REGISTRO Código: RG-7.2.

ENCUESTA COVID-19 Versión: 01

Como medida preventiva, al contagio de la enfermedad Covid-19, se ha implementado un protocolo

para el Control de ingreso a nuestras instalaciones. Con el fin de proteger la salud de nuestros
trabajadores y prevenir cualquier posible contagio. De esta manera, le agradecemos responder y
completar la siguiente información.
1.- IDENTIFICACION. FECHA: ______________________
Nombre completo: __________________________________________________________________
RUT : _________________________ Teléfono: ____________________________
Nombre Empresa/particular: ____________________ Área de visita: ________________________
2.- PREGUNTAS.
a) ¿Ha visitado o trabajado en el extranjero durante los últimos 14 días?
Si ____ No ____ (Países: ______________________)
b) ¿Ha estado en contacto cercano con algún caso confirmado o cuarentenado por covid-19 dentro de
los últimos 14 días?
Si ____ No ____
c) Ha presentado síntomas relativos a Coronavirus como tos, fiebre sobre 37,5 °C, dificultad
respiratoria, pérdida del olfato.
Si ____ No ____
______________________________________
FIRMA VISITANTE O COLABORADOR

DECLARACION SALUD COVID-19

De acuerdo a la comunicación de la Empresa, respecto a las medidas preventivas de contagio Covid-
19, en donde se me comunico que:
"La Empresa realizara un control preventivo diario en control de acceso a los trabajadores,
visitas, proveedores y proveedores de servicios. De verificarse algún síntoma, la Empresa
prohibirá el ingreso a las instalaciones. En caso de que correspondan a trabajadores, la
Empresa otorgara el permiso correspondiente, para que este concurra al Centro Asistencial
más cercano con la finalidad de descartar el contagio."
DECLARO que no presento ninguno de los siguientes síntomas:
Tos ______ Dificultad Respiratoria ______ Fiebre Mayor a 37,8°C _______

Temperatura Ingreso: _____________________

Nombre y Firma Trabajador o Visitante __________________________________________