GOBIERNO REGIONAL DEL CUSCO

Oficina Regional de Supervisión, Liquidación y

Transferencia de Proyectos de Inversión
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ANEXO 02: Ficha de sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo

Ficha de Sintomatologia COVID-19 para el regreso al Trabajo

Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
con la verdad.

Entidad Pública:_________________________________ Ruc: _______________________

Organo:____________________Unidad Orgánica: ________________________________
Apellidos y Nombres: _____________________________________DNI: ______________
Dirección:_____________________________________________Celular:______________

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza termica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Dolor de garganta

4. Congestión o secreción nasal

5. Expectoración o flema amarilla o verdosa

6. Perdida de olfato perdida del gusto

7. Dolor abdominal, nauseas o diarrea

8. Dolor en el pecho

9. Desorientación o confusión

10. Coloración azul en los labios

11. Contacto con persona(s) con un caso sospechoso o

confirmado
de COVID-19.
12. Ha viajado al exterior

13. Ha visitado un establecimiento de salud

14. Esta tomando alguna medicación

 GOBIERNO REGIONAL DEL CUSCO
Oficina Regional de Supervisión, Liquidación y
Transferencia de Proyectos de Inversión
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Detallar cuál o cuáles:

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Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
compañerpos y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo
sus consecuencias.

Fecha:_____/_____/_____ Firma:___________________