Registro Clínico

Servicio Salud Metropolitano Occidente.

Ambulatorio
Hospital San Juan de Dios Fecha de Registro: 11-01-2024 14:09

Datos Paciente
Run Ficha Nombre paciente Dirección
26456981-8 2943069 MAITE ANTONIA ALBERTO FELLEMBERG 957
Edad Sexo RETAMALES LÓPEZ Comuna
5 Años años (06-09-2018) MUJER Previsión CURACAVÍ
FONASA

Datos Registro Clínico

Especialidad Fecha y Hora cita:
Policlínico NANEAS HSJD 11-01-2024 10:00:00

Anamnesis Examen físico

Control Dra Parra desnutrición 5a 3m peso: 14.3 talla 102 P/E -2.01 T/E -1.88 P/T Mediana
carolina.lv1504@gmail.com IMC 13.74 P -1.1

desde el 2021 en control T 88 cm P 10.67 kg (P/E -2.61 T/E cooperadora

-1.64 P/T -2.02) CC 49 cm (mediana)
hidratada
Estudios:
MP + SRA
29.10.21 Exámenes de control 29.10.21 glucosa 72 col
constitución pequeña
total 138 HDL 51.3 LDL 78 TG 44 LDH 284 GOT 39 GPT 15
GGT 14 FA 268 Bili total 0.3 directa 0.1 BUN 10.7 Crea 0.35 abdomen blando depresible
Na 139 P 4.9 Cl 107 prot totales 6.8 Alb 4.4 Ca 9.5 P 4.7
sin distensión abdominal
Mg 2.3 pH 7.38 Bic 21.7 PCO2 38.5 BE ecf -2.7 HTO 34 Hb
11.3 GB 7970 RAN 1514.3 Linfo 5818 Mono 398 HbA1C Tipo de diagnóstico principal
5.28% 25(OH)D 32.67 OC normal EMA neg TTG 2 IgA 88 Confirmado
(normal) HbA1C 5.28% TSH 1.91 T4L 1.31

Rx carpo edad osea 3 años para edad cronologica de 3

años 5 meses.

Sintomas gastrointestinales:

en algún momento constipación, se queja de dolor

abdominal desde siempre. Usa PEG a veces

Sintomas respiratorios:

el año pasado 6 bronquitis requirió uso de inhalador

hermana asmática

sin sintomas resp permanentes

alimentación: 4 comidas incluye de todo leche carnes

gluten, se aumenta el consumo de proteinas

se compensa desnutrición recién en abril de este año

Último control este año en Agosto

Examenes 17.08.23 Hb 11.3 HTO 33 VCM 74 CHCM 34 GB

7790 PLQ 504000 glicemia 81 colesterol 134 HDL 40 LDL
80 TG 71 P hepaticas normales BUN 7.6 Crea 0.31

prot 7.1 prealb 15.1 ferritina 3.5 ferremia 33.9

transferina 310 % sat Trans 10.9% Vit d 29.6 tsh 1.59 t4l
1.24.

Microbiota: tomo lactancia materna hasta el año pasado,

parto normal, uso de atb, más de una vez al año
Último peso de Agosto: Peso 13.5 kg T 98.8 cm P/E -2.39
T/E -1.89 P/T -1.34 13.04.23 P 13.2 kg T 96 cm ( P/E -2.2
T/E -2.01 P/T -0.98 ) y en Nov en consultorio igual 13.500
Talla 100.2

Diagnóstico principal
E441 - Desnutricion proteicocalorica leve

Diagnósticos secundarios
Sin diagnósticos secundarios

Observaciones diagnóstico
obs talla baja constitucional

Indicaciones
1. cambio en alimentación en la mañana idealmente huevo y/o un cuarto de palta con una taza de fruta en la tarde igual ,
evaluar ingesta de almendras laminadas y evaluar nueces.

2. cena y almuerzo una que sea con legumbres sin fideos siempre priorizando legumbres en cantidad, una opción son las
cremas de legumbres para mejorar tolerancia

3. mantener sulfato ferroso en gotas (30) separado de la comida 2 hrs con jugo o comer naranja

4. probióticos multiflora 8 gotas al día en la mañana sin desayuno una media hr antes directo o en la boda

5. agregar aceite de oliva a las comida una cucharadita

6. es muy activa probablemente tenga requerimientos aumentados

7. pendiente ev traumatólogo

8. en próximo control evaluar según tolerancia láctea usar pediasure una vez al día

9. exponerse al sol sin quemarse en horarios antes de las 12 y después de las 17 ir a jugar a plaza ojala colgarse para
aumentar masa muscular

10. no consumir jugos ni comida envasada

11. evaluar próximo mes multivitamínico

Prestaciones adicionales durante la consulta

Sin prestaciones adicionales

Estado Seguimiento de Próximo Control dado por

consulta atención control Control dado por Policlínico
Atendido Control 2 Semanas

Pertinencia Por Criterio Clínico Pertinencia Según Tiempo Establecido En

Si Box
Si

Pertinencia Según Criterio Clínico En Box

Si

Teresa Achui Diaz

15843486-5