Caso debilidad e ictericia

Indague sobre los siguientes aspectos: (No es necesario generar ningún producto)

5.3.1.La morfología y fisiología normal del hígado.

● El hígado extrae de la sangre los nutrientes absorbidos por el aparato digestivo y los
procesa para su uso posterior.
● Produce la bilis, que es transportada al aparato digestivo para ayudar a absorber las grasas
y algunas vitaminas.
● Elimina los medicamentos y productos tóxicos de desecho de la sangre, y los excreta en la
bilis.
● Produce proteínas de sangre del cuerpo, lo que incluye las proteínas implicadas en la
función normal de coagulación de la sangre.

debe procesar las sustancias que desde el intestino transporta la vena porta. Tiene como función
la conversión de sustancias nitrogenadas en urea, síntesis de proteínas plasmáticas, factores de
coagulación, lípidos, lipoproteínas y de ácidos grasos a partir de síntesis de hidratos de carbono.
Producción de bilis (pigmentos y sales biliares). Eliminación de compuestos tóxicos.
Almacenamiento de glucosa como glucógeno (síntesis, almacenamiento y suministro).
5.3.2. La fisiopatología de las causas más prevalentes de cirrosis hepática en nuestro medio.
Hay muchas causas de las lesiones hepáticas, como consumo excesivo de alcohol, los virus,
trastornos hereditarios, lesiones relacionadas con las drogas y exposición a toxinas ambientales. Si
no se trata, cualquier enfermedad que cause lesiones continuas (crónicas) en el hígado puede
conducir a una cirrosis. Las lesiones en el hígado llevan a la inflamación, que puede ser detectada
mediante las anormalidades en las pruebas de sangre relacionadas con el hígado. Al paso del
tiempo, las lesiones continuas llevan al desarrollo de tejido cicatricial en el hígado, un proceso
llamado fibrosis. Dado que el hígado tiene una gran cantidad de función de reserva, las cantidades
de fibrosis de leves a moderadas generalmente no conducen a síntomas. No obstante, a medida
que la cantidad de fibrosis aumenta, puede conducir a alteraciones en la forma y la función
normales del hígado.

La cirrosis se presenta cuando la estructura normal del hígado se ve alterada por bandas de
tejido cicatricial. Una de las funciones normales del hígado es filtrar la sangre que vuelve al
corazón desde el aparato digestivo. Cuando hay cirrosis presente, la presencia de tejido
cicatricial causa un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo a través del hígado. Esto da
como resultado que se produzcan altas presiones en las venas que drenan al hígado, un proceso
llamado hipertensión portal. Muchas de las complicaciones de la enfermedad hepática, como la
retención de líquidos y la hemorragia del esófago, están causadas por la presencia de hipertensión
portal.

5.3.3. Aspectos relevantes de la historia clínica en un paciente con cirrosis hepática. Haga
especial énfasis en los aspectos semiológicos.
Es el estado final de una serie de afectaciones hepáticas crónicas como la hepatitis viral, el abuso
crónico en el consumo de alcohol, la esteatohepatitis no alcohólica, las enfermedades de depósito
como la hemocromatosis y las autoinmune
● Fatiga: La fatiga es un síntoma común de la cirrosis. Muchos pacientes con cirrosis también
desarrollan pérdida de masa muscular, lo que puede empeorar la fatiga. La fatiga debida a
la cirrosis puede ser difícil de tratar y es importante buscar otras causas tratables de la
fatiga que pueden no estar directamente relacionadas con la enfermedad hepática (como la
anemia).
● El prurito (picazón): es un síntoma común de la cirrosis. Este síntoma es más común entre
los pacientes con cirrosis debido a los trastornos del conducto biliar, pero puede ocurrir
en cualquier tipo de enfermedad hepática. Los pacientes con prurito debido a una
enfermedad del hígado por lo general tienen picazón en grandes partes de su cuerpo y
puede ser intensa. Se pueden usar diversos medicamentos para tratar el prurito relacionado
con la cirrosis.
● El edema es la retención de cantidades anormales de líquido en el cuerpo, más a menudo
en las piernas.
● Ascitis: La ascitis es la retención de cantidades anormales de líquido en el cuerpo dentro
de la cavidad abdominal (la barriga). Cuando la ascitis es leve, se puede detectar sólo
mediante ultrasonido o una tomografía computarizada. A medida que aumenta la cantidad
de ascitis, los pacientes desarrollan un tamaño y plenitud abdominales cada vez mayores,
inapetencia y malestar abdominal. Cuando hay grandes cantidades de ascitis presentes, el
líquido restringe la expansión normal del tórax durante la respiración y puede llevar a falta
de aliento. Además, el líquido ascítico puede infectarse, un trastorno conocido como
peritonitis bacteriana espontánea. Entre los síntomas de la peritonitis bacteriana
 espontánea tenemos fiebre y dolor abdominal, pero a menudo los síntomas pueden ser
leves o estar ausentes. La peritonitis bacteriana espontánea es un trastorno grave que con
frecuencia exige hospitalización y tratamiento con antibióticos, que generalmente se
administran por vía intravenosa.
● Sangrado del tubo digestivo: Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar venas
anormalmente dilatadas (similares a las venas varicosas de las piernas) llamadas várices
dentro del aparato digestivo. El lugar más común para que se presenten es la parte inferior
del esófago. Su médico puede recomendar una endoscopia superior (también conocida
como EGD) para ver si hay várices presentes. Dado que las paredes de las venas
anormalmente dilatadas son delgadas, las várices pueden sufrir una ruptura y sangrar hacia
el tracto digestivo. Las várices por lo general no causan síntomas, a menos que se
desgarren y sangren. Las várices sangrantes se pueden identificar por el vómito de sangre o
material similar a los posos del café, o la evacuación de heces marrón o negro similares a la
brea. El sangrado de las várices esofágicas es una emergencia médica y requiere de
tratamiento de emergencia en su hospital más cercano.
● La ictericia es una decoloración amarilla de la piel y la esclerótica de los ojos. El
oscurecimiento de la orina (de color similar al té helado o un refresco de cola) o las heces
pálidas (color masilla) a menudo se producen antes de que se presente la decoloración
amarilla de la piel y la esclerótica de los ojos.
● Encefalopatía hepática: En la cirrosis, la función de filtración normal del hígado se
deteriora y la sangre que vuelve de los intestinos no es debidamente desintoxicada de los
productos de desecho de la digestión. Cuando estos productos de desecho entran en la
circulación, se llevan al cerebro y se presenta una encefalopatía hepática. Entre los síntomas
de la encefalopatía hepática tenemos desaceleración mental, confusión, somnolencia
excesiva y dificultades en el habla. En casos graves, los pacientes pueden entrar en coma.
Su médico puede examinarlo buscando un cierto tipo de temblor que puede ser un indicio
de la presencia de encefalopatía. Su médico también puede revisar su sangre para medir el
nivel de amoníaco, una de las toxinas que se encuentran en mayor cantidad en la
circulación de los pacientes que sufren encefalopatía.

5.3.4.Herramientas paraclínicas para el abordaje diagnóstico de la cirrosis hepática y los

fundamentos biológicos de estas.
para el diagnóstico de la cirrosis hepática se pueden realizar los siguientes exámenes o pruebas:
1. Hallazgos en el examen físico: en la palpación del abdomen encontrar una
hepatomegalia con borde duro, cortante o nodular. Evaluar la presencia de ascitis por la
presencia de matidez en ambos flancos.
2. Exámenes de laboratorio:
● Aminotransferasas (AST/ALT): estos niveles se encuentran levemente elevados en
la cirrosis hepática, suele ser inferior a 1, es frecuente que sea normal en estos
pacientes, pero si se encuentra una tasa muy elevada de AST/ALT en pacientes con
cirrosis, sugiere a una agresión de origen tóxico (fármaco o alcohol)
● Fosfatasa alcalina: Elevada dos o tres veces más que el rango normal. elevaciones
muy altas en este tipo de pacientes sugieren cirrosis de origen biliar (colangitis)
● Gama Glutamil transpeptidasa: GGT una elevación significativa sugiere un
alcoholismo activo o inducción enzimática por fármacos
 ● Bilirrubina: A medida que la enfermedad progresa, así mismo se van elevando los
niveles normales
● Albúmina: Hay un descenso en los niveles a medida que la función hepática se
deteriora. La albúmina es sintetizada por el hígado eso explica el descenso
● Tiempo de protrombina: Aumenta a medida que el hígado se deteriora, esto
porque el hígado interviene en la síntesis de proteínas de los mecanismos de
coagulación
● Globulinas: Están incrementadas en cirrosis hepática con hipertensión portal.
● Na sérico: Hiponatremia es común en los pacientes con cirrosis hepática con ascitis
y se relaciona con la incapacidad del riñón para excretar agua libre
● K sérico: Elevación en los niveles de potasio en enfermos cirróticos tratados con
diuréticos
3. Identificar alteraciones hematológicas:
● Anemia: origen multifactorial e incluye pérdidas crónicas de sangre por el tubo
digestivo, déficit de ácido fólico, toxicidad directa por alcohol, hiperesplenismo y
supresión de la médula ósea.
● Trombocitopenia: nivel bajo en las plaquetas se debe a la hipertensión portal y la
esplenomegalia congestiva
● Leucopenia y neutropenia: consecuencia de hiperesplenismo
● Alteraciones de la hemostasia: alteraciones hemo coagulativas
1. Tomografía computarizada (TC)
2. El ultrasonido o la resonancia magnética nuclear (RMN)
3. Biopsia por punción del hígado (incluye examen histológico) laparotomía o necropsia

5.3.6. Las complicaciones y/o desenlaces clínicos derivados de la cirrosis hepática.

Los desenlaces clínicos se dividen en dos fases bien diferenciadas:
 La primera la cirrosis compensada donde el paciente puede ser asintomático y de detecta el
diagnóstico accidentalmente por una hepatomegalia o de borde duro y cortante o el
hallazgo de anomalías de laboratorio en el curso de una analítica rutinaria
 La siguiente fase es la cirrosis descompensada que se caracteriza por la aparición de
complicaciones rápidamente progresivas, algunas de estas complicaciones son:
● ascitis con o sin varices esofágicas
● esplenomegalia
● hipertensión portal
● hemorragia por hipertensión portal
● edema en los miembros inferiores
● esplenomegalia
● peritonitis bacteriana
● encefalopatía hepática
● hidrotórax
● ictericia
● sindrome hepatorenal
● hepatocarcinoma celular (solo 3% de incidencia)
Clinical Features
5.25.3.8.El fundamento fisiológico de las intervenciones terapéuticas del punto
Eficacia del Liraglutide en el tratamiento de DM con Hígado graso no alcohólico

Objetivos
Se realizó un estudio para Investigar la eficacia y el valor clínico del Liraglutide para el tratamiento
de pacientes con diabetes mellitus (DM) complicada con enfermedad de hígado graso no
alcohólico (NAFLD).

Métodos
835 pacientes se dividieron en 2 grupos: se incluyeron 424 pacientes en el grupo de liraglutide y
se incluyeron 411 pacientes en el grupo de fármacos convencionales. Se recogió sangre venosa
para evaluar los niveles de glucosa en sangre, los niveles de lípidos en sangre y la función
hepática. Después del alta, los pacientes fueron seguidos entre 6 meses y 1 año y se les asignó un
puntaje de calidad de vida.

Resultados
Los resultados indican que tanto la metformina sola como la liraglutida junto a la metformina son
efectivas para mejorar los niveles de glucosa en sangre.
Con respecto a la función lipídica de la sangre, después del tratamiento, los TC, TG, LDL-C y HDL-C
en el grupo de liraglutida fueron significativamente mejores en relación al grupo de fármacos
convencionales.
Los parámetros de la función hepática de los pacientes en el grupo de Liraglutide mejoraron
significativamente: AST, ALT y GGT. En cambio en el grupo de fármacos convencionales no
cambiaron.
También el puntaje promedio de calidad de vida del grupo de liraglutida (81.00 ± 9.33) fue
significativamente mayor que el puntaje del grupo de drogas convencionales (68.53 ± 8.44)

La teoría del segundo golpe

Plateada por Day y James, es aceptada en el entorno clínico. Según esta teoría, la resistencia a la
insulina, el estrés oxidativo y la peroxidación lipídica son las principales causas de necrosis y
fibrosis hepáticas inflamatorias.

Hígado y Metformina
Los medicamentos terapéuticos convencionales para la DMa veces generan valores de las enzimas
hepáticas anormales, que agravan aún más la resistencia a la insulina en pacientes con DM . Por lo
tanto, la condición de los pacientes con DM complicada por NAFLD puede empeorar debido a los
efectos de los medicamentos utilizados durante el tratamiento, formando un círculo vicioso. El
liraglutide, tiene un fuerte efecto regulador sobre la proliferación y diferenciación de las células
pancreáticas B, puede promover la tasa de secreción de insulina endógena y tiene un fuerte efecto
inhibitorio sobre la resistencia a la insulina.

Con relación a la condición del paciente, usted debe estar preparado para explicar:(no es
necesario que incorpore detalles al respecto en su línea de tiempo, solo los aspectos clave)
a. Los procesos fisiopatológicos (celulares, tisulares, metabólicos) presentes en el hígado de
un paciente con hígado graso no alcohólico.
b. Los procesos fisiopatológicos(celulares, tisulares, circulatorios) presentes en el hígado de
un paciente cirrótico; así como, sus efectos en la circulación hepática y sistémica.
- TISULARES: Al desencadenarse algún factor externo (metabólicos, autoinmune,infecciosos
o genéticos) los lipocitos o células de ito producen una activación el cual va a producir una
proliferación, citoquinas y factores de crecimiento que van a favorecer la fibrogénesis para
finalizar con fibrosis hepática.
- CIRCULATORIOS: Al haber una proliferación y fibrosis de las células de ito dentro del
espacio de disse, se va a disminuir la luz de los sinusoides hepáticos, esto provocará una
hipertensión de la circulación portal hepática, producida por el aumento de la presión
hidrostática intrahepática.
- CELULARES: La fibrosis hepática, va a estar ligada a la destrucción de los hepatocitos, esto
provocará un deterioro en la función normal del hígado. Por lo tanto, el hígado va a dejar
de producir proteínas como la albúmina, va a dejar de cumplir su función que es detoxificar
y filtrar las sustancias tóxicas. Además, podría producir hipoglucemia, ya que el hígado va a
ser incapaz de almacenar glucógeno. También va a haber un deterioro en la producción de
hormonas sexuales y una disminución en la conjugación de la bilirrubina.

d.La explicación fisiopatológica de los hallazgos semiológicos

Ascitis: Los vasos sanguíneos no poseen paredes continuas, sino fenestraciones, al haber un
aumento de la presión hidrostática en la circulación, el plasma dentro de los vasos, se va a
extravasar por medio de las fenestraciones. el plasma extravasado, va a producir un aumento de
líquido ascítico en el espacio peritoneal.
Signo cabeza de medusa: Como un mecanismo protector o compensatorio para mantener el
gasto cardiaco, se va a producir una circulación colateral, este fenómeno busca abrir vasos que se
habían cerrado como la vena paraumbilical (remanente embrionario). Este fenómeno semiológico
se produce por el reflujo a través de la vena umbilical.
Ictericia: Debido al deterioro de los hepatocitos, la bilirrubina no conjugada, no puede llegar a
generar la conjugación, esta bilirrubina se acumula en sangre y genera este signo semiológico. La
bilirrubina es capaz de depositarse en piel y mucosas.
Edema en miembros inferiores: Daño hepatocelular que genera disminución en la producción
de proteínas como la albumina. Disminución de la concentración de albumina sérica va a disminuir
la presión oncótica generando salida de líquido al intersticio. A esto se le suma la hipertensión
portal y se produce por un aumento de la presión hidrostática.
Uñas de Terry: Se producen por un mecanismo de la disminución en la síntesis de albúmina.
Nevus en araña: se relaciona por la dilatación por el aumento del estrógeno en sangre.
Ginecomastia: Se produce por el aumento de estrógeno en sangre.

e.Las posibles complicaciones

Hemorragia por várices esofagogástricas
● El aumento de la presión portal y la angiogénesis promueven la apertura de vasos
colaterales y la formación de várices esofágicas que desvían parte del flujo hacia la vena
cava.
● Probabilidad de desarrollo al año del diagnóstico de cirrosis es 5% y 12% a los 3 años.
● Debe haber gradiente de presión portal (es entre la presión portal y la presión de la VCI o la
vena suprahepática) mayor a 10 mmHg.
● Teoría de la explosión: El aumento progresivo de la presión portal produce dilatación
progresiva de la variz y adelgazamiento de la pared por lo que cuando la presión
hidrostática supera el límite elástico de su pared se genera una tensión excesiva que
produce la rotura.
● Cualquier circunstancia que deteriore la función hepática o agrave la hipertensión portal
puede ser el detonante del episodio de sangrado, como puede ser → Transgresión enólica,
infección bacteriana (como peritonitis) o transfusión de hemoderivados.
● La mortalidad por hemorragia es de 10-15% en cada episodio y esto depende de la
magnitud del incremento del gradiente de presión en la vena hepática y la coexistencia de
otras patologías (fallo renal, hetitis alcohólica) y la aparición de recidiva precoz.
Encefalopatía hepática
● El shunt portosistémico y la insuficiencia hepática explican la disfunción reversible de la
función cerebral. Que genera los siguientes síntomas:
 ● Hipótesis de la causa:
○ Exceso de toxinas: El hígado es capaz de aclarar la mayoría de toxinas que son
conducidas del intestino a través de la vena porta, evitando que lleguen a la
circulación sistémica. Por lo que en fases avanzadas de la enfermedad, el shunt
portosistémico y el deterioro de la función hepática permiten la incorporación de
elevadas concentraciones de toxinas como amonio. Esto puede producir edema y
encefalopatía.
○ Emaciación muscular: Debido a que el músculo interviene en la conversión de
amonio a glutamina, el cual está disminuido, habrá amonio circulante que
sensibiliza al cerebro frente a daños e interfiere con su normal funcionamiento,
contribuyendo al desarrollo de encefalopatía.
○ Hipertensión portal: Puede provocar encefalopatía por deteriorar la función
hepatocelular o por incrementar la carga proteica en la luz intestinal o por
inducir cambios en el tono gabaérgico inhibidor de la transmisión cerebral. La
hipopotasemia puede explicar una encefalopatía hepática. Se aduce que, en estas
circunstancias, se produce una salida del potasio intracelular para replecionar los
depósitos extracelulares. Para garantizar una carga neutral en el interior celular, el
K+ intracelular es sustituido por H+. La acidosis tubular renal por consiguiente
genera una síntesis compensadora de amonio por parte del riñón. La alcalosis
metabólica, que a menudo acompaña a los estados de hipopotasemia, determina,
además, que el ion amonio (NH4) –que no atraviesa la barrera hematoencefálica–,
sea convertido en amoníaco (NH3), que sí puede penetrar en el cerebro.
Infecciones
● Pacientes con cirrosis tienen riesgo de infección del 30-40%.
● Los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones son la hemorragia gastrointestinal y
el deterioro avanzado de la función hepática.
● Infecciones más frecuentes:
○ Peritonitis bacteriana espontánea (25%)
○ Infecciones tracto urinario (20)
○ Neumonía (15%)
○ Bacteriemia espontánea (12%)
● La mortalidad en pacientes cirróticos por infecciones bacterianas está en el 20-50%.
● Lo que favorece el desarrollo de infecciones es la presencia de sobrecrecimiento
bacteriano, aumento de permeabilidad intestinal y alteraciones del sistema inmune.
Lo que permite la migración de bacterias de la luz a los ganglios y después a la circulación
general.
 ● La translocación bacteriana es el principal mecanismo en la patogénesis de la infección
de cirrosis.
● Los factores que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano son la hipomotilidad
intestinal y el probable consumo de inhibidores de bomba de protones.
● El aumento de la permeabilidad intestinal se debe a alteraciones estructurales del intestino
como la congestión vascular, edema, aumento de espacios intracelulares e inflamación.
● Alteraciones inmunes a nivel local (intestinal) como sistémico que favorecen translocación
bacteriana.
f.Los posibles objetivos terapéuticos e intervenciones sugeridas.
Objetivos terapéuticos:
● Evitar episodios de descompensación en paciente con cirrosis hepática compensada y
hepatocarcinoma.
Intervenciones sugeridas:
● Dieta:
○ En enfermedad compensada no se requiere dieta específica. Pero se deben evitar
aquellas sustancias que exacerban el daño hepático que son el alcohol y algunos
remedios herbarios, que pueden ser hepatotóxicos. Y se debe recomendar consumo
de fruta, verdura fresca y chocolate negro que por el contenido de antioxidantes
puede favorecer la disminución de la presión portal.
● Ejercicio:
○ Es tolerado el ejercicio moderado en enfermedad compensada.
○ En enfermedad avanzada si tiene ascitis o várices esofágicas este puede incrementar
la presión intravaricosa y precipitar el riesgo de hemorragia digestiva (riesgo
desaparece en pacientes con tratamiento con betabloqueadores no selectivos).
● Medicamentos
○ A medida que la función hepática se empeora, la susceptibilidad de padecer efectos
secundarios aumenta debido a los cambios en la farmacocinética.
○ Para manejo del dolor en la cirrosis hepática:
■ Paracetamol, se debe considerar que en paciente con alcoholismo activo el
riesgo de hepatotoxicidad aumenta.
■ AINE va a asociado a incremento de hemorragia por varices, insuficiencia
renal y resistencia al tratamiento diurético en el enfermo con ascitis.
■ El consumo de inhibidores COX-2 implica menos riesgo de efectos adversos,
pero incrementa el riesgo de accidentes cardiovasculares.
■ Los opiáceos: La morfina puede ser utilizada en dosis más reducidas y en
intervalos más prolongados. La codeína y el tramadol pueden tener efectos
impredecibles por lo que no se recomienda.
● Profilaxis de infecciones
○ Debe conocerse el estado de inmunización frente a los virus de la hepatitis A y B, por
lo que se debe vacunar frente a estos dado que la exacerbación del daño
necroinflamatorio que produce la infección aguda puede tener consecuencias fatales
en un enfermo con cirrosis subyacente.
○ Se debe considerar vacunación anual frente a gripe, neumococo y el virus de la
influenza.
1.Rasgos, características o exposiciones del paciente que hayan aumentado su probabilidad
de sufrir cirrosis.Es decir, listado de factores de riesgo y causas de cirrosis en general y
específicas de este paciente, con datos de frecuencia o asociación sustentados por literatura
científica.
- Consumo de alcohol:
- Enfermedad metabólica adquirida → Esteatohepatitis no alcohólica:
- Glicemia y triglicéridos elevados:
- Resistencia a la insulina:
- Sedentarismo:
- Obesidad:
● Aumento de niveles de AST/ALT → Agresión de origen tóxico:
● Aumento de niveles de Bilirrubina:
● Descenso de niveles de albúmina:
● Aumento de tiempo de protrombina:
● Ascitis:

3.Eventos fisiopatológicos e histopatológicos relacionados con el desarrollo de

hipertensión portal.
La hipertensión portal es el incremento del gradiente de presión portal, es decir la diferencia entre
la presión de la vena porta y la presión de la vena cava inferior o vena suprahepática,
La medición consiste en la determinación del gradiente de presión en la vena hepática (GPVH)
definido como la diferencia entre la presión venosa hepática de enclavamiento (u ocluida) y la
presión libre.
La hipertensión es el aumento de GPVH. Si la elevación es inferior a 10 mmHg, consideramos que
la hipertensión portal es subclínica, mientras que valores del GPVH mayores o iguales a 10 mmHg
definen lo que se denomina como “hipertensión portal clínicamente significativa
FISIOPATOLOGÍA:
● En los pacientes con cirrosis, se presenta una elevación de la resistencia vascular hepática,
esto se debe a dos factores uno mecánico y otro dinámico.
● El factor mecánico está ligado a la distorsión de la arquitectura vascular originada por la
fibrosis, los nódulos de regeneración y fenómenos de micro trombosis u oclusión vascular.
● El factor dinámico, consiste en la contracción activa de las células estrelladas
perisinusoidales, que se activan en la cirrosis hepática y desarrollan capacidades
contráctiles que les permiten funcionar como pericitos sinusoidales
● Estos estados de contracción se deben a una disfunción endotelial en los sinusoides, en
donde no se producen suficientes vasodilatadores endógenos como el óxido nítrico y hay
una mayor producción de vasoconstrictores como el tromboxano A2 y la endotelina
● Si no se corrige la hipertensión, se desarrolla la apertura de un red de colaterales
portosistémicas que buscan desviar una proporción significativa del flujo esplácnico hasta
la circulación general, sin pasar por el hígado
● como consecuencias más relevantes están la formación de varices esofágicas
● también se produce una vasodilatación esplácnica debido a los agentes bacterianos u otros
vasodilatadores que llegan por la circulación
● por último está hipertensión portal causa cambios en la circulación y afecta los sistemas
renales y pulmonares (en cuanto a circulación)
●

consecuencias hipertensión portal:

8. Principales complicaciones de la cirrosis, profundizar en hepatocarcinoma, con datos de
frecuencia o asociación sustentados por literatura científica.
● La incidencia de hepatocarcinoma celular es del 3% al año independientemente del
estadio de la cirrosis. Hay más riesgo en los pacientes con cirrosis hepática especialmente
producida por virus
- Encefalopatía hepática:
- Infecciones bacterianas:
- Miocardiopatía cirrótica:
- Edema en miembros inferiores y abdomen
- Esplenomegalia
- Ictericia

-
¿Qué es la cirrosis hepática?
Cirrosis hepática se refiere a la cicatrización del hígado que da como resultado una función
hepática anormal como consecuencia de una lesión hepática crónica (de largo plazo). La cirrosis es
una de las causas principales de enfermedad y muerte en los Estados Unidos. Aproximadamente
5.5 millones de personas (2% de la población de los EE.UU.) están afectados por la cirrosis. Esta
enfermedad causa 26,000 muertes cada año y es la séptima causa principal de muerte en los
Estados Unidos de adultos entre 25 y 64 años. Se espera que el número de personas afectadas por
la cirrosis continuará aumentando en el futuro cercano.

El hígado es el órgano interno más grande y está implicado en muchas funciones metabólicas
complejas esenciales para la vida. La sangre que sale del aparato digestivo (estómago, intestinos)
pasa por el hígado de camino de vuelta al corazón. A continuación se enlistan algunas de las
funciones principales del hígado:

● El hígado extrae de la sangre los nutrientes absorbidos por el aparato digestivo y los
procesa para su uso posterior.
● Produce la bilis, que es transportada al aparato digestivo para ayudar a absorber las grasas
y algunas vitaminas.
● Elimina los medicamentos y productos tóxicos de desecho de la sangre, y los excreta en la
bilis.
● Produce proteínas de sangre del cuerpo, lo que incluye las proteínas implicadas en la
función normal de coagulación de la sangre.

La cirrosis hepática es consecuencia de una lesión a largo plazo del hígado que puede ser de
muchos tipos. Si bien el uso excesivo de alcohol y la infección crónica por virus de hepatitis (tales
como la hepatitis B y la hepatitis C) son las causas más comunes de la cirrosis en los Estados
Unidos, la cirrosis puede estar causada por muchos trastornos, lo que incluye la enfermedad por
hígado graso, trastornos hereditarios, lesión inducida por drogas, trastornos del conducto biliar y
enfermedades autoinmunes. Algunos pacientes pueden tener más de una causa (tales como el
exceso de alcohol y la hepatitis viral). Una gran parte de los pacientes (hasta el 20%) no tienen una
causa identificable para la cirrosis. Ésta se conoce como cirrosis criptogénica.

Síntomas
¿Cuáles son los síntomas de la cirrosis hepática?
Los signos y síntomas de la cirrosis hepática pueden estar ausentes o no ser específicos en las
primeras etapas. Entre los síntomas inespecíficos iniciales tenemos la fatiga y el prurito. A medida
que el tejido cicatricial reemplaza al tejido sano y empeora la función hepática, pueden
presentarse diversos síntomas relacionados con el hígado.

Puesto que el hígado realiza muchas funciones metabólicas complejas, hay muchas posibles
complicaciones que pueden presentarse debido a la cirrosis. Además, algunas complicaciones se
presentan más comúnmente en ciertas enfermedades que provocan cirrosis (por ejemplo, la
osteoporosis se presenta más comúnmente en pacientes con enfermedades hepáticas que afectan
predominantemente a los conductos biliares).

● Fatiga: La fatiga es un síntoma común de la cirrosis. Muchos pacientes con cirrosis también
desarrollan pérdida de masa muscular, lo que puede empeorar la fatiga. La fatiga debida a
la cirrosis puede ser difícil de tratar y es importante buscar otras causas tratables de la
fatiga que pueden no estar directamente relacionadas con la enfermedad hepática (como la
anemia).
● El prurito (picazón): es un síntoma común de la cirrosis. Este síntoma es más común entre
los pacientes con cirrosis debido a los trastornos del conducto biliar, pero puede ocurrir en
cualquier tipo de enfermedad hepática. Los pacientes con prurito debido a una enfermedad
del hígado por lo general tienen picazón en grandes partes de su cuerpo y puede ser
intensa. Se pueden usar diversos medicamentos para tratar el prurito relacionado con la
cirrosis.
● El edema es la retención de cantidades anormales de líquido en el cuerpo, más a menudo
en las piernas.
● Ascitis: La ascitis es la retención de cantidades anormales de líquido en el cuerpo dentro de
la cavidad abdominal (la barriga). Cuando la ascitis es leve, se puede detectar sólo
mediante ultrasonido o una tomografía computarizada. A medida que aumenta la cantidad
de ascitis, los pacientes desarrollan un tamaño y plenitud abdominales cada vez mayores,
inapetencia y malestar abdominal. Cuando hay grandes cantidades de ascitis presentes, el
líquido restringe la expansión normal del tórax durante la respiración y puede llevar a falta
de aliento. Además, el líquido ascítico puede infectarse, un trastorno conocido como
peritonitis bacteriana espontánea. Entre los síntomas de la peritonitis bacteriana
espontánea tenemos fiebre y dolor abdominal, pero a menudo los síntomas pueden ser
leves o estar ausentes. La peritonitis bacteriana espontánea es un trastorno grave que con
frecuencia exige hospitalización y tratamiento con antibióticos, que generalmente se
administran por vía intravenosa.
● Sangrado del tubo digestivo: Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar venas
anormalmente dilatadas (similares a las venas varicosas de las piernas) llamadas várices
dentro del aparato digestivo. El lugar más común para que se presenten es la parte inferior
del esófago. Su médico puede recomendar una endoscopia superior (también conocida
como EGD) para ver si hay várices presentes. Dado que las paredes de las venas
anormalmente dilatadas son delgadas, las várices pueden sufrir una ruptura y sangrar hacia
el tracto digestivo. Las várices por lo general no causan síntomas, a menos que se
desgarren y sangren. Las várices sangrantes se pueden identificar por el vómito de sangre o
material similar a los posos del café, o la evacuación de heces marrón o negro similares a la
 brea. El sangrado de las várices esofágicas es una emergencia médica y requiere de
tratamiento de emergencia en su hospital más cercano.
● La ictericia es una decoloración amarilla de la piel y la esclerótica de los ojos. El
oscurecimiento de la orina (de color similar al té helado o un refresco de cola) o las heces
pálidas (color masilla) a menudo se producen antes de que se presente la decoloración
amarilla de la piel y la esclerótica de los ojos.
● Encefalopatía hepática: En la cirrosis, la función de filtración normal del hígado se deteriora
y la sangre que vuelve de los intestinos no es debidamente desintoxicada de los productos
de desecho de la digestión. Cuando estos productos de desecho entran en la circulación, se
llevan al cerebro y se presenta una encefalopatía hepática. Entre los síntomas de la
encefalopatía hepática tenemos desaceleración mental, confusión, somnolencia excesiva y
dificultades en el habla. En casos graves, los pacientes pueden entrar en coma. Su médico
puede examinarlo buscando un cierto tipo de temblor que puede ser un indicio de la
presencia de encefalopatía. Su médico también puede revisar su sangre para medir el nivel
de amoníaco, una de las toxinas que se encuentran en mayor cantidad en la circulación de
los pacientes que sufren encefalopatía.

Causas
¿Qué ocasiona la cirrosis hepática?
Hay muchas causas de las lesiones hepáticas, como consumo excesivo de alcohol, los virus,
trastornos hereditarios, lesiones relacionadas con las drogas y exposición a toxinas ambientales. Si
no se trata, cualquier enfermedad que cause lesiones continuas (crónicas) en el hígado puede
conducir a una cirrosis. Las lesiones en el hígado llevan a la inflamación, que puede ser detectada
mediante las anormalidades en las pruebas de sangre relacionadas con el hígado. Al paso del
tiempo, las lesiones continuas llevan al desarrollo de tejido cicatricial en el hígado, un proceso
llamado fibrosis. Dado que el hígado tiene una gran cantidad de función de reserva, las cantidades
de fibrosis de leves a moderadas generalmente no conducen a síntomas. No obstante, a medida
que la cantidad de fibrosis aumenta, puede conducir a alteraciones en la forma y la función
normales del hígado.

La cirrosis se presenta cuando la estructura normal del hígado se ve alterada por bandas de tejido
cicatricial. Una de las funciones normales del hígado es filtrar la sangre que vuelve al corazón
desde el aparato digestivo. Cuando hay cirrosis presente, la presencia de tejido cicatricial causa un
aumento de la resistencia al flujo sanguíneo a través del hígado. Esto da como resultado que se
produzcan altas presiones en las venas que drenan al hígado, un proceso llamado hipertensión
portal. Muchas de las complicaciones de la enfermedad hepática, como la retención de líquidos y
la hemorragia del esófago, están causadas por la presencia de hipertensión portal.

Factores de riesgo
¿Cuáles son los factores de riesgo de la cirrosis hepática?
Hay varios factores de riesgo conocidos para la aparición de la cirrosis. Los factores de riesgo más
comunes son:

● El uso excesivo de alcohol – el consumo regular de más de 1-2 bebidas alcohólicas al día
para mujeres o 2-3 bebidas alcohólicas al día para hombres durante un largo período de
tiempo– puede conducir a la cirrosis hepática. Los pacientes con otros factores de riesgo
 para la enfermedad hepática pueden desarrollar cirrosis incluso con un menor consumo
regular de alcohol.
● Infección con hepatitis viral – aunque no todos los pacientes que tienen infección crónica
por el virus de la hepatitis B (VHB) o el virus de la hepatitis C (VHC) van a presentar cirrosis,
la hepatitis viral crónica es una de las principales causas de enfermedad hepática en el
mundo.
● Obesidad y diabetes – la obesidad y la diabetes son ambos factores de riesgo para una
forma de lesión hepática conocida como esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Al paso del
tiempo, la EHNA puede llevar a un daño hepático significativo y a la cirrosis. No todos los
pacientes con obesidad o diabetes presentarán EHNA, pero dada la epidemia de obesidad
en los Estados Unidos, se predice que la EHNA se convertirá en la principal causa de cirrosis
en el futuro (a medida que el número de casos de hepatitis viral disminuye).

Sistemas y metabolismo
Detalle la secuencia histopatológica que llevó al paciente a padecer cirrosis.

La acumulación hepatocelular de grasa empieza en los hepatocitos centrolobulillares.

Las gotas de lípidos pueden ser microvesiculares a macrovesiculares, cuando están llenos en su
máximo de grasa hace que la célula se expanda y se desplacen los núcleos. Cuando la esteatosis
es más extensa, la acumulación de lípidos se esparce hacia afuera desde la vena central a los
hepatocitos en el lóbulo medio y luego a las regiones periportales.

• Hinchamiento de hepatocitos. Los focos de células únicas o dispersos sufren hinchazón y

necrosis; Al igual que con la esteatosis, estas características son más prominentes en las regiones
centrolobulillares.
• Cuerpos de Mallory-Denk. Estos consisten en madejas enredadas de filamentos intermedios
(incluidas las queratinas ubiquitiniladas 8 y 18) y son visibles como inclusiones citoplasmáticas
eosinofílicas en hepatocitos en degeneración.
• Infiltración de neutrófilos. La infiltración predominantemente neutrofílica puede penetrar el
lóbulo y acumularse alrededor de los hepatocitos en degeneración, en particular los que
contienen cuerpos de Mallory-Denk. También se pueden observar linfocitos y macrófagos en los
espacios portales o en el parénquima.
La enfermedad del hígado graso de todo tipo tiene un patrón distintivo de cicatrización. Como
otros cambios, la fibrosis aparece primero en la región centrolobulillar como esclerosis de la
vena central. La cicatrización perisinusoidal aparece a continuación en el espacio de Disse de la
región centrolobulillar y luego se disemina hacia afuera, rodeando grupos individuales o
pequeños de hepatocitos en un patrón de cerca de alambre de gallinero.Los zarcillos de fibrosis
eventualmente se unen a los espacios portales y luego se condensan para crear tabiques fibrosos
portales centrales. A medida que estos se vuelven más prominentes, el hígado adquiere un
aspecto cirrótico nodular. Debido a que en la mayoría de los casos la causa subyacente persiste, la
subdivisión continua de los nódulos establecidos por nuevas cicatrices perisinusoidales conduce a
una cirrosis micronodular o de Laennec clásica.
Fibrosis en cirrosis: Es una fibrosis irreversible por la diferenciación de las células de ito a
miofibroblastos que comienzan a producir colágeno tipo I y tipo II.
En los tabiques fibrosos se observa infiltración linfocitaria de grado variable.
Los tabiques rodean o disecan los nódulos de hepatocitos; éstos son de disposición trabecular o
desordenada con signos regenerativos.
En los tabiques suele encontrarse una proliferación de conductillos biliares, y, especialmente en la
periferia de los nódulos regenerativos, pseudo conductos constituidos por hepatocitos.

RESUMEN DE HISTOLOGIA
 1. Se desarrolla un proceso de esteatosis, caracterizado por un proceso de acumulación de
gotas de grasa que se encuentran en vacuolas o vesículas citoplasmáticas.Cuando estas
vacuolas se llenan hacen que la célula se expanda y se desplacen los núcleos
2. Después encontramos una esteatohepatitis donde se encuentran hepatocitos balonizados,
hinchados. Además, ahora hay un proceso de inflamación con presencia de infiltrados de
neutrofilos, linfocitos y macrofagos y una acumulacion de cuerpos eosinofilicos como lo
son los cuerpos de Mallory-Denk
3. A partir de esto se genera una distorsión de la arquitectura celular con una superficie
irregular, con la aparición de cicatrices fibróticas y la aparición de nódulos de regeneración
de diferentes tamaños. se puede ver la presencia necrosis
4. esta fibrosis que va apareciendo se forma principalmente en la región centrolobulillar,
después se desplaza hacia los espacios de disse y por último se desplazan hacia el exterior
rodeando a los hepatocitos
5. la fibrosis cirrotica es irreversible por que se hace la diferenciación de las células de ito a
miofibroblastos que producir colágeno I y II

Fundamentos a la práctica clínica

Explique la secuencia fisiopatológica que llevó al paciente a padecer de cirrosis.
1. El paciente presenta una cirrosis no alcohólica y se produce por un hígado graso que
genera un acumulo de los lípidos en el adipocito (esteatosis). Esto se puede dar por una
alteración en la beta oxidación, aumento en la síntesis y captación de ácidos grasos o una
menor secreción de VLDL
2. Se produce una atrofia que empezar a secretar citoquinas y activa el proceso
inflamatorio (esteatohepatitis N.A) esto genera proceso regenerativo con características
de bandas de colágeno tipo 1 y 2 característico de la cirrosis donde afecta el parénquima
del hígado afectando su funcionamiento.
3. Lesión en los hepatocitos ya debido a la cronicidad de la enfermedad se da una cirrosis
descompensada donde se presentan síntomas que se caracteriza con la hipertensión portal.
Con relación con la esteatohepatitis no alcohólica (acuerdense que es la inflamación y necrosis).
Nódulos de regeneración
Los nódulos de regeneración están compuestos de hepatocitos rodeados de infiltrados del tejido
conectivo, colágeno y material de la matriz extracelular. Estos nódulos aparecen en la cirrosis
como respuesta a la necrosis o fibrosis intensa.
los nódulos regenerativos ---> hepatocitos rodeados por trabéculas fibrosas