COD: IND – 007 - 20

VER: 02
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Ficha de Sintomatología COVID-19

103 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: SERVICIOS MULTIPLES GALVEZ TIRADO S.A.C. RUC _20551014852 _

Apellidos y Nombres: NAZARIO OLIMPIO MORI LOPEZ ____

Área de Trabajo IISS _________ DNI: 25478321 __ _ _____

Dirección Actual: AAHH VILLA ISOLINA MZ H LT 1 - SMP ___ _ ___ _

Telf. Celular 955914390 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _______3RA DOSIS_________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ___29/01/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

 COD: IND – 007 - 20
VER: 02
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Ficha de Sintomatología COVID-19

104 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: YELTSIN RONALD HUALLANCA DURAN ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 48309352_ __ _ _____

Dirección Actual: SECTOR BERNARDO ALCEDO MZ 90B LT 10 - VMT ___ _

Telf. Celular 924189894 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

 V°B° SSST:

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
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Ficha de Sintomatología COVID-19

105 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: JHONATAN CHRISTIAN CAYO GODOY ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 46478749_ __ _

_____ Dirección Actual: AAHH

PROL VIV ALFA Y OMEGA MZ Ñ LT 3 – ATE _ ___ _

Telf. Celular 921848849 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.
 Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

106 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: VICTOR DANIEL MOYA ROBLES ____

Área de Trabajo TOPOGRAFIA _________ DNI: _ 76418989 __ _ _____

Dirección Actual: AAHH LOS OLIVOS DE PRO MZ B LT 38 – LOS OLIVOS _ ___ _

Telf. Celular 900437208 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
 compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
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Ficha de Sintomatología COVID-19

107 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ALFREDO JONATHAN AYALA PALOMINO ____

Área de Trabajo TOPOGRAFIA _________ DNI: 47572969 __ _ _____

Dirección Actual: SAN JUAN MASIAS MZ E LT 2 – SAN BORJA ___ _ ___ _

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________
 Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
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Ficha de Sintomatología COVID-19

110 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: ALEJANDRO GOMEZ LAURENTE ____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 45027481_ __ _ _____

Dirección Actual: AAHH SAN FRANCISCO DE PARIACHI MZ J LT 9 _ ___ _

Telf. Celular 951721980 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
 Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

112 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: ERICK HERNAN MENDIETA FELIPE ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 71442440 __ _

_____ Dirección Actual:

AMAUTA TRIUNFADORES ___ _ ___ _

Telf. Celular 982561876 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
 Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS_________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____14/03/2022_______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

113 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: JACINTO VERGARA GONZALES ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 10210524_ __ _ _____

Dirección Actual: CALLE FLOR DE PASCUA MZ E LT 7 - PACHACAMAC _ ___

Telf. Celular 910468701 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales
 _____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________4TA DOSIS _____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______09/08/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

117 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: EDGAR HUANCAS CONOVILCA ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 42545626_ __ _ _____

Dirección Actual: AAHH SAN MARTIN HUASCAR MZ E LT 5 – SJL _ ___ _

Telf. Celular 961791229 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
 5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____08/03/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

119 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C. _ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: YONE TELLO LEON ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: _46524830 __ _ _____

Dirección Actual: SANTA MARIA MZ J LT 13 – SJL ___ _ ___ _

Telf. Celular 934794437 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
 3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______17/04/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

121 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C. _ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: ANTONY FRANCO ALLCCA CUEVA ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 77497523 __ _ _____

Dirección Actual: VILLA HERMOZA II MZ B1 LT 2 ZONA C – SJL _ ___ _

Telf. Celular 978360886 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
 1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____06/11/2021_______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

122 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C. _ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: JESUS MIGUEL TELLO LEON ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 72502432 __ _ _____

Dirección Actual: SAN JUAN DE LURIGANCHO ___ _ ___ _

Telf. Celular 957026496 Telf. Fijo o Casa

 En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ___07/11/2023________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

123 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C. _ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: MARISOL JOTA HUAMANI ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: _70294344 __ _ _____

Dirección Actual: AMPLIACION MAX UHLE MZ I LT 4 – VES ___ _ ___ _

 Telf. Celular 999155207 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____28/03/2022________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

126 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: EDGARD AQUILES CARHUALLA CAJA

____
 Área de Trabajo ACERO _________ DNI: _ 40740552 __ _ _____

Dirección Actual: PSJ JOVEN ARMATAMBO MZ S LT 4 – CHORRILLOS _ ___ _

Telf. Celular 956243538 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____12/02/2022________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

129 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C. _ RUC _20492369722 _

 Apellidos y Nombres: OMAR BENITO YABAR SUAREZ ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 60315468 _ __ _

_____ Dirección Actual: MZ H

LT 15 ASOC VIV ___ _ ___ _

Telf. Celular 910050610 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

130 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
 todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C. _ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: AYBAR MANIHUARI AHUANARI ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 48672600_ __ _ _____

Dirección Actual: JR LIMA #270 – COMAS ___ _ ___ _

Telf. Celular 989592271 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS _____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _______07/05/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

131 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C. _ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: MIGUEL ANGEL GAMBOA VASQUEZ ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 76158745 __ _ _____

Dirección Actual: PROL TUPAC PSJ ZEPITAMARCA 190 – INDEPENDENCIA

Telf. Celular 941290966 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________3RA DOSIS___________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________11/052022_ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01
 Ficha de Sintomatología COVID-19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C. _ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: CESAR WILLIAN GAMBOA VASQUEZ ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 74363680 __ _

_____ Dirección Actual: PROL

TUPAC PSJ ZEPITAMARCA 190 – INDEPENDENCIA _

Telf. Celular 915478992 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____20/01/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

 COD: IND – 007 - 20
VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

135 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: CHRISTIAN JOEL SILVA VASQUEZ ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 48785049_ __ _ _____

Dirección Actual: MANCHAY MZ T LT 9 – PACHACAMAC ___ _ ___ _

Telf. Celular 931090854 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____21/03/2022 ___ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

 COD: IND – 007 - 20
VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

136 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: JACKSON CORDERO TAMANI ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 44887595 __ _ _____

Dirección Actual: SANTA MARIA MZ K LT10 – ATE ___ _ ___ _

Telf. Celular 967887631 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____22/05/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

 V°B° SSST:

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

137 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: RICARDO MELENDEZ TAFUR ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 70251372 __ _ _____

Dirección Actual: EL CUADRO DE BARBADILLO ALTO MZ G LT 17 _ ___ _

Telf. Celular 902729496 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____09/04/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.
 Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST:

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

138 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: IGOR ROBERTO PINEDO PIPA ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 61228123 __ _ _____

Dirección Actual: ATE ___ _ ___ _

Telf. Celular 901446484 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______16/07/2022____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.
 Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

139 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: WILBER TICLLA CISNEROS ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 73573560_ __ _ _____

Dirección Actual: URB LOS LIRIOS MZ F LT 1 – SMP ___ _ ___ _

Telf. Celular 968067667 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____16/03/2022_______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
 compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

141 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: JOHN ANTHONY CUADROS CONDO ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 48700050 __ _ _____

Dirección Actual: SECTOR 6 GRUPO 8 MZ G LT 10 – VES ___ _ ___ _

Telf. Celular 912408531 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________
 Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

142 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: MODESTO MELENDEZ TAFUR ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 70251373_ __ _ _____

Dirección Actual: SANTA MARIA MZ A LT 10 – ATE VITARTE ___ _ ___ _

Telf. Celular 971580375 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
 Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

143 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C. _ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: FRANCISCO PASCUAL ESPIRITU SANCHEZ ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: _72822503 __ _ _____

Dirección Actual: VICTOR CHERO RAMOS MZ A LT 24 – VES _ ___ _

Telf. Celular 936391254 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
 Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____16/04/2022 ____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

148 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: V & V BRAVO SAC _ RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ROBERTO SANTOS JANAMPA FERNANDEZ ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 10026865_ __ _ _____

Dirección Actual: CALLE LOS FICUS MZ B1 LT 16 - PACHACAMAC _ ___ _

Telf. Celular 920317668 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
 8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

149 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C. _ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: RONAL MERA AREVALO ____

Área de Trabajo ENCARGADO _________ DNI: _ 74213907 __ _ _____

Dirección Actual: MAXIMILIANO VALDIVIA MZ B LT 5 – SURCO _ ___ _

Telf. Celular 991607443 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
 Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

150 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: SERVICIOS MULTIPLES GALVEZ TIRADO S.A.C. RUC _20551014852 _

Apellidos y Nombres: CAYO ALFREDO CASTILLO PINEDO ____

Área de Trabajo IISS _________ DNI: 71048621 __ _ _____

Dirección Actual: LOS ANGELES DE OQUENDO MZ C LT 10 - CALLAO _ ___ _

Telf. Celular 952082897 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
 7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______26/03/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

152 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: SERVICIOS MULTIPLES GALVEZ TIRADO S.A.C. RUC _20551014852 _

Apellidos y Nombres: ANGEL LISANDRO NATIVIDAD MEZA ____

Área de Trabajo IISS _________ DNI: _ 09787250 __ _ _____

Dirección Actual: REAL MADRID MZ D LT 3 – SMP ___ _ ___ _

Telf. Celular 999787250 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales
 _____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _______3RA DOSIS___________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____08/01/2022________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

153 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: SEGUNDO SANTOS SEMBRERA ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: _ 46948459 __ _ _____

Dirección Actual: MZ B LT 4 CALLE 1 – PUENTE PIEDRA ___ _ ___ _

Telf. Celular 992647917 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
 5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________4TA DOSIS _________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____01/10/2022_______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

154 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: V & V BRAVO SAC _ RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JUAN CARLOS VIRGUEZ CASTELLANOS ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ CE: 003757354 __ _ _____

Dirección Actual: JR SANTO CRISTO PSJ HOLANDO – SURCO ___ _ ___ _

Telf. Celular 916501363 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
 3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS ________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____09/01/2022________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

155 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: V & V BRAVO SAC _ RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: LUIS LLACTA SACHA ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 10116433_ __ _

_____ Dirección Actual: PEDRO

ZAZZALI MZ D LT 18 – SJL ___ _ ___ _

Telf. Celular 986833287 Telf. Fijo o Casa

 En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________4TA DOSIS __________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _________13/08/2022__ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

156 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C. _ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: TITO MIGUEL CUBA ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 08370893 __ _ _____

Dirección Actual: PAMPLONA ALTA CALLE D MZ L1 LT 9 – SJM _ ___ _

 Telf. Celular 965374050 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS ________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____20/01/2022_______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

157 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C. _ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: ELI ALEXANDER ROJAS DIAZ ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 76057895_ __ _ _____

 Dirección Actual: AMP VIRGEN DEL BUEN PASO MZ E LT 8 – SJM _ ___ _

Telf. Celular 953198329 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

158 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C. _ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: SEGUNDO NICANOR GAMBOA SANCHEZ ____

 Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 26938594 __ _ _____

Dirección Actual: PSJ ZEPITAMARCA 190 – INDEPENDENCIA ___ _ ___ _

Telf. Celular 970705304 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS ________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____16/06/2022_______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

159 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C. _ RUC _20492369722 _

 Apellidos y Nombres: RUBEN PEDRO VILLASANA ESPIRITU ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 10049023_ __ _ _____

Dirección Actual: AAHH LOS PERALES MZ M LT 190 – SANTA ANITA _ ___ _

Telf. Celular 902725007 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _______3RA DOSIS__________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ___30/12/2021 _____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

163 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.
 Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: JOSE ALBERTO CASTILLO SAMPEN ____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 72731243_ __ _ _____

Dirección Actual: MZ G LT 30 LAS BRISAS DE PACHACAMAC ___ _ ___ _

Telf. Celular 970000726 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

166 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
 todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: JOEL BERNABE ALVARADO URIBE ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 48052861_ __ _ _____

Dirección Actual: LA CAPILLA MZ L LT 3 ___ _ ___ _

Telf. Celular 935986796 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

167 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
 He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C._ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: MARCELINO CRISOSTOMO POMASONCCO ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 29168052_ __ _ _____

Dirección Actual: SAN GABRIEL ALTO MZ I LT 11 – VMT ___ _ ___ _

Telf. Celular 940437820 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

168 Para Regreso al Trabajo
 Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: SERVICIOS MULTIPLES GALVEZ TIRADO S.A.C. RUC _20551014852 _

Apellidos y Nombres: SEGUNDO REYNALDO PULACHE CRISANTO ____

Área de Trabajo IISS _________ DNI: _02766592 __ _ _____

Dirección Actual: PAMPLONA ALTA MZ G3 LT 14 – SJM ___ _ ___ _

Telf. Celular 970455442 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3 DOSIS_____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____16/01/2022_ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01
 Ficha de Sintomatología COVID-19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: WILLIAM JARA MENDOZA ____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 44720228_ __ _ _____

Dirección Actual: AV EL MURO 10 DE OCTUBRE MZ S LT 4 – SJL _ ___ _

Telf. Celular 979762516 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________4TA DOSIS__________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____21/08/2022_______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01
170
Ficha de Sintomatología COVID-19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C._ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: LUIS ALBERTO GAMBOA VASQUEZ ____

Área de Trabajo TABIQUERIA _________ DNI: 76794086_ __ _ _____

Dirección Actual: PROL TUPAC AMARU PSJ ZEPITAMARCA 190 ___ _ ___ _

Telf. Celular 958254682 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______03/05/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01
172
Ficha de Sintomatología COVID-19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C._ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: YOJHONATAN CAMPOS PORRAS ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 72253791_ __ _ _____

Dirección Actual: LOS HUERTOS DE MANCHAY MZ A1 LT 13 – PACHACAMAC

Telf. Celular 964620725 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS_________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____03/04/2022_______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

 COD: IND – 007 - 20
VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

173 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: V & V BRAVO SAC _ RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: RAFAEL JHONATHAN MEDINA LOAYZA ____

Área de Trabajo IIEE _________ DNI: 43664351_ __ _ _____

Dirección Actual: CALLE JOSE BALTA #133 – VMT ___ _ ___ _

Telf. Celular 9243664351 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _______3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ___03/05/2022 ____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

 COD: IND – 007 - 20
VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

175 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C._ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: JUAN CARLOS GAMBOA VASQUEZ ____

Área de Trabajo TABIQUERIA _________ DNI: _ 71797140 __ _ _____

Dirección Actual: PSJ ZEPITAMARCA 191 – INDEPENDENCIA _ ___ _

Telf. Celular 940151362 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

 V°B° SSST:

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

176 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: VICTOR LOPEZ VILLAFUERTE ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 41661101 __ _

_____ Dirección Actual:

AMPLIACION SUR 13 – VMT ___ _ ___ _

Telf. Celular 923751345 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____30/01/2022_______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.
 Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

177 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C._ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: EDILBERTO TANTALEAN FLORES ____

Área de Trabajo TABIQUERIA _________ DNI: 48425957 __ _ _____

Dirección Actual: SJM ___ _ ___ _

Telf. Celular 960631034 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS _______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____09/04/2022_______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
 compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

178 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C._ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: AMERICO BALDOMERO GALDOS CARDENAS ____

Área de Trabajo TABIQUERIA _________ DNI: 07748570_ __ _ _____

Dirección Actual: CALLE STA LUCILA MZ 57 LT 1 VILLA MARINA – CHORRILLOS

Telf. Celular 997305596 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS________________________
 Indique fecha de la última dosis recibida: _____15/01/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

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Ficha de Sintomatología COVID-19

179 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSTRUCTORA JOTA S.A.C._ RUC _20492369722 _

Apellidos y Nombres: CARLOS ALEXANDER CHIRA SULLON ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: _ 76749802 __ _ _____

Dirección Actual: URB STA AURELIA MZ B LT 12 – SANTA ANITA _ ___ _

Telf. Celular 912506999 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
 Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS _______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____10/04/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
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Ficha de Sintomatología COVID-19

180 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: V & V BRAVO SAC _ RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: PERCY ALEXANDER UTIA FLORES ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 47296610_ __ _ _____

Dirección Actual: ASOC VIV JORGE CHAVEZ MZ C LT 8 ___ _ ___ _

Telf. Celular 948599205 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
 8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ___01/03/2022____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
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Ficha de Sintomatología COVID-19

181 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: HATUN KYA S.A.C. _ RUC _20610179801 _

Apellidos y Nombres: DEVIS CLIDERR DOROTEO CHAVEZ ____

Área de Trabajo TABIQUERIA _________ DNI: 74605015 __ _ _____

Dirección Actual: MZ O LT 21 AAHH JOSE CARLOS MARIATEGUI – SJL _ ___

Telf. Celular 902851854 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales
 _____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______3RA DOSIS ______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __27/03/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
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182 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: HATUN KYA S.A.C. _ RUC _20610179801 _

Apellidos y Nombres: JUAN SANTIAGO LUJAN LAURA ____

Área de Trabajo TABIQUERIA _________ DNI: 44094248_ __ _ _____

Dirección Actual: AAHH RODRIGO FRANCO MZ F LT 5 – SURCO _ ___ _

Telf. Celular 929665740 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
 6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____19/03/2022 __ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

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Ficha de Sintomatología COVID-19

183 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: HATUN KYA S.A.C. _ RUC _20610179801 _

Apellidos y Nombres: JESUS ALBERTO TACO DIAZ ____

Área de Trabajo TABIQUERIA _________ DNI: 70067138_ __ _ _____

Dirección Actual AAHH JOSE CARLOS MARIATEGUI MZ H LT 22 – SJM _ ___

Telf. Celular 949279468 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____15/01/2022 _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

184 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: HATUN KYA S.A.C. _ RUC _20610179801 _

Apellidos y Nombres: LUIS ANDREE GOMEZ COLLANTES ____

Área de Trabajo TABIQUERIA _________ DNI: 76663197 __ _ _____

Dirección Actual: AV REVOLUCION AAHH DISCIPLINA MZ A LT 9 – COMAS __ _

Telf. Celular 994852834 Telf. Fijo o Casa

 En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________4TA DOSIS____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____10/11/2022 __ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

186 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: HATUN KYA S.A.C. _ RUC _20610179801 _

Apellidos y Nombres: LUIS ANGEL LLACTA ATA ____

Área de Trabajo TABIQUERIA _________ DNI: 71268401 __ _ _____

Dirección Actual: JR TACONES #262 – VMT ___ _ ___ _

 Telf. Celular 928327984 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __14/04/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

187 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: HATUN KYA S.A.C. _ RUC _20610179801 _

Apellidos y Nombres: JOSE ALFREDO LAPA CAMPOS ____

Área de Trabajo TABIQUERIA _________ DNI: 40057688 __ _ _____

 Dirección Actual: MZ 39 LT 14 ARRIBA PERU CANTO GRANDE – SJL _ ___ _

Telf. Celular 934287984 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________4TA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____17/07/2022 ____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

188 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: HATUN KYA S.A.C. _ RUC _20610179801 _

Apellidos y Nombres: GLADIMIR ANDRAI ESPINOZA APONTE ____

 Área de Trabajo TABIQUERIA _________ DNI: 72373495_ __ _ _____

Dirección Actual: MAYORAZGO II MZ E LT 19A – SMP ___ _ ___ _

Telf. Celular 972140563 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ___11/04/2022 ____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

190 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: V & V BRAVO SAC _ RUC _20478154284 _

 Apellidos y Nombres: RENE QUEA APAZA ____

Área de Trabajo IIEE _________ DNI: 10509501_ __ _ _____

Dirección Actual: MZ G LT 4 PSJ CHINCHA – VMT ___ _ ___ _

Telf. Celular 980277781 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _______3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ___29/03/2022 ____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

191 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.
 Empresa: V & V BRAVO SAC _ RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ARTURO DAVILA BARTUREN ____

Área de Trabajo ALBAÑIL _________ DNI: _ 27294909 __ _ _____

Dirección Actual: AMPLIACION 12 DE JUNIO MZ Ñ LT 6 – VMT _ _ ___ _

Telf. Celular 955164361 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________4TA DOSIS____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____20/09/2022 _ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
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Ficha de Sintomatología COVID-19

192 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
 todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: V & V BRAVO SAC _ RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: CORNELIO FELICIANO VELASQUEZ CCACCYA

____

Área de Trabajo ALBAÑIL _________ DNI: 08326846 __ _ _____

Dirección Actual: SAN HILARION MZ H2 LT 17 – SJL ___ _ ___ _

Telf. Celular 998962710 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS_________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _______ ___________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

193
 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: V & V BRAVO SAC _ RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JOSE LUIS FABIAN BERROSPI ____

Área de Trabajo ALBAÑIL _________ DNI: 45734630 _ __ _ _____

Dirección Actual: AV GUARDIA PERUANA MZ R LT 13B LA CAMPIÑA _ ___

Telf. Celular 979431421 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS_________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____20/04/2022 ____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

 COD: IND – 007 - 20
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Ficha de Sintomatología COVID-19

194 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: GEINCO S.A.C. _ RUC _20601520096 _

Apellidos y Nombres: GETULIO GILMER AQUINO VELASQUEZ ____

Área de Trabajo TABIQUERIA _________ DNI: 80448368 __ _ _____

Dirección Actual: MZ B LT 16 PUENTE PIEDRA ___ _ ___ _

Telf. Celular 935726023 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________4TA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____16/12/2022 ______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

 COD: IND – 007 - 20
VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

195 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: V & V BRAVO SAC _ RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JORGE GABRIEL MENDOZA RAMOS ____

Área de Trabajo TABIQUERIA _________ DNI: 72480596_ __ _ _____

Dirección Actual: MZ Z B LT 3 AAHH SERGIO MORALES – VENTANILLA _ ___

Telf. Celular 963452132 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ___12/02/2022 ______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.
 Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST:

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

196 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: HATUN KYA S.A.C. _ RUC _20610179801 _

Apellidos y Nombres: ABEL JOB MEDRANO GUTIERREZ ____

Área de Trabajo TABIQUERIA _________ DNI: 60949534 __ _ _____

Dirección Actual: AAHH LOS ROSALES MZ E LT 7 – SJM ___ _ ___ _

Telf. Celular 918729178 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____31/12/2022____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.
 Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

197 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: V & V BRAVO SAC _ RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: WILFREDO ESPINAL VELASQUEZ ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 23712158_ __ _ _____

Dirección Actual: JR PILOGREJO 118 – EL AUGUSTINO ___ _ ___ _

Telf. Celular 992387527 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____22/01/2022 ____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
 compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

198 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: V & V BRAVO SAC _ RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ALBERTO RICARDO PARIONA ACUÑA ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 10300288_ __ _ _____

Dirección Actual CALLE JORGE L BORGES MZ D LT 9 – EL AUGUSTINO _ ___ _

Telf. Celular 969122074 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______3RA DOSIS__________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __31/01/2022 _______ _______________
 Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

199 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: EDER GAMARRA MARTINEZ ____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 08103971 __ _ _____

Dirección Actual: JR MADERA #447 – EL RIMAC ___ _ ___ _

Telf. Celular 984277378 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS_________________________
 Indique fecha de la última dosis recibida: ____01/03/2022_______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-19

200 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSUGAS S.A.C. _ RUC _20566266203 _

Apellidos y Nombres: EMILIO MIGUEL JAVIER RAMOS ____

Área de Trabajo GAS NATURAL _________ DNI: 44633184 __ _ _____

Dirección Actual: AAHH VIRGEN DEL CARMEN MZ B LT 19 – SJL _ ___ _

Telf. Celular 93139799 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
 Indique cantidad de dosis recibidas: ________4TA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____02/02/2022____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas las
consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA