DATOS PERSONALES / FICHA MEDICA

DATOS PERSONALES
Apellido: …………………………………………………………………….. Nombre: ………………………………………………………………………….…
DNI: ……………………………… Fecha de Nacimiento:………………………….. Edad: …………….. Carrera: …………. Año: .…………
Teléfonos: ……………………………………………………………….Correo electrónico: ………………………………………………………………..
Dirección: ……………………………………………………………………Ciudad/Provincia: ……………………………………………………………….

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: COBERTURA MÉDICA

1. Apellido y Nombre: ………………………………………………………. Obra Social / Prepaga: ………………………………………………………..
Relación con el titular: ………………………………………………….. N° Socio / Afiliado: ……………………………………………………………..
Teléfonos: …………………………………………………………………….. Teléfono de Urgencias: ……………………………………………………….

2. Apellido y Nombre: ………………………………………………………. Centro de Salud con cobertura en el lugar de destino:

Relación con el titular: ………………………………………………….. Nombre: …………………………………………………………………………..
Teléfonos: …………………………………………………………………….. Dirección; ……………………………………………………………………..…
Teléfonos:…………………………………………………………………..…….
…………………………………………………………………..

FICHA MÉDICA
La presente ficha médica será tenida en cuenta para su atención integral, por lo cual le rogamos que la información consignada
sea lo más completa, precisa y veraz posible. Es importante que la presente se complete con letra clara, si es posible, imprenta
mayúscula. Es obligatorio responder todos los puntos con la total y absoluta veracidad teniendo en cuenta que su seguridad
psico- física ante un imprevisto depende de la correcta información con la que cuente la Organización y el personal médico.
Recuerde que los datos vertidos en la presente tienen carácter de RESERVADOS y serán utilizados bajo estricta confidencialidad,
por lo tanto solo pueden tener acceso a ella coordinadores, guías, instructores, docentes o personal médico.

POR FAVOR COMPLETE CON LETRA LEGIBLE LOS SIGUIENTES DATOS

Grupo y Factor Sanguíneo: ……………………………… Última aplicación de vacuna Antitetánica: …………………………………………………….

Medicamentos en uso: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Antibióticos, ansiolíticos, analgésicos, corticoides, miorelajantes, antidepresivos, etc) ……………………………………………………………………………………..
Indique los alimentos que NO debería consumir: …………………………………………………………………………………………………………………….
Lesiones / Accidentes (con secuelas actuales):………………………………………………………………………………………………………………………………..
Embarazo (indicar tiempo y fecha probable de parto): ………………………………………………………………………………………………………………………….
Tratamiento psicológico o psiquiátrico: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Complete con SI o NO según corresponda. Si la respuesta es SI, describa al dorso en detalle la lesión, tipo de reacción,
tratamiento médico, dosis, crisis y/o manifestación.

ENFERMEDADES/CONDICIONES PADECIDAS ES PROPENSO A:

Afecciones cardíacas …… Hipertensión/Hipotensión …… Alergias(plantas, alimentos, medicamentos, insectos, animales, etc)

Diabetes …… Epilepsia …… Asma …… Varicela …… ……………………………………………………………………………………………..
Sarampión …… Hepatitis …… Celiaquismo …… Broncoespasmos …… Sinusitis …… Otitis …… Enuresis ……
Fracturas/Esguinces …… Problemas de columna …… Constipación …… Diarrea …… Vómitos …… Convulsiones ……
Desmayos …… Sonambulismo …… Hemorroides ……
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Fobias/temores ……………….………………………………………………....
Apendicitis ……Amigdalitis…… Hernia…… Colecistectomía …… Luxaciones ………………………………………………………………………….
Implantes quirúrgicos …………………………………………………………….
Bebe alcohol con frecuencia: …………. Fuma: ………….
DECLARO QUE TODO LOS DATOS ARRIBA CONSIGNADOS SON FIEL EXPRESIÓN DE LA VERDAD.

Firma y Aclaración del Alumno: ……………………………………………………….……… Fecha: …………………….

AUTORIZACION DE SECRETARIA FIRMA Y SELLO: