VIA BILIAR

Vía biliar principal: Hepático izquierdo, derecho, hepático común y colédoco

Accesorias: Cístico y vesícula
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

 La ictericia es pre hepática, hepática y post hepática

 Pre hepática y hepática: CAUSAS GASTRO
 Post hepática: Cirugía o neoplásica (Onco)
¿DE DÓNDE VIENE LA BILIRRUBINA?
1. FORMACION
El eritrocito tiene una vida media de 110 a 120 días, una vez que cumple este ciclo se da la
apoptosis o muerte celular programada.
El eritrocito muere en el bazo (sistema retículo endotelial). 80% productor de la bilirrubina y el
citocromo P450
Una vez que ocurre la MCP se disgrega en 2 compuestos:
- HEM: Por acción del catalizador HEMO OXIGENASA se va a formar la BILIVERDINA
- GLOBINA: Se va a la circulación.
La Biliverdina por acción del catalizador Biliverdina reductasa va a formar la:
- Bilirrubina indirecta o no conjugada
2. TRANSPORTE
Esta bilirrubina indirecta está en el torrente sanguíneo y se va a unir a la albumina y se va a
dar la etapa de transporte
3. CAPTACIÓN:
Se da a nivel del hígado, la bilirrubina indirecta va a ser captada mediante la liganda o
ligandinas (Y Z) estas son las que asimilan al hígado la bilirrubina directa o no conjugada.
4. CONJUGACIÓN: En el hepatocito
La bilirrubina indirecta o no conjugada se transforma en directa o conjugada por acción del
ácido glucoronido. (Sinónimo de la bilirrubina directa GLUCORONIDO BILIRRUBINA).
5. EXCRESION:
La bilirrubina directa o conjugada pasa a:
- ORINA: Urobilinogeno
- HECES: Estercobilinogeno
Cuando existe un desbalance existe coluria o acolia.
 ICTERICIA PRE HEPATICA o PRE SINUSOIDAL: Existe alteración en la fase de formación
y transporte
 ICTERICIA HEPATICA O SINUSOIDAL: Alteración en la fase de captación o conjugación.
Síndrome de Gilbert. Esta alteración se detecta netamente con biopsia
 ICTERICIA POST HEPATICA O POST SINUSOIDAL: Alteración de la fase de excreción.
 PATOLOGIAS DE VIA BILIAR
 SINDROME ICTERICO OBSTRUCTIVO
DEFINICIÓN: Obstrucción de las vías biliares
CLASIFICACIÓN: Según la etiología
ETIOLOGÍA:
FRECUENTES NO FRECUENTES
- Coledocolitiasis - CA. Cabeza de páncreas
- Colangitis - Ampulaciones
- Pancreatitis - Oditis esclerosante retráctil
- Sd. Mirizzi - TU hepáticos
- Parasitosis - Enf. Congénitas
- Compresiones externas

CUADRO CLINICO
VALOR NORMAL BILIRRUBINA CIRCULANTE: 1mg/dl ICTERICIA a partir de: 2mg/dl

 Ictericia en piel y escleras

 Dolor en epigastrio e hipocondrio
 Náuseas y vómitos
 Coluria
 Acolia hipocolica
 Fiebre
 Escalofríos
 Prurito localizado (Por depósito de sales biliares en las terminaciones nerviosas)
LABORATORIO
 Hemograma completo
 Glicemia
 Creatinina
 Marcadores biológicos de la colestasis:
 FOSFATASA ALCALINA
 GGT
 BILIRRUBINAS Para descartar hepatitis GTP,
GOT elevado 3 veces del valor
 TRANSAMINASAS
normal para confirmar hepatitis
 Coagulograma: Si se altera el metabolismo de la
bilirrubina también se va a alterar el coagulograma.
IMAGENOLOGIA

 ECOGRAFÍA: Hepatobiliopancreatica o un rastreo abdominal. Según la clínica, los datos de

laboratorio con patrón obstructivo y según la ecografía, puedes solicitar los siguientes:
 ERCP: A partir de los 60 años se dilata fisiológicamente 1
mm por año en pctes. colecistectomizados. La luz normal de la vía biliar es de:
5 – 6 mm
 TAC DE ABDOMEN: Masa palpable en abdomen
 COLANGIO RESONANCIA: Para tumores infiltrantes, Siendo el límite máximo: 10 mm
cuando hay lesiones de vía biliar
 PTC (Puncion transparieto hepática) Es diagnóstica y terapéutica. Paliativa
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
HEPATITIS CAUSAS ETIOLOGICAS MENCIONADAS
TRATAMIENTO MEDICO
  Hidratación parenteral
 Antiespasmódicos EV BUTIL BROMURO DE HIOSCINA
 Analgésicos EV DIPIRONA
 Antibioticoterapia
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Según la causa o etiología
- Exploración de vía biliar más coledocostomia y se ponía una sonda en T para drenar la vía
biliar
- Derivación biliodigestiva
- Duodeno pancreatectomia “CIRUGIA DE WIPPLE” Cuando hay Ca de cabeza de páncreas
- Endoscopia diagnostica-terapéutica ERCP
COMPLICACIONES
Tenemos:
PRE QUIRURGICAS POST QUIRURGICO TARDÍAS
- Colangitis - Fistula biliar - Estenosis de vía
- Sepsis - Sepsis biliar extra hepática
- Peritonitis química - Coledocolitiasis
- Pancreatitis aguda - Fistula enteral
- Absceso subfrenico
- Coleperitoneo

 COLEDOCOLITIASIS
DEFINICION: Presencia de cálculos en los conductos biliares intra y extra hepáticas
ETIOLOGIA:
 PRIMARIAS: Presencia de litos en conductos biliares y se produce por estasis biliar,
estenosis, malformaciones congénitas, divertículos duodenales.
 SECUNDARIAS: Migración de litos de la vesícula biliar se da en pacientes
colecistectomizados y son de mayor frecuencia. Después de 1 año
 RESIDUAL: Posterior al post operatorio mediato, CISTICO DILATADO
CLASIFICACIÓN: Anatomicamente
- Intrahepatico
- Conductos hepáticos
- Hepatocoledoco
- Ampolla de Vater
CUADRO CLINICO
- 50% asintomáticos
- Dolor abdominal de tipo cólico
- Náuseas, vómitos
- Ictericia
DIAGNOSTICO:
10 al 15% son diagnosticados en el acto operatorio con la colangiografía intraoperatoria o por
dilatación del colédoco.

LABOTARIO:
  Hemograma completo
 Glicemia
 Creatinina
 Marcadores biológicos de la colestasis:
 FOSFATASA ALCALINA
 GGT
 BILIRRUBINAS Para descartar hepatitis GTP,
GOT elevado 3 veces del valor
 TRANSAMINASAS
normal para confirmar hepatitis
 Coagulograma: Si se altera el metabolismo de la
bilirrubina también se va a alterar el coagulograma.
IMAGENOLOGÍA
 COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
 ERCP: Se pide en base a los marcadores.
Tiene 3 fases:
- ENDOSCOPICA: Introducción del enteroscopio por vía oral. Se debe identificar la 2da
porción del duodeno y ya pasa a la fase radiológica
- RADIOLOGICA: Según lo que se encuentre.
- TERAPEUTICA:
COMPLICACIONES ERCP
- Pancreatitis: es la 1ra complicación
- Colangitis: Prevenible con profilaxis
- Hemorragia
- Perforación
- Enfisema subcutáneo: Sensación de tocar la nieve
 PTC: Dx y terapéutica. Si la ERCP no soluciona se realiza PTC.
 COLANGIOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNETICA
TRATAMIENTO
- NPO
- CSV
- Sonsa nasogástrica o vesical si es necesario
- Reposición hídrica
- Analgésicos
- Antiespasmódicos
- Inhibidores H2
- Vitamina K
- Antibióticos
 Derivación externa de la VBP
 Exploradores o pinzas de Randall: Pinzas a traumáticas
 Dilatadores de Bakes
MANEJO DE LA SONDA EN T
 FASE CLINICA: Biliograma
El Biliograma consiste en llevar la cuenta del volumen de bilis producido por día, los
primeros días es normal volúmenes altos y luego van descendiendo periódicamente.
 FASE MECANICA: Cierre de sonda
 FASE RADIOLOGICA: Colangiografía por sonda
Se produce 800 a 1000 ml de bilis al día.
La sonda en T se deja de 21 a 30 días.

 COLANGITIS AGUDA:
DEFINICION: Inflamación de la vía biliar, es una complicación de la Coledocolitiasis.
Infección bacteriana de los conductos biliares debido a un aumento de la presión coledociana.
EPIDEMIOLOGIA:
- Es frecuente en mayores de 70 años
- En pacientes con litiasis coledociana
- Complicación esperada en el 1% después del ERCP
ETIOPATOGENIA:
- Litiasis coledociana
- Estenosis benignas y malignas
- Post procedimientos endoscópicos
¿CUALES SON LOS GERMENES?
Enterococo  E. coli  Klebsiella B. Fragilis S. Aureus
FISIOPATOLOGÍA
La presión normal del árbol biliar es de 10cm de H2o y está controlada por el esfínter de Oddi.
Existe una obstrucción parcial o completa y proliferación de bacterias va a aumentar la presión y
produce el engarzamiento del esfínter de Oddi y va a haber estasis y por consiguiente un reflujo
de bacterias ascendente.
El cuadro séptico (COLANGITIS) se hará notorio cuando la presión se eleve a 20 cm de H2o.
(TRASLOCASION BACTERIANA)
CUADRO CLINICO
TRIADA DE CHARCOTT: Nemotécnico D.I.F.
- Dolor cólico en hipocondrio derecho
- Ictericia en escleras o universal
- Fiebre con escalofríos
Cuando la colangitis progresa se da la:
PENTADA DE REYNOLDS No es nada más que:
- Triada de Charcott
- Shock Séptico
- Compromiso del sensorio
REPERCUSION DEL CUADRO CLINICO
 GRADO DE OBSTRUCCIÓN:
 VIRULENCIA DE LAS BACTERIAS: Cuanto más sea polimicrobiana mayor es el riesgo de
edificaciones.
 RESISTENCIA DEL HUESPED: Diabeticos, hipertensos, desnutridos
 ENFERMEDADES ASOCIADAS: Diabetes, HTA, Eritrocitocico.
 ESTADO NUTRICIONAL: Caquéctico.
LABORATORIO:
En un pcte con colangitis vamos a poder encontrar
- LEUCOCITOSIS por la sepsis
- GLICEMIAS ELEVADAS por el hipercatabolismo
- CREATININA ELEVADA Por fiebre y perdida de liquidos
- MARCADORES BIOLOGICOS por obstrucción (FOSFATASA, TRANSAMINASAS Y GGT)
ESTUDIOS RADIOLOGICOS: Para descartar cuadros de abdomen agudo
ECOGRAFIA: GOLD ESTÁNDAR. Dilatación de vía biliar
- Aerobilia: Presencia de aire en la vía biliar, significa que existe una fistula o translocación de
anaerobios.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Colecistitis aguda
Pacientes con ictericia y fiebre: HEPATITIS ALCOHOLICA
- Pancreatitis aguda
- Ulcera perforada
- Apendicitis aguda – pileflebitis
- Diverticulitis
MANEJO
 Internación
 NPO
 CSV
 Reposo
 Si existe nauseas o vómitos, SONDA NASOGASTRICA
 Si no hay volumen urinario CATETER CENTRAL Y SONDA VESICAL
 Hidratación parental Según requerimiento basal, NORMAL: 35 ml/kg/Peso
 Antiespasmódicos
 Analgésicos para controlar el cuadro febril
 Antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones
 Antibióticos:

DRENAJE
Exploramos la vía y le colocamos sonda en T
 SINDROME DE MIRIZZI
Descrito por Pablo Mirizzi.
DEFINICION: Alteración del drenaje a nivel de la unión colecisto coledociana se debe a los
procesos inflamatorios a repetición.
FISIOPATOLOGIA
4 mecanismos
- Disposiciones anatómicas
- Obliteración del conducto cístico
- Obstrucción mecánica
-
Presencia de un cálculo impactado a nivel del conducto cístico
Estos mecanismos van a llevar a un desgaste de la unión del conducto cístico con el colédoco.
CLASIFICACIÓN
GRADO I: Calculo enclavado en el bacinete, por la inflamación produce compresión de la vía
biliar. Proceso obstructivo por compresión
GRADO II: Fistula (comunicación anómala entre 2 epitelios) Vesícula con vía biliar. El cálculo va
erosionando los epitelios. Fusión <33% de la vía biliar
GRADO III: Diámetro 33 a 66% de la vía biliar
GRADO IV: Fusión >66% de la vía biliar
DIAGNOSTICO:
- Ictericia
- Coluria
- Fiebre
ECOGRAFIA Y LABORATORIOS
TX
GRADO I: Colecistectomía sin necesidad de exploración de vía biliar
GRADO II: Depende de la gravedad. Colecistectomía, exploración de vía biliar y colocación de
sonda en T
GRADO III: Sonda en T y colangiografía. Derivaciones bilio digestivas Colédoco yeyuno
GRADO IV: Derivación bilio digestivas
Si es que el cuadro no se revierte con ERCP se realiza alguna de estas cirugías según el grado en
que se presente.

ILEO BILIAR
Complicación debido a las fistulas
Obstrucción mecánica del intestino delgado y del colon como consecuencia del paso de un cálculo
a través de una fistula bilio digestiva.
EPIDEMIOLOGIA
- Complicación de la Coledocolitiasis a largo plazo
- Frecuente en el género femenino
 - Causa de obstrucción mecánica
MECANISMO
Existe una inflamación crónica debido a la litiasis biliar
La inflamación produce que se adhiera el cálculo a alguna estructura del tracto digestivo,
provocando una inflamación prolongada y causa una erosión y por ende una comunicación
anómala.
 Fistula colecisto duodenal
 Fistula colecisto colonica
 Fistula colecisto gástrica
 Fistula colecisto coledociana
CUADRO CLINICO
- Dolor abdominal colico de intensidad variable
- Nauseas vomitos
- En algunos casos vomitos fecaloideos
- Distencion abdominal
- Hemorragia digestiva
Abdomen distendido, timpánico, doloroso, Datos de irritación peritoneal, ruidos hidroaereos al
inicio hiperactivos
RADIOLOGICAMENTE
 Distención de asas intestinales, niveles hidroaereos IMAGEN EN PILA DE MONEDAS
 Neumobilia
 Visión directa del calculo
 Cambio de la situación topográfica
LABORATORIO
ECOGRAFIA
Síndrome de Bouveret: Fistula en la 2 porción del duodeno, ilio biliar cuando se impacta el lito en
la 2do porción del duodeno.
TRATAMIENTO
- NPO
- CSV
- Sonda nasogástrica, vesical
- Reposición de líquidos
- Antibióticos
Enterotomía: Se realiza una laparotomía exploratoria, devanar las asas desde el ángulo del Treitz,
identificamos donde existe una dilatación, se coloca puntos serosos, se realización una sección
longitudinal en dirección al asa.
Enterorafia: se sutura transversal, nunca en la misma dirección.