Reconocimiento y Manejo de la

Dificultad e Insuficiencia Respiratoria

Presentado por:
Dr. José Alberto Caballero
MR de Pediatría
HMIJDDO
 Objetivos
• Reconocer los signos de una oxigenación y
ventilación inadecuada
• Definir y reconocer la dificultad respiratoria y la
insuficiencia respiratoria.
• Recordar las categorías de los problemas
respiratorios.
 Introducción
“ Las alteraciones de la fisiología respiratoria y
pulmonar tienen una expresividad clínica que
permite en la mayoría de los casos un
enfoque diagnóstico y terapéutico”.

INSUFICIENCIA LACTANTES PARO ……..PARO

RESPIRATORIA NIÑOS RESPIRATORIO CARDIACO
 Fisiología del Sistema Respiratorio
• La principal función del sistema respiratorio es el
intercambio de gases.
• El oxígeno entra a los pulmones mediante la
inspiración y se difunde a través de los alvéolos hacia
la sangre para disolverse en el plasma y unirse a la
hemoglobina. (Oxigenación)
• El CO2 se difunde desde la sangre a los capilares de
los alvéolos, donde se elimina a través de la
espiración. (Ventilación).
 Fisiología del Sistema Respiratorio
• El paciente pediátrico tiene una alta tasa
metabólica. ( 6-8 ml/kg/min ).
• Cuando se produce apnea o una ventilación
inadecuada, la hipoxemia y la hipoxia tisular se
desarrollan con más rapidez.
 Hipoxia tisular
Etiología

Hipoxémica Reducción de la
saturación de O2

Anémica Baja concentración

de hemoglobina
HIPOXIA

Isquémica Bajo flujo hacia los

tejidos

Histotóxica El tejido no puede

utilizar el oxígeno
 Signos de Hipoxia Tisular
Temprano Tardío
• Taquipnea • Cianosis
• Esfuerzo Respiratorio: • Alteración del estado de
Retracciones y aleteo conciencia
nasal • Fatiga
• Taquicardia • Bradipnea o apnea
• Palidez • Bradicardia
• Agitación y ansiedad
 Hipoxemia
Factores y Mecanismos

 PO2 ambiental baja

 Hipoventilación alveolar
 Defecto de difusión
 Desequilibrio en la ventilación /perfusión
 Cortocircuitos
 Ventilación Inadecuada
Hipercapnia

• Es el aumento de la PCO2 en la sangre, ya que la

eliminación de CO2 disminuye, produciendo una
alteración en el equilibrio ácido-base.

CO2 + H20 HCO3 + H

ACIDOSIS RESPIRATORIA
 Ventilación Inadecuada
Signos clínicos
• Taquipnea
• • La hipercapnia se puede
Retracciones o aleteo nasal
obtener mediante un
• Ansiedad y agitación
estudio de gasometría
• Alteración del estado de arterial.
conciencia

Si el niño muestra una disminución del estado de conciencia pese

a la oxigenación adecuada, sospechar siempre que la ventilación
es inadecuada y que presenta una hipercapnia y acidosis
respiratoria
 Mecanismos de la Respiración
• Recordar que la respiración espontánea
normal se logra con un trabajo mínimo.
• La inspiración es activa y la espiración es
pasiva.
• Niños con enfermedad pulmonar presentan
aumento en el trabajo respiratorio con el
mayor uso de los músculos respiratorios.
 Mecanismo de la Respiración
Componentes

• Resistencia de la Vía Aérea

• Distensibilidad pulmonar
• Músculos implicados en la
respiración
• Control de la respiración
por SNC.
 Resistencia de la vía aérea
• Es la impedancia al flujo de aire causada por las
fuerzas de fricción
• Esta aumenta por la reducción del calibre de las vías
aéreas.
• Las causas de aumento de las vías aéreas:
– Flujo de aire turbulento
– Disminución del calibre de las vías aéreas: edema,
broncoconstricción, secreciones, moco, masa
mediastínica.
 Distensibilidad Pulmonar
• Se define como el cambio en el volumen pulmonar
producido por un cambio en la presión de inducción
del aire en los pulmones.
• Niños con baja distensibilidad pulmonar , los
pulmones son más rígidos y se requiere un mayor
esfuerzo para insuflar los alvéolos.
• La reducción de la distensibilidad y afecciones
neuromusculares afectan el volumen corriente
 Distensibilidad Pulmonar
Afecciones
Extrapulmonares Intrapulmonares
• Neumotórax • Neumonía
• Derrame Pleural • Enfermedad Inflamatoria
del tejido pulmonar
 Músculos de la respiración
• Diafragma Respiración
• Intercostales Normal

• Accesorios Trastornos
respiratorios

Participan en el mecanismo de la
respiración espontánea

El flujo espiratorio es un
proceso pasivo
 Control de la Respiración
SNC

• Centros respiratorios del

tronco encefálico
• Quimioreceptores centrales
o periféricos
• Control Voluntario
Clasificación de los Problemas
Respiratorios
Dificultad Respiratoria
Insuficiencia respiratoria
 Dificultad Respiratoria

TAQUIPNEA

Frecuencia
respiratoria
Más signos:
Taquicardia
Ruidos Anormales
Piel pálida o fría
Alteración de la
conciencia
 Aleteo Nasal
Esfuerzo  Retracciones
respiratorio Intercostales
 Uso de músculos
accesorios
 Dificultad Respiratoria
Escala de Silverman Anderson

0 1 2
Quejido No Audible con Intenso
espiratorio estetoscopio
Aleteo nasal NO Mínima Intenso
Retracciones No Mínima Intenso
Subxifoidea
Tiraje IC No Mínima Intenso
Movimiento Regulares Tórax inmóvil No sincronizado
Toraco- Abdomen con
abdominal movilidad

Se utiliza en recién nacidos y lactantes pequeños

Puntuación: Leve( 0-3), Moderado ( 4-6), Severo mayor de 6
 Insuficiencia Respiratoria
• Es un estado clínico de • Signos Clínicos:
oxigenación o ventilación  Taquipnea
inadecuados  Taquicardia
• Se produce cuando no se  Aumento, disminución o
puede mantener un ausencia del esfuerzo
adecuado intercambio respiratorio
gaseoso.  Cianosis
• La etapa final de la  Circulación escasa
dificultad respiratoria
 Estupor, Coma

Se confirma mediante una gasometría arterial.

 Falla Respiratoria
HIPOXEMIA HIPOXIA TISULAR

APNEA

Disminución de
la saturación de VENTILACIÓN Inadecuada entrega
oxihemoglobina INADECUADA de oxígeno a los
en la sangre tejidos.
 Problemas Respiratorios
Clasificación
Estructuras Causas Signos típicos

Obstrucción de la Nariz, faringe o laringe Cuerpo extraño Cambio en la voz

Vía aérea superior Inflamación Estridor
Secreciones espesas Escasa elevación del
Tumores tórax
Congénitas Hipoventilación
Obstrucción de la vía Tráquea, bronquios y Asma Sibilancias
aérea inferior bronquiolos Bronquiolitis Fase activa
Enfermedad del Unidades alveolo- Neumonía Quejido espiratorio
Tejido Pulmonar capilar del pulmón Edema Pulmonar Hipoxemia
Contusión Estertores
SDRA Murmullo vesicular
Toxinas, Vasculitis disminuido
Rx. Inflamatoria Hipercapnia (Tardío)
Alteración en el Centros respiratorios Convulsiones FR irregular
Control de la TCE, Tumores Respiración superf.
respiración Enf. neuromuscular Apnea central
Manejo de la dificultad e
insuficiencia respiratoria
 Manejo Inicial
• Evaluar el ABC

Evaluar Acción

Vía Aérea § Proporcionar soporte de la

vía aérea o abrir la vía aérea
§ Despejarla
§ Insertar una cánula
orofaríngea o nasofaríngea
Buena Respiración § Asistir la ventilación
§ Administrar oxígeno
§ Monitorizar la saturación de
Oxigeno
§ Preparar para la intubación
endotraqueal
§ Administrar medicamentos
Circulación § Monitorizar la FC y ritmos
§ Establecer un acceso venoso
 Obstrucción de la vía aérea superior
Tratamiento
Manejo General:
 Eliminar el objeto que causa la obstrucción
 Aspirando la nariz o la boca
 Reduciendo la tumefacción en la vía aérea
 Adopte una postura cómoda
 Evitando una agitación innecesaria
 Determinar el uso de dispositivo auxiliar
 Determinar una intervención quirúrgica
 Obstrucción de la vía aérea superior
Manejo específico
Gravedad del Croup Característica Acción

Leve Tos perruna ocasional Dexametasona v.o.

Retracciones y estridor
nulos.
Moderada a grave Moderada: tos perruna Oxigeno
frecuente, estridor audible, Nada por Boca
retracciones en reposo Nebulizar con adrenalina
Dexametasona v.o ó i.m
Grave: estridor inspiratorio, Mezcla de helio y oxígeno
retracciones acusadas,
hipoventilación, agitación
Insuficiencia respiratoria Asista la ventilación
inminente Concentración alta de O2
Intubación ET
Intervención quirugica
 Obstrucción de la vía aérea superior
Tratamiento
Anafilaxia:  Hipotensión:
 Colocar en Trendelenburg
 Administrar adrenalina i.m  Adrenalina
ó i.v  Administrar 20 ml / kg de cristaloides
 Intubación ET  Metilprednisolona o un
corticoesteroide equivalente.
 Salbutamol
(Broncoespamo)
 Difenhidramina o bloq de
receptores H2
 Nebulizaciones continuas
 Corticoides
Obstrucción de la Vía Aérea Inferior
Signos Generales:
de la frecuencia respiratoria
del esfuerzo respiratorio

Signos Típicos:
Taquipnea
Sibilancias
Tos
Fase espiratoria prolongada
Obstrucción de la Vía Aérea Inferior
Causas Frecuentes:
• Bronquiolitis
• Asma Aguda

Manejo específico
 Manejo de la Obstrucción de Vía Aérea Inferior

Medidas generales

1. Realizar medidas de manejo general de insuficiencia

respiratoria

2. Ventilación asistida con FR relativamente baja con

tiempo de espiración adecuado. En IR grave, la
prioridad es restablecer la oxigenación más que
corregir la hipercapnia ya que los niños y lactantes
son más tolerantes.
Obstrucción de la Vía Aérea Inferior
Bronquiolitis
• Aspiración de secreciones oro nasal
• Exámenes complementarios:
• Estudios virales
• Rx de tórax
• Gasometría arterial
Tratamiento:
Nebulizaciones con salbutamol o adrenalina
 Bronquiolitis
Escala de Woods Modificada por Ferrer

Puntuación 0 1 2 3
Cianosis No Sí Sí Si
Ventilación Simétrica Simétrica Muy disminuida Silente
FR Menor de 30 31-45 45-60 Mayor de 60
FC Menor de 120 Mayor de 120 Mayor de 120 Mayor de 120
Tiraje No Subcostal, Supraclavicular, Supraesternal
intercostal aleteo nasal
Sibilancias No Final de la Toda la Inspiración y
espiración espiración espiración

Mayor de 4: Diestrés respiratorio Clínico

Mayor de 8: Insuficiencia respiratoria franca
 Obstrucción de la Vía Aérea Inferior – Asma Aguda
Parámetro Leve Moderada Grave Paro R.I.
Disnea Al caminar Al hablar En reposo

Puede Prefiere estar Se encorva hacia

permanecer sentado adelante
acostado

Habla con Oraciones Frases Palabras

Estado de Puede estar Agitado Agitado Somnoliento o

Alerta agitado confuso

Frecuencia Respiratoria
Aumentada Aumentada Aumentada

< 60 mmHg Posible

PaO2 y/o Normal;  60 mmHg cianosis
PaCO2 < 45 < 45 mmHg 45 mmHg ; posible
insuficiencia
mmHg
respiratoria

SAO2 % > 95% 91-95% < 90%

 Músculos Por lo general Habitual Habitual Movimiento
accesorios y no toracoabdominal
retracciones
paradójico
supraesternales
Moderadas Ausentes
Sibilancias A final Audibles Intensas
espiración

Pulso/minuto < 100 Bradicardia

100-120 > 120
Ausente
Pulso paradójico <10 mmHg
Presente Presente Su ausencia sugiere
10-25 25-40 mmHg fatiga de los
músculos
mmHg
respiratorios
Flujo Espiratorio
máximo tras dosis > 80%
inicial de < 60% del valor
broncodilatador Aproximada previsto o mejor
% previsto o % valor personal o
mente 60%- respuesta que
mejor valor
personal 80% dura menos de 2
horas
Gravedad del asma Acción

 O2 humidificado
Leve a Moderada  SBT inh dosis medida o nebulizado

O2 humidificado alto para mantener SAO2

> 90%, mascarilla con válvula unidireccional
 SBT inh dosis medida
 Bromuro de ipratropio neb.
Moderada a Grave  Acceso vascular permeable
 Corticosteroides orales o IV
 Bolo de MgSO4
 Estudios complementarios (GSA, Rx
tórax).
  O2 altas concentraciones,.
 SBT neb continua
 Bromuro de ipratropio
Insuficiencia Respiratoria  ventilación asistida
Inminente  Acceso vascular
 Metilprednisolona o Hidrocortisona
 Intubación endotraqueal
 Estudios complementarios (GSA, Rx)
 Manejo de la Enfermedad del tejido pulmonar
 Neumonías (infecciosa, química y aspirativa)
 Edema pulmonar cardiogénico
 Síndrome de dificultad respiratoria aguda
 Contusión pulmonar
 Enfermedad debida a factores alérgicos, vasculares, infiltrativos
y ambientales.

Manejo general de la enfermedad del tejido Pulmonar

 Manejo general de la Falla respiratoria
 En hipoxemia refractaria al oxígeno suplementario
- Ventilación asistida con PP en la vía aérea CPAP
- Ventilación mecánica con PEEP
 Manejo de la Neumonía Infecciosa

 Realización de estudios complementarios

 Antibióticoterapia dirigida.

 SBT nebulizado o en inhalador si hay signos clínicos de

broncoespasmo.

 Considerar CPAP para reducir la necesidad de VM.

 Normalización de la curva térmica para ↓demanda

metabólica y así ↓ la necesidad de mayor ventilación x minuto
 Manejo de la neumonitis por aspiración

 Forma de neumonitis química producida por los efectos tóxicos

de los ácidos y las enzimas gástricas junto con una reacción a las
partículas y otros contenidos gástricos.

 Considerar uso de CPAP

 Considerar el uso de antibióticos si se observa fiebre o

infiltrado radiográfico pulmonar.

 El tx antimicrobiano profiláctico no está indicado.

 Manejo del edema pulmonar no cardiogénico
(SDRA)

 Se deriva de una lesión pulmonar o sistémica que afecta la

unidad alveólo-capilar y desencadena la liberación de
mediadores inflamatorios
 Se define por

1. Aparición súbita
2. PaO2/FiO2 < 300
independientemente del PEEP
3. Infiltrados bilaterales en el Rx Tórax
4. No evidencia de cardiogenicidad
 Manejo del edema Pulmonar no Cardiogénico (SDRA)

 Medidas generales del manejo de la Falla respiratoria

 Monitorización cardíaca, oximetría de pulso, CO2
 Exámenes complementarios (GSA, GSV Central, BHC)
 Soporte ventilatorio.

Indicaciones de intubación en niños con SDRA

• Empeoramiento clínico.
• Empeoramiento radiológico
• Hipoxemia refractaria a una FiO2 elevada.
 Bibliografía
• Soporte Vital Avanzado Pediátrico Profesional;
American Heart Association; Ralston, Hazinski, Zaritsky,
Schexnayder, Kleinman. Edición en español de la
edición original en inglés del 2009-2010. Cap. # 2 – 4.

• Artículo
Pulsioximetría
Autores: Noguerol Casado MJ*, Seco González A*.
*Médico de Familia. Sergas. A Coruña (España).Técnicas
en atención primaria pediátrica.
Gracias por su
atención¡