REGISTRO Código: RG-7.2.

DECLARACION DE SALUD Versión: 05

BIENVENIDO A GREEN AGRO LTDA.

Estimados: Queremos asegurar la producción de nuestra fruta fresca, para ello le solicitamos
responder las siguientes preguntas

¿Presenta algún síntoma o signo de los siguientes? SI NO

A. Infecciones a la piel o alergias cutáneas
B. Diarrea, malestar estomacal
C. Infecciones en la boca (Herpes)
D. Bronquitis o supuración de oído, nariz, ojos o boca
E. Resfríos, fiebre

¿Presenta algúna de estas enfermedades pre-existentes? SI NO

F. Diabetes
G. Hipertension
H. Enfermedades Cardiovasculares
I. Enfermedades Pulmonares (crónicas-graves)
J. Trasplantes con medicamentos inmunosupresor
Q. Tratamientos de Cáncer
L. Embarazos
M. Sistemas Inmunitarios disminuidos

De acuerdo a la comunicación de la Empresa, respecto a las medidas preventivas de

contagio Covid-19, en donde se me comunico que:

"La Empresa realizara un control preventivo diario en control de acceso a los

trabajadores, visitas, proveedores y proveedores de servicios. De verificarse algún
síntoma, la Empresa prohibirá el ingreso a las instalaciones. En caso de que
correspondan a trabajadores, la Empresa otorgara el permiso correspondiente, para
que este concurra al Centro Asistencial más cercano con la finalidad de descartar el
contagio."

DECLARO que no presento ninguno de los siguientes síntomas:

Tos: ____________ Dificultad Respiratoria: ______ Fiebre Mayor a 37,8: _______

Nombre: Fecha: Firma:

Muchas Gracias por su coolaboracion

Revisado por: _______________________________