) Lista de acciones para enfrentar cada factor contribuyente identificado por el
equipo investigador.
c) Asignar un responsable de implementar las acciones.
d) Definir tiempo de implementación de las acciones.
e) Identificar y asignar los recursos necesarios.
f) Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
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g) Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
h) Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.

El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone
con el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la
organización.

III. BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA SUGERIDA:

1. MINSAL. Cuaderno 32 Incidentes críticos en seguridad de la atención. Disponible
en: http://www.sanfelipesalud.cl/2.5/Web/Doc/Biblioteca/Cuadernillos/32.pdf
2. Apuntes PDF Clases: “protocolo_de_londres_investigacion_incidentes_clinicos”

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