Pichon Riviere A y Videla G. Giua para el abordaje del paciente adulto con mareos (segunda parte).

Evid. Actual pract. Ambul.; 10(3): 87-91,May-jun 2007

Vertigo: la percepcion que el paciente gira en su ambiente

es importante determinar si es periferico o central, trastornos que comprometan al nervio o laberinto
son perifericos, centrales los que afecten cerebelo y tronco cerebral
el vertigo periferico abarca 85% de los vertigos, sintomatologia suele ser mas severa, en el vertigo
central suele haber compromiso de otras estructras del sistema nervioso central(trastorno de la
deambulacion es mayor).

Caracteristicas del vertigo perifericco contra central

Periferico Central
Nauseas y vomitos Severos Moderados
Frecuencia Mas del 90% de los casos Menos del 10% de los casos
Localizacion anatomica Oido interno, nervio vestivular Tronco cerebral y cerebelo
hasta el tronco cerebral
Sintomas asociados Otologicos (Acufenos, Otros sintomas neurologicos
hipoacusia)
Deambulacion Posible Muy comprometida
Nistagmus Unidireccionar rotatorio u Cambiante puede ser puramente
horizontorotatorio (NO vertical
VERTICAL)
Duracion Corta Larga
Compensacion central Rapida y completa Lenta y parcial

Etiologia de vertgo de origen central:

Es mas comun en ancianos, hipertensos, diabeticos o con enfermedad ardiovascular, causas son
isquemia o infarto en tronco cerebrl(enfermedad arterial cerebro basilar) las enfermedaddes
desmialinizantes (esclerosis multiple, desmielinizacion postinfecciosa, sindrome paraneoplasico) los
tumores del angulo pontocerebeloso (neurinoma del acustico, meningioma, colesteatoma, metastasis,
etc) lesiones intrinsecas del tronco cerenral (tumor, malformaciones arteriovenosas) las convulsiones y
los desordenes hereddofamiliares (ataxias espinocerebelosas)
En la enfermedad arterial cerebrobasilar los episodios son causados por alteraciones en la circulacion
del circuito posterior encargado de irriigar el tronco posterior(nucleos vestibulares) sea por factores de
riesgo previos o lesion traumatica, suele haber otros sintomas como perdida de vision, diplopia, ataque
de caida, parestesias periorales, ataxia, disartria, si es transitorio pudiera ser por ataque isquemico
transitorio(1-5 min)
tumor del angulo pontocerebeloso o neurinoma del acustico: anatomicamente es una causa periferica
pero se engloba dentro de las centrales porque puede comprometer el tronco cerebral por compresion,
puede comprometer la rama auditiva, el nervio facial, el trigemino, RARO QUE SINTOMATOLOGIA
INICIAL SEA VERTIGO, es mas comun la hipoacusia progresiva y acufenos, inestabilidad, solo 20%
con vertigo
Esclerosis multiple: menos del 10% de los pacientes presentara vertigo
Vertigo de origen periferico
es el tipo mas comun, las causas mas frecuentes son la vestibulopatia periferica(laberintitis, neuronits
vestibular, vestibulopatia aguda y recurrente) vertigo postural paroxistico benigno, vertigo
postraumatico, vestibulotoxicidad, enfermedad de meniere, infeccion bacteriana, cupulolitiasis,
otoesclerosis, fistula laberintica, infarto laberintico.
Vestibulopatia periferica, proceso inflamatorio qie afecta al laberinto o al nervio vestibular, se
caracterisa por un cuadro severo de vertigo, generalmente unico, acompañado de nauseas y vomitos, al
inicio sintomatologia incapacitante , puede requerir internamiento de paciente ya que no toleran via
oral, la severidad suele disminuir en 4 ddias, en examen fisico se ve nistagmus periferico, antecedente
de cuadro infeccioso de cias superiores, recuperacion total antesde dos meses, un subtipo de este es Sx
de Ramsay Hunt, causado por virus de herpes zoster en pares VII y VIII, cuando se acompaña de dolor
facial.
Vertigo posicional paroxisticco benigno es la causa mas frecuenta de vertigo (50%), generalmente en
pacientes mayores, provocado por desplazamiento anormal de cristales de carbonato de calcio en
condctos semicirculares, idiopatico en 1/2 de los casos, resto por traumatismo, el canal mas afectado es
el posterior.
Paciente suele presentar sintomas al acotarce o lateralizarse en decubito o realizar hiperextencion
cefalica, suele durar menos de un minuto, relativa ausencia de sintomas durante la marcha, sedestacion
o bipedestacion, en el consltorio es reproducible con maniobras de desencadenamiento con las que se
produce un nistagmus agotable de 40 segundos, geotropicoy rotatorio
el vertigo postraumatico se relaciona con el antecedente, sospechando una lesion laberintica, fractura
temporal, fistula perilinfatica. Otro mecanismo serian los cambios bruscos de presion, produciendo
ruptura del timpano, lo mas comun es que el vertioc aparesca dias despues del trauma
Enfermedad de meniere
suele aparecer durate la 5ta decada de la vida, la TRIADA vertigo, acufenos y perdida auditiva
fluctante que evoluciona con los años a hipoacusia irreversible, generalmente unilateral, solo 5%
unilateral, las crisis comiensasn con sensacion de plenitud auditiva, disminucion de audicion, acufenos
posterior vertigo. Desaparece en unas horas, la teoria mas aceptada es del hidrops endolindatico.
Toxicidad por drogas(estreptomicina, gentamicina) pueden dañar celilas pilosas de los receptores
vestibulares.
Sistematica de estudio:
en interrogatorio orientarse a duracion, minutos o segundos(VPPB)), minutos a horas (Ataque
isquemico transitorio, meniere) si duran varios dias (migrala vertigo, tumor cerebral, ACV, neuronits,
laberintitis)
factores desencadenantes o atenuantes(posicion cefalica en VPPB)
sintomas que nos pudiesen orientar a localizacion anatomica del problema: Otologicos (hipoacusia, uni
o blateral) neurologicos(ataxia, diplopia, disartria) cardiovasculares(palpitaciones dolor precordial,
desmayos relacionado a ortostatismo)
el nistagmus espontaneo puede ser central o periifericco, se sugere realizar los movimientos
espontaneamente ya que se puede suprimir si el paciente fija la mirada
Apariencia Fijacion Mirada Localizacion
Periferico Combinada, Lo inhibe Unidireccional Laberinto o nervio
torsional- vestibular
horizontal
Central Pura vertical, Poca o nula Cambiate SNS, tronco o
horizontal o inhbicion cerebelo
torsional

Examen neurologico: Romberg, test de halmagy o de sacudida cefalica brusca, Dix hallpike o Nylen-
Barany(para condirmar el VPPB)
Tx
VPPB maniobras de Epley, el 80% de los paccientes se cura con una sola maniobra, cerca del 100% si
se realiza 3 ocaciones, se recomienda dar 50mg de dimenhidrato dos horas antes de las maniobras ua
que estas generalmente desencadenan vertifo severo, nauseas y vomito.
Laberintitis: tx sintomatico y rehabilitacion vestibular
Enefrmedad de meniere: sintomatico durante ataque, diureticos o betahistina, dieta baja en sodio, evitar
xantinas
toxicidad por drogas: suspender farmaco
neurinoma del acustico (tx quirurgico)
ataque isquemico transitorio: tratar factores de riesgo ardiovascular
Tx farmacologico:
supresores vestibulares: solo efectivos para para causas vestibulares, cierto efecto antihemetico, el uso
prolongaddo de estos afecta negativamente el pronostico por afectacion de la compensacion entral.,
ante mayor efecto antivertiginoso mayor sedacion, para ciadros severos se puede usar medicacion
potente como la prometacina a 122.5mg IM cada 6-8hrs, clonazepam oral o sublingual 0.5-2mg cada 6-
8 hrs, dimehidrato oral 50 mg cada 4-6 hrs, meclizina oral 25-50mg cada 4-6 hrs
antihemeticos: Metoclopramida para casos moderados, para casos severos ondanseron, granisetron.
Rehabilitacion vestibular: promuebe la compensacion del sistema nervioso central para conseguir
balancear el funcionamiento entre ambos oidos internos.

Hugo Enrique Sanchez Hernandez R1MI