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FECHA:
ENTREVISTADO:
ENTREVISTADOR:
NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
TIEMPO DE RESIDENCIA EN LA LOCALIDAD:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
MOTIVO DE CONSULTA:
FAMILIOGRAMA O GENOGRAMA:
¿Años de preescolar?
¿Qué hacen?
¿Hay desacuerdos?
HÁBITOS DE SUEÑO:
¿Duerme solo?
¿Duerme bien?
¿Tiene pesadillas?
¿Es sonámbulo?
HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN:
¿Come bien?
¿Comida chatarra?
V.- INDEPENDENCIA
¿Necesita ayuda?
¿Cuál es?
¿Realiza mandados?
¿Se queda solo en casa?
¿Utiliza la estufa?
AUDICIÓN:
¿Desde cuándo?
COMUNICACIÓN:
¿Insiste o se molesta?
VISIÓN.-
¿Desde cuándo?
NEUROMOTORES:
¿Para correr?
¿Desde cuándo?
¿Porque razón?
¿Cuál?
¿Y por qué?
MANIERISMOS:
¿Desde cuándo?
Dar ejemplos:
¿Alguna otra?
¿Cuál?
¿Es cariñoso?
¿Alegre?
¿Triste?
¿Hace berrinches?
¿Su mamá?
¿Sus hermanos?
¿Y de sus hermanos?
¿Hay alguna otra persona dentro de la casa con la que el niño se lleva bien?
¿El problema del niño tiene algún efecto sobre los hermanos para que estos
traigan amigos a su casa?
CONCEPTO DE SI MISMO.
¿Autoestima?
¿Deseado?
¿Cómo ocurrió?
¿Llanto retardado?
¿Anemia?
¿Incubadora?
¿Cuánto peso al nacer?
¿Estatura al nacer?
¿Sobrepeso?
¿Tipo de alimentación?
¿Pecho?
¿Formula láctea?
¿Comida solida?
¿Desarrollo psicológico?
¿Enfermedades?
¿Lenguaje?
¿Internamiento en el hospital?
¿Fracturas?
¿Pérdida de conocimiento?
¿Control de esfínteres?
¿Primeras palabras?
¿Fiebres altas?
¿Convulsiones?
FECHA:
ENTREVISTADOR:
Edad.-
Fecha de nacimiento.-
Nombre de la escuela.-
Grado escolar.-
Maestro.-
Horario.-
Dirección de la escuela.-
Teléfono.-
II.- CUMPLIMIENTO DEL NIÑO
¿Cómo es la actitud del niño cuando realiza alguna actividad delante del grupo
(pasar al pizarrón, contestar preguntas, leer, etc…)?
¿A repetido el grado?
¿Sabe usted de otros grados que haya repetido, cual y cuantas veces?
IV.- ARITMETICA.
3.- la resta
4.- la multiplicación
5.- quebrados
6.- divisiones
7.- geometría
8.-solución de problemas
9.-otros.
V.- ESCRITURA.
¿Escribe legiblemente?
¿El niño sabe copiar del pizarrón o texto: letras, palabras, otros?
1) Respetar márgenes
VI.- LECTURA
¿El niño presenta alguno de los siguientes problemas en lectura de letras y/o
palabras?
a) Sustitución
b) Inserción
c) Distorsión
d) Otros, especifíquelos:
LECTURA EN CONTEXTO
¿Se le entiende?
El niño:
CONDUCTAS PROBLEMA
¿Necesita usted repetir varias veces la instrucción para que el niño haga lo que
usted le ordena?
NEGATIVISMO
SENSIBILIDAD A CONSECUENCIAS
¿Qué hace usted cuando el niño termina una actividad en el salón de clases?
¿Utiliza recompensas?
¿Utiliza el castigo?
IMITACIÓN
¿El niño imita con burla a sus compañeros o maestros (gritos, groserías,
señas, etc…)?
BERRINCHES
AGRESIÓN
A.- VERBAL
B.- FISICA
2.- patadas
5.- Escupir
HURTAR
a).- vomitarse
c).- llanto
VIII. EXPECTATIVAS
NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
FECHA DE APLICACIÓN:
GRADO ESCOLAR:
NOMBRE DE LOS PADRES:
ÁREA DE GUSTO:
ÁREA DE LA ESCUELA:
ÁREA FAMILIAR:
3. ¿Cómo es tu casa?
4. ¿Quién te cuida?
1. ¿Duermes bien?