DIAGNÓSTICO

2.1. AGRUPACIÓN DE DATOS:

Grupo 01: Grupo 02: Grupo 03: Grupo 04:

-SPO2< 60% -Dolor de -T: 39°C -Dolor en Grupo 05: Grupo 06: Grupo 07: Grupo 08:
-Dificultad cabeza -Piel caliente ACP
-No - -Pérdida de -Adulto
para respirar -PA: 150/100 -Hemograma -BRN
higiene Desorienta peso mayor
-FR: 45 x’ -Arritmia -Labios secos - ción T.E -Micción
-Atelectasia -P: 96 x’ Auscultació -Labios - con
-Dolor de n roncante secos -Adulto Adelgazam frecuencia
pecho -Tos mayor iento . -No
-Secreción -Mucosas controla
orales -No puede -No puede esfínteres.
amarilla
secas mantenerse ingerir -Mala
verdosa de pie alimentos. higiene.
-
-Decaído. Desorienta
ción en
-Palidez. T.E.
-Olor a
-Apetito micción.
disminuido

-Hb: 10
g/dl

-Labios y
mucosas
secas.

2.2. Identificación del problema

Datos Problema

-SPO2< 60%
-Dificultad para respirar El sistema respiratorio está formado por estructuras que realizan
-FR: 45 x’ el intercambio de gases entre la atmósfera y la sangre. El oxígeno
-Atelectasia se introduce en el cuerpo debido a la distribución posterior de las
fibras y se excreta el dióxido de carbono producido por el
metabolismo de las células, también interviene en la regulación
del pH del organismo y protege frente a agentes patógenos y
sustancias irritantes. El intercambio de O2 y CO2 entre la sangre
y la atmósfera se denomina respiración externa. Este proceso de
 intercambio de gases entre la sangre de los capilares y las células
de los tejidos en los que se encuentran estos capilares y las células
de los tejidos en los que se encuentran estos capilares se
denomina respiración interna. La respiración normal es de 12 a 20
respiraciones por minuto. Pero hay algunos cambios que son:

Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto.

Taquipnea: respiración acelerada, más de 20 respiraciones por

minuto.

En la taquipnea, el nivel de dolor en la sangre es más bajo de lo

normal, el rango normal es de 95% a 100%; por lo tanto, cuando
la saturación es inferior al 94% o al 91%, se produce una hipoxia
leve, es decir un grado por debajo de lo normal y uno de sus
propios síntomas es la dificultad para respirar. Si ocurre menos
del 90% al 86%, se considera hipoxia moderada e hipoxia severa
menos del 86%. El intercambio de gases se produce durante la
respiración, los alvéolos se abren por la estructura elástica de los
pulmones y una capa líquida llamada surfactante. Cuando esto va
en contra de la tendencia natural de los alvéolos, ayuda a
mantenerlos abiertos, provocando respiraciones profundas
periodísticas. Cuando una persona tiene una condición
inflamatoria, la mucosidad suele estar presente cuando viaja a los
alvéolos.

-Dolor de cabeza
-PA: 150/100 La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de
-Arritmia las arterias, y es más alta cuando el corazón la bombea hacia las arterias
(presión arterial sistólica) y más baja entre los latidos del músculo
-P: 96 x’
cardíaco (presión arterial diastólica), que es normal para adultos cuando
-Dolor de pecho se determina la presión arterial sistólica está por debajo de 20 y la
presión arterial diastólica por debajo de 80, están muy relacionadas con
el latido del corazón, que es el encargado de normalizar la presión
arterial, y es regular, con una frecuencia de 60 a 100 latidos por minuto
en reposo. Cada minuto está regulado por el sistema de excitación y
contracción del corazón, que se mide por el pulso. Se cree que las
personas con buena salud no sienten dolor ni molestias en su posición
normal del cuerpo. La presión arterial se ve particularmente afectada
por el dolor o la enfermedad, y estos valores tienden a aumentar y
volverse anormalmente incontrolables en personas ansiosas.

-T: 39°C
-Piel caliente La termorregulación es el proceso por el que el cuerpo mantiene
-Hemograma una temperatura estable. Cuando el organismo no es capaz de
-Labios secos reducir una temperatura alta de manera eficaz, se presenta una
enfermedad relacionada con el calor. Las enfermedades
relacionadas con el frío, como la congelación, ocurre cuando la
temperatura corporal desciende demasiado. La temperatura es una
 magnitud física que indica la energía interna de un cuerpo, la
temperatura corporal normal para un adulto es de alrededor de
98.6 °F (37 °C), pero la temperatura corporal de referencia de
cada persona es ligeramente diferente y podría ser
consistentemente un poco más alta o más baja. En este caso el
paciente se encuentra con una temperatura de 39°C,lo cual esto
nos indica que presenta fiebre alta ,lo cual es una temperatura
corporal elevada que se produce cuando el termostato del cuerpo
(situado en el hipotálamo, en el encéfalo) se reinicia a una
temperatura más elevada, principalmente como respuesta a una
infección ,presentando como consecuencias la piel caliente ,labios
secos.

-Dolor en ACP
-BRN El aparato respiratorio está formado por las vías aéreas y
-Auscultación roncante pulmones. A través de las vías aéreas el aire circula en dirección a
-Tos los pulmones y es en estos órganos donde se realiza el
-Secreción amarilla intercambio de gases. La función básica del aparato respiratorio
verdosa es la respiración. Lo normal consiste en llevar el oxígeno del aire
a la sangre y eliminar el anhídrido carbónico (CO2) al aire. Este
intercambio de gases se produce en el interior de los pulmones.
Existen algunas enfermedades respiratorias, una de ellas es la
bronconeumonía es la inflamación de los pulmones ocasionada
por una infección de un virus, bacterias u/o hongos. La infección
provoca la inflamación de los alvéolos en los pulmones, que se
llenan de pus o líquido. Lo que provoca tos con flema y
dificultad para respirar. La tos es un reflejo que mantiene
despejada la garganta y las vías respiratorias. Aunque puede ser
molesta, la tos ayuda al cuerpo a curarse o protegerse. Puede ser
aguda o crónica. Es producida por estimulación de la mucosa de
los bronquios, la tráquea o la laringe, ya sea por acumulación
excesiva de moco en la superficie, sequedad, enfriamiento o
sustancias químicas, esta secreción es de color amarilla y verdosa
significa que hay una infección bacteriana, como neumonía. El
esputo verde amarillento también es común en las personas con
fibrosis quística. La fibrosis quística es una enfermedad
hereditaria que hace que se acumule mucosidad en los pulmones y
otros órganos. Puede presentar dolor en ambos campos
pulmonares, Son las áreas situadas en el centro del tórax que
conectan el mediastino con los pulmones. Va hacer percibido a
través roncantes Son ruidos que parecen ronquidos. Ocurren
cuando el aire queda obstruido o el flujo de aire se vuelve áspero
a través de las grandes vías respiratorias.
-No higiene La cavidad bucal es el órgano que actúa como puerta de entrada al
organismo; a través de ella se ingieren los alimentos y se emiten
-Labios secos los sonidos. Está compuesta por tejidos blandos ,como las
mucosas ,lengua y tejidos duros como dientes y huesos maxilares.
-Mucosas orales secas
Los labios secos y mucosas orales secas es un signo de
deshidratación muy común, cuando las personas pasan mucho
tiempo al aire libre y consumen demasiado alcohol, trastorno en el
que las glándulas salivales de la boca no producen suficiente
saliva como para mantener la boca húmeda. La disminución de
saliva y la sequedad de boca pueden variar desde apenas una
molestia a algo que afecte, en gran medida, tu salud general y la
salud tanto de los dientes como de las encías, así como tu apetito
y el disfrute de la comida. No ingerir líquidos es cuando el cuerpo
produce más líquido del que recibe, usted puede deshidratarse.
Una persona puede deshidratarse por muchas razones, ya sea que
tenga cáncer o no. Puede suceder porque una persona no come ni
bebe lo suficiente, o porque está perdiendo cantidades excesivas
de líquidos.

-Desorientación T.E Adulto mayor se le considera a una persona a partir de los 65 años
de edad en adelante. Un adulto mayor ha alcanzado ciertos rasgos
-Adulto mayor que se adquieren bien sea desde un punto de vista biológico
(cambios de orden natural), social (relaciones interpersonales) y
-No puede mantenerse
de pie
psicológico (experiencias y circunstancias enfrentadas durante su
vida). Los adultos mayores están en mayor riesgo de soledad y
aislamiento social porque es más probable que enfrenten factores
como vivir solos, perder familiares o amigos, tener enfermedades
crónicas y degenerativas (enfermedad de Alzheimer, enfermedad
de Parkinson, artrosis entre otras)y pérdida auditiva. La
desorientación en ancianos puede ser debido a diferentes causas,
entre ellas, disminuciones considerables en los niveles de sodio y
potasio, caídas recientes, presentar cuadros de infección urinario,
enfermedades que cursen con deshidratación enfermedades
infecciosas respiratorias, entre otras en las que se dañe la
adecuada estructura cognitiva y aparezcan las señales de delirium
o pérdida momentánea en la orientación tanto en tiempo, espacio
como en persona. Como efecto de la desorientación en la que el
paciente se encuentra, esto hace que el paciente sienta miedo y al
no poder mantenerse de pie, tenemos el riesgo de que se pueda
parar y se caería de inmediato.

-Pérdida de peso La alimentación es una actividad de ingerir una serie de

sustancias necesarias para el cuerpo, tener energía , mantener una
-Adelgazamiento .
-No puede ingerir vida saludable .Sin embargo,cuando se presenta insuficiencia de
alimentos. nutrientes y los alimentos no brindan las sustancias
necesarias ,esto provoca una malnutrición ,pérdida de peso.
-Decaído.

-Palidez.
En este caso nuestro paciente debería pesar 64 Kg,pero presenta
delgadez por que no ha ingerido nutrientes por lo que bajó 5
-Apetito disminuido Kg ,ya que no comió durante 2 días ,teniendo un apetito
disminuido y provoque alteraciones en su estado nutricional que
-Hb: 10 g/dl lo vemos reflejado en su piel ,en sus labios y mucosas porque
tiene un aspecto pálido, sin embargo lo normal sería que tenga
-Labios y mucosas una piel sonrojada ,labios hidratados, con una coloración rosada,
secas. por contrario nuestro paciente al no presentar esto se puede ver
que no hay circulación sanguínea correcta, una mala nutrición
provocando una posible anemia, que es producida por qué no
llegan los nutrientes que contienen hierro y a su ves basando la
hemoglobina del paciente por no producir suficientes glóbulos
rojos ,y al estar el paciente sin está proteína que también ayuda a
transportar el oxígeno el paciente se muestra decaído pálido y su
estado de ánimo y a la coloración de su piel.

-Adulto mayor
-Micción con Los riñones producen orina constantemente, y esta fluye por dos
frecuencia largos conductos (los uréteres) hacia la vejiga, donde se almacena.
-No controla La parte inferior de la vejiga (el cuello vesical), está rodeada por
esfínteres. un músculo (esfínter urinario) que permanece contraído, de modo
-Mala higiene. que cierra el conducto por el que fluye la orina hacia el exterior
-Desorientación en
del cuerpo (la uretra); gracias a la acción de este mecanismo
T.E.
-Olor a micción. muscular, la orina se mantiene en la vejiga hasta que esta está
llena. Cuando la vejiga está llena, envía unas señales a través de
los nervios que salen de ella hacia la médula espinal. Estos
mensajes son transmitidos al cerebro, y la persona toma
conciencia de la necesidad de orinar. Una persona que controla la
micción puede decidir de forma consciente y voluntaria evacuar la
orina de la vejiga o retenerla por un tiempo. Cuando se toma la
decisión de orinar, el músculo del esfínter se relaja y deja que la
orina fluya por la uretra, al mismo tiempo que los músculos de la
pared de la vejiga se contraen para expulsar la orina hacia el
exterior. Los músculos de la pared abdominal y del suelo de la
pelvis pueden contraerse de forma voluntaria para aumentar la
presión sobre la vejiga.

La incontinencia puede afectar a hombres y mujeres de cualquier

edad, pero es más común en las mujeres y las personas mayores,
afectando aproximadamente al 30% de las mujeres de edad
avanzada y al 15% de los hombres de edad avanzada. Aunque la
incontinencia es más común entre las personas mayores, no forma
 parte del proceso normal del envejecimiento. La incontinencia
puede ser repentina y temporal, como cuando se está tomando un
medicamento que tiene un efecto diurético, o puede ser de larga
duración (crónica). Incluso la incontinencia crónica a veces tiene
tratamiento.

La incontinencia urinaria por lo general no es un síntoma de un

desorden que amenace la vida; sin embargo, la incontinencia
puede causar vergüenza ya que el paciente puede encontrarse con
olores a micción y mala higiene, debido a que se puede encontrar
desorientado tanto en espacio, como en tiempo ya que el paciente
no sabe lo que pasa a su alrededor y en su mismo cuerpo.

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:

00030 Dx: Deterioro del intercambio de gases

00032 Dx: Patrón respiratorio ineficaz

Dominio: Clase:

3-4 4-4

Diagnóstico enfermero:

00029 Dx: Disminución del gasto cardíaco

Dominio: Clase:

4 4

Diagnóstico enfermero:

00008 Dx: Termorregulación ineficaz

Dominio: Clase:

11 6

Diagnóstico enfermero:

00132 Dolor agudo

00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas

Dominio: Clase:

12 - 11 1-2

Diagnóstico enfermero:

00027 Dx: Déficit de volumen de líquidos

Dominio: Clase:

2 5

Diagnóstico enfermero:

00303 Dx: Riesgo de caídas del adulto

Dominio: Clase:

11 2

Diagnóstico enfermero:

00002 Dx: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales

Dominio: Clase:

2 1
Diagnóstico enfermero:

00016 Dx: Deterioro de la eliminación urinaria

Dominio: Clase:

3 1