FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD

Buenos Aires ….……. de……..………………… de 2016

Apellido y Nombre
Domicilio
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Celular
Teléfono de Familiar
E‐mail
Salita/ Grado/  Curso en los cuales se encuentra su/ sus hijo/hijos
EQUIPO

ANTECEDENTES
Edad: Peso: Talla: (completar con una X)

SI NO
¿Padece o padeció Asma Bronquial?
¿Padece de Hipertensión?
¿Tiene algún familiar que haya padecido de Muerte Súbita?
Indique quien………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
¿Padece de Insuficiencia Coronaria?
¿Tiene dolor en el pecho u opresión  o fatiga al correr o subir escaleras?
¿Tiene diabetes o azúcar elevado?
¿Se midió el colesterol o los triglicéridos?
¿Se hallan elevados?
¿Padece o padeció de Anemia?
¿Sufrió alguna vez una trombosis en algún miembro?
¿Padeció alguna vez algún ataque cerebral?
¿Padece o padeció de alergia?
A que……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
Fuma
¿Toma medicamentos en forma permanente?
Indique cuáles………………………………………………
…………………………………………………………………………
¿Cuantas veces a la semana práctica deporte ?
Alguna otra situación particular determinada por el medico 
Cuál?.................................................................................

¿ES APTO PARA REALIZAR FUTBOL ?

Firma y Sello Médico

¿Posee cobertura Médica?
¿Cuál?..................................................................................................
Numero de afiliado………………………………………………………………………………………………………………..
Datos de tal cobertura : Teléfonos para Urgencias…………………………………………………………………

Firma
Aclaración:………………………………………………………………..

La totalidad de los datos e informacion suministrada por quien suscribe la presente, tiene el carácter de declaración jurada.
El firmante se compromete a comunicar a la Unión de Padres de Familia cualquier modificación de los datos suministrados
en forma inmediata y de manera fehaciente