……………………—---…….-1 Rote vallejo…………—---……………………...

………………………………………—------…-..Función hepática……………………………-…………………….--
Se evalúa con albúmina y tiempos de coagulación para ver cómo está la síntesis agudo se usa tiempos de
coagulación porque la albúmina hace un recambio cada 21 días.

Perfil enzimático: Da una orientación de lo que le pasa al paciente.Existe un perfil hepático o obstructivo y un
hepatocelular que es daño a las células del hígado.

Normal Colestasis Hepatocelular

Bilirrubina total 0-1 8.5 2.1

Bilirrubina directa 0-0.04 8.0 1.2
Bilirrubina indirecta 0-0.06 0.5 0.9
Fosfatasa Alcalina 104 350 150
GGT 120 520 150
AST 45 100 2580
ALT 45 105 4320

Patrón de lesión hepatocelular= Caracterizado por un aumento de las transaminasas.

La fosfatasa es alcalina y ggt se produce en el colangiocito.
Pero la fosfatasa alcalina también se produce en el corazón y hueso por lo que la GGT es más específica.

Hepatitis alcohólica: primero se aumenta la GGT que la ALT

Hepatitis no alcohólica: primero aumenta la ALT

Causas: consumo de alcohol, toxicidad medicamentosa, esteatohepatitis no alcohólica, hepatitis virales.

Patrón de colestasis : Obstrucción del flujo biliar con incremento de la bilirrubina directa, o indirecta . La
colestasis puede ser intrahepática cuando hay una alteración funcional en formación y excreción de la bilis por
el hepatocito, y extrahepática cuando hay una obstrucción.

INTRA EXTRA

Cirrosis primaria , colangitis esclerosante, metástasis Coledocolitiasis , cáncer de páncreas, estenosis y

hepáticas cáncer de vía biliar

Marcadores de disfunción hepática : marca un déficit de la síntesis y depuración del hígado , el desarrollo de
encefalopatías, es la marca más importante
Albúmina: vida media de 3 días , valor de 3,5 - 5gr/dl
Factores de coagulación: Por su corta vida media es útil para el pronóstico y diagnóstico de las afecciones
agudas, la prolongación del TP , es muy sensible , su valor esta relacionado con factores dependientes de
vitamina K , 10,9,7,2 . Valor NORMAL 15

Primer paciente determinante colestasis por la hiperbilirrubinemia y la elevada fosfatasa alcalina, y ggt,
también hay elevación de la alt y ast que no son características en obstrucción pero por reflejo se elevan.
Segundo paciente determinante alt y ast perfil hepato celular

………………………—----……………-..Derivaciones biliodigestivas……………………—-----…………….--
Coledocoduodeno: indicaciones:
● Dilataciones severas de vía biliar mayor 2 cm ,generalmente secundarias a cálculos y se derivan
porque promueven estasis al haber perdido tono, se busca cortar la salida al duodeno.

● Pacientes mayores de 50 años ( en menores de 50 años NO ya que puede generar dispepsia, en los
mayores de 50 años ya que hay cierto grado de atrofia gástrica no hay tanto grado de dispepsia)

Complicaciones:
● FÍSTULA, estenosis, ascariasis, dispepsia, síndrome pozo ( en el tercio
distal se almacena barrio biliar, esto generalmente se sobreinfecta y
produce ictericia)
Ventaja
● Absceso endoscópico

Hepaticoyeyuno: Tiene todas las demás indicaciones que no se hayan dicho para
la coledocoduodeno.
(Megacolon menor de 50 años).Tiene todas las demás indicaciones

Complicaciones fístulas suele cerrar sola , estenosis, ascaridiasis.

Desventaja NO se puede hacer endoscopia.

Son indicaciones para llevar un paciente a una colangioresonancia? A) colangitis, B)coledocolitiasis en eco ,
C)pancreatitis aguda, D)bilirrubina de 2-4 con colelitiasis

Indicaciones para cpre? Colangitis, cálculo en eco, bilirrubina +4 con vía biliar dilatada.

…………………………….…………—------…-...Pancreatitis …………………..……………-…..……………….--
Inflamación súbita del hígado. Pancrea organo retroperitoneal.

1 Pancreatitis aguda edematosa:

● Pancreatitis aguda edematosa intersticial: inflamación del parénquima pancreático
● Pancreatitis aguda necrotizante: inflamación y necrosis del parénquima pancreático
● Pancreatitis aguda hemorrágica : Inflamación y sangrado del parénquima pancreático
La lesión inicial es una activación descontrolada de la tripsina ( digerir el tejido pancreático) dentro de las
células acinares

Etiología:
1. Principalmente cálculos biliares.
2. alcoholismo
3. hipercalcemia e hipertrigliceridemia.
4. Comidas opiosas
 diagnóstico: dolor en el epigastrio que se irradia la espalda, empeora al acostarse boca arriba. cuadrante
superior izquierda.
náuseas VÓMITO frecuentes y fiebre.
● efectos sistémicos: insuficiencia renal,
Hipocalcemia, hiperglucemia.
● signo de Grey Turner: equimosis en flanco
● signo de Cullen: equimosis periumbilical
Estudios de laboratorio:
● Aumento de tres veces el límite superior de la
amilasa sérica.
● Lipasa es más sensible
● Eco de abdomen total
fármaco
● Meperidina, se suspende la vía oral para evitar pancreatitis necrotizante

Criterios de ranson : Es una regla de predicción clínica para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda, esta
valora 11 criterios. cinco criterios al ingreso , seis criterios a las 48 horas.

Se suma un punto cuando:

Al ingreso LLEGA
● +16.000 leucos/mm3
● Ldh va a sumar un punto cuando se
encuentre por encima de 350 unidades
internacionales por litro
● La edad cuando sea mayor a 55 años.
● La glucemia cuando se encuentre mayor de
200 mg.
● La ast cuando se encuentre mayor a 250
unidades internacionales por litro

48 horas
● Hipocalcemia es decir que se va a
encontrar por debajo de 8 mg/dL si es así le
sumamos un punto
● Caída hematocrito 10%
● Pa02 + 60 mmhg
● Urea + mayor o igual 5mg/dl
● Déficit base +4 meq/L
● Secuestro líquidos +6L

Se suman puntos al ingreso y a las 48 horas

-3 = pancreatitis leve , que remite
+o igual a 3= pancreatitis aguda grave
Mortalidad : 0-2 puntos 1%
3-4 puntos: 16%
5-6 puntos: 40%
+7 puntos: 100%
Criterios de balthazar : Es clasificación de como se ve el páncreas en una tomografía SIN CONTRASTE

2 Pancreatitis crónica :
Etiología: el abuso de alcohol es la causa más frecuente,
anormalidades idiopáticas, metabólicas , genéticas y congénitas

fisiopatología: cicatrización difusa, como tenemos estenosis del

conducto Pancreático se genera insuficiencia exocrina y endocrina.

diagnóstico:
● dolor en el epigastrio que irradia hacia la espalda
● esteatorrea
● diabetes pérdida de peso usual con el miedo a comer
● ictericia

Laboratorio
amilasa y lipasa por lo común son normales por pérdida progresiva de la función
pruebas de estimulación pancreática con secretina

imágenes
ecografía

………………………………………—........-----…-..Hernias………..……………..……………-…………………….--

¿Cuál es la estructura que une la espina ilíaca ante lo superior con el pubis? es el ligamento inguinal

Canal femoral
● Debajo del ligamento inguinales al
músculo pectíneo más medial y
pequeño y más lateral y grande del
psoas, El músculo pectíneo está
recubierto por ligamento pectíneo o
de cooper .
● Al ligamento inguinal y de Cooper
los une un ligamento llamado
ligamento de Gilbert
● Luego viene VAM ( vena , arteria y
nervio femoral )
● Por el orificio crural salen hernias
crurales o femorales ( dentro de
este hay un ganglio) ,es un orificio
muy pequeño Por lo cual cuando
salen los intestinos por allí se
suelen encarcelar , el ligamento de
gilbert protege este orificio , cuando
aumenta la presión intraabdominal ( gestantes ,multíparas y obesos) salen hernias femorales ya que el
ligamento se debilita. Hernia femoral o crural es la más frecuente en gestantes y obesos.
 Canal inguinal
● Piso : ligamento inguinal
● Techo: M oblicuo interno y transverso del
abdomen
● Pared anterior : Oblicuo externo
● Pared posterior : fascia transversalis
Recorre la pared posterior del canal inguinal los vasos
epigástricos inferiores y van hacia el ombligo ( irriga la
pared abdominal inferior ) . Se forma el triángulo de
hesselbach

Limites del triangulo: Inferior ligamento inguinal , medial

recto abdomen , lateral vasos epigástricos inferiores.

Hernias inguinales:
Pared anterior: Oblicuo externo
Techo: M oblicuo interno y transverso del abdomen
Pared posterior: Peritoneo parietal y fascia transversalis
Suelo: lig inguinal y oblicuo externo
En los hombres pasa el cordón espermático y en las mujeres el ligamento redondo del útero que terminan los
labios mayores. Las hernias por lo general se producen por disminución de la integridad mecánica.

La mayoría de hernias inguinales ocurren en los hombres, es la protrusión de una estructura visceral hacia un

espacio que no ocupa normalmente. Las hernias inguinales involucran protrusión de peritoneo parietal , tejido
adiposo peritoneal o intestino delgado.

Los dos tipos de hernias inguinales:

indirectas son el resultado de un defecto congénito

que se da por la persistencia del conducto
peritoneovaginal.
. Las hernias indirectas van medial a los vasos
epigástricos inferiores .

En la mujer por el anillo inguinal externo pasan:

Ligamento redondo útero
Nervio ilioinguinal

En el hombre por el anillo inguinal interno pasan:

Cordón espermático (conducto deferente )
Cremastes
Vasos testiculares
Plexo venoso pampiniforme ( al dilatarse forma varicoceles)

Directas Debilidad de la pared posterior del conducto inguinal, por disminución de la fuerza de la fascia
transversalis y especialmente protruyen por el Triángulo de Hesselbach, eliminada por la arteria epigástrica
inferior , borde externo del músculo recto anterior y el ligamento inguinal.

Diagnóstico:
1. Presentación clínica: protección intermitente que aparece en la región inguinal, los síntomas se
relacionan con el esfuerzo o permanecer de pie. La maniobra de valsalva voluntaria puede producir
síntomas y producciones herniaria ( pacientes con obstrucción en intestino delgado se debe explorar
en busca de hernias)
La forma de darse cuenta si es indirecta o directa es a través de la cirugía.
2. estudios de imagen: ecografía o tomografía computarizada para una hernia inguinal oculta.

Tratamiento: Quirúrgico
1. Cirugía preperitoneal: se hace una incisión y se trata de ir entre el peritoneo y la pared posterior del
canal, se repara el peritoneo y ya sea por debilidad de la pared posterior o sea por persistencia del
conducto peritoneo vaginal se cierra no se entra al canal se hace por la parte posterior.
2. cirugía anterior: la incisión es más abajo a nivel del ligamento inguinal se entra al Canal y se
encuentra la hernia se procede a cerrar y se coloca una malla se hace a través del Canal y la malla
queda dentro del mismo.

Hernias femorales: Más frecuente en mujeres. Las vísceras abdominales y el peritoneo protruyen a través
del conducto femoral hacia la porción superior del muslo. Protrusión en la parte superior del muslo cerca de la
ingle. Sus límites son:
Medial : ligamento lacunar
lateral: vena femoral
Piso: lig de cooper
Techo: haz iliopúbico

Diagnóstico protrusión inguinal intermitente que puede ser dolorosa y se acompaña de una elevada tasa de
encarcelación por lo que una característica es la obstrucción intestinal.

exploración física producción pequeña redondeada en la porción superior del muslo, justo por debajo del
ligamento inguinal.

tratamiento acceso inguinal, acceso femoral o acceso preperitoneal

Hernias pared abdominal

1. Hernias incisionales: Donde se han realizado incisiones previas donde ocurrió división de la fascia de
la pared abdominal, sobre todo en la línea media, la mayoría se repara con malla.
2. hernias umbilicales: en el recién nacido cierran de manera espontánea. al principio pueden haber
hernias umbilicales pequeñas con el tiempo aumentan de tamaño y pueden sufrir encarcelación por lo
general con grasa peritoneal o epiplón
 3. hernias epigástricas línea alba por encima de la cicatriz , producen dolor en epigastrio y su
diagnóstico se establece por palpación de una masa subcutánea
4. hernia de spiegel: entre oblicuo externo e interno
5. hernias lumbares
………………………………………—------…..-..-.Diálisis………..………………..……………-…………………….--
Proceso mediante el cual se extraen productos de desecho y exceso de agua del organismo.
importante tener en cuenta que la única solución a la falla renal es el trasplante cuando es crónico se
encuentra en un estadio 4 de disfunción renal.

¿Única solución a una falla renal? Trasplante renal. En falla renal hay un componente muy crítico de depuración,
filtración o ambos

Si un río no depura aumenta la carga de nitrógeno ureico, potasio , urea, lo que tiene un compromiso
cardiovascular, hemodinámico y hepático. Si un paciente no filtra hace anasarca, sobrecarga volumétrica,
pulmón, corazón y cerebro.

Existen varias formas de diálisis que va a depender de la condición de cada paciente. si se trata de lesión
renal aguda, se continúa con diálisis hasta que el análisis de sangre indique que se recuperó la función renal.
si es enfermedad renal crónica la diálisis puede utilizarse como una terapia a largo plazo o temporal hasta
que la persona pueda recibir un riñón trasplantado.

Causas: Hta, diabetes, glomerulonefritis, síndrome nefrótico, obstrucciones prostáticas. Es multifactorial.

La hemodiálisis Se puede hacer por catéter o fístulas.

Se extrae la sangre del organismo y se bombea con una máquina hacia un dializador ( riñón artificial) , este
filtra los residuos y devuelve la sangre purificada.
se puede hacer por catéteres venosos, o fístulas arteriovenosas.

La hemodiálisis con el tiempo daña el corazón y puede trombosarse las vías ( fístulas o catéter) .La única
urgencia 0 es que no hayan vías para hacer hemodiálisis.

Peritoneal: El peritoneo recubre la pared abdominal y los órganos que se encuentran en esta, actúa como
un filtro para las sustancias que provienen de la sangre
Peritoneo es una membrana hiper absorbente y que permite el intercambio absorbiendo y pasando al torrente
sanguíneo, se pone un catéter y se pone líquidos hipertónicos que se infunden en la cavidad peritoneal.
Depende de condiciones sociales, lejanía de vivienda, enfermedades de base.

Se inyecta un líquido por un catéter que penetra a través de la pared hasta el espacio peritoneal, este
permanece hasta que los productos de desecho pasen lentamente a su interior, luego se extrae el dializado.

Catéter peritoneal pacientes de domicilio lejano, pero que tengan cierto grado de cultura para manejo de la
máquina en la casa, pacientes con cardiopatía porque al hacer el recambio con la hemodiálisis hace baja de
presión y genera angina. Cuando se hace diálisis peritoneal de muy larga data se genera peritonitis esclerosante
primaria en donde el peritoneo se vuelve grueso y ya no hace intercambio, se mete el líquido y parece que no
se hubiera dializado , cambia no solo el peritoneo peritoneal si no el parietal, le frena al intestino capacidades
de secreción y absorción y el paciente muere ( genera trasplante de intestino y riñón a la vez) . Se quita el
catéter cuando está disfuncionando , cuando hay colonización multirresistente, cuando hay hongos.
………………………………………----..-.Insuficiencia renal …………………….………………..………………….--
Pérdida progresiva de la actividad del riñón tanto de su función excretora ( retención de sustancias
nitrogenadas urea y creatinina) como de sus funciones de regulación del equilibrio ácido base agua,
electrolitos, tensión arterial y vitamina D.

Insuficiencia renal aguda Deteriora cuido y abrupto en horas o días y potencialmente reversible de la función
renal, se caracteriza por:
aumento de la urea y creatinina en sangre
disminución rápida del aclaramiento de creatinina
oliguria ( - 400 ml orina en 24/h )

Prerrenal o por hipoperfusión: disminuye la filtración glomerular con mantenimiento de la función tubular,
tiene recuperación rápida. la hipovolemia( deshidratación, diarrea, hemorragia) y - del volumen circulatorio
efectivo en sangre sugiere IRA.

Intrínseca: El daño isquémico o tóxico produce alteraciones histológicas en el túbulo, intersticio vascular y
glomerular , como en necrosis tubular aguda hipertensión o embolia

postrenal: Obstrucción del flujo urinario ( estenosis , cálculo, hipertrofia )

Características clínicas: oligoanuria, aumento de la urea y la creatinina en sangre, sobrehidratación,

hiperpotasemia, hipermagnesemia, hipercalcemia, anemia y coagulopatía.

Insuficiencia renal crónica: Pérdida progresiva e Irreversible de la función renal que se produce en un período
mayor a 3 meses.

los estadios más avanzados Se caracterizan por:

● Alteración del volumen y el ritmo diurético poliuria nicturia y oliguria
● Urea y creatinina elevadas
● Acidosis metabólica
● Anemia Crónica normocítica y normocrómica

Causas:
Diabetes , HTA, glomerulopatías, litiasis renal .

Clasificación :
Estadio 1 daño renal con TFG + 90 ml/min o normal
Estadio 2 daño renal con TFG 60-89 ml/min o normal
Estadio 3 daño renal con TFG + 45-59 ml/min o normal
Estadio 4 daño renal con TFG + 15-29 ml/min o normal
Estadio 5 daño renal con TFG + 15 ml/min o normal

………………………………………-..-.Tumores benignos del hígado …………………….………………..……….--

Se dan sobre hígado sanos.
Hemangiomas cavernosos : Es el tumor hepático más común NO se malignizan con el tiempo.
tumor benigno caracterizado por el aumento de vasos sanguíneos formado por una maraña de vasos.
existe la imagen del recién nacido hasta el primer año crece y el tercer año este comienza a desaparecer .

Los pacientes pueden ser asintomáticos o sintomáticos es más frecuente en mujeres entre los 30 a 50 años
por el influjo de progesterona y estrógenos.
En pacientes puede ser sintomático cuando es mayor de 5 cm y con presencia de dolor en cuadrante
abdominal derecho Superior su Irrigación va de la arteria hepática y se detectan de manera incidental .

Síndrome de Kasabach merrit: Es una coagulopatía por consumo que se da por el secuestro de plaquetas y
factores de la coagulación en un hemangioma gigante, Suele tratarse mediante resección urgente
clínicamente se detecta con: hemorragia púrpura y petequia

Síntomas: Hepatomegalia, petequias, moretones, sangrado

diagnóstico: ecografía aparecen masas hipoecoicas bien definidas lobuladas y homogéneas

TAC
Resonancia magnética es la mejor para el diagnóstico se mira patrón de llenado rápido y vacío tardío en la
fase arterial y venosa

Tratamiento:
● Pueden dejarse en observación de forma segura, las indicaciones para intervenirlas son síntomas
graves o complicaciones. el seguimiento se realiza con imágenes diagnósticas

● si el paciente es asintomático y presenta el síndrome de kasabach merrit se realiza procedimiento

quirúrgico que puede ser: Ligadura de la arteria hepática, recepción anatómica cuando ha
reemplazado en gran medida una unidad anatómica.

Hiperplasia benigna del hígado : Es el segundo tumor más común que no se maligniza.

Como una mujeres de edad fértil con hígado sano, se ha relacionado con la toma de anticonceptivos orales,
no presenta transformación maligna por lo que puede hacer seguimiento mediante pruebas de imagen. En la
mayoría de los casos los pacientes son asintomáticos.
el mejor método diagnóstico es la gamagrafía.

una minoría son sintomáticos con dolor en epigastrio o hipocondrio derecho y masa palpable.
Tienen una cicatriz central en forma de estrella.

clasificación: clásico hay una cicatriz fibrosa central característica

mixta: hiperplasia más adenomatoso
atipias citológicas.

Tratamiento: Si la lesión es sintomática e irresecable la embolización transarterial es efectiva.

Adenoma hepático: Es un tumor epitelial formado por la proliferación benigna de los hepatocitos afecta sobre
todas las mujeres entre 20 y 45 años, se relaciona con el uso de anticonceptivos orales y esteroides
anabólicos. Se puede malignizar ( hombre , mayor a 5cm , mutación del beta catenina)

microscópicamente se ven láminas similares de hepatocitos separados por sinusoides dilatados que no
contienen conductos biliares , Macroscópicamente nódulos bien delimitados no encapsulados Aunque pueden
formar pseudo cápsulas por compresión de tejidos adyacente tamaño variable que llega hasta los 30 cm.

Concentración alta de Alfa fetoproteína indica presencia de cáncer primario de hígado o tumor de
células germinales .
Es posible vivir con el 30% del hígado.

Clínica: dolor en hipocondrio derecho, Incluso puede haber ictericia, la ruptura espontánea y hemorragia
puede producir hemoperitoneo.

genes implicados
1. Mutación del gen TCf-1 que codifica HNf-1 se asocia con el desarrollo de hígado graso displasia y
proliferación.
2. gen beta catenina es el oncogen más frecuente activado en el carcinoma hepatocelular ( 10%) Se
debe realizar biopsia
3. Adenomas por expresión de proteínas inflamatorias relacionadas con sobrepeso y consumo de
alcohol

diagnóstico: ecografía masa hiperecoica, sólida, grande y bien definida. La resonancia magnética es la
mejor imagen.

Tratamiento : En pacientes con mutación en beta cateninas se recomienda suspender el consumo de

preparados hormonales, si el tamaño es menor a 5 cm se debe hacer seguimiento, se realiza recepciones
sintomáticos con adenomas mayores a 5 CM que inician con rotura y hemorragia intraabdominal.

Si se detecta adenoma SE DEBE HACER BIOPSIA Para detectar alteración del Gen Beta caterina.
El adenoma que se maligniza responde a tres factores: género del paciente ( hombre) , mayor a 5cm
tamaño, Mutación del gen.

……………………—---…….-2 Rote Ortega…………..—---…………………...

La función principal de recto consiste en la expulsión de las heces que comienza cuando se rellena la ampolla
rectal y está ligada a mecanismos de origen reflejo o controlada por protrusión voluntaria del esfínter

Anatomía de la región rectosigmoidea

El recto comienza a nivel de S3, este lugar donde se une se denominan unión recto sigmoidea , las haustras y
tenias desaparecen que son características del colón a nivel del recto. El recto termina a nivel de la linea
anorrectal , que separa el conducto anal del recto.

El recto mide aproximadamente 15 cm.

La ampolla rectal es la parte más dilatada del recto y que está justo por encima del diafragma pélvico ( donde
termina el recto y empieza el ano). Ahí se acumula heces y tiene presorreceptores que
indican estímulo de la ampolla llena y da deseo de defecar.

El recto tiene unos pliegues transversos ( señalados con las flechas).

El recto tiene una fascia rectal, en la mujer delante del recto está el útero y el espacio dentro
de la cavidad abdominal se denomina fondo de saco recto uterino , (en mujeres también se
llama fondo de saco de douglas).
En el hombre se llama fondo de saco rectovesical.

Recto es la continuación del tracto digestivo en pelvis , es reservorio temporal de materia

fecal.
Relación superior : colón sigmoideo
Relación inferior : canal anal
yace sobre el ligamento anocoxígeo del suelo pelviano . En dirección anterior se relaciona con la vejiga
urinaria , próstata en hombre y vagina en mujeres . No tiene tenías, haustras ni apéndices omentales ( a
diferencia del colón)
El recto comienza en la unión rectosigmoidea a nivel de s3

Conducto anal:
comienza el el borde superior del diafragma pélvico y termina en el borde anal , existe un anillo rectal que es
estrechamiento que forma el puborectal , este estrechamiento forma separación entre el recto y el conducto
anal.

En el ano tenemos los esfínteres, interno y externo.

El esfínter externo inervado por ramas de S4 , es voluntario.
El esfínter interno ( de verde en la imagen) inervado por fibras autónomas.
La línea pectínea separa en una mitad superior e inferior .

En la mitad superior tenemos las columnas anales ( de verde) —----->

y entre ellas las válvulas semilunares del ano
Es importante porque:
ahí están los vasos hemorroidales internos que son los que se
pueden dilatar y formar las hemorroides internas.

a nivel del borde anal tenemos los vasos hemorroidales

externos que s epueden dilatar y formas hemorrides externas.

Hemorroidales internas drenan al sistema portal

Externas drenan a nivel del venoso cava

Irrigación
Mesentérica inferior :genera la arteria hemorroidal superior
Iliaca externa: hemorroidal media
pudenda interna: hemorroidal inferior
Venoso:
Vena mesentérica inferior ( forma porta) : drena hemorroidal superior
Vena iliaca interna ( drenan en cava inferior) ; drena hemorroidal media
vena pudenda interna ( drenan en cava inferior ) : drena hemorroidal inferior
vena sacra media: drena en cava inferior

Fisiología de la defecación: Recto casi nunca contiene heces porque la unión entre el molde y el recto existe
un débil esfínter funcional, además existe un ángulo agudo que aporta una resistencia adicional.

El movimiento de masa fuerza las heces para penetrar en el recto, —> deseo de defecación→ ,
+Contracción refleja del recto y relajación de los esfínteres– -> el goteo continuo de materia fecal se evita por
la contracción de esfínteres.

Reflejos:
reflejo intrínseco mientérico mediado por el sistema entérico de la pared rectal Ese es en el recto provoca la
distensión de la prelectal que genera señales aferentes por el plexo entérico y lleva a un inicio de ondas
peristálticas en el colón descendente recto y sigmoides, lo que impulsan las heces alano y hace que el
esfínter anal interno se relaje ( hay señales inyectorias del plexo mientérico) , De forma consciente se relaja
el esfínter anal externo y hay defecación.

Reflejo parasimpático de la defecación: interviene segmentos sacros de la médula espinal.

terminación es nerviosas del recto—> señales a la médula espinal segmento sacros—> regresan a la
cadena descendente — >Ondas peristálticas relajan el esfínter interno—-> inician otros reflejos como
inspiración profunda, contrae músculos abdominales, suelo de la pelvis desciende y relaja el puborrectal,
aumenta la presión intratorácica .

1) Movimientos peristálticos empujan materia fecal al recto

2) La distensión estimula los receptores de la mucosa rectal
3) Reflejo defecatorio: Es autónomo porque se desencadena de los receptores del músculo liso
4) Relajación de esfínteres

Hemorroides: SANGRADO Son venas o plexos hemorroidales inflamados o

hinchados .
Causas: heces duras, esfuerzo prolongado , aumento de la presión intra
abdominal , debilidad en el piso pélvico.

Hemorroides internas Hemorroides externas

Están por encima de la línea dentada, cubiertas con
mucosa, pueden ser asintomáticas y manifestarse
como manchas rojas en el papel higiénico
Están por debajo de la línea denta, cubiertas con
piel anal, se puede presentar trombosis hemorroital
que son coágulos intravasculares en los oídos o
vénulas, se caracterizan por la aparición de una
tumorización azulada en el margen del ano.
Clasificación de hemorroides internas:
Grado 1 :Se prolapsan más allá de la línea dentada al realizar esfuerzo
grado 2 Se prolapsan con pujo a través del ano pero se reducen espontáneamente
Grado 3:Se prolapsan de manera espontánea o con el pujo , requiere reinducción manual
Grado 4:Prolapso crónico y no se reducen

Tratamiento : Primer y segundo grado: fibra dietética y agua, ablandadores de heces, excitar sobreesfuerzo
en la defecación . Analgésicos tópicos con lidocaína o xilocaína
Tercer y cuarto grado: Hemorroidectomía de incisión , hemorroidectomía engrapada .

Manifestaciones: Dolor en área anal, especialmente durante o después de la evacuación intestinal, prurito o
picazón, sangrado rojo brillante indoloro, protuberancias o bultos sensación de masa, molestias durante la
evacuación intestinal, secreción mucosa.

Diagnóstico: inspección posición posición genupectoral o de cúbito lateral con los mundos flexionados sobre
el abdomen observar alteraciones fístulas abscesos fisuras o hemorroides externas, tacto rectal mediante el
cual se ve el tono del esfínter irregularidades o cuerpos extraños, complementarios rectosigmoidoscopia y
colonoscopia

Complicaciones: Retención fecal , hemorragias.

Se hospitalizan Cuándo hay sangrado abundante, mucho dolor, hemorroides trombosados, heces rojas.

Divertículo de meckel: Anomalía congénita del tubo digestivo que se produce por fallas en el cierre del
conducto onfalomesentérico es un divertículo verdadero que contiene todas las capas de la pared intestinal
comunica el saco vitelino con el intestino medio.
regla de los dos: 2% de la población
Relación 2:1 hombre / mujer
menores de 2 años
a dos pies de la válvula ileocecal
2 cm de diámetro

Manifestaciones:sangrado indoloro y episódico obstrucción intestinal por hernia encarcelada

Tratamiento recepción del divertículo o acompañada de recepción del intestino indurado.

Fisura anal: DOLOR AL DEFECAR Desgarro, del úlcera en la porción inferior del Canal anal.
fisiopatología se relaciona con un traumatismo por el paso de heces duras o diarreas prolongadas un
desgarro en tus espasmos que son contracciones involuntarias del esfínter anal interno cuyos efectos son
dolor y disminución del riego sanguíneo. El dolor, espasmo e isquemia contribuyen a que la herida cicatrice
mal y se forme una fisura crónica.
La mayoría ocurre en la línea media posterior 90%, y anterior 10%.

Manifestaciones dolor durante y después de defecar, ( dolor ardiente, punzante y agudo) seguido de sangrado.

Clasificación:
Aguda: - 6 semanas , aspecto de ulceración reciente casi siempre cicatrizan con tratamiento médico
Crónica: + 6 sem , apariencia fibrótica tiene bordes levantados son difíciles de tratar y algunas se necesitan
medidas quirúrgicas. —- Triada de brodie Papila hipertrófica fibras en el esfínter anal interno pliegue cutáneo
centinela.

Se subdividen en :
Primarios no se asocian con enfermedad local o sistémica
secundarias: se asocia enfermedades como enfermedad de Crohn, leucemia, anemia aplásica o
agranulocitosis .

Tratamiento : Manejo medico , controlar estreñimiento , analgesia y relajación del esfinter anal. (
nitroglicerina)
Inyección de toxina botulínica: favorece curación por parálisis músculo
Esfinterotomía anal es el procedimiento estandar , Disminuyen el espasmo
del esfinter interno, mediante una división de una parte del músculo ,
disminución de la presión anal, mejora el flujo sanguieno.

Fistula anal : SENSACIÓN DE HUMEDAD Comunicación anormal entre 2

superficies epitelizadas.
La fístula se origina por un absceso previo es un pequeño túnel que conecta el interior del ano o recto con la
piel cercana al ano. si este espacio se mantiene abierto genera la expulsión continua de secreción a través
del orificio. la mayoría de fístulas anales son el resultado de una infección que comienza en la glándula anal,
comunicación anómala por un canal que va del ano o el recto hasta la piel próxima al ano.

Manifestaciones: orificio en la piel que rodea el ano, área roja e inflamada alrededor del orificio, exudado de
pus, sangre o heces por el orificio de Túnel, dolor en el recto ya no sobre todo al sentarse o defecar.

Clasificación:

● Superficial No atraviesa ninguno de los esfínteres

● Fístula interesfinteriana: Espacio entre el esfínter externo e interno
● Fístula transesfinteriana : Atraviesa ambos esfínteres
● Fístula supraesfinteriana: Rodea todo el esfinter anal externo
Diagnóstico : Ecografía, resonancia magnética , rectosigmoidoscopia

Tratamiento: Fistutomía, corta abertura de la fístula, raspa y enjuaga para eliminar el tejido infectado, luego
sutura.
Fistulectomía extirpación completa de la fístula desde el orificio cutáneo hasta el orificio mocoso.

diagnóstico diferencial: hidradenitis supurativa múltiples aberturas cutáneas perianales, quiste pilonidal
extensión perianal y quistes sebáceos perianales infectados, fístulas por colitis ulcerosa y enfermedad de
crohn, diverticulitis del colon sigmoide perforación y fistulación del peritoneo, carcinoma del recto bajo.

Absceso anorectal: DOLOR Acumulación de pus en la zona del ano más en hombres una relación 2:1

Sus causas más comunes son:

● sexo anal
● glándulas obstruidas en la zona anal
● infección de una fisura anal
● ITS
● trauma
● diverticulitis
● enfermedad de crohn

Tratamiento:
Drenaje quirúrgico con incisión de la piel cerca del margen anal para evitar un conducto fistuoso, absceso
perianal: drenaje bajo anestesia local
absceso interesfinteriano: esfinterectomia.
……………………—---…….-3 Rote Lia ………………—---……………………
………………………………………………………..……Potasio K+............................................................................................
valores normales de 3.5 - 5 meq/L

La principal catión INTRACELULAR viene de la ingesta diaria que es más o menos 1 meq/ día por kilo
El riñón es el principal órgano que filtra potasio , por lo cual una falla renal causa HIPERKALEMIA.

Leve: 3- 3,5
Moderada: 2,5- 3
Severa: menor 2,5

-Hipokalemia
causas:
1. Pérdida del TGI
2. Diuréticos.
3. Fármacos como beta 2 agonistas activan la bomba sodio/potasio ATPasa y hacen que el K + del
plasma pase a dentro de la célula, del espacio extracelular al intracelular.
4. Insulina que también activa la bomba Na+/K+ ATPasa.
5. Hipertiroidismo activa la bomba también.

Manifestaciones clínicas:
Son musculares, las más graves alteraciones cardiovasculares y la muerte. Los principales cambios en el
electrocardiograma en la hipocalemia van a ser: Disminuye onda p y aumenta onda Q . Debilidad muscular hasta
parálisis flácida del músculo esquelético.

● Calambres, parestesias e hiporreflexia.

● Astenia, debilidad muscular profunda e insuficiencia respiratoria.
● Fatiga, mialgia y debilidad de extremidades. Rabdomiólisis.
● Íleo paralítico.

Hiperkalemia :
se puede producir falsa hiperkalemia por:
El Potasio está dentro de las células, entonces esto tiene que ver con la toma de las muestras

1. Cuando la muestra de sangre pasa por el capilar y este puede romperse

2. Si toma la muestra y no se lleva al laboratorio por un tiempo determinado pues las células no están
en una temperatura que les permita sobrevivir y se van a romper.

Causas :
1. insuficiencia renal
2. estado acidótico
3. cetoacidosis
4. hemólisis graves
5. Cushing
6. Cefalosporinas
7. betabloqueadores
Manifestaciones clínicas: Músculo cardiaco , se despolarizan miocitos de -90 a -80 , la onda T del electro casi
igual a la QRS en niveles de k 6-7. Después puede llegar a fibrilación auricular.

Tratamiento :
1. Medicamentos que inhiben los efectos de la hiperkalemia en sangre sobre músculo cardiaco: gluconato de
calcio ( el cual No nos va a disminuir las concentración de calcio pero si nos va a aumentar el potencial
de acción de la membrana pudiendo pasar de -65 a -90 y disminuye la excitabilidad del miocito).

2. Insulina que va a pasar el potasio del espacio

extracelular al intracelular con medicamentos como la
insulina ya que esta va activar la bomba Na/K ATPasa y
va a meter sodio al cuerpo.

3. Eliminar k del cuerpo con furosemida si no está

deshidratado . Diálisis si amenaza la vida.

…Concentraciones de K via central y vía periférica……

● se recomienda no sobrepasar los 40-mEq/l por vena

periférica
● 80-100 mEq/ hora por vena gruesa central para la perfusión
debido a las propiedades irritativas de las soluciones
hiperosmóticas del K+

Hipokalemia—
Shock hipovolémico : Cuadro de hipoperfusión a nivel de tejidos ,
no llegan nutrientes al organismo , se da por disminución del
volumen intravascular, se dan por politrauma ( accidentes de
tránsito o caídas)

Epidemiología: Accidentes de tránsito genera defunción de 1.3

millones de personas
Caídas son la segunda causa de shock hipovolémico.

Etiología: hemorrágica y no hemorrágico.

ATLS si se monitorea
Si es posible la sangre se cruza para ver si es compatible
Si es no es obligatorio ya no se cruza

1) La primera fase del choque es agitación.

indicación de la reanimación hipotensiva: en Sangrado No controlado , bolos de 250 a 300

Preguntas:
● ¿Qué más causa hipocalcemia? transfusión sanguínea y porque?
● Diferencia entre aféresis y unidad de plaquetas?
● ¿Qué es el protocolo de transfusión masiva?
● ¿Cómo se calcula el índice de choque? Fc / Pas positivo si está más de uno y negativo si esta menor
de 1
Entre más joven está el paciente más tiempo dura en fase compensatoria.
● ¿Cuál es la fórmula de la perfusión cerebral?

…………………………………………….………-..-. Choque…………………………….………….………………..……….--
Choque séptico: respuesta inflamatoria generalizada del organismo, se da por respuesta a una infección que
lleva a una respuesta inmunitaria generalizada.

Fisiopatología :
Las células del sistema inmune innato reconocen PAMPS y producen TNF , il1 que generan activación
endotelial , hay producción de il6 , il8 , ON que es vasodilatador y factor activador de plaquetas que lleva a
estado de hipotensión. Los productos microbianos pueden activar de forma directa el endotelio y al sistema
del complemento .

cómo diferenciar sris y shock séptico : sris respuesta inflamatoria sistémica NO tiene infección ejm: quemados
Pacientes con shock séptico ya tienen inflamación.

Quick sofa : para ver si el paciente se va de inmediato a uci o no : glasgow -13, tensión arterial sistólica
+100 y FR + 22.

Creerle al llenado capilar

Prueba serológicas suelen ser para virus ( vih)
Gelatinas sirven mucho en shock séptico se busca rápido poner catéter y vasoactivo

.Choque …Obstructivo
Incapacidad de los ventrículos
Se da por neumotórax a tensión , embolia pulmonar ( obstrucción de las arterias pulmonares , taponamiento
cardiaco ( ruidos cardiacos apagados, ingurgitación yugular)

2 casos por cada 100.000 habitantes. Menos del 5% de los choques son obstructivos.

Neumotórax: paciente fumador , diferencia entre el de tensión y abierto.

Decir 33 para saber si hay ocupación pleural

¿Por qué el paciente quirúrgico hace embolia pulmonar ? triada de virchow por estasis TVP
¿Triada de embolia?
30% de los pacientes tienen triada de becck solamente .

Embolia pulmonar

Tratar choque obstructivo es tratar causa

………………………………—…………-..-.Cristaloides y Coloides …………………….………………..………….--

Son soluciones que se emplean con el fin de reemplazo de líquidos por vía intravenosa.
Reposición de volumen , corrección del equilibrio hidroelectrolítico , perfusión de los tejidos.
Importante en la reanimación del paciente crítico, cuando se pierden grandes cantidades de sangre , por
trauma , quemadura , presentar infecciones graves ( sepsis) , se requiere líquidos adicionales para prevenir
deshidratación e insuficiencia renal.

Cristaloides: Soluciones con agua , electrólitos y azúcares en diferentes proporciones, DIFUNDEN MEMBRANA
CAPILAR

Isotónica:
1. Solución salina :

¿Cual es la Osmolaridad máxima que se puede dar por vía periférica?

800 mOsm/L ya que esta es la cantidad que se debe dar para que la persona no vaya a desarrollar flebitis.

¿Es mejor la Solución Salina o el Lactato de Ringer?

A pesar de que hay muchas controversias no existe diferencia, no es que con Ringer se van a salvar más
por eso es que de entrada se coloca mucha solución salina. Lo que pasa es que según la etiología
determinamos que se da por ejemplo en el Shock Séptico está muy acidosis por lo que se debe evitar la
Solución Salina. En cambio en el paciente politraumatizado que lo podemos mirar bien pero no se sabe
que puede tener en la cabeza vamos a evitar el Ringer y colocamos Salina, pero en conclusión no tienen
diferencias en cuanto a la mortalidad, por eso es que la salina aún sigue utilizándose.

ALBÚMINA:
Hay varias marcas comerciales:
- Albiomin: 20% es decir 200 g/L solucion para perfusion
 - Albumina humana: 20%

Composición: las 2 al 20% se dice que en 100 ml contiene 19,2 g de albúmina humana y en 50 ml
contiene 9,6.
Es decir la ampolla puede venir de 50 y de 100 ml pero la que más se utiliza es la de 50 ml por eso
sabemos que con esto vamos a dar 10 g de albúmina.

Albúmina en Cirróticos: en cirróticos hay una disminución en la producción de albúmina pero no solo eso
sino que en la postranscripcional se dañaba es decir salía albúmina pero dañada por eso era recomendada
en cirróticos. Las condiciones realmente para la administración de albúmina son:

Indicaciones:
- Prevención de disfunción circulatoria inducida por paracentesis de grandes volúmenes
(PRINCIPAL). Este es un procedimiento que vamos aprender hacer, pero debe tener cuidado
porque si no se controla el paciente puede entrar en shock ya que está perdiendo líquidos por lo
que se debe administrar cuando en la paracentesis se ha sacado más de 5 litros. Se debe dar 8
gramos por cada litro de líquido ascítico sacado por encima de 4 - 5 litros. Se debe estar pendiente
del drenaje del paciente y no es necesario el cirujano, por ejemplo si llega un px con una ascitis a
tensión se la puede hacer como médico general, pero se vigila cuanto se saca, si no tenemos
albúmina entonces paramos a los 3 o 4 litros y ya no se saca más porque se va a descompensar al
px.

- Prevención de la disfunción renal causada por peritonitis bacteriana y se administra 1,5 gramos
por Kg en el diagnóstico.

- Tratamiento del Síndrome hepatorrenal y se daría de 20-40 gramos por Kg, esto quiere decir
que el hígado está tan dañado que a su vez afecta al riñón, uno es por sobrecarga y por la presión
oncótica. Algunos lo llaman la diálisis con albúmina no solo en hepatorrenales sino en cualquiera
que tenga falla renal por bajo gasto se pone infusiones de albúmina para tratar de mantener la
presión oncótica para que el riñón comienza a filtrar, recordar que cuando hay bajo volumen y baja
presión los riñones es uno de los primeros que sufre, y al no darse la filtración se comienzan
acumular todos los productos de desecho.

Dextrosa al 5% en Solución Salina

El estudio se basaba principalmente en prevenir la hiponatremia hospitalarias y las indicación de la

Dextrosa al 5% en 0,9% en Solución Salina se da en los líquidos de mantenimiento para
● suministrar suficientes calorías
● prevenir la hipoglucemia
● limitar el catabolismo tisular
Pero no proporciona un apoyo nutricional completo, por lo que se utilizará para la FASE DE
ESTABILIZACIÓN PERO QUE HAYA INHIBICIÓN DE LA VÍA ORAL por eso en px que no tienen vía
oral se da dextrosa en solución salina, su osmolaridad es buena, el cálculo de cuanto se da depende de la
fase. Es importante saber que NO PODEMOS REANIMAR con esto porque es hipertónica. Además para
saber que damos en la FASE DE MANTENIMIENTO depende del paciente por ejemplo si es Diabetico, tiene
falla renal o necesita otras cosas, esto se da para el Quirúrgico Típico.

Coloides y Cristaloides para la Reanimación con líquidos en las personas críticamente enfermas.

● En el artículo la revisión del 2013 decía que los almidones aumentaban ligeramente la necesidad
de transfusión.
● Respecto a los dextranos, las gelatinas y las albúminas no se encontró riesgo de transfusión, ni
riesgo de efectos adversos.
 ● En el 2018 se encontró que los almidones aumentan la necesidad de transfusión de sangre además
aumentaban el reemplazo renal es decir aumentan la falla renal. por eso casi no se utilizan.
● Respecto a la erupción e implicaciones cutáneas había poco o ninguna certeza de sus efectos.
POR ESTAS RAZONES SE SEGUÍA ESCOGIENDO COMO PRIMERA LÍNEA DE REANIMACIÓN LOS
CRISTALOIDES.

¿Cual es el Coloide que se encuentra en el carro rojo?

Son las gelatinas porque son más fáciles de manejar y duraban menos tiempo que los demás, estas son
las que se utilizan en código rojo. Cuando hay un px con Shock hemorrágico lo ideal se dice que es
transfundir sangre pero mientras traen la sangre tengo la ventaja de utilizar gelatinas que mantiene una
buena presión oncótica, mantienen un buen volumen porque esta viene de 500 ml completos, la puedo
poner por vía periférica, no produce falla renal entonces ayudan a mantener esa presión mientras se
transfunde y estas ayudan a disminuir la cantidad de cristaloides que colocó sobre todo en el contexto de
SHOCK HEMORRÁGICO.

¿Cómo hacer diluciones de las Hipertónicas?

Se debe tener en cuenta 4 ITEMS:

1. Concentración en 100 ml al 0,9% cuántos mEq hay
2. Calcular el volumen solicitado por ejemplo nos piden preparar 180 ml de solucion salina al 3%
3. Hacer la conversión de mEq a mililitros
4. Posteriormente determinar cuántos ml necesito de agua destilada y cuantos necesito de Natrol
La presentación de natrol viene así:
Ampolla de 10 ml cada uno trae 20 mEq de cloruro de Sodio y en gramos es: CONSULTAR JAJJA

Entendemos que la solución salina en 100 ml hay 15,4 mEq de cloruro de Na, si es en un litro sería 154
mEq.

1.Se pasa gramos a mEq(mirar imagen)

2.En el ejemplo se va hacer con 500 ml

se necesita saber cuántos mEq tiene?.
Recordar que todas las diluciones son en
base a 100

Se multiplica 500 * 51,3 mEq Na/100

ml= 256 mEq
Hasta aquí ya tenemos como va a quedar
la solución 256 mEq en 500 ml es lo
mismo que una solución de 500 ml al 3%

3.Conversión de mEq que sería:

Se puede hacer con 10 ml o 1 ml en
este caso con 1.Entonces lo que se hace
es dividir el 256/ 2 = 128 ml de cloruro
de Sodio y la ampolla viene de 10ml por
lo tanto se pediría 13 ampollas son 130
ml entonces ¿Cuánto nos falta para llegar
a 500?

4.Entonces ahora cogemos el agua destilada que seria de 500ml y le quitamos los 128 ml esto da 372 ml
de agua destilada. Por eso se pide 13 ampollas de natrol mas 370 de agua destilada.
¿Qué pasa si no tenemos agua destilada, que se puede utilizar? Podemos utilizar Solución Salina, lo
que se hace es restarle todo lo que tiene la solución salina los mEq que da esta y se usaría menos natrol.

¿Qué es mejor entre el Plasma Lyte, Ringer o Solución Salina?

No hay diferencias significativas en cuanto a la disminución de la mortalidad, lo único que le siguen dando
la culpa a la Salina es la ACIDOSIS y la HIPERCLOREMIA.

¿Es mejor el Plasma Lyte o el Ringer?

No mostró diferencias significativas en disminución de la mortalidad, además el Plasma lyte significa más
costos por lo que se sigue utilizando el Ringer.

Soluciones Hipertónicas

Dextrosa al 10% en agua destilada:

● si se puede dar por vía periférica

● esta no se da en pacientes con sobrecarga(edema), como es hipertónica va atraer agua hacia la
parte intravascular, la glucosa se va a introducir a la célula, pasa agua pero esta no se queda en la
parte vascular sino que va a salir, por eso en las indicaciones dice DESHIDRATACIÓN CON PÉRDIDA
DE AGUA, es decir cuando está hipernatremia por eso el agua se va a quedar ahí, porque como
esta hipertónica la sangre por eso se utiliza el agua destilada.
● Por estas razones no se utiliza para reanimación porque el agua se va rápidamente al intersticio.
Dextrosa al 30% en agua destilada (30g/100ml)
● Osmolaridad de 1665 mOsm/L (via central)
● Indicado en deshidratación hipernatrémica
● Contraindicado en hemorragia intracraneal ya que si hay un sangrado activo y estas se van al
espacio intravascular pues este va aumentar.

¿Sirve o no las soluciones glucosada hipertónicas en Shock Hemorrágico?

● En conclusión a partir de los estudios se dice que no sirve en shock hemorrágico

—-------------------------Respuesta metabólica al trauma—------------------------

La agresión traumática da lugar a importantes procesos metabólicos, proporcionales con la intensidad de

la agresión sufrida, y aunque estos son más evidentes en las dos primeras semanas tras el trauma, suelen
persistir y exigen un adecuado soporte nutricional.
El efecto de un trauma severo sobre el organismo se considera un estrés metabólico, que
desencadena una respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energía sobre
órganos vitales, modular el sistema inmunológico y retrasar el anabolismo.

Así pues, el estrés metabólico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante
cualquier tipo de agresión, que consiste en la reorganización de los flujos de sustratos estructurales y
energéticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo.
Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estímulos nociceptivos, por la propia lesión del
tejido, por isquemia tisular y su perfusión, así como por las alteraciones hemodinámicas que comúnmente
presentan estos pacientes.Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas
neuroendocrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor.

( El balance de nitrógeno es el nitrógeno ingerido / nitrógeno eliminado.

de la moléculas que más se cuidan es la proteina , es la molécula más valiosa )

1. FASES DE CUTHBERTSON

Fase Ebb, o Hipodinamica: es SCHOCK, dura de 24-72 h.

NO NUTRIMOS.

INACTIVA LA PARTE METABÓLICA.

● Esta hiperdinámico
● Baja presión
● Baja gasto cardiaco
● Aumenta glucosa sanguínea ( hay
resistencia a la insulina periférica)
● Aumenta lactato sérico
● Aumenta gluconeogénesis
● Metabolismo: transformación , todos
los procesos enzimáticos y moleculares.
● catabolismo: degradación
● anabolismo : síntesis de moléculas y
sustancias.
 ● Disminuye la actividad metabólica, la meta es estabilizar , por lo que no se puede dar ningún otro
trabajo, NO PUEDE SINTETIZAR NADA
● En esta fase se necesita estabilizar al paciente , NO NUTRIMOS la energía que necesita el
paciente para realizar dichas acciones se da por la resistencia a la insulina que se genera
● Dura de 24 a 72 horas
● 180mg/dl de glucosa
● Balance neutro o negativo

Fase Flow temprana Dura 72 horas A 1 Sem

SI NUTRIMOS

LISIS , DE PROTEÍNAS LÍPIDOS Y GLUCOSA ,

Catabolismo Se caracteriza por la utilización de sustratos mixtos de hidratos de carbono,
aminoácidos y ácidos grasos, además muestra un estado catabólico acentuado, con aumento del
gasto energético de 1.5 a 2 veces del basal, condicionando un mayor consumo de oxígeno y
producción de CO2.

● SI NUTRIMOS , se da para disminuir el proceso catabólico. se interviene en esta etapa para

que el proceso catabólico NO sea tan severo.
● Dura idealmente 1 semana.

● Hay hiperglucemia NORMAL ( porque el paciente en estrés tiene resistencia a la insulina y

NO se debe quitar la nutrición , porque esta catabolizando)

● Balance negativo de nitrógeno que se debe llevar a neutro.

Flow tardía. Después de 1 sem generalmente

SI NUTRIMOS
GÉNESIS , PROTEÍNAS, LÍPIDOS , CARBOHIDRATOS

Anabolismo
● SI SE NUTRE
● Después de una semana o 5 días
● Balance de nitrógeno positivo

Lo más importante es identificar en qué fase está el paciente

Según si el paciente está normal , desnutrido o obeso. Es importante saber si:

Es importante según el tipo de paciente, porque su respuesta al trauma será diferente.

La vía ideal para nutrir al paciente es la vía oral. por lo cual siempre es importante

preguntarse
 ● El paciente tiene vía oral. SI
● El paciente tiene vía oral NO — >( trauma facial , intubación, vaya a cirugía)) si no tiene
vía oral y tiene vía gastrointestinal entonces:
● Si tienen tracto gastrointestinal disponible SI ( se da vía ENTERAL) —> (trauma facial
, intubación, fístula duodenal) puede dar por son nasogástrica , gastrostomia ,
yeyunostomia, sonda nasoyeyunal.
● Tienen tracto gastrointestinal disponible NO ( se da vía PARENTERAL ) —> (
obstrucción intestinal , tumor esofágico, hemorragia, cabos atados si está pegado ) Aqui
es muy importante identificar la fase porque según si el paciente esta nutrido , desnutrido
o obeso se ve si es necesario realizar una via parenteral, una parenteral por menos de 7
días es una mala práctica Existen dos vias de nutrición parenteral , CENTRAL O
PERIFÉRICA ( la periférica NO alcanza requerimientos caloricos)

La nutrición parenteral depende de la osmolaridad sea periférica o central, ( osmolaridad de 800 mosm).

Nutrición periférica suele ser un trampolín porque NO alcanza requerimiento calórico por la osmolaridad , si se pone
por ejemplo una dextrosa al 50% que aporta 50gr de glucosa en 100 ml tiene una osmolaridad
muy alta 2700 mosm comparado con 800 a 1000 mosm que se pueden administrar vía periférica
, si se pone una dextrosa al 10% se necesitarian 500 ml para alcanzar 50 gr y el balance hídrico
se vería afectado.

Nutrición central. infección , trombosis , bacteriemia, se debe tener muy claro cuando de verdad
se necesita porque tiene muchos riesgos.

Otra opción es que la vía enteral esté disponible pero NO sea suficiente. cuando la nutrición
enteral está disponible pero no es suficiente , se pone suplementación complementaria donde se
deja la enteral y se completa por periférica, llamado nutrición complementaria .
Se suspende la vía parenteral cuando el paciente tolera la vía enteral más del 70%.
 REQUERIMIENTOS CALÓRICOS
Calorías: Calor

Gasto total energético : GEB + GEA

GEB: lo que se hasta el cuerpo existiendo
GEA:Actividad actual

Gold standard: calorimetría indirecta.

PESO REAL, PESO IDEAL Y PESO ESTIMADO

Peso ideal = IMC ( peso / talla )2 ideal IMC: 20-24

Peso ajustado: ( peso actual - peso ideal) x 0.25 +peso ideal
—--- o calculando por el IMC
Peso ajustado= IMC QUE SE DECIDA PARA EL PACIENTE ) X talla2 . Esta es la que enseñó la profe .

También se puede hacerlo con el peso actual y restarle o aumentarle un % e irlo ajustando
según requerimiento.

CÁLCULO DEL GASTO ENERGÉTICO TOTAL Y BASAL

Gasto energético total, basal.

Paso 1
fórmula mifflin
TMB (hombres) = 10 X peso (kg) + 6,25 X altura (cm) - 5 x edad (años) + 5;
TMB (mujeres) = 10 X peso (kg) + 6,25 X altura (cm) - 5 X edad (años) - 161.
Esta ecuación es actualmente la más precisa para calcular la TMB en individuos con un IMC
normal (es decir, con el índice entre 19 y 25), cuando no es necesario conocer el
porcentaje de grasa corporal.

Paso 2: Multiplica el número de la TMB por el factor de actividad adecuado

● Sedentario - TMB X 1,2 (poco o ningún ejercicio, trabajo de oficina)
● Ligeramente activo - TMB X 1,375 (ejercicio físico de 1 a 3 días por semana)
● Moderadamente activo - TMB X 1,55 (ejercicio físico de 3 a 5 días por semana)
● Muy activo - TMB X 1,725 (ejercicio físico de 6 a 7 días a la semana)
● Extremadamente activo - TMB X 1,9 (ejercicio físico 2 veces al día)
Es importante tener en cuenta que estas ecuaciones son sólo una estimación y, por lo tanto,
deben tenerse en cuenta las necesidades y objetivos nutricionales individuales.

Metabolismo y Requerimiento de proteínas , carbos y lípidos

Requerimiento= carbohidratos 3-5 gr/kg

Proteina= 0,6-2,5 gr / kg
lípidos = 0,8- 1,5 gr/kg , los lípidos NO se pueden poner vía periférica.

Siempre se usa en el paciente crítico de 20-25 kcal por kg

Existen 3 macronutrientes , proteina: 0,6-2,5 gr/kg aporta 4 kcal por gramo, carbohidratos: 3-5
gr/kg aporta 4 kcal por gramo ,y lípidos: 0,8-1,5 gr/kg aporta 9 kcal por gramo.

Ejm:
fase flow temprana se va a dar 25 kcal por kilo y pesa 70 kg
25 x 70= 1750 calorías.
50% de carbohidratos , 20% proteina , 30% lípidos. Lo importante es que siempre la relación
sea mayor el % de carbohidratos.

Los Lípidos no se pueden poner en soluciones periféricas La osmolaridad es muy alta.

1750 kcal
50% de 1750 carbohidratos: 875 kcal /4 = 218.7 / 70= 3.1
30% de 1750 lípidos: 525 kcal / 9 = 58,3 / 70 = 0,8
20% de 1750 proteínas: 350 kcal/4= 87,5/70= 1,2

La vía periférica es complementaria , NO tratamiento solo.

Se demostró que tener como objetivo glucemias de 144- 180mg/dl en pacientes en estado
crítico con una mortalidad menor , que si se mantiene entre 81- y 108 mg/dl.

En el examen va a poner un caso para decir en que fase esta, si se alimenta o no y por que via.

Hay un problema grande, en las fases de shock por la redistribución de flujo al le quita irrigación
al intestino y el paciente está muy inestable y se quiere dar nutrición por vía enteral , al tener
hipoperfusión el paciente puede generar lesiones y translocación bacteriana , la nutrición no se
absorbe. ( prácticamente el tracto NO ESTÁ disponible)

………….……………—---4 Rote Maria del mar………….—---……………...

………………………………………----. …Anatomía de la caja torácica ………………….………………..…—-.--

Esqueleto de la caja torácica

Protege las vísceras torácicas y algunos órganos abdominales. El esqueleto del tórax incluye 12 pares de costillas
y los cartílagos costales asociados, 12 vértebras torácicas con los discos intervertebrales interpuestos entre ellas, y el
esternón.

Las costillas y los cartílagos costales forman la mayor parte de la caja torácica; ambos se identifican
numéricamente.

Costillas, cartílagos intercostales y espacios costales

Las costillas son huesos planos y curvos que constituyen la mayor parte de la caja torácica, cada costilla
posee un interior esponjoso que contiene la médula ósea (tejido hematopoyético), productora de células
sanguíneas. Se pueden clasificar por su forma y por su articulación con el esternón.

Según su articulación con el esternón son:

Las costillas verdaderas ( 1-7 costillas) se unen directamente al esternón mediante sus propios cartílagos
costales.

Las costillas falsas ( 8 , 9,10 ) tienen cartílagos que se unen al de la costilla inmediatamente superior a ella; de
este modo, su conexión con el esternón es indirecta.
Las costillas flotantes (11- 12) tienen cartílagos rudimentarios que nunca conectan, ni directa ni indirectamente,
con el esternón; por el contrario, terminan en la musculatura posterior del abdomen.

Según su forma
Las costillas típicas (3-9 ) poseen los siguientes componentes:
Cabeza : es la parte que se une a la columna vertebral.
Tiene dos semi carillas articulares , la semicarilla articular inferior es con la que se articula con la vértebra que
le corresponde en número , la superior es para articularse con la vértebra de encima que le corresponde en
número. En medio de las carillas existe la cresta interarticular.

Cuello : es una estrechez. tiene una tuberosidad costal que se articula con la apófisis transversa de la
vértebra que le corresponde en número.

cuerpo : tiene un ángulo y un canal costal por donde pasa arteria, vena y nervio.
El ángulo de las costillas es tan posterior que queda al mismo nivel de las apófisis espinosas.

costillas atípicas:
1era costilla : es la más corta y plana , tiene una sola carilla en la cabeza articular , tiene surco de la arteria
subclavia , tiene un tubérculo escaleno anterior.

2da costilla: tiene tuberosidad del serrato mayor.

10, 11 y 12 : tienen 1 sola carilla articular en la cabeza , no existe tuberosidad

Vértebras torácicas
En ellas se articulan las costillas

Se clasifican en:

Típicas T2-T8 : forma arriñonada , agujero cervical circular , apófisis espinosas van en sentido oblicuo , en el
cuerpo hay dos carillas articulares , en la media luna sup se articula con la costilla que le corresponde y la
inferior para articularse con la costilla que sigue debajo, en las apófisis transversales hay carillas articulares
para articularse con costillas .

vértebras torácicas atípicas :

T1 tiene apófisis espinosa recta , tiene una sola carilla completa sup

T9 Solo tiene media luna sup para la 9 costilla

T10 tiene una media luna sup únicamente , no inferior

T11 tiene una sola carilla completa en el pedículo y apófisis transversa poco desarrolladas, ya que la 11 y 12
costillas son poco desarrolladas.

T12 tiene una sola carilla articular en el pedículo, apófisis espinosa es cuadrilátera, y robusta, no tiene apófisis
transversa.

Articulación costovertebrales.
Articulaciones costovertebrales
De la cabeza de la costilla: reforzada por el ligamento radiado

Articulaciones Costotransversas:entre costillas ya apófisis transversas de la 1 a 10 costilla , ligamento

costotransverso ( pedículo y parte de la apófisis transversa con el cuello de la costilla ) , lig costotransverso
lateral ( punta de la apófisis transversa con la tuberosidad de la costilla ) y ligamento costotransverso superior
( cuello de la costilla con apófisis transversa de la vértebra superior )

Articulaciones esternocostales
1era costilla : cartilaginosa
2-7 son articulaciones sinovial , la 7 llega ala articulación xifoesternal , hay ligamentos costo xifoideos

Articulaciones costocondrales
es cartilaginosa

Articulaciones intercondrales : son sinoviales del 5 al 10 cartílago costal

Esternón
Va de t3 a t10 , hacia delante da convexidad .

Tiene un manubrio , cuerpo y apófisis xifoides , protege corazón y pulmones , es importante porque hay
muchos músculos que se originan e insertan en él.

Manubrio tenemos la escotadura del esternón, lateral las escotaduras claviculares, 1 costilla llega al
manubrio del esternón

cuerpo : recibe 3, 4 ,5 y 6 costilla

El proceso xifoideo: es cartílago hasta los 40- 50 años: suele tener una depresión llamada fosita gástrica.

Articulaciones del esternón

● Articulación esternoclavicular que es una articulación sinovial
● Articulación manubrio esternal , es una articulación cartilaginosa secundaria , es tipo sínfisis porque
es de fibrocartílago. Recibe a la 2 costilla y aquí se forma el ángulo de louis. Si hay neumotorax a
tensión es sobre la que se hace punción sobre aguja para drenar neumototrax a tensión .
● La articulación xifoesternal es de cartílago hialino es sincondrosis (articulación cartilaginosa sin
movimiento). llegue la 7 costilla

Músculos de la pared torácica

Región superficial
Pectoral mayor: Origen: Porción clavicular: cara anterior de la mitad medial de la clavícula
Inserción: Cresta del tubérculo mayor del húmero.

Pectoral menor : Origen: cara anterior de la costilla 3, 4 y 5.

Inserción apófisis coracoides
Función: protracción o protrusión del hombro

Serrato anterior es asociado al miembro superior con inserción en el tórax que funciona como accesorio
de la respiración.
origen : caras anterolaterales de la 9 costilla superiores
inserción : borde medial escápula

Escaleno: accesorio de la respiración

Originen: en las vértebras cervicales, de C2 a C7
inserción: en la primera y segunda costilla.

Serratos posteriores: El serrato posterior superior se decía que elevaba las cuatro costillas superiores,
aumentando el diámetro anteroposterior del tórax y elevando el esternón.
El serrato posterior inferior descendía las costillas inferiores, evitando que el diafragma las arrastrarse hacia
arriba.

Los elevadores de las costillas: Los músculos elevadores de las costillas son 12 músculos en forma de abanico
que elevan las costillas, aunque su papel en la inspiración normal, si tienen alguno, no está claro. Puede
participar en el movimiento vertebral y/o la propiocepción.

Los intercostales: . La capa superficial está formada por los intercostales externos, y la capa interna por los
intercostales internos.

Intercostales externos
se insertan superiormente en el borde inferior de la costilla que tiene por encima, e inferiormente en el borde
superior de la costilla que tiene por debajo .
Estos músculos se continúan inferiormente con los músculos oblicuos externos en la pared anterolateral del
abdomen. Los intercostales externos son más activos durante la inspiración.

intercostales internos .
se insertan en los cuerpos de las costillas y a sus cartílagos costales, alcanzando anteriormente el esternón
y posteriormente el ángulo de las costillas .

son más activos durante la espiración

Los músculos intercostales íntimos

son similares a los intercostales internos y son, en esencia, sus porciones más profundas. Los intercostales
íntimos están separados de los intercostales internos por los vasos y los nervios intercostales .

Los subcostales :
Normalmente sólo están bien desarrollados en la pared torácica inferior.

Los transversos del tórax:

Los músculos transversos del tórax se continúan inferiormente con los músculos transversos del abdomen en
la pared anterolateral del cuerpo
Origen : cara posterior de la parte inferior del esternón
inserción cara interna del 2 al 6 cartílago costal
. Estos músculos parecen tener una débil función espiratoria y también pueden proporcionar información
propioceptiva.

Diafragma: divide las cavidades torácica y abdominal entre sí, ya que ocluye la abertura torácica inferior. El
diafragma es el principal músculo inspiratorio. La contracción de este músculo facilita la expansión de la
cavidad torácica. Esto incrementa el volumen de la cavidad, lo cual a su vez disminuye la presión intratorácica
permitiendo que los pulmones se expandan para permitir la inspiración. Se contrae hacia abajo

Inervación de la caja torácica

N dorsales:
Tiene una raíz anterior que es motora y tiene fibras simpáticas y una raíz posterior que es sensitiva ,
estas dos ramas se unen y forman el nervio dorsal , que se divide en
un ramo posterior o dorsal que se dirige al dorso de la espalda e inerva estructuras musculares y piel , el
ramo anterior o ventral es el que se dirige hacia adelante .

Existen además ramos comunicantes que comunican el tronco simpático con el ramo anterior de los
nervios torácicos.

Ramas meníngeos inervan meninges, algunos se quedan en el espacio epidural .

Salen por el agujero intervertebral.

Se subclasifican en :
especiales 1-3 ( además de inervar tórax inervan M.S)
N tipo 4-6 ( inervadores propios tórax)
N toracoabdominales 7- 11 nervios intercostal
N 12 subcostal ( inerva rectos, oblicuo , transverso y piramidal del abdomen )

N frénicos : son motores y sensitivos del diafragma , se originan principalmente en c4 , depor también
tienen rama de c5 y c3 , dan inervación a los pilares del diafragma , hay uno derecho y uno izquierdo , dan
inervaciones corazón , pleura mediastinica, pleura dle diafragma y el diafragma.
penetra en el tórax descurriendo por el escaleno anterior, pasa por delante de la subclavia derecha, y pasa
por delante del pedículo pulmonar derecho llegando al diafragma .

N vago: son estructuras nerviosas que se originan en el bulbo raquídeo y penetran en el tórax, nervio vago
derecho pasa por delante de la arteria subclavia , da lugar a la formación de nervio laríngeo recurrente
derecho , el izquierdo pasa por delante de la A subclavia izquierda y da lugar a formación de nervio laríngeo
recurrente izquierdo

troncos simpáticos : son largos , con ganglios , tienen estrecha relación con el ramo ventral del nervio torácico
por las ramas comunicantes , tienen ramos comunicantes en estrecha relación con nervios intercostales ,
además tienen ramas viscerales como los nervios esplácnicos.

plexos autónomos: fusión de nervios vagales y troncos simpáticos, dan inervación a vísceras y estructura : Plexo
cardiaco, plexos pulmonares, plexo esofágico, plexo aórtico torácico
irrigación arterial
Arteria subclavia —>Arteria mamaria interna —--> arteria pericardiofrénica ( acompaña nervio frénico, irriga
pericardio y pleura parietal )
—---> 6 arterias intercostales anteriores
—----> 6 ramas perforantes anteriores
—--->en el 6to sp intercostal dos ramas terminales , arteria
epigástrica sup ( más medial , se anastomosa con la
epigástrica inf ) y arteria musculofrénica ( se anastomosa con arteria rama de iliaca externa) , de ahí en
adelante irriga la arteria musculofrénica , da intercostales anteriores y perforantes anteriores de 7, 8 y 9
espacio intercostal .

irrigación parte posterior

Arteria subclavia —--> tronco cervicointercostal —-> Arteria intercostal superior —-> dos primeras arterias
intercostales posteriores —> desde el 3 espacio intercostal hasta 11 todas las arterias intercostales
posteriores son ramas directas de la aorta torácica

9 intercostales posteriores —-> rama ventral misma arteria , da una rama colateral
–– > rama dorsal —--> rama espinal
—---> rama muscular —--> rama cutánea interna y externa

arteria subcostal —-> misma 11 arteria intercostal posterior

Drenaje venoso

Parte anterior
Venas intercostales anteriores se unen y forman venas satélites que forman la mamaria interna que drena en
troncos venosos braquiocefálicos

Parte posterior
Vena int sup derecha drena 3 sp int sup del lado derecho --> vena int sup derecha --> vena ácigos
Resto de los sp int derechos --> ácigos
izquierda
3-4 sp int superiores izquierdos --> vena int sup izquierda --> v braquiocefálicas
4, 5, 6,7 sp intercostal izquierdo--> hemiácigos accesoria
8-11 --> vena hemiácigos
vena subcostal la del lado derecho formar ácigos y del lado izquierdo hemiácigos

………………………………………-----..-.Anatomia pulmón …………………….………………..……………….--

¿QUÉ SON LOS PULMONES?
Los pulmones son los órganos encargados de la función respiratoria. La función principal de los pulmones es
el intercambio de gases, también actúan de filtro y tienen cierta importancia en el sistema metabólico. Los
pulmones normalmente son ligeros, blandos y esponjosos

GENERALIDADES
● Órganos pares
 ● Cada uno tiene un ápex o vértice en el extremo superior romo que asciende por encima del nivel de
la 1ra costilla hacia el interior de la raíz del
cuello, que está cubierto por pleura cervical.
● Dos o tres lóbulos, creados por una o dos
fisuras.
● Una base, la superficie inferior cóncava del
pulmón, opuesta al vértice, que descansa y
se acomoda sobre la cúpula homolateral del
diafragma.
● Tres caras ( costal, mediastínica y
diafragmática)
● Tres bordes ( anterior, inferior y posterior
● Cada pulmón está revestido y rodeado por un
saco pleural seroso que consta de dos
membranas continuas: la pleura visceral, que cubre los pulmones formando su brillante superficie
externa, y la pleura parietal que reviste las cavidades pulmonares.
● Se alojan en la cavidad torácica, específicamente en las cavidades pleurales
● El parénquima pulmonar es la parte funcional y se encuentra adherido a la pleura visceral esta es la
que le da el color brillante
● La localización lateral que tiene el pulmón deja en el centro un espacio al cual se le llama mediastino
que es el lugar donde se une a la tráquea que es una estructura central y esto se da gracias a los
bronquios, también está unido a los grandes vasos como son la arteria pulmonar y las venas
pulmonares
● Contiene el árbol bronquial a través del cual se transporta el aire al parénquima pulmonar

BORDES

● BORDE ANTERIOR: está separando la cara costal

con la cara mediastínica, algo importante que
tienen el borde del pulmón izquierdo que no la
tiene el derecho es la escotadura con
concavidad medial que se llama escotadura
cardiaca porque la forma el corazón y en la parte
más inferior de esa escotadura encontramos a la
língula
● BORDE POSTERIOR: la cara mediastínica se une a la
cara costal
● BORDE INFERIOR: rodea a la cara diafragmática incluso y separa esta cara de la cara costal y
mediastínica. A nivel anterior comienza a nivel de la articulación xifoesternal, a nivel de la LMC
coincide con la 6ta costilla, en la LAA coincide con la 8va costilla ya a nivel de la línea media posterior
coincide con las apófisis espinosas T10

PEDÍCULO e HILIO PULMONAR

El pedículo de cada pulmón es un corto grupo tubular de estructuras que conectan el pulmón a las estructuras
del mediastino. Está cubierto por un manguito de pleura mediastínica que se refleja sobre la superficie del
pulmón en forma de pleura visceral. La región delimitada por esta reflexión pleural en la superficie medial del
pulmón es el hilio , a través del cual entran y salen estructuras. Un fino repliegue falciforme de pleura se
prolonga inferiormente desde el pedículo pulmonar y se extiende desde el hilio hasta el mediastino.
Esta estructura es el ligamento pulmonar,
que puede estabilizar la posición del
lóbulo inferior y puede dejar sitio para el
desplazamiento de ascenso y descenso
de las estructuras del pedículo durante la
respiración.
En el interior del pedículo y el hilio se
encuentran:
■ Una arteria pulmonar.
■ Dos venas pulmonares.
■ Un bronquio principal.
■ Los vasos bronquiales.
■ Nervios.
■ Linfáticos.

Generalmente, la arteria pulmonar se

encuentra en la parte superior del hilio, las venas pulmonares son inferiores y los bronquios están en posición
algo posterior. En el lado derecho, el bronquio lobar para el lóbulo superior se ramifica desde el bronquio
principal en el pedículo, a diferencia del lado izquierdo donde se ramifica en el interior del pulmón y se
encuentra superior a la arteria pulmonar.

PULMÓN DERECHO
● Pesa más (Es más grande)
● Menos largo: según la base anatómica en la
parte de abajo esta el higado que es un órgano
grande que se encuentra en el abdomen, este
empuja al pulmón derecho hacia arriba desde
la etapa embrionaria
● Más ancho: en parte por la compresión del
hígado lo que hace que crezca hacia los lados
● Presenta 3 lóbulos(superior, medio e
inferior) que se mueven libremente entre si
debido a que están separados casi hasta el hilo
por invaginaciónes de la pleura visceral, lo que
forman las visitas:
- Fisura mayor separa el lóbulo inferior del superior y del lóbulo medio
- Cisura menor: separa el lóbulo superior del medio.

PULMÓN IZQUIERDO
● Pesa menos
● Más largo: es su parte de abajo lo que tiene es
el estómago, no es una estructura tan
voluminosa no le hace tanto peso.
● Menos ancho:el corazón a pesar de que es una
estructura central su ventrículo izquierdo y parte
del derecho se van hacia el lado izquierdo del
tórax eso hace que haya una compresión hacia
el pulmón izquierdo
● Presenta 2 lóbulos (superior-inferior)
 ● Separado por una cisura que se llama Cisura mayor: Durante la respiración tranquila.

ARBOL BRONQUIAL
La tráquea es un tubo flexible que se extiende desde el nivel CVI en la parte inferior del cuello hasta las
vértebras TIV/V en el mediastino medio, donde se bifurca en un bronquio principal derecho y un bronquio
principal izquierdo.
● El bronquio principal derecho es más ancho y corto, y discurre más vertical, que el bronquio principal
izquierdo cuando pasa directamente hacia el hilio pulmonar.
- Es más vertical: por lo que cuando un cuerpo extraño se va por la vía respiratoria es frecuente
que se aloje en este bronquio.
- Más corto:(2.5 a 3 cm)
- Más grueso, más ancho
-
● El bronquio principal izquierdo discurre inferolateralmente, inferior al arco de la aorta y anterior al
esófago y la aorta torácica, para alcanzar el hilio pulmonar.
- Más horizontal
- Más largo:(4.5 a 5)
- Menos ancho(menor calibre)

Cada bronquio principal (primario) se divide en bronquios lobulares (secundarios) o de Segundo Orden ,
dos en el izquierdo y tres en el derecho, cada uno de los cuales abastece a un lóbulo del pulmón.
● Bronquio principal derecho
- superior
- bronquio intermedio: de este sale el lobular inferior y de este sale el bronquio lobular medio.
● B. P. izquierdo:
- superior: que a su vez tiene una división superior e inferior (también se le conoce como lingular
porque se dirige hacia esta región)
- inferior
Cada bronquio lobular se divide en varios bronquios segmentarios (terciarios) que abastecen los segmentos
broncopulmonares; el nombre se lo va a dar de acuerdo a la anatomía espacial:
Derecho:
● Lobular superior
- apical
- posterior
- anterior
● Lobular medio: lateral y medial
● Lóbulo inferior:
- superior
- basal medial
- basal anterior
- basal posterior
- basal lateral
Izquierdo:
● Lobular superior:
- superior: apicoposterior y anterior
- lingular: superior e inferior
● Lobula Inferior:
- superior
- basal anteromedial
- basal lateral
- basal posterior
Más allá de los bronquios segmentarios terciarios hay de 20 a 25 generaciones de ramificaciones, bronquiolos
de conducción, que finalmente dan lugar a los bronquiolos terminales. Los bronquiolos carecen de cartílago
en sus paredes, los de Conducción transportan aire, pero no poseen glándulas ni alvéolos. Cada bronquiolo
terminal da origen a varias generaciones de bronquiolos respiratorios, que se caracterizan por la presencia
dispersa de evaginaciones saculares de paredes finas (los alvéolos) que se extienden desde su luz. Los
alvéolos pulmonares constituyen la unidad estructural básica de intercambio de gases en el pulmón. Debido a
la presencia de los alvéolos, los bronquiolos respiratorios están implicados tanto en el transporte de aire como
en el intercambio de gases. Cada bronquiolo respiratorio da origen a 2 11 conductos alveolares, cada uno de
los cuales origina a su vez 5-6 sacos alveolares. Se desarrollan nuevos alvéolos hasta aproximadamente los
8 años de edad, momento en que hay unos 300 millones de alvéolos.

Por delante de los bronquios está la arteria pulmonar y por delante de esta se encuentra la vena pulmonar,
entonces de anterior y posterior son la vena→ arteria→ bronquio el conjunto de estas estructuras es el
pedículo pulmonar y el lugar del pulmón por donde ingresa es el hilio pulmonar.

SEGMENTOS BRONCOPULMONARES
● Están separados de los segmentos adyacentes por tabiques de tejido conectivo.
● Están abastecidos independientemente por un bronquio segmentario y una rama terciaria de la arteria
pulmonar.}

IRRIGACIÓN

Las arterias pulmonares derecha e izquierda se originan del tronco pulmonar a nivel del ángulo esternal y
transportan sangre pobre en oxígeno («venosa») hacia los pulmones para su oxigenación. (En las
ilustraciones anatómicas suelen colorearse en azul, como las venas.)

La arteria pulmonar derecha es más larga que la izquierda y discurre horizontalmente a través del
mediastino y pasa:
● Anteriormente y ligeramente inferior a la bifurcación de la tráquea y anterior al bronquio principal
derecho.
● Posteriormente a la aorta ascendente, la vena cava superior y la vena pulmonar superior derecha.
La arteria pulmonar derecha entra en el pedículo pulmonar y da una gran rama para el lóbulo superior del
pulmón. El tronco principal continúa a través del hilio pulmonar, da una segunda rama (recurrente) para el
lóbulo superior y después se divide para irrigar los lóbulos medio e inferior.

La arteria pulmonar izquierda es más corta que la derecha y queda anterior a la aorta descendente y
posterior a la vena pulmonar superior. Pasa a través del pedículo y del hilio y se ramifica en el interior del
pulmón.

Cada arteria pulmonar pasa a formar parte de la raíz del pulmón correspondiente y se divide secundariamente
en arterias lobulares. Las arterias lobulares superiores derecha e izquierda para el lóbulo superior se originan
primero, antes de entrar en el hilio. Continuando dentro del pulmón, la arteria desciende posterolateral al
bronquio principal como arteria lobular inferior del pulmón izquierdo y como una arteria intermedia que se
dividirá en arterias lobulares inferior y media del pulmón derecho. Las arterias lobulares se dividen en arterias
segmentarias terciarias. Las arterias y los bronquios están emparejados en el pulmón, se ramifican
simultáneamente y recorren caminos paralelos. En consecuencia, un par formado por una arteria lobular y un
bronquio lobular secundarios abastecen cada lóbulo, y un par formado por una arteria segmentaria y un
bronquio segmentario terciarios abastecen cada segmento broncopulmonar del pulmón, con la arteria situada,
normalmente, en la cara anterior del bronquio correspondiente.

DRENAJE VENOSO
Dos venas pulmonares, una vena pulmonar superior e inferior en cada lado, transportan sangre rica en
oxígeno («arterial») desde los correspondientes lóbulos de cada pulmón hasta el atrio izquierdo del corazón.
La vena lobular media es tributaria de la vena pulmonar superior derecha. (En las ilustraciones anatómicas,
las venas pulmonares suelen colorearse de rojo o violeta, como las arterias.) Las venas pulmonares siguen en
el pulmón un curso independiente de las arterias y los bronquios, discurriendo entre y recibiendo sangre
desde los segmentos broncopulmonares adyacentes a medida que se dirigen hacia el hilio. Excepto en la
región central, perihiliar, del pulmón, las venas procedentes de la pleura visceral y de la circulación venosa
bronquial drenan en las venas pulmonares, un volumen de sangre poco oxigenada relativamente pequeño
que entra en el gran volumen de sangre bien oxigenada que retorna al corazón. Las venas de la pleura
parietal se unen a las venas sistémicas en las partes adyacentes de la pared torácica.

Arterias y venas bronquiales

Las arterias y las venas bronquiales constituyen el sistema vascular «nutritivo» (sistémico) de los tejidos
pulmonares (paredes y glándulas bronquiales, paredes de los grandes vasos y pleura visceral). Se
interconectan en el interior del pulmón con ramas de las arterias y venas pulmonares. Las arterias bronquiales
se originan de la aorta torácica o de una de sus ramas:
■ Suele existir una arteria bronquial derecha única que normalmente nace de la tercera arteria intercostal
posterior (pero ocasionalmente se origina de la arteria bronquial izquierda superior).
■ Las dos arterias bronquiales izquierda nacen directamente de la cara anterior de la aorta torácica: la arteria
bronquial izquierda superior nace a nivel de la vértebra TV, y la inferior, por debajo del bronquio izquierdo. Las
arterias bronquiales discurren por la superficie posterior de los bronquios y se ramifican en los pulmones para
irrigar los tejidos pulmonares

DRENAJE LINFATICO

Los plexos linfáticos pulmonares se comunican libremente (fig. 4-39). El plexo linfático superficial
(subpleural) se sitúa profundo a la pleura visceral y drena el parénquima (tejido) pulmonar y la pleura visceral.
Los vasos linfáticos de este plexo superficial drenan en los nódulos linfáticos broncopulmonares (nódulos
linfáticos hiliares) en la región del hilio pulmonar.

El plexo linfático broncopulmonar profundo se localiza en la submucosa de los bronquios y en el tejido

conectivo peribronquial. Está dedicado principalmente al drenaje de las estructuras que forman la raíz del
pulmón. Los vasos linfáticos de este plexo profundo drenan inicialmente en los nódulos linfáticos pulmonares
intrínsecos, situados a lo largo de los bronquios lobulares. Los vasos linfáticos de estos nódulos se continúan
siguiendo los vasos bronquiales y pulmonares hasta el hilio del pulmón, donde drenan también en los nódulos
linfáticos broncopulmonares. A partir de ellos, la linfa procedente tanto del plexo linfático profundo como del
superficial drena en los nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores e inferiores, superior e inferiormente
a la bifurcación de la tráquea y los bronquios principales, respectivamente. El pulmón derecho drena sobre
todo a través de los sucesivos grupos de nódulos del lado derecho, y el lóbulo superior del pulmón izquierdo
drena principalmente a través de los nódulos correspondientes del lado izquierdo. Sin embargo, muchos,
aunque no todos, los linfáticos del lóbulo más inferior del pulmón izquierdo drenan en los nódulos
traqueobronquiales superiores derechos; a continuación, la linfa sigue la vía de drenaje del lado derecho.

INERVACIÓN

Nervios de los pulmones: Los nervios de los pulmones y la pleura visceral derivan de los plexos pulmonares.
Las fibras parasimpáticas del plexo pulmonar son fibras presinápticas del nervio vago (NC X). Hacen sinapsis
con las células ganglionares parasimpáticas que se localizan en los plexos pulmonares y a lo largo de las
ramas del árbol bronquial. Las fibras parasimpáticas son motoras para el músculo liso del árbol bronquial
(broncoconstrictoras), inhibidoras para los vasos pulmonares (vasodilatadoras) y secretoras para las
glándulas del árbol bronquial (secretomotoras). Las fibras simpáticas de los plexos pulmonares son fibras
postsinápticas. Sus cuerpos celulares están en los ganglios simpáticos paravertebrales de los troncos
simpáticos. Las fibras simpáticas son inhibidoras para el músculo bronquial (broncodilatadoras), motoras para
los vasos pulmonares (vasoconstrictoras) e inhibidoras para las glándulas alveolares del árbol bronquial,
células epiteliales secretoras de los alvéolos de tipo II Las fibras aferentes viscerales reflejas con los cuerpos
celulares en el ganglio sensitivo del nervio vago (NC X) acompañan a las fibras parasimpáticas, transportando
impulsos centralmente desde las terminaciones nerviosas asociadas con:
● La mucosa bronquial, probablemente en relación con la sensibilidad táctil del reflejo tusígeno.
● Los músculos bronquiales, posiblemente implicados en la percepción del estiramiento.
● El tejido conectivo interalveolar, en asociación con los reflejos de HeringBreuer (mecanismo que tiende
a limitar los desplazamientos respiratorios).
● Las arterias, actuando como barorreceptores (receptores sensibles a la presión arterial).
● Las venas pulmonares, actuando como quimiorreceptores (receptores sensibles a las concentraciones
de gases en sangre

Pancreatitis aguda

Causas . La causa más común

1) coledocolitiasis , 2) alcohol , 3) comidas odiosas . 4)
hipercalcemia , hipertrigliceridemia

Síntomas: Vómitos a repetición, Ictericia, dolor agudo

epigastrio, Dolor banda ( la posición mahometana disminuye el
dolor ya que el páncreas es retroperitoneal y al ponerse en
esta posición disminuye presión)

Diagnóstico: 2 de los 3 siguientes:

1) Dolor abdominal
2) Amilasa o lipasa sérica 3 veces mayor del límite
superior
 3) Hallazgos característicos de los estudios de imagen ( eco de abdomen total )

Historia clínica y examen físico:

Características del dolor , signo de cullen ( equimosis y edema periumbilical ruptura de embarazo ectópico y
pancreatitis) , grey turner ( equimosis en flancos pancreatitis ).

Laboratorios: amilasa , lipasa, hemograma

● Puntuación por debajo de 8 se asocia con menos de 4% de

mortalidad, y más de 8 hay mortalidad del 11-18%.

● Pobre valor predictivo en primeras 24h

……………………………….……………Fisiologia respiratoria………………………………………………….
Los músculos de la inspiración: Intercostales externos
Expiración: intercostales internos .
Diafragma músculo más importante en la inspiración.

● Si hay sección medular en c4-c5 hay lesión nerviosa del frénico bilateral genera insuficiencia respiratoria aguda
● Laríngeo recurrente inerva cuerdas vocales ( si hay lesión bilateral quedan en abdecucción y no entra aire )
genera insuficiencia respiratoria aguda

Músculo facilitadores de la fase: Esternohioideo

Esternotiroideo
tirohioideo
Geniogloso
Elevadores de las costillas ( no son los principales , pero son accesorios)
platisma
trapecio
Todos estos son peritiroideos

Estado patológico
Serrato anterior
Serrato post sup e inferior
abdomen
Esternocleidomastoideo
Pectoral mayor
Pectoral menor

Ley de boyle :

Elasticidad pulmonar: es la capacidad del pulmón de expandirse y volver a su volumen normal ( en pacientes
con epoc , fumadores , hay destrucción alveolar que destruye todo el tejido conectivo alrededor y la
elasticidad pulmonar disminuye , por eso se da tórax en tonel , hay más volumen pulmonar del que tenía).
Aumentan el espacio muerto, no ocurre intercambio gaseoso.

PA ( P, alveolar ) , Pa ( p, arterial)
Zona west 1: PA mayor que arterial ( colapsa un poco el vaso
) , bien ventilados y menos perfundidos.

Zona west 2 : Pa 15mmhg , PA 7 mmhg, PV: 5 mmhg

Tienen igualdad en ventilación y perfusión , BIEN VENTILADO Y PERFUNDIDO

Zona 3: Pa 15mmhg p+, PA 7mmhg , bien perfundido y menos ventilado

En pacientes con enfisema heterogéneo se hace cirugía de reducción pulmonar

Presión pleural : debe ser menor a la atmósfera

En condición de reposo Presión pleural -5mmhg y se negativiza más al inspirar . Lo más fisiológico es hasta
-20mmhg .

En inspiración el Pp pasa de -5 a -8mmhg

En espiración regresa de -8 a -5mmhg
Pp : a nivel inspiratorio máximo en las bases se negativiza más -30 y
bases -24 mmhg
Pp: en espiración máxima se positiviza más en los ápices

Neumotórax abierto: Hay una comunicación con la atmósfera, cavidad pleural y el pulmón . Si se sutura un
neumotórax abierto se convierte en neumotórax a tensión . Se usa un parche de heimin con bolsa de solución
salina.

En un neumo a tensión lo que mata al paciente es el colapso arterial y venoso colapsa el lado del neumo a tensión ,
desplaza el mediastino , hasta llegar al otro pulmón .

Presiones alveolares : si se tiene el alvéolo abierto ( la diferencia es 0 con la atmósfera , están iguales) , en
espiración se positiviza a +1 cm por encima de la atmósfera .

Presión transpulmonar : son presiones a nivel de la pared alveolar . IMAGEN

Circulación pulmonar : Arteria pulmonar desoxigenada , vena pulmonar oxigenada.

Propiedades físicas y leyes de los gases: temperatura , presión , volumen.

Hay condiciones para determinar volumen : ATPS ambiente , T , presión y saturación. No se humedece
BTPS: humidificación 100%.

AIRE : 78% nitrógeno , 1% CO2, 21% Oxígeno .

FI02 : Fracción inspiratoria de oxígeno
Cuando hay paciente con un neumotórax pequeño se pone oxigeno por cánula que aumenta el FI02 a 28%. Y
venturi que aumenta hasta un 35% . Pasa fiO2 de 21% hasta 35% .
Se quita nitrógeno , y se aumenta el oxígeno que es más fácilmente absorbible , se cambia proporción y como
el oxígeno se absorbe más fácilmente pleura y el pulmón expande más fácil.

A MAYOR altura MENOR presión parcial de oxígeno.

Temperatura y volumen = directamente proporcionales / ley de boyle
Temperatura/ presión / ley de charles
Px V = nKT /Ley gases ideales

Gradientes van de mayor a menor

Si la membrana alveolocapilar es más gruesa cuesta más difusión gases
CO2= más afín a la hemoglobina que en el oxígeno.

Ley de graham= interdependencia alveolar , por los poros cohn.

…………………………—-…………….Sistema de drenaje pleural ………………………………………………

Son sistemas estériles

Ubicación del tubo tórax

● Para el aire: 2º espacio intercostal, línea
medio clavicular
● Para el líquido: 4-5º espacio intercostal, línea
axilar media-anterior

Indicaciones y contraindicaciones —----->

Tipos y tamaños de tubos torácicos

Clasificación según tamaño , El tamaño de un tubo torácico se refiere a su diámetro y se indica
en French (F)
● Tubo torácico de pequeño calibre: - 14F
● Tubo torácico de gran calibre: + 14F

Catéter o yelco pleural en 2 sp intercostal con línea medioclavicular TORACENTESIS .

TORACENTESIS: posterior cuando es masivo , se hace toracentesis evacuatoria , Se mete el yelco
por el borde inferior de la espalda.
Qué tipo de tubo elegimos
Fluidos líquidos densos: 28F
fluidos líquidos serosos : calibre 20-24 F

Técnica de toracostomía cerrada —----->

sondas torácicas de gran calibre (técnica de

disección roma) Se utiliza para insertar tubos torácicos grandes, requiere una incisión amplia para permitir la
entrada de un dedo en el espacio pleural, rompiendo adherencias y asegurando una correcta colocación

Catéteres pleurales permanentes

Técnica trocar Se realiza una pequeña incisión en la piel, se inserta el trocar, se inserta el tubo de drenaje a
través del lumen del trocar. Una vez en su lugar, se retira el trocar, dejando el tubo de drenaje para drenar el
líquido o aire acumulado en la cavidad pleural
trocar entra y cuando entra se retira y se deja el tubo de drenaje.

Sistemas de drenaje torácico

● válvula heimlich : Se pone en neumotórax a
pacientes con fuga aérea persistente y NO sean
candidatos a cirugía.
● CDS digitales o electrónicos
● botella simple: 2cmh20 conectado con el espacio
pleural por un tubo
● Sistemas de dos botellas: se usan dos una para
recoger el drenaje y otra como sello de agua para
evitar que el aire o líquido regresen al pecho
● Sistema de 3 contenedores: pleurovac se pone
-20cmh20 que es lo que asegura la presión. La
succión aumenta la presión negativa intrapleural.
● Botellas de vacío simple :
 Edema de reexpansión : altamente mortal para pacientes con derrames pleurales crónicos . Se deben
drenar pacientes despacio se drena 600 o hasta 1000 y se debe clampar , y se drena cada 2 horas 200cc ,
al ser pulmones crónicamente colapsados se expande de una y se inflama

Retirada tubo torácico: Se retira cuando la patología ha resuelto . SE DEBEN CUMPLIR TODOS LOS
CRITERIOS
● Pulmón expandido ( PLACA )
● NO burbujeo ( hacerlo toser 3 veces y sigue burbujeando tiene fístula)
● Características del líquido CLARO , cero hemático , sin pus
● 2cc/kg/dia

Se quita en INSPIRACIÓN FORZADA. (Se hace 4 horas después de retirar tubo de tórax si hay duda )
………………………………—-…………….Cáncer de pulmón………………………………………………………
1. Primera causa de muerte a nivel mundial por cáncer
Es el segundo cáncer más frecuente después del de mamá

Existe :
● Célula NO pequeña: 85% Más frecuente, se denominan según el tipo de células y e aspecto que
tienen cuando se observan al microscopio :

Subtipos de cáncer de pulmón de células NO pequeñas

1. Adenocarcinoma : 80-85% , empiezan células que revisten los alvéolos y producen sustancias como
el moco, relacionado con TABACO.
del adenocarcinoma: Hay 2 divisiones mucinoso y NO mucinoso es el principal , el que más predomina
y tienen unos componentes celular que dan grado de diferenciación, moderadamente diferenciado , bien
diferenciado o indiferenciado .

Dentro del MUCINOSO : Hay menor porcentaje , de mal pronóstico hay coloide , fetal y entérico. ESTOS
NO TIENEN GRADO DE DIFERENCIACIÓN.

Dentro del NO MUCINOSO HAY: HAY MAYOR PORCENTAJE Lepidico ( grado 1 o bien diferenciado es el
mejor tipo de cáncer que hay, hay mejor pronóstico ) , acinar , micropapilar , papilar ( grado 2 moderadamente
diferenciado ) , sólido , cribiforme ( grado 3 mal diferenciado son los peores, con menos probabilidad de
sobrevida) . Cuando hay un % = o + a 70 es lo que predomina.

2. carcinoma de células escamosas 10-15%

3. Carcinoma de células grande :- 5%

Hay otro subtipo que es carcinoma neuroendocrino que se divide en carcinoide y carcinoma:
1. Carcinoide : se divide en tipico y atipico ( es el que mejor le va )
2. Carcinoma ( hay de célula grande y pequeña). El neuroendocrino de célula grande pertenece a la
clasificación de célula NO PEQUEÑA, y el CARCINOMA de célula pequeña se mete a los de célula
pequeña

● Célula pequeña 25% Crecimiento y diseminación más rápida que el de célula pequeña, es de mal
pronóstico , no suele ser quirúrgico porque se encuentra en estadio avanzado, Carcinomas de célula
pequeña la mayoría son neuroendocrino de célula pequeña , significa que tiene síndrome carcinoides , son
tumores que son capaces de producir hormonas o sustancias que asemejan otra patología.

Inmunohistoquímica: Es un estudio para ver tipo de cáncer , Ver nombre y apellido.

Neuroendocrino: para decir que es neuroendocrino hay Cromogranin A y sinaptofisina.
TTF1: tiroides y pulmón , si tenemos adenocarcinoma y hay TTF1 positivo el patólogo debe mirar si es
tiroides o pulmón.
CK que son citoqueratinas ( hay ck 20 , ck10 , cd20 , cd18) : dicen si el originario de pulmón o no.
Biología molecular: Estudió genes específicos en el pulmón para definir tratamiento, adyuvancia o
neoadyuvancia, están genes ALK , PDL1 , EGFR , ROSS1. Si salen positivos es bueno para el paciente porque se puede dar
terapia dirigida. Si salen negativos es malo para el paciente.

EGFR: Responden los pacientes a inhibidores de tirosina cinasa

ALK: Responden a inhibidores de tirosin quinasa presente en mujeres y NO fumadoras
Ross 1 : Inhibidor de tirosin cinasa
PDL1: Protein death ligand 1 , si sale positivo se puede dar inmunoterapia –>nivolumab

Pacientes con cáncer de pulmón son tratables , NO quirúrgicos en estadios metastásicos , pero si tratables,

STAS: significa que células se van a través de la vía aérea y pueden contaminar segmentos adyacentes al
pulmón y es de mal pronóstico .

Síntomas de cáncer de pulmón: tos persistente , hemoptisis , pérdida de peso no intencionada, disnea , infección
pulmonar que no desaparece , fiebre ( síndrome carcinoide o que el tumor genera atelectasia por obstrucción
y esta se infecte) , hiporexia , astenia. No tienen estos síntomas en cáncer temprano.
Caquexina es una sustancia que está en el cuerpo cuando un paciente está con cáncer y lo consume.

Factores de riesgo: Tabaquismo ( elevadas concentraciones de carcinógenos) , tabaquismo pasivo.

Contaminantes ambientales: asbesto , arsénico , gases industriales, humo de carbón , antecedentes
familiares de cáncer de pulmón, vejez , exposición a radiación , radioterapia , tomografía computarizada.

Imágenes: Se da para tener mayor información:

Radiografía de tórax
Tomografía computarizada de tórax ( si se ven tumores centrales como en bronquios se hace biopsia con
broncoscopia)
PET: Tomografía por emisión de positrones, es para estructuras metabólicamente activas . ( órganos
metabólicamente activos como cerebro , corazón , hígado y riñón , en estos órganos no sirven porque al ser
metabólicamente activo brillan)
EBUS: Es para ver si se ha diseminado a ganglios linfáticos cercanos , biopsias a nivel ganglionar.
● Cerebro , hueso , hígado, suprarrenal: es en el orden que se hace metástasis.
Biopsia por aspiración fina del pulmón: → riesgo neumotórax

Mediastinoscopia : se hace incisión cuello, disecan músculos pretiroideos, se llega tráquea, al llegar tráquea se
llega carina , se ven anillos traqueales , se toman muestras de todos los ganglios( se hace en los localmente
avanzados)

La estadificación se da por tamaño , ganglios y metástasis , el cancer de pulmón se divide en

1A estadio temprano : va a cirugía
1B- 3A: Localmente avanzados se hacen mediastinoscopia o EBUS para dar una estadificación,
3B-4 : Paleación.

TNM SE ESTADIFICA en
0: Hay carcinoma en situ , no se ha diseminado
1 , 2 , 3 entre más grande el número más grande tumor
4 metástasis
Estadio de células NO pequeñas:

Estadio
T1A = mide menos 1 cm
T1b= 1 - 2 cm
T1C= + 2 cm
T2= 3-5 cm
T2A= 3-4 compromiso pleura visceral ,puede comprometer todo un lóbulo haciendo neumonía postobstructiva
T3: 5-7 cms compromiso óseo ,
compromiso pleural y varios nódulos en
un mismo nódulo.

T4: + 4cm compromiso aorta , carina ,

esofago , columna , diafragma ,nódulo
en diferente lóbulo del mismo lado

N0:Tumor y Ganglios normales

N1: Ganglios Afectados hiliares y el tumor
N2: Tumor con ganglios mediastinales
N3: tumor y ganglios alterados contralaterales
M1a: tumor , nódulo , contralateral, compromiso pericardio , pleura con derrame
M1B: una sola metástasis extrapulmonares
M1C: Metástasis en varios órganos .

………………………………—-…………….Valoración preoperatoria……………………………………………
Paciente enfermedad tiroidea, renal , cardiaca , sano
Valoración preoperatoria de paciente llevado a resección pulmonar:
Partimos del corazón y enfermedades de base.
Paciente tiene fevi disminuida o no.
Cálculo de resección pulmonar: ver si lo que se va a quitar va a tolerar o no. Se hace espirometría

Más del 42% de muertes perioperatorias son por fallas cardiacas.

TEP: 10% de muertes hospitalarias .
Caracterización del riesgo
Respuesta estrés quirúrgico

Meets: equivalentes metabólicos del consumo de oxígeno , se sacan de forma indirecta con las actividades
diarias
+7 deportistas de alto rendimiento

No se suspenden betabloqueadores → infarto

Estatinas y IECAS — > NO se suspenden
Aspirina Se puede operar con este
Clopidogrel Se suspende 5 dias antes.

VEF1: mayor 80% Normal

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