Proceso de atención de enfermería

en paciente en agonía
Universidad LAMAR
Enfermería en Cuidados paliativos
Docente: María Goretti Mendez Ocampo
Yesid Fabian Vazquez Hermosillo
5°A 12/03/2024
• Paciente femenino de 82 años de edad que ingresa con los siguientes diagnósticos: DM 2,
ERC, ANEMIA. Agregándose neumonía asociada a la atención hospitalaria.
• Paciente con mal estado general y continuo deterioro clínico.
• Departamento de enfermería reporta que la paciente luce en malas condiciones y los
siguientes signos vitales: TA 55/40 FC 43 FR 16 TC 35.8C sPO2 79% con PN 10lts x’
• Al la exploración física la paciente se encuentra pálida, pulso sin encontrar a nivel radial, solo
responde a estímulos dolorosos. Con comienzo de hipotermia, mucosa oral deshidratada.
Hematuria, respiraciones con uso de los músculos accesorios, edema generalizado
• Al comentar la situación con los familiares refieren que la paciente tiene días sin comer ni
tomar agua, refieren que días anteriores presentaba alucinaciones (veía a padres fallecidos).
Se decide dejar a la paciente en CODIGO LILA

• Plan: Sedación paliativa

• Pronostico: muy grave
 MANIFESTACIONES OBJETIVAS MANIFESTACIONES SUBJETIVAS

TA 55/40 Palidez

FC 43 mucosa oral deteriorada( deshidratada)

FR 16 Edema generalizado

TC 35.8 Alucinaciones

sPO2 79% ERC

Hematuria

Anemia

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF) DATOS HISTORICOS IMPORTANTES

Diabetes mellitus tipo 2

 DATOS SIGNIFICATIVOS ANÁLISIS DEDUCTIVO IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA. RELACIONADO CON CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
ETIQUETA DIAGNOSTICA NANDA
“P” “E” “M” (S Y S)

Respiracion con PN Dominio: 4 000032 Patron de respiración Bradipnea

Actividad/Reposo ineficaz - Ansiedad
- Disminución de la capacidad vital
Clase: 4 Respuestas
- Disminución de la presión
cardiovasculares/pulmona
- Dolor espiratoria
res
- Disminución de la presión
inspiratoria
- Fatiga

- Fatiga de los músculos

respiratorios
Hipotermia Dominio: 11 00006 Hipotermia - Escalofríos
Seguridad/Protección
- Inactividad - Hipoglucemia (lleva días sin comer)
Clase: 6 Termorregulación
- Piel fría al tacto

- Relleno capilar lento

Malnutrición
- Vasoconstricción periférica
Hematuria Dominio: 3 Eliminación e 00016 Deterioro de la Sangrado en la orina
Intercambio eliminación urinaria Enfermedad renal Cronica

Clase: 1 Función urinaria

 DATOS SIGNIFICATIVOS ANÁLISIS DEDUCTIVO IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA. RELACIONADO CON CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
ETIQUETA DIAGNOSTICA NANDA
“P” “E” “M” (S Y S)

Mucosa oral deteriorada 00027 Déficit de volumen de - Barreras para acceder a los - Debilidad
líquidos líquidos
- Disminución de la diuresis
-- Ingesta insuficiente de líquidos
Clase: 5 Hidratación - Disminución de la presión arterial

Necesidad: 2 Comer y beber - Disminución de la presión del pulso

- Membranas mucosas secas

- Pérdida de peso súbita

Respuesta a estímulos dolorosos Dominio: 5 Percepción/Cognición Alteración del volumen de líquidos - Anemia

Clase: 4 Cognición 00131 Deterioro de la memoria - Desequilibrio electrolítico

- Deterioro neurológico
Etiqueta diagnóstica: 0014 temor

Relacionado con: - Déficit sensorial

Manifestado por: Palidez, Anorexia, Cambio en la respuesta fisiológica
Objetivo: hacer que la paciente tenga una muerte tranuila
Resultado NOC: Puntuación diana: 15 pts = 100%
Indicadores 1 2 3 4 5
Temperatura corporal.
Frecuencia del pulso radial.
1 -Desviación grave del rango normal

2 - Desviación sustancial del rango normal

VALORES SEGÚN CORRESPONDA 3 - Desviación moderada del rango normal

4 - Desviación leve del rango normal

5 - Sin desviación del rango normal

Puntuación obtenida: 3, la opción es mantenerlo e intentar aumentarlo para dar una atención de calidad
INTERVENCIÓN: NIC FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
- Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.

5270 Apoyo emocional

INTERVENCIÓN: FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

- Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.

5230 Mejorar el afrontamiento
- Proporcionar un ambiente de aceptación.

INTERVENCIÓN: FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

- Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el descanso, si es posible.

- Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
6482 Manejo ambiental: confort
-- Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

- Proporcionar un ambiente limpio y seguro.

EVALUACIÓN: proporcionar un ambiente optimo, hizo mas amena la situación, se siente tranquila y un poco mas en paz
Etiqueta diagnóstica: 00133 Dolor crónico

Relacionado con: Malnutrición, anorexia, Edad > 50 años

Manifestado por: - Evidencia de dolor al usar una lista de verificación estandarizada de dolor en aquellos que no se pueden comunicar verbalmente - Expresión facial de dolor
Objetivo: hacer desaparecer el dolor y hacer amena la estancia hasta su partida
Resultado NOC: Puntuación diana: 15 pts = 100%
Indicadores 1 2 3 4 5
Refiere mejoría del estado de ánimo
Utiliza la medicación según prescripción

1 -Nunca demostrado

2 - Raramente demostrado

Valores según correspondan 3 - A veces demostrado

4 - Frecuentemente demostrado

5 - Siempre demostrado
Puntuación obtenida: 4, la intención es darle mejoría en el aspecto físico, emocional y espiritual

INTERVENCIÓN: NIC FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

- Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales,
psicológicas y culturales).

- Monitorizar el dolor de los pacientes con alteraciones de comunicación (p. ej., niños, ancianos, con alteraciones cognoscitivas, psicóticos, enfermos
Administración de analgésicos críticos, que no hablen el idioma del país, demencia).

- Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el
paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
INTERVENCIÓN: FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

- Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.

Cambio de posición - Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.

- Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.

INTERVENCIÓN: FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

- Mostrar interés por el paciente.

Escucha activa - Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.

- Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.

EVALUACIÓN: la paciente se muestra mas tranquila, casi por instantes olvidar su situación y se le nota mas tranquila
Etiqueta diagnóstica: 00074 Afrontamiento familiar comprometido

Relacionado con: - - La persona de referencia manifiesta conocimiento insuficiente que interfiere en las conductas eficaces - La persona de referencia manifiesta preocupación por las propias reacciones ante las necesidades del paciente
Manifestado por: - Apoyo insuficiente del paciente a la persona de referencia - Apoyo recíproco insuficiente
Objetivo: hacer que los familiares disminuyan su preocupación haciéndolos sentir una satisfacción por ayudar y cuidar a su familiar comprometido
Resultado NOC: Resolución de la culpa Puntuación diana: 15 pts = 100%
Indicadores 1 2 3 4 5

- Controla la intensidad de los

sentimientos.
- Expresa el significado personal de la
culpa.
1 -Nunca demostrado

2 - Raramente demostrado

Valores según correspondan 3 - A veces demostrado

4 - Frecuentemente demostrado

5 - Siempre demostrado
Puntuación obtenida: 3, la opción es mantenerlo e intentar aumentarlo para dar una atención de calidad

INTERVENCIÓN: NIC FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

Animar al individuo a revisar la vida pasada y centrarse en hechos y relaciones que proporcionaron fuerza y apoyo espirituales.

5420 Apoyo espiritual - Tratar al individuo con dignidad y respeto.

- Favorecer la revisión vital a través de la reminiscencia.

INTERVENCIÓN: FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

5820 Disminución de la ansiedad
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

INTERVENCIÓN: FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.

5230 Mejorar el afrontamiento - Proporcionar un ambiente de aceptación.