Mareo y Vértigo

El mareo describe un sentido perturbado de la relación con el espacio. Puede ocurrir con o sin vértigo (tabla 1). El vértigo (mareos
con una ilusión de movimiento o "giro" por parte del paciente en la habitación o la habitación alrededor del paciente) y a menudo
muestran nistagmo en el examen físico. Generalmente se separa de otras causas de mareos y desequilibrio.

Vértigo
El vértigo resulta de una disfunción en algún lugar del sistema vestibular, que tiene componentes periféricos (vestíbulo y canales
semicirculares) y del sistema nervioso central (tronco encefálico, cerebelo y tracto vestibuloespinal). Las causas comunes incluyen
síndromes de migraña, vértigo paroxístico benigno de la infancia, traumatismo craneal, mareo por movimiento y enfermedad del
oído medio (derrame o infección), infecciondes de SNC.

Los niños menores de cinco años suelen tener otitis media complicada, vértigo paroxístico benigno o, en raras ocasiones, tortícolis
paroxística de la infancia. Los niños menores de 10 años rara vez tienen enfermedad de Meniere, esclerosis múltiple o vértigo
posicional paroxístico benigno (VPPB). La causa más común de mareos en niños en edad preescolar y primaria fue el vértigo
paroxístico benigno, mientras que los niños de 13 años o más fueron diagnosticados con mayor frecuencia con migraña vestibular.

Diagnóstico diferencial

Traumatismo craneal: Una fractura del hueso temporal puede dañar el laberinto y clásicamente se presenta con mareos, pérdida de
audición y hemotímpano. Un golpe directo a las regiones temporoparietal o parietooccipital puede causar una conmoción vestibular,
que produce náuseas, vértigo y nistagmo, además de los síntomas clásicos de una conmoción cerebral. Una lesión por latigazo
cervical (hiperflexión y extensión) puede lesionar la arteria basilar, que irriga parcialmente el laberinto, causando espasmos y
produciendo síntomas vestibulares. Un traumatismo cerrado o penetrante en el oído medio puede interrumpir la ventana oval
donde el estribo se articula con el oído interno y puede causar una fístula perilinfática. Los sonidos fuertes o la otoscopia neumática
causan verdadero vértigo en tales pacientes. La conmoción cerebral puede causar mareos con o sin vértigo y requiere un manejo
específico de los síntomas.

Infección del sistema nervioso central: las infecciones virales y bacterianas del sistema nervioso central pueden afectar el sistema
vestibular y rara vez causan síntomas de mareos y / o vértigo. Los pacientes generalmente presentarán signos y síntomas adicionales
de infección, como fiebre, dolor de cabeza, rigidez en el cuello o cambios en el estado mental.

Tumor o absceso intracraneal: aunque el vértigo es un signo de presentación poco frecuente en pacientes con una lesión cerebral
que ocupa espacio, cualquier masa en o alrededor del cuarto ventrículo o sistema vestibular central puede causar mareos, vértigo o
nistagmo debido a la compresión, el desplazamiento o la inflamación localizada del cerebro. Los síntomas generalmente empeoran
con cambios en la posición de la cabeza.

Accidente cerebrovascular: accidentes cerebrovasculares en niños que se presentan con mayor frecuencia con hemiplejía o
alteración del estado mental. Sin embargo, los síntomas de mareos y / o vértigo pueden ocurrir si la lesión ocurre en el área de la
arteria basilar, que irriga parcialmente el laberinto, los núcleos vestibulares del tronco encefálico o en los vasos que irrigan
cualquiera de los centros vestibulares en la corteza.

Sobredosis de drogas y otros venenos: el uso de ciertas drogas recreativas puede causar vértigo y nistagmo, incluidos barbitúricos,
etanol, ketamina y fenciclidina. Los cambios de comportamiento y / o el estado mental alterado generalmente acompañan la
intoxicación con estos agentes. Con la excepción de la ketamina, las pruebas rápidas están disponibles para establecer el diagnóstico.

Otitis media: la otitis media es la causa más común de trastornos vestibulares en los niños. Un episodio agudo de otitis media
(serosa o supurativa) rara vez puede complicarse con laberintitis y causar mareos, vértigo y/o pérdida de audición. Las
complicaciones de la otitis media que también pueden causar vértigo incluyen mastoiditis coalescente y laberintitis serosa o
supurativa. El colesteatoma puede causar síntomas vestibulares, especialmente si erosiona el laberinto óseo.

Síndromes de migraña: el vértigo migrañoso es un término que se usa para describir el vértigo episódico en pacientes con
antecedentes de migraña o con otras características clínicas de migraña. A diferencia de los adultos, que generalmente presentan
dolor de cabeza, los niños pueden presentar otras manifestaciones de migraña, como vértigo con nistagmo, y con frecuencia no
tienen dolor de cabeza asociado. Además, hasta el 19 por ciento de los niños con migraña clásica presentan síntomas vertiginosos
durante su aura.

Las migrañas de la arteria basilar, que son más comunes antes de los 20 años, se presentan con dos o más síntomas de aura de tipo
basilar, incluido el vértigo. Los síntomas se resuelven en dos horas y suelen ir seguidos de un dolor de cabeza punzante (tabla 2).

Para el primer episodio agudo, la principal consideración para los pacientes con migraña vestibular o basilar es diferenciar cualquiera
de las afecciones de un accidente cerebrovascular, lo que puede justificar la consulta con un neurólogo pediátrico y estudios de
neuroimagen. Una vez que se excluye el accidente cerebrovascular, se puede proporcionar una terapia abortiva, generalmente en
consulta con un neurólogo pediátrico. Para los pacientes con antecedentes de migraña vestibular o de la arteria basilar, si el episodio
es típico de episodios anteriores, el médico puede acudir directamente a la terapia farmacológica.

Vértigo paroxístico benigno de la infancia: el vértigo paroxístico benigno (VPB) es un trastorno de la primera infancia que se
manifiesta por episodios recurrentes de breve desequilibrio. Durante los ataques, el niño parece asustado y desequilibrado, a
menudo estirando los brazos para estabilizarse. Los eventos pueden estar asociados con nistagmo, diaforesis, náuseas y vómitos. Los
niños mayores se agarrarán de personas o muebles cercanos para apoyarse y evitar caerse y pueden quejarse de vértigo o mareos.
Los episodios suelen durar menos de un minuto y no se asocian con alteración de la conciencia. Por lo general, recurren en grupos,
ocurren diariamente durante varios días seguidos, remiten durante varias semanas y vuelven a aparecer. Con frecuencia hay
antecedentes familiares de migrañas. El examen neurológico es normal entre episodios y no existen pruebas de laboratorio
específicas que hayan sido útiles para establecer el diagnóstico de BPV. El diagnóstico generalmente se realiza solo por la historia. El
trastorno típicamente remite espontáneamente a los cinco años. Muchos pacientes desarrollan posteriormente los típicos dolores
de cabeza por migraña. No existe un tratamiento específico que haya demostrado prevenir los episodios. La diferenciación de las
convulsiones es una consideración importante. A diferencia de otras causas de nistagmo, los pacientes con vértigo paroxístico
benigno de la infancia tienen exámenes oculares y neurológicos normales entre episodios.

Efectos adversos de los medicamentos: una gran cantidad de medicamentos enumeran los mareos como un posible efecto
secundario. Varios afectan el laberinto y pueden causar mareos con vértigo, incluidos los aminoglucósidos, la furosemida, la
minociclina y los salicilatos. De estos, los aminoglucósidos son los mejor establecidos como potencialmente tóxicos para el sistema
vestibular periférico. Estos efectos pueden aumentar en pacientes con predisposición genética. Los esfuerzos para prevenir la
toxicidad incluyen la sustitución de otros antibióticos siempre que sea factible y, en pacientes que requieren terapia con
aminoglucósidos, el control cuidadoso de los niveles del fármaco, el ajuste adecuado para la disminución de la función renal, la
dosificación diaria, la duración limitada del tratamiento y la minimización de la administración conjunta de otros ototóxicos.

Los efectos adversos de la quinina y la quinidina incluyen un complejo de síntomas conocidos como cinchonismo: tinnitus, náuseas,
dolores de cabeza, mareos y trastornos de la visión. Estos síntomas no justifican un cambio en la dosis del fármaco. Sin embargo, la
toxicidad a menudo interfiere con el cumplimiento para completar el curso de la terapia.

Los medicamentos conocidos por inducir nistagmo pesimista (jerk), que puede atribuirse erróneamente al vértigo,
incluyen carbamazepina, litio y fenitoína.

Mareo por movimiento: es causado por un desajuste entre las señales visuales, vestibulares y somatosensoriales proporcionadas al
cerebro. Como ejemplo, si el sistema visual indica que una persona está parada (por ejemplo, viendo el interior de una cabina en un
barco), pero el sistema vestibular detecta movimientos continuos de la cabeza (por ejemplo, debido al movimiento de la nave), las
señales vestibulares y visuales entran en conflicto y engendran síntomas de mareo por movimiento. Además, si los canales
semicirculares y los órganos otolíticos producen señales sensoriales que son incongruentes, se puede evocar mareos por
movimiento que son independientes de la visión. Los síntomas comunes incluyen palidez, diaforesis, mareos, náuseas y vómitos; y
generalmente ocurren durante el viaje en un bote, automóvil o avión. Es mucho más común en niños que tienen migrañas en
comparación con aquellos sin migrañas. Sin embargo, una sensación de giro es rara.

Neuritis vestibular: la neuritis vestibular, también conocida como neuronitis vestibular, representa una dolencia vestibular aguda,
espontánea y periférica, caracterizada por la aparición rápida de vértigo severo con náuseas, vómitos e inestabilidad de la marcha. La
neuritis vestibular es una causa común de vértigo en adultos, pero es rara en niños. Los pacientes prefieren quedarse quietos con el
oído afectado hacia arriba. No hay pérdida auditiva asociada. Se cree que se debe a una inflamación postinfecciosa o infección viral
del nervio vestibular, con paperas, sarampión, virus de Epstein-Barr y virus del herpes patógenos conocidos. Sin embargo, una
historia de una infección viral reciente está presente en menos de la mitad de los pacientes. Los síntomas pueden durar de semanas
a meses.

La laberintitis, un tipo específico de neuritis vestibular, se presenta con la aparición repentina de pérdida auditiva y vértigo. Es
causada por una infección viral o bacteriana del laberinto y puede ocurrir sola o como una complicación de otitis media o meningitis.
La pérdida de audición puede ser permanente.

Vértigo posicional paroxístico benigno: el VPPB es raro en niños, pero se ha informado en la literatura en un paciente de tan solo
tres años. Los pacientes suelen quejarse de vértigo con cambios en la posición de la cabeza, especialmente al despertarse por la
mañana y sentarse en la cama. Los episodios suelen durar menos de un minuto. Los síntomas pueden ser provocados por la
maniobra de Dix-Hallpike (o Nylen-Barany), en la que el cuello se extiende y gira hacia un lado antes de que el paciente se coloque
rápidamente en decúbito supino. En pacientes con VPPB, el nistagmo debe ocurrir dentro de los 30 segundos.

Tortícolis paroxística de la infancia: la tortícolis paroxística es una afección benigna y autolimitada caracterizada por episodios
recurrentes de inclinación de la cabeza a menudo acompañados de vómitos, palidez, irritabilidad, ataxia o somnolencia que
generalmente se presenta en los primeros meses de vida. Los episodios periódicos de tortícolis pueden alternar aleatoriamente de
lado a lado. Los ataques individuales suelen durar horas, pero ocasionalmente duran días. Los episodios ocurren con menos
frecuencia a medida que el niño crece y desaparecen en la mayoría de los casos a los cinco años. No se ha determinado la
patogénesis de la tortícolis paroxística benigna. Se considera que es un trastorno de "migraña equivalente". Algunos pacientes
desarrollan migrañas o vértigo paroxístico benigno.

La tortícolis paroxística de la infancia tiene hallazgos similares a los de spasmus nutans; Sin embargo, a diferencia de los pacientes
con tortícolis paroxística, los niños con espasmo nucero suelen asentir con la cabeza y estrabismo con ambliopía. Además, los
pacientes con spasmus nutans no desarrollan migrañas. (Ver "Nistagmo pendular", sección sobre 'Spasmus nutans'.)

Enfermedad de Meniere: las características clínicas de la enfermedad de Meniere consisten en plenitud en el oído afectado, tinnitus,
vértigo y pérdida auditiva neurosensorial unilateral fluctuante. Los episodios pueden ir acompañados de síntomas autonómicos
como palidez, náuseas y vómitos. Se asocia con hidropesía endolinfática con distorsión y distensión de las porciones membranosas
que contienen endolinfa del sistema laberíntico. Puede comenzar a cualquier edad, pero los pacientes suelen presentar síntomas
entre las edades de 20 y 40 años. El síndrome de Meniere en los niños se asocia con mayor frecuencia con malformaciones
congénitas del oído interno.

Fístula perilinfática: es una conexión anormal entre el oído interno y medio. Puede ser congénita, causando pérdida auditiva
neurosensorial permanente, o adquirida. Las causas adquiridas incluyen barotrauma (por bucear, descender en un avión que no está
bien presurizado, estornudar, toser o cualquier cambio repentino en la presión en el oído medio), lesión en la cabeza, traumatismo
del oído medio e infección del oído medio. El diagnóstico es sugerido por pérdida auditiva repentina o fluctuante acompañada de
mareos o vértigo. Los síntomas deben empeorar con los cambios en la presión del oído medio y pueden ser provocados por
otoscopia neumática, teniendo el paciente Valsalva (signo de Hennebert positivo), o fenómeno de Tullio (vértigo y nistagmo en
respuesta a un sonido fuerte).

Convulsiones: las convulsiones, aunque son comunes en los niños, a menudo no se presentan con vértigo verdadero. Dos tipos de
convulsiones involucran el sistema vestibular. Las convulsiones vestibulares se caracterizan por la aparición repentina de vértigo
seguido de una pérdida de conciencia o estado postictal. Las convulsiones vestibulógenas son convulsiones inducidas por la
estimulación del sistema vestibular a través de la rotación repentina o pruebas calóricas.

Síndrome de Ramsay Hunt (herpes zóster ótico): Surge de la reactivación de la varicela-zóster con la infección por herpes zóster del
canal auditivo. Las manifestaciones clínicas incluyen vesículas del canal auricular y auditivo, parálisis facial y dolor de oído. El vértigo
también se informa con frecuencia y ocurre cuando el virus del herpes afecta el octavo par craneal, causando síntomas de neuritis
vestibular.

Esclerosis múltiple: la esclerosis múltiple se observa con mayor frecuencia en mujeres jóvenes y es rara en niños. El vértigo es un
síntoma reportado en 30 a 50 por ciento de los pacientes con esclerosis múltiple. Se asocia comúnmente con síntomas que reflejan
disfunción de los nervios craneales adyacentes, como hiper o hipoacusia, entumecimiento facial y diplopía. Síndrome del acueducto
vestibular agrandado: esta anomalía congénita del oído interno se asocia con un acueducto vestibular >1.5 milímetros, pérdida
auditiva neurosensorial o mixta y vértigo.

Mareo sin vértigo (pseudovértigo)

Una variedad de condiciones puede producir sensaciones subjetivas de mareo sin vértigo (pseudovértigo) que corresponden a
presíncope o "aturdimiento" inespecífico. Las causas comunes incluyen anemia, hipotensión ortostática, presíncope, embarazo,
hiperventilación, ansiedad y depresión.

La anamnesis, el examen físico y las pruebas auxiliares limitadas a menudo apuntan a una causa subyacente, especialmente en niños
con presíncope o ataxia. De estas, las causas potencialmente mortales incluyen arritmias cardíacas, hipoglucemia, golpe de calor o
intoxicación grave o efectos adversos de la medicación. Los pacientes con mareos por desequilibrio agudo en lugar de vértigo
justifican una evaluación cuidadosa de las causas graves de ataxia, que varían según la edad, y a menudo justifican pruebas
adicionales y consulta con un neurólogo. La impactación del cerumen puede causar mareos con pérdida auditiva unilateral.

Evaluación
Estabilización inicial: los pacientes con vértigo y estado mental alterado requieren una evaluación rápida y apoyo de la vía aérea, la
respiración y la circulación y la determinación de una glucosa en sangre rápida. Los pacientes con lesión significativa en la cabeza
también requieren una evaluación y estabilización del trauma adecuadas. Los niños con fiebre y signos de meningitis o encefalitis (p.
ej., meningismo y/o alteración del estado mental) pueden presentar inestabilidad respiratoria o hemodinámica y pueden requerir
manejo de las vías respiratorias y/o tratamiento del shock séptico.

Vértigo versus otros mareos: al evaluar a los niños con mareos, el médico primero debe distinguir el vértigo de otras formas de
mareos. Sin embargo, esta tarea puede ser difícil. La descripción del paciente, aumentada por el historial del cuidador, es esencial
para la categorización correcta. Clásicamente, el vértigo se ha diferenciado de otras causas de mareos (por ejemplo, presíncope,
mareos inespecíficos o desequilibrio) por la presencia de una sensación de "giro"; Los pacientes también pueden usar términos
como "girar", "inclinarse" o "moverse". Sin embargo, los niños más pequeños a menudo no pueden describir con precisión lo que
están experimentando, y los niños mayores pueden no describir su vértigo en términos tan vívidos. Además, mareos vagos,
desequilibrio o desorientación pueden ser causados por patología vestibular. Además, algunos pacientes sin vértigo pueden describir
una sensación de giro durante episodios de presíncope o mareos inespecíficos. En individuos con antecedentes que sugieren vértigo,
el examen físico debe centrarse en los signos oculomotores (especialmente la presencia de nistagmo), la audición, el equilibrio, la
marcha y la presencia de hallazgos neurológicos focales para determinar si hay disfunción vestibular y, de ser así, localizar la etiología
a una anomalía vestibular periférica o central. La consulta especializada y la prueba vestibular provocativa están indicadas cuando se
sospecha la presencia de vértigo, pero no se puede establecer mediante la historia y el examen físico o cuando existe sospecha
clínica de vértigo central. En los niños pequeños que no pueden describir lo que están experimentando, los vómitos, la irritabilidad,
el deseo de quedarse quietos, los antecedentes de alteración de la marcha con caídas o espasmos oculares (nistagmo) pueden ser
hallazgos de vértigo. En pacientes mayores, el síntoma de "giro" debe evaluarse en el contexto de todas las demás características
clínicas para identificar correctamente la presencia de vértigo frente a otros tipos de mareos.

Los hallazgos característicos del vértigo en los niños incluyen:

Síntomas agudos y episódicos en lugar de continuos : el vértigo tiende a tener un inicio agudo con un episodio autolimitado de unos
pocos días. Es inusual que sea continuo durante más de unas pocas semanas. Incluso cuando la lesión vestibular es permanente, el
sistema nervioso central se adapta al defecto, de modo que el vértigo generalmente desaparece durante varias semanas. Una
historia de episodios recurrentes de vértigo sugiere migraña o cualquiera de sus variantes (p. ej., vértigo paroxístico benigno de la
infancia, mareo por movimiento o tortícolis paroxística de la infancia). Las causas menos comunes de vértigo episódico incluyen
convulsiones, fístula perilinfática, enfermedad de Meniere o vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB).

Náuseas y vómitos: Las náuseas y los vómitos son características típicas del vértigo agudo, a menos que sea leve o muy breve (como
con el VPPB). Además del dolor de cabeza y el aura, el vómito también puede ser una característica prominente de una migraña
vestibular. Los vómitos pueden ser severos, causando deshidratación y desequilibrio electrolítico. La emesis comúnmente acompaña
al vértigo de causas periféricas. Sin embargo, los vómitos asociados con meningismo, ataxia u otras anomalías de los nervios
craneales (p. ej., debilidad facial, alteración visual) sugieren un aumento de la presión intracraneal asociada con un tumor, absceso o
infección del sistema nervioso central.

Factores precipitantes: los factores agravantes o provocadores importantes que sugieren vértigo o tipos de vértigo incluyen:

 Movimiento y posición de la cabeza: la mayoría del vértigo empeora al mover la cabeza. Esta es una característica útil para
distinguir el vértigo de otras formas de mareos. Muchos niños en medio de un ataque vertiginoso están muy angustiados
por el movimiento de la cabeza y se quedan muy quietos. Si el movimiento de la cabeza no empeora el síntoma,
probablemente sea otro tipo de mareo en lugar de vértigo. Los mareos al estar de pie o que surgen del sueño pueden ser
causados por vértigo posicional o presíncope postural. El vértigo posicional también se provoca al darse la vuelta en la cama
o acostarse, lo que ayuda a diferenciarlo del presíncope postural.
 Traumatismo anterior en la cabeza o en el oído medio: el traumatismo craneal o del oído medio puede provocar lesiones
en los componentes periféricos o centrales del sistema vestibular. Sin embargo, los mareos sin lesión vestibular también son
un componente común de la conmoción cerebral en los niños.
 Cambio en la presión del oído medio: toser, estornudar o maniobras de Valsalva puede provocar vértigo en pacientes con
fístula perilinfática.
 Ocurre durante o poco después de un viaje en automóvil, barco o avión: mareos acompañados de palidez, diaforesis,
náuseas y / o vómitos después del viaje apuntan a mareos o, específicamente con viajes en avión, a fístula perilinfática.

Otros hallazgos históricos que ayudan a identificar la causa subyacente del vértigo incluyen:

 Fiebre – Un historial de fiebre apunta hacia la infección del oído o del sistema nervioso central.
 Estado mental alterado: los cambios en el estado mental pueden ocurrir con meningitis, encefalitis, absceso intracraneal,
convulsiones (estado postictal), accidente cerebrovascular, tumor o ingestión
 Posible envenenamiento (niño pequeño) o uso de drogas recreativas (niño mayor o adolescente): se debe tener en cuenta
cualquier medicamento en el hogar, ya que podrían ser posibles ingeridos. Los niños mayores y los adolescentes deben ser
interrogados en privado sobre el uso de sustancias recreativas, especialmente etanol, barbitúricos, ketamina y fenciclidina,
que pueden causar nistagmo y vértigo.
 Síntomas de la patología del tronco encefálico – Síntomas como marcha tambaleante o atáxica, vómitos, dolor de cabeza,
visión doble, pérdida visual, dificultad para hablar, entumecimiento de la cara o el cuerpo, debilidad, torpeza o
incoordinación sugieren un proceso de fosa posterior, como un tumor del sistema nervioso central, infección o inflamación;
o una disección vertebral que causa un accidente cerebrovascular posterior.
 Pérdida de audición: la disminución de la audición puede ocurrir con fractura del hueso temporal, otitis media, laberintitis,
enfermedad de Meniere, fístula perilinfática, procesos que pueden afectar el nervio craneal VIII y algunos medicamentos
(por ejemplo, aminoglucósidos. furosemida, minociclina y salicilatos).
 Infección reciente del tracto respiratorio superior: la infección viral puede preceder a la neuritis vestibular u otitis media.
 Episodios recurrentes de otitis media: la otitis media recurrente puede estar asociada con mastoiditis o laberintitis
supurativa y vértigo.
  Medicamentos actuales: muchos medicamentos enumeran los mareos como un posible efecto secundario. Varios afectan
el laberinto y pueden causar mareos con vértigo, incluyendo aminoglucósidos, furosemida, minociclina y salicilatos.
 Un historial médico pasado de dolores de cabeza recurrentes en el paciente o miembros de la familia: en niños con
migrañas vertiginosas, el vértigo puede ser el único hallazgo y el dolor de cabeza puede no estar presente.

Otros síntomas que los pacientes pueden identificar como mareos incluyen desmayo presincopal, desequilibrio y aturdimiento
inespecífico o mal definido:

 Presíncope: el presíncope es el síntoma prodrómico de desmayo o casi desmayo. El presíncope ocurre más comúnmente
que el síncope. Por lo general, dura de segundos a minutos y a menudo es reconocido por el paciente como "casi
desmayado" o "casi desmayo". Cuando los síntomas son menos intensos, su descripción puede ser menos clara. Los
pacientes también pueden reportar aturdimiento, sensación de calor, diaforesis, náuseas y borrosidad visual que
ocasionalmente procede a la ceguera. Una observación de palidez y disminución de la capacidad de respuesta por parte de
los espectadores también apoya el presíncope. El presíncope generalmente ocurre cuando el paciente está de pie o sentado
en posición vertical y no cuando está en posición supina (si es lo último, se debe sospechar una arritmia cardíaca en lugar
de hipotensión).
 Desequilibrio – El desequilibrio se refiere a la inestabilidad al caminar. El desequilibrio puede ocurrir en niños con
conmoción cerebral, neuropatía periférica (p. ej., Guillain-Barré) o ataxia cerebelosa aguda; o después del uso recreativo de
sustancias como etanol y benzodiazepinas. Los pacientes con mareos por desequilibrio agudo en lugar de vértigo justifican
una evaluación cuidadosa de las causas graves de ataxia.
 Mareos inespecíficos (aturdimiento): el mareo inespecífico a menudo es difícil de describir para el paciente. Simplemente
pueden insistir: "Estoy mareado". Los pacientes pueden elegir entre las descripciones sugeridas para decir que están
"mareados" o "aturdidos"; Sin embargo, también pueden respaldar una sensación de desmayo o giro. Los mareos
inespecíficos pueden acompañar a un presíncope o vértigo leves, traumatismo craneal leve (conmoción cerebral) o lesiones
por latigazo cervical, hipoglucemia y exposición a agentes anticolinérgicos (p. ej., antihistamínicos, atropina o antidepresivos
cíclicos), monóxido de carbono y benzodiazepinas.
 La hiperventilación, la depresión o la ansiedad son causas importantes o factores que contribuyen a los mareos. Los
individuos con manifestaciones de ansiedad o depresión durante la evaluación pueden justificar una evaluación
formalizada.

Examen físico: además de realizar un examen físico completo, el médico debe prestar especial atención a los signos vitales, los
hallazgos del oído, el nistagmo, otros signos vestibulares y cualquier anomalía neurológica.

Signos vitales: la fiebre sugiere una causa infecciosa de vértigo. La hipertensión con taquicardia o bradicardia implica un aumento de
la presión intracraneal debido a un traumatismo craneal o un proceso intracraneal que ocupa espacio. La intoxicación por ketamina y
fenciclidina puede causar hipertensión, taquicardia y vértigo. La bradicardia, la hipotensión y el vértigo pueden ocurrir después de la
intoxicación por etanol o barbitúricos. Los cambios ortostáticos pueden sugerir el presíncope como la causa subyacente,
especialmente si se producen mareos durante la prueba. Cabe destacar que los cambios ortostáticos no son sensibles ni específicos
en los niños y, de forma aislada, tales cambios no pueden descartar o confirmar el presíncope como una causa subyacente.

Nistagmo ocular: Es la manifestación física más común del vértigo. Las características clave del nistagmo incluyen su tipo (horizontal,
torsional, vertical), su tendencia a suprimir con fijación visual y si su dirección se altera o no con la posición de la mirada. Una
evaluación cuidadosa puede sugerir patología vestibular central versus periférica.

Examen del oído: el examen del oído es importante para identificar las afecciones que pueden causar vértigo periférico:

 Eritema de la membrana timpánica, abultamiento o disminución de la movilidad en asociación con derrame del oído medio
(otitis media).
 Protrusión de la aurícula acompañada de hinchazón, eritema y sensibilidad de la mastoides (mastoiditis).
 Hemotímpano, otorrea, perforación de la membrana timpánica y/o alteración de los huesecillos (fractura del hueso
temporal y/o lesión del oído medio).
 Pérdida de audición (otitis media, mastoiditis, traumatismo del oído medio, laberintitis).
 Vértigo y nistagmo después de un ruido fuerte (fenómeno de Tullio) o con otoscopia neumática de una membrana
timpánica intacta (fístula perilinfática).
 Bolsa de retracción profunda o masa blanca detrás de la membrana timpánica (colesteatoma).
 Vesículas en la aurícula o en el conducto auditivo (síndrome de Ramsay Hunt (infección por herpes zóster del canal
auditivo).

Examen neurológico: se puede observar un estado mental alterado en pacientes con infección del sistema nervioso central,
aumento de la presión intracraneal o envenenamiento. Se debe realizar un examen neurológico cuidadoso porque la presencia de
anomalías neurológicas adicionales también sugiere fuertemente la presencia de una lesión central. Se debe realizar una búsqueda
de anomalías de los nervios craneales, cambios motores o sensoriales, dismetría o reflejos anormales.
Los trastornos vestibulares periféricos unilaterales (p. ej., vértigo paroxístico benigno, otitis media con laberintitis, traumatismo del
oído medio, colesteatoma o neuritis vestibular) generalmente hacen que los pacientes se inclinen o caigan hacia el lado de la lesión.
Los niños pueden sentirse incómodos y reacios a moverse debido a su vértigo, pero aún pueden caminar. Las pruebas de Romberg
demostrarán caídas o inclinaciones hacia un lado.

Los pacientes con una lesión cerebelosa aguda (p. ej., tumor de la fosa posterior) a menudo no pueden caminar sin caerse. La
dirección de inclinación o caída con la prueba de Romberg puede variar. Si bien la capacidad de caminar y la dirección de la caída
pueden proporcionar pistas útiles sobre el origen del vértigo, en la práctica, puede ser difícil persuadir a un paciente con vértigo
severo para que intente caminar.

Pruebas de la función vestibular: Cuando las pruebas de examen físico son equívocas, se justifica la consulta con un neurólogo
pediátrico u otorrinolaringólogo. Si hay una alta sospecha de disfunción cerebelosa, entonces se debe realizar una neuroimagen,
preferiblemente una resonancia magnética (RM).

La prueba de impulso de la cabeza (o prueba de empuje de la cabeza) puede ser útil para distinguir la disfunción vestibular del
mareo no vestibular. La prueba se realiza instruyendo al paciente para que mantenga sus ojos en un objetivo distante. Si es
necesario, el paciente debe usar sus anteojos recetados habituales. Luego, el examinador gira la cabeza aproximadamente 15 ° de
forma rápida e impredecible. La respuesta normal es que los ojos permanezcan en el objetivo. La respuesta anormal es que los ojos
son arrastrados fuera del objetivo por el giro de la cabeza (en una dirección), seguido de una sacada de regreso al objetivo después
del giro de la cabeza, esta respuesta indica un reflejo vestibuloocular deficiente en el lado del giro de la cabeza, lo que implica una
lesión vestibular periférica (oído interno o nervio vestibular) en ese lado. En general, la prueba es más específica que sensible.

La evaluación de la función vestibular estática y dinámica puede ayudar a diferenciar el vértigo de las causas del sistema vestibular
central versus periférico, pero requiere la cooperación del paciente. Algunas pruebas de la función vestibular se describen por
separado.

 Pruebas de desequilibrio vestibular estático:

o Desviación sesgada – Desalineación vertical de los ojos.
o Reacción de inclinación ocular (inclinación de la cabeza): los niños con desviación sesgada pueden acomodarse
mediante la posición característica de la cabeza y los ojos.
o Inclinación de la vertical visual subjetiva: la percepción vertical del paciente no coincide con la verdadera vertical
gravitacional.
 Pruebas de desequilibrio vestibular dinámico:
o Agudeza visual que sacude la cabeza: comparación de la agudeza visual con la cabeza quieta versus la sacudida
continua hacia adelante y hacia atrás en un pequeño rango de movimiento a aproximadamente dos movimientos
por segundo (2 Hz).
o Nistagmo que sacude la cabeza: el nistagmo que sacude la cabeza es provocado por el paciente sacudiendo la
cabeza de lado a lado durante 15 a 40 segundos con los ojos cerrados. El nistagmo al abrir los ojos sugiere una
lesión vestibular central.
o La maniobra de Dix-Hallpike (o Nylen-Barany) que evalúa el VPPB (poco frecuente en niños).
o Prueba calórica: la prueba calórica es angustiante para el niño y puede causar náuseas y vómitos. Rara vez se
realiza en el departamento de emergencias o en el consultorio, pero puede ser utilizado por especialistas
vestibulares. Se realiza infundiendo agua tibia o fría en el oído. La otoscopia debe realizarse primero para
asegurarse de que el cerumen no obstruya el flujo de agua a la membrana timpánica y para verificar que no haya
perforación de la membrana timpánica.

Estudios auxiliares: la evaluación adicional depende de si hay vértigo:

 Mareos con vértigo: en pacientes con vértigo, la evaluación adicional está dictada por la historia y el examen físico. La
neuroimagen está indicada para pacientes con antecedentes de traumatismo (tomografía computarizada [TC] de la cabeza
con ventanas óseas temporales) o pacientes con evidencia de anomalías vestibulares centrales, estado mental alterado o
hallazgos neurológicos focales asociados (RM del cerebro o TC multimodal de la cabeza). Una vez que el aumento de la
presión intracraneal se excluye mediante el examen físico o la neuroimagen, la punción lumbar debe realizarse en pacientes
con sospecha de meningitis, encefalitis o esclerosis múltiple. En pacientes con sospecha de convulsiones, se debe organizar
un electroencefalograma. Otras pruebas vestibulares especializadas (p. ej., videonistagmografía, pruebas de silla giratoria,
posturografía y audiometría) están indicadas cuando no se puede establecer el vértigo central versus periférico, la pérdida
de audición está presente en el examen o cuando el vértigo es prolongado o incapacitante. Estas pruebas generalmente son
realizadas por un neurólogo pediátrico u otorrinolaringólogo.
 Mareos sin vértigo: en niños y adolescentes que reportan mareos sin signos de vértigo, las pruebas adicionales varían según
los hallazgos clínicos:
 o Presíncope: el enfoque para las pruebas de niños con síntomas de casi desmayo (presíncope) es el mismo que para
el síncope y debe guiarse por los hallazgos de la historia y el examen. Los pacientes con pérdida de conciencia
justifican una evaluación adicional.
o Desequilibrio: los mareos y la inestabilidad al caminar son características comunes de la ataxia aguda o la
conmoción cerebral. Los pacientes con ataxia aguda y estado mental alterado justifican una glucosa en sangre
rápida y pruebas para detectar una posible intoxicación por drogas (por ejemplo, benzodiazepinas, cannabinoides,
anticonvulsivos, etanol u opioides). La neuroimagen urgente está indicada para pacientes con antecedentes de
traumatismo craneal o cervical, signos o síntomas de aumento de la presión intracraneal, hallazgos neurológicos
focales o fiebre con meningismo. El desequilibrio puede no justificar ninguna prueba adicional en niños o
adolescentes con antecedentes de lesión leve en la cabeza y signos y síntomas típicos de conmoción cerebral,
especialmente si no hubo antecedentes de pérdida del conocimiento.
o Mareos inespecíficos: las personas con aturdimiento inespecífico pueden justificar pruebas adicionales basadas en
la historia y el examen físico.

Mareos sin vértigo (pseudovértigo): los pacientes con mareos pero sin hallazgos físicos de disfunción vestibular pueden describir
una amplia variedad de síntomas, pero carecerán de signos y síntomas de disfunción vestibular. La anamnesis, el examen físico y las
pruebas auxiliares limitadas a menudo apuntan a una causa subyacente, especialmente en niños con presíncope (algoritmo 3) o
ataxia (algoritmo 4). (Ver "Evaluación de emergencia del síncope en niños y adolescentes" y "Abordaje al niño con ataxia aguda".)

ADMINISTRACIÓN El manejo exitoso de los mareos consiste en diagnosticar y tratar con precisión la causa subyacente como

se describe brevemente por separado con enlaces a discusiones detalladas sobre el manejo. (Ver "Causas de mareos y vértigo en
niños y adolescentes"

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Definiciones – El Mareo describe un sentido perturbado de la relación con el espacio. Es una queja principal comúnmente utilizada
para describir muchas condiciones y puede ocurrir con o sin vértigo. El vértigo (mareo con una ilusión de movimiento o "giro" por
parte del paciente en la habitación o la habitación alrededor del paciente) surge de la disfunción vestibular.

Emergencias: los pacientes con vértigo y estado mental alterado requieren una evaluación rápida y apoyo de las vía aérea, la
respiración y la circulación y la determinación de una glucosa en sangre rápida.

Historia: la historia puede identificar la presencia de vértigo y distinguirlo de otras formas de mareos (por ejemplo, presíncope,
desequilibrio o mareos inespecíficos). En los niños pequeños que no pueden describir lo que están experimentando, los vómitos, la
irritabilidad, el deseo de quedarse quietos, los antecedentes de alteración de la marcha con caídas o espasmos oculares (nistagmo)
pueden ser hallazgos de vértigo. En pacientes mayores, el síntoma de "giro" debe evaluarse en el contexto de todas las demás
características clínicas para identificar correctamente la presencia de vértigo frente a otros tipos de mareos.

Examen: en individuos con antecedentes que sugieren vértigo, el examen físico debe centrarse en los signos oculomotores
(especialmente la presencia de nistagmo), la audición, el equilibrio, la marcha, las pruebas de la función vestibular y la presencia de
hallazgos neurológicos focales para determinar si la disfunción vestibular está presente y, de ser así, localizar la etiología a una
anomalía vestibular periférica o central.

Evaluación adicional del vértigo: En pacientes con vértigo, la evaluación adicional está dictada por la historia y el examen físico. La
mayoría de los niños con vértigo tendrán otitis media, vértigo paroxístico benigno de la infancia o un síndrome de migraña como
causa subyacente. Sin embargo, los pacientes con traumatismo craneal, alteración del estado mental, hallazgos neurológicos focales
o evidencia de infección o inflamación del sistema nervioso central justifican la neuroimagen y la evaluación adicional.

Evaluación de otras formas de mareos: Los pacientes con mareos, pero sin hallazgos físicos de disfunción vestibular pueden
describir una amplia variedad de síntomas, pero carecerán de signos y síntomas de disfunción vestibular. La anamnesis, el examen
físico y las pruebas auxiliares limitadas a menudo apuntan a una causa subyacente, especialmente en niños con presíncope o ataxia.
Las causas potencialmente mortales de mareos sin disfunción vestibular incluyen arritmias cardíacas, hipoglucemia, enfermedad por
calor, intoxicación grave o efectos adversos de la medicación.

Manejo – El manejo exitoso de los mareos consiste en diagnosticar y tratar con precisión la causa subyacente como se describe
brevemente por separado con enlaces a discusiones detalladas sobre el manejo.