Colegio Parroquial Santa Rosa

“Construyendo Historia Junto a Vos”

DIEGEP Nº 0344 / 1477 / 6682
CUIT 30 - 53.968.395 - 7
Vieytes 40 - B1766EVB - La Tablada
Tel. /Fax.: 4652-0940

FICHA MÉDICA

Apellido y Nombre…………………………………………………….Sala……………….Turno…….........................

¿Tiene Obra Social? SI – NO (en caso de tener O.S. adjuntar copia de carnet)

En caso afirmativo indicar cuál……………………………………………….Nº de afiliado: …………………………

En caso que el alumno/a tenga un problema de salud o accidente durante el horario escolar, avisar a:

Apellido y Nombre…………………………………………………………………………………………………………….

Domicilio……………………………………………………………………………………………………….......................

Teléfono…………………………Teléfono opcional: …………………….Relación con el alumno/a…………………..

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD

¿Qué enfermedades ha tenido?..............................................................................................................................

¿Recibe algún tipo de tratamiento médico?.............. ¿Cuál?.................................................................................

¿Toma alguna medicación?...................................... En caso afirmativo indicar cuál……………………………….

En la actualidad

¿Sufre convulsiones? SI - NO ¿Padece epilepsia? SI - NO

¿Tiene alergia? SI - NO ¿A qué?...........................................

¿Padece asma? SI - NO ¿Padece diabetes? SI - NO

¿Padece de broncoespasmos? SI – NO ¿Tiene hipertensión? SI - NO

¿Padece alguna afección cardiaca? SI - NO ¿Sufre Lipotimia? SI - NO

INDICAR EL GRUPO SANGUÍNEO: GRUPO:

……………………………………Factor……………………………………………………………….

OBSERVACIONES.(Indique toda información que Ud. ,Considere importante que deban conocer el docente o
el médico de emergencia)

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Al 20 de marzo de 2024 deberá acercar a la Institución el correspondiente certificado médico otorgando la

APTITUD FÍSICA para realizar ejercicios físicos acorde a la edad.

Firma del responsable parental (1)…………………………Aclaración………………………………DNI……………...

Firma del responsable parental (2)…………………………Aclaración………………………………DNI…………..

ESTA FICHA DEBE SER COMPLETADA, EN LETRA IMPRENTA MAYÚSCULA. GRACIAS