UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

FORMATO AMPLIADO PLACE

CASO CLINICO
Paciente mujer de 32 ingresa a la emergencia con disnea, cansancio al menor esfuerzo, refiere
que está menstruando, y que cada vez que menstrúa, pierde bastante sangre por los miomas
que presenta. El ginecólogo la ha programado operarla cuando su hemoglobina suba a 11, gr/dl,
actualmente se encuentra en 7,5 gr/dl. A la evaluación, la paciente satura 90%, frecuencia
cardiaca de 110 pm. PA 80/40, piel pálida, y refiere cansancio y temor a la operación.

Anamnesis:
Paciente de 32

mujer

Dx. Médico:
Miomas

Posible programación de operación (en caso de que el paciente suba su hemoglobina)

Tratamiento:

1.- VALORACIÓN:
I. Recolección de datos:

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

Paciente manifiesta cansancio al menor
esfuerzo.
refiere que está menstruando
menciona, cuando menstrúa pierde
bastante sangre
refiere cansancio
Edad 32
Paciente ingresa con un cuadro de disnea
Actualmente tiene 7,5 gr/dl hemoglobina
frecuencia cardiaca de 110 pm. (taquicardia)
P.A 80/40 mmhg (Hipotensión)
Piel pálida
 FORMATO AYUDA EN LA RECOLECCIÓN DE DATOS

II. AGRUPACIÓN DE DATOS

FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

(Modelo Patrones Funcionales)

PATRON FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES

Edad de 32 años
Hipotensión
Patrón 1: Paciente con mioma
PERCEPCIÓN - MANEJO DE Ella manifiesta cansancio al menor esfuerzo.
LA SALUD Refiere que está menstruando
Menciona, cuando menstrúa pierde bastante sangre

Ha presentado disnea
Tiene actualmente7,5 gr/dl hemoglobina
Patrón 2: frecuencia cardiaca de 110 pm.
NUTRICIONAL – PA 80/40 mmhg
METABÓLICO Piel pálida

Patrón 3:
ELIMINACIÓN Menciona, cuando menstrúa pierde bastante sangre

taquicardia 110 pm.

Patrón 4: Edad 32
ACTIVIDAD – EJERCICIO
Hipotensión

Cansancio

Patrón 10: Temor a la operación.

Afrontamiento y tolerancia
al Estrés
 III. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

(Modelo patrones funcionales)

PATRON FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES INFERENCIA DIAGNOSTICA

Edad de 32 años
Paciente con miomas Paciente presenta Miomas submucoso por el cual le
Hipotensión produce la pérdida del sangrado, tiene un cuadro de
Patrón 1:
Taquicardia hipotensión y taquicardia, manifiesta cansancio al menor
PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD Ella manifiesta cansancio al menor esfuerzo. esfuerzo físico.
Refiere que está menstruando
Menciona, cuando menstrúa pierde bastante sangre
Ha presentado disnea
Patrón 2: Tiene actualmente7,5 gr/dl hemoglobina Paciente presenta cuadro de disnea con problemas de
NUTRICIONAL – METABÓLICO Piel pálida anemia severa y piel pálida, como también tiene taquicardia
e hipotensión.

Patrón 3: Paciente presenta exceso de pérdida de sangre menstrual

ELIMINACIÓN Menciona cuando menstrúa pierde bastante sangre por los miomas

Edad 32 Paciente susceptible a descompensación por hipotensión y

Patrón 4:
Hipotensión cansancio
ACTIVIDAD – EJERCICIO Cansancio
Paciente presenta temor por la programación de la
Patrón 10: operación ya que tiene anemia severa
Temor a la operación.
Afrontamiento y tolerancia al Estrés
 IV. EVALUACIÓN DETALLADA

FORMATO DE LA INFERENCIA DIAGNOSTICA

CARACTERISTICA
DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES INFERENCIA DIAGNOSTICA
DEFINITORIA
Edad de 32 años
Paciente con miomas
Paciente presenta Miomas submucoso por el cual le produce la pérdida del Miomas
Hipotensión
sangrado, tiene un cuadro de hipotensión y taquicardia, manifiesta cansancio Hipotensión
Taquicardia
al menor esfuerzo físico. Taquicardia
Ella manifiesta cansancio al menor esfuerzo.
Refiere que está menstruando

Menciona, cuando menstrúa pierde bastante sangre

Ha presentado disnea
Tiene actualmente7,5 gr/dl hemoglobina Disnea
Paciente presenta cuadro de disnea con problemas de anemia severa (grave)
Piel pálida Anemia Severa
y piel pálida

Paciente presenta exceso de pérdida de sangre menstrual por los miomas MIOMAS
Menciona cuando menstrúa pierde bastante sangre

Edad 32 Paciente susceptible a descompensación por hipotensión y cansancio

Hipotensión Hipotensión
Cansancio
Temor a la operación. Paciente presenta temor por la programación de la operación
V. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO 1

ETIQUETA DIAGNOSTICA FACTOR ASOCIADO CARACTERISTICA DEFINITORIA

(La Enfermera no puede Modificar)
(Problema…P) (Etiología, causa…E) (Signos y síntomas…S)

Riesgo de disminución del gasto Cardiaco 00029 R/C alteración de la frecuencia Cardiaca