COD: IND – 007 - 20

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Ficha de Sintomatología COVID-

01 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: AYALA CASTAÑEDA ALEXANDER ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 44910411_ __ _ _____

Dirección Actual: JR LOS FLORALES #22 PROGRESO - CARABAYLLO _ ____

Telf. Celular 924136768 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

HUELLA
V°B° SSST:

COD: IND – 007 - 20

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Ficha de Sintomatología COVID-

02 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ASTOPILLO DURAN WILMER CRISTIAN

____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 70225081 __ _ _____

Dirección Actual: LT 4 MZ 2B III AMPLIACION AAHH JCMARIATEGUI

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______05/02/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
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Ficha de Sintomatología COVID-

03 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: AGUILAR VARGAS JUAN FRANCISCO ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 40264212_ __ _ _____

Dirección Actual: AV EL BOSQUE MZ N LT 16 ASOC STA ROSITA – EL

AUGUSTINO .

Telf. Celular 932302185 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
 Indique cantidad de dosis recibidas: ________4TA DOSIS ____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____24/07/2022 __ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

05 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: AGUILAR HUAMANI WILLIAM ____

Área de Trabajo ALABÑILERIA _________ DNI: 41378308 __ _ _____

Dirección Actual: LAS MALVINAS MZ A LT 4 PAMPLONA ALTA___ _

____ .

Telf. Celular 948412654 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS_________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____08/01/2022_______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

06 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ANCAJIMA VILLALAZ JOSE ALEXIS ____

Área de Trabajo TOPOGRAFIA _________ DNI: 70976513 __ _ _____

Dirección Actual: CALLE 15 MZ D LT 5 AAHH REP DEM ALEMANA – SJM _ ____

Telf. Celular 902338316 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _______3RA DOSIS_________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____13/03/2022_______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

07 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: FELIX CALDERON TITO ____

Área de Trabajo GUARDIANIA _________ DNI: 10015678 __ _ _____

Dirección Actual: ROOSEVELT 5591 – MIRAFLORES ___ _ ____ .

Telf. Celular 998324107 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

09 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JHONATTAN SANTIAGO CHAVEZ BANCES

____

Área de Trabajo SSOMA _________ DNI: 46085578_ __ _ _____

Dirección Actual: AAHH DANIEL ALCIDES CARRION MZ Z1 LT 9 – LOS OLIVOS

Telf. Celular 931145942 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

10 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JUAN SIXTO DELGADO OSCCO ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 42029043_ __ _ _____

Dirección Actual ASOC SANTA ROSA DE VALLE GRANDE MZ G LT 14 - ATEC____

.

Telf. 979438985 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _______19/03/2022__ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

11 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ANDRES ENOC DULANTO SILVERIO ____

Área de Trabajo RIGGER _________ DNI: 45488341_ __ _ _____

Dirección Actual: JR LAS LAJAS #499 - SJL ___ _ ____ .

Telf. Celular 963319267 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

12 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: YONY FLORES OSCCO ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 47338654_ __ _ _____

Dirección Actual ASOC SANTA ROSA DE VALLE GRANDE MZ G LT 14 - ATEC____

Telf. Celular 968633046 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______05/02/2022 __ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

13 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JUAN CARLOS HERNANDEZ ____

Área de Trabajo ALMACEN _________ CE: 002761336 __ _ _____

Dirección Actual: JR ARICA 347 – MAGDALENA DEL MAR ___ _ ____ .

Telf. Celular 981215336 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

14 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: CARLOS OSWALDO HUATARONGO JURADO

____

Área de Trabajo MAESTRO _________ DNI: 43844087 __ _ _____

Dirección Actual: JOVEN CESAR VALLEJO MZ B LT 15P – LA PERLA _ ____

Telf. Celular 981385377 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________4TA DOSIS __________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______09/07/2022__ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

 COD: IND – 007 - 20
VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

15 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JAIME RAYNER HUAMAN MARQUEZ ____

Área de Trabajo TOPOGRAFIA _________ DNI: 48470791_ __ _ _____

Dirección Actual: MZ C6 LT 1 AMPLIACION 2 SECTOR 5 DE MAYO – SJM _ ____

Telf. Celular 994384406 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______28/03/2022 _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

HUELLA
V°B° SSST:

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

16 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JUSTIDIANO LAGOS GAMBOA ____

Área de Trabajo IIEE _________ DNI: 47248173_ __ _ _____

Dirección Actual: MZ L LT 1 AAHH LAS AMERICAS – SJM ___ _ ____ .

Telf. Celular 990550584 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______27/01/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.
Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST:

COD: IND – 007 - 20

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Ficha de Sintomatología COVID-

17 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: EMERSON YOEL INGA MARTINEZ ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 72123026 __ _ _____

Dirección Actual: JR BELLOTITAS 1068 URB LAS VIOLETAS – SJM _ ____ .

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______02/04/2022 _ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.
Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

18 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JAIME MANCO HUAPAYA ____

Área de Trabajo MAESTRO DE OBRA _________ DNI: 09115864_ __ _ _____

Dirección Actual: HIPOLITO UNANUE 621 – VMT ___ _ ____ .

Telf. Celular 944495508 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

19 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ENRIQUE FAUSTINO RAMOS LEON ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 70442809 __ _ _____

Dirección Actual: AAHH VILLA 2 DE ENERO MZ Z LT 5 – SJL _ _ ____ .

Telf. Celular 924232935 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS ____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______27/03/2022 ___ _______________
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

20 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JAIRO SALDAÑA SANTIAGO ____

Área de Trabajo IIEE _________ DNI: 77663287_ __ _ _____

Dirección Actual: ___ _ ____ .

Telf. Celular 924726966 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
 Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

21 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JUAN FERNANDO SULCA TABOADA ____

Área de Trabajo TOPOGRAFIA _________ DNI: 43856885_ __ _ _____

Dirección Actual: MZ T5 LT 12 SECTOR 12 PAMPLONA ALTA – SJM _ ____ .

Telf. Celular 964027460 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
 Indique cantidad de dosis recibidas: __________4TA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______24/07/2022 _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

22 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JOSE ANTONIO MOYA ROMERO ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 43809769_ __ _ _____

Dirección Actual: SECTOR 2 GRUPO 12 MZ F LT 9 - VES ___ _ ____ .

Telf. Celular 902338100 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____20/02/2022 ___ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

23 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ESTHEFANI MERI MITMA CASTRO ____

Área de Trabajo VIGIA _________ DNI: 75546181_ __ _ _____

Dirección Actual: JR LOS HUERTOS 2321 URB SAN IGNACIO – SJL _

____ .

Telf. Celular 937388908 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales
 _____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS_____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______29/03/2022 _ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

24 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: HERNAN MEDINA VELIZ ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 19970658_ __

_ _____ Dirección Actual:

ASOC MI TERMIÑO MZ A1 LT 2 - SMP ___ _ ____ .

Telf. Celular 916491135 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______08/01/2022 ___ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

25 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: WALTER RAUL TICONA CALLATA ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 44548407 __ _ _____

Dirección Actual: LOS PORTALES MZ C LT 19 ___ _ ____ .

Telf. Celular 920425116 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______15/01/2022 __ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

26 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: RODOLFO JESUS PEREZ HERMITAÑO ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 74204390 __ _ _____

Dirección Actual AAHH ANCIETA ALTA MZ Z LT 21 – EL

AUGUSTINO .

Telf. Celular 927229314 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____21/02/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

27 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JHONY HENRY RODRIGUEZ YOVERA ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 46274448 __ _ _____

Dirección Actual: URB LAS FRESAS II ETAPA MZ R LT 9 – CALLAO _ ____

.

Telf. Celular 910249441 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________4TA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______13/08/2022 _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

28 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ANGEL ESTUAR PALACIOS DAVALOS ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 62733668_ __ _ _____

Dirección Actual: CALLE 15 AAHH 20 DE OCTUBRE MZ H LT 8 - VES _ ____ .

Telf. Celular 902847097 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

29 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ERICK JONATHAN WALDO SALDAÑA RODRIGUEZ

____

Área de Trabajo SSOMA _________ DNI: 46477796_ __ _ _____

Dirección Actual: JR ANCASH #1329 BARRIOS ALTOS – CERCADO _ ____ .

Telf. Celular 931838649 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS _______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______23/01/2022 _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

30 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: RONEL TENORIO CALDERON ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 46005423 __ _ _____

Dirección Actual: ASOC FRONTERAS UNIDAS MZ E LT 22 – SJM _ ____ .

Telf. Celular 925604230 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________4TA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______13/08/2022 _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

31 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ELIAS MANUEL SILVA SAENZ ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 10413636_ __ _ _____

Dirección Actual: MZ K LT 9 SUB LT 1 PAMPA LA CORONELA – PTE PIEDRA____

Telf. Celular 984606326 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ____________4TA DOSIS_____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _______28/07/2022 __ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01
 Ficha de Sintomatología COVID-19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: NEIDER VELA HERRERA ____

Área de Trabajo RIGGER _________ DNI: _05414957 __ _ _____

Dirección Actual: MZ A LT 32 PORTALES DE SANTA ANITA ___ _ ____ .

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _______22/01/2022 _ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01
33
Ficha de Sintomatología COVID-19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JORGE LUIS SIERRA UZURIAGA ____

Área de Trabajo CAPATAZ IIEE DNI: 10009036 __ _ _____

Dirección Actual: SECTOR OLLANTAY MZ A3 LT 26 PAMPLONA ALTA - SJM

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

 COD: IND – 007 - 20
VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

34 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JOSE BARTOLO YACHE VASQUEZ ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 06867730_ __ _ _____

Dirección Actual: ASOC DE VIV EL HARAS DE CHILLON MZ D LT 6 – PTE PIEDRA

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________4TA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______11/05/2022 ____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

HUELLA
V°B° SSST:

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

35 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ARNOLD SMITH MONTESINO MANCILLA

____

Área de Trabajo ALMACEN _________ DNI: 75262709 __ _ _____

Dirección Actual EL TRIUNFO DE JOSE GALVEZ ZONA 6 MZ E LT 9 – VMT

Telf. Celular 959903502 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _______07/04/2022 _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

36 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JUSMAN VILCHEZ TORRES ____

Área de Trabajo IIEE _________ DNI: 45094007 __ _ _____

Dirección Actual: AAHH CASAHUERTA VILLA NASARETH MZ P LT 6 -

CARABAYLLO .

Telf. Celular 955145215 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ____________3RA DOSIS_____________________
 Indique fecha de la última dosis recibida: _______15/01/2022 _ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

37 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JUAN EGUSQUIZA DAMIAN ____

Área de Trabajo IIEE _________ DNI: 41546939 __ _ _____

Dirección Actual: AAHH VILLA ALEJANDRO MZ D3 LT 8 - LURIN__ _ ____

Telf. Celular 934508615 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
 Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS ____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______02/01/2022 ___ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

38 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ADAN JARED SÁNCHEZ ALCOCER ____

Área de Trabajo IIEE _________ DNI: 48011501 __ _ _____

Dirección Actual: PSJ 15 AGRUP AMP BELEN MZ 13 LT 8 – SJL __ _ ____ .

Telf. Celular 945576668 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _______05/02/2022 _ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

39 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: CESAR JUBER HUERTA RAMIREZ ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 41351958 __ _ _____

Dirección Actual: JR LOS CONDORES MZ B LT 13 - SJL ___ _ ____ .

Telf. Celular 965995460 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales
 _____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____26/03/2022 ___ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

40 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: WILLIAN ALVAREZ TORRES ____

Área de Trabajo IIEE _________ DNI: 16763293_ __ _ _____

Dirección Actual: MZ E4 LT 21 AAHH BAYOVAR AMPLIACION - SJL _ ____

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______3RA DOSIS _________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ___15/01/2022 _____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

41 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: WALTER DIPAS CISNEROS ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 07352573_ __ _ _____

Dirección Actual: ASOC CIUDAD DE LOS ANGELES MZ D2 LT 1 - CHILCA _ ____

Telf. Celular 962221193 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS_________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____16/01/2022 _____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

42 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ROGER ARTURO CHAVEZ CUZCANO ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 44448855 __ _ _____

Dirección Actual: CALLE JOSE ECHENIQUE #553 – SJM ___ _ ____ .

Telf. Celular 936778191 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________4TA DOSIS_________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____13/08/2022 ___ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

43 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JOSE ANTONIO DOMINGUEZ RIOJAS ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 47940162 __ _ _____

Dirección Actual CALLE 23 AAHH VILLA EL ANGEL #130 – INDEPENDENCIA

Telf. Celular 912828480 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____21/02/2022 _____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

44 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: ZORVIL GOMEZ MARTINEZ ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 25853301_ __ _ _____

Dirección Actual: URB EL ALAMO CALLE 19 MZ S LT 5 - CALLAO _ ____ .

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______13/01/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

45 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.
Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: MAXS ANTONIO VELASQUEZ PORRAS ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 70568331_ __ _ _____

Dirección Actual CALLE 151 MZ P4 LT 4 STA LUZMILA II ETAPA - COMAS _ ____

Telf. Celular 930436684 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ____________3RA DOSIS_____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ________23/01/2022___ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

46 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: JAVIER WILLIAM SEVILLA QUISPE ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 43924559 __ _

_____ Dirección Actual

COMITÉ 16 SECTOR ARENAL ALTO MZ A3 ÑT 1 – VMT ____ .

Telf. Celular 960404883 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS_____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _______22/01/2022 __ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01
 Ficha de Sintomatología COVID-19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: FERNANDO TORIBIO MINA BORJA ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 47196548 __ _ _____

Dirección Actual: AV EL CARMEN #885 – VMT ___ _ ____ .

Telf. Celular 971965480 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______25/03/2022 ___ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01
48
Ficha de Sintomatología COVID-19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: _V & V BRAVO SAC RUC _20478154284 _

Apellidos y Nombres: VICTOR HUGO CALDERON GONZA ____

Área de Trabajo ALBAÑILERIA _________ DNI: 73017885 __ _ _____

Dirección Actual MZ B LT 5 AAHH 15 DE AGOSTO – SJM __ _ ____ .

Telf. Celular 934177375 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______27/03/2022 ___ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01
49
Ficha de Sintomatología COVID-19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: CONSUGAS S.A.C. _ RUC _20566266203 _

Apellidos y Nombres: ROGER MICHEL CUNO HAYTA ____

Área de Trabajo GAS NATURAL _________ DNI: 41927082 __ _ _____

Dirección Actual: AAHH 11 DE MAYO MZ B LT 4 – SJL ___ _ ____ .

Telf. Celular 977590601 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS _____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _______26/02/2022 _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01
50
Ficha de Sintomatología COVID-19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: AGROMAQ _ RUC _20412017013 _

Apellidos y Nombres: MODESTO BARRIOS TANTARICO ____

Área de Trabajo OPERADOR DE GRUA _________ DNI: 42842652_ __ _ _____

Dirección Actual: AAHH BALNEARIOS DE VENTANILLA MZ K LT 2_ _ ____

Telf. Celular 954368899 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________4TA DOSIS_________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____27/06/202 ____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

 COD: IND – 007 - 20
VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

51 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: CARLOS ECTOR ARENAS MONTALVO ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 60227059_ __

_ _____ Dirección Actual:

SAN JUAN DE LURIGANCHO ___ _ ____ .

Telf. Celular 962122011 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique ________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ________3RA DOSIS ________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____29/06/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

HUELLA
V°B° SSST:

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52 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: FEDERICO ALVAREZ MONTALVAN ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 80610431_ __

_ _____ Dirección Actual: AV

G AGUIRRE #1099 EL ROSARIO - SMP ___ _ ____ .

Telf. Celular 912070190 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________4TA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____20/08/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.
Firma Trabajador: Fecha:

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53 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: ALBERTO BAQUERIZO PEÑA ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 41594881_ __

_ _____ Dirección Actual: MZ

P LT 2 AAHH CIUDAD CONSTRUCTORES – SJL _ ____ .

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____08/01/2022_____ _______________
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

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54 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: ALEXANDER CABRERA ARAGON ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 46920748 __

_ _____ Dirección Actual: JR

MOYOBAMBA MZ G LT 5 – LA VICTORIA _ ____ .

Telf. Celular 976308372 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
 Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____08/01/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

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56 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: JORGE LUIS DAVILA DELGADO ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 45919063_ __

_ _____ Dirección Actual: MZ

Z LT 25 ASOC EL CUADRO DE BARBADILLO - ATE _ ____ .

Telf. Celular 938565110 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

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57 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: LENIN DAVILA DELGADO ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 48096122_ __

_ _____ Dirección Actual: AV

LA LIBERTAD #448 – SAN MIGUEL ___ _ ____ .

Telf. Celular 942805195 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

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VER: 02
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Ficha de Sintomatología COVID-

58 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: HERNAN ANTONIO ESPINAL VASQUEZ ____

Área de Trabajo CARPINTERIA ________ DNI: 42853885 _ __ _

_____ Dirección Actual: JR

JOSE DE LA MAR 377 URB SANTA LUZMILA _ _ ____ .

Telf. Celular 931018231 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

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Ficha de Sintomatología COVID-

59 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: LISBER FREDY FLORES RAMOS ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 73242206 __

_ _____ Dirección Actual MZ

B15 LT 41 ASOC LAS GARDENIAS DE STA ANITA _ ____ .

Telf. Celular 964919679 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______10/04/2022 _ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

60 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: TOMAS HUAYLLASI HUAYCHO ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 41692252 __

_ _____ Dirección Actual:

AAHH LOS PINOS MZ C LT 6 NVA RINCONADA – SJM _ ____ .

Telf. Celular 955066746 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS_____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______23/12/2021____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

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COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

61 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: EDDY FERMIN HUERTA TOVAR ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 09329731 __

_ _____ Dirección Actual: JR

TOCAYMANO #1715 URB MANGOMARCA – SJL _ ____ .

Telf. Celular 983377452 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____10/01/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

63 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.
Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: KEVIN ALDAHIR TERRAZO HINOSTROZA ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 73769310_ __

_ _____ Dirección Actual: AV

EL SOL #110 URB GARMALEZ – SJL ___ _ ____ .

Telf. Celular 924510526 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

64 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: CLEYDER TIBURCIO LUCIANO ASTO ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 47793638_ __

_ _____ Dirección Actual:

ATE VITARTE ___ _ ____ .

Telf. Celular 987786059 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _______09/04/2022____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01
 Ficha de Sintomatología COVID-19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: JULIO EFRAIN MACHACCA QUISPE ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 47559907_ __

_ _____ Dirección Actual:

RODRIGUEZ DE MENDOZA #1317 – VMT ___ _ ____ .

Telf. Celular 986949053 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS __________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _______01/03/2022____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

 COD: IND – 007 - 20
VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

66 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: ROGER RIVEIRO SANGAMA ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 46185553_ __

_ _____ Dirección Actual: JR

LAS GROSELLAS 1825 – SJL ___ _ ____ .

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______10/01/2022____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

HUELLA
V°B° SSST:

COD: IND – 007 - 20

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Ficha de Sintomatología COVID-

68 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: LIDMER TORRES GRANDEZ ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 45784349_ __

_ _____ Dirección Actual: URB

LAS BRISAS DE SANTA ROSA MZ K LT 10 - SMP _ ____ .

Telf. Celular 957890738 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____12/02/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.
Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

69 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: HECTOR ANTONIO TOCTO PUELLES ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 70661520 __

_ _____ Dirección Actual: MZ V

LT 12 ASOX EL CUADRO DE BARBADILLO ALTO I ETAPA .

Telf. Celular 978947070 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ____________3RA DOSIS_____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _______31/03/2022__ _______________
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

71 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: ROLLER MELENDEZ UPARI ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: _ 05714546 __

_ _____ Dirección Actual:

AAHH SANTA MARIA DE VITARTE MZ H LT 2 – ATE _ ____ .

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
 Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______13/03/2022____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
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Ficha de Sintomatología COVID-

75 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: DAVID MIQUIAS DEL RIO CASTILLEJO ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: _ 44285122 __

_ _____ Dirección Actual:

CALLE EL ROSEDAL MZ Q LT 23 – VMT ___ _ ____ .

Telf. Celular 914280402 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS ______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____08/01/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

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Ficha de Sintomatología COVID-

76 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: ISAIAS VICTOR RAMOS ALCANTARA ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 42289027 __ _

_____ Dirección Actual: AAHH

ANTONIO RAIMONDI MZ C1 LT 5 – SJL __ _ ____ .

Telf. Celular 922898270 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____16/08/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

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78 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres: LUIS ALBERTO TANTARICO CASTRO ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: 47062276 __ _

_____ Dirección Actual:

PIRAMIDES DEL SOL #614 – SJL ___ _ ____ .

Telf. Celular 999737359 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________4TA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____22/09/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
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80 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: ROLANDO LETONA FLORES ____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 46057439 __ _ _____

Dirección Actual: AAHH LAS BRISAS DEL PARAISO ZONA 1 JCM MZ A LT 1 - VMT

Telf. Celular 959586737 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

81 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: MAYKOL JEISON PORRAS ORTIZ ____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 70358604_ __ _ _____

Dirección Actual: JOSE MUÑOZ 545 ___ _ ____ .

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ________08/02/2022___ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

83 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: VICTOR RAUL TORRES DOMINGUEZ

____
Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 48342437 __ _ _____

Dirección Actual: AV PAMPA CHICA AAHH SANTIDAD JUAN PABLO II MZ 9 LT 14

-SJL

Telf. Celular 922455925 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____12/01/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

84 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.
Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: TOLENTINO LOPEZ LOPEZ ____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: _45804668 __ _ _____

Dirección Actual: AAHH LAS MERCEDES MZ I LT 8 - PACHACAMAC _ ____

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _______3RA DOSIS__________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ____24/02/2022_______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

85 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: CARLOS DANIEL RODRIGUEZ SANCHEZ

____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 70895249 __ _ _____

Dirección Actual: AV TUPAC YUPANQUI MZ W7 LT 14 – VMT ___ _ ____ .

Telf. Celular 926698504 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______23/02/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01
 Ficha de Sintomatología COVID-19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: JIMMY ANTHONY MENDIVIL QUISPE

____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 46690700 __ _ _____

Dirección Actual AAHH VIRGEN DEL CARMEN MZ B LT 13 – EL AUGUSTINO

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______3RA DOSIS _________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ___21/03/2022________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

 COD: IND – 007 - 20
VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

87 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: JORGE MENDIETA QUISPE ____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 43971133_ __ _ _____

Dirección Actual: SECTOR 2 GRUPO 7 - VES ___ _ ____ .

Telf. Celular 902074715 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

 COD: IND – 007 - 20
VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

88 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: RICK RICHARD LIZANO BERNAL ____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 44385193_ __ _ _____

Dirección Actual: JR CAJAMARCA #255 SASN GABRIEL – VMT __ _ ____ .

Telf. Celular 928031634 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ____________4TA DOSIS_____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______27/08/2022___ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST:

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

89 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: DANIEL RODRIGUEZ QUINDE ____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 40690714_ __ _ _____

Dirección Actual: JR COCHABAMBA #211 ___ _ ____ .

Telf. Celular 910801589 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS_______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______07/01/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.
Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST:

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

90 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: DIEGO ARMANDO RAMIREZ OCARIS

____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 43347346_ __ _ _____

Dirección Actual: GRUPO 22A MZ P LT19 - VES ___ _ ____ .

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______3RA DOSIS___________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________? _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

91 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: YULIAN ROBLES VIZCARRA ____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 48110592 __ _ _____

Dirección Actual: AAHH LAS COLINAS MZ C LT 13 – COMAS __ _ ____ .

Telf. Celular Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS_____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _______20/02/2022___ _______________
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

92 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: SERVICIOS MULTIPLES GALVEZ TIRADO S.A.C. RUC _20551014852

_ Apellidos y Nombres: PABLO MARTINEZ VILLEGAS ____

Área de Trabajo IISS _________ DNI: _27385774 __ _ _____

Dirección Actual ASOC VIV STO TOMASDE SAN PEDRO DE CARABAYLLO MZ E

LT 20.

Telf. Celular 941490612 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
 Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______04/08/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

93 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: SERVICIOS MULTIPLES GALVEZ TIRADO S.A.C. RUC _20551014852

_ Apellidos y Nombres: FELIPE DONATO MORI DOMINGUEZ ____

Área de Trabajo IISS _________ DNI: _ 71194021 __ _ _____

Dirección Actual: FRANCISCO ALIAGA #274 ___ _ ____ .

Telf. Celular 945383998 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _______12/03/2022____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

94 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: SERVICIOS MULTIPLES GALVEZ TIRADO S.A.C. RUC _20551014852

_ Apellidos y Nombres: ARTURO ENRIQUE MENDIETA MORI

____

Área de Trabajo IISS _________ DNI: 71194728 __ _ _____

Dirección Actual: LOS ANGELES DE OQUENDO MZ C LT 10 ___ _ ____ .

Telf. Celular 999905845 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales
 _____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

95 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: SERVICIOS MULTIPLES GALVEZ TIRADO S.A.C. RUC _20551014852

_ Apellidos y Nombres: SEGUNDO MARTINEZ VILLEGAS ____

Área de Trabajo IISS _________ DNI: 40813653 __ _ _____

Dirección Actual: JR JUNIN #744 DPTO 1 – MAGDALENA DEL MAR _ ____ .

Telf. Celular 971180742 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________4TA DOSIS ____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______04/08/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

96 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: SERVICIOS MULTIPLES GALVEZ TIRADO S.A.C. RUC _20551014852

_ Apellidos y Nombres: ESMILTO WILSON ANGULO PLASENCIA

____

Área de Trabajo IISS _________ DNI: 43155239_ __ _ _____

Dirección Actual: URB PALMERAS DE OQUENDO MZ C3 LT 22 - CALLAO _ ____

Telf. Celular 944664434 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

 Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

97 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: SERVICIOS MULTIPLES GALVEZ TIRADO S.A.C. RUC _20551014852

_ Apellidos y Nombres: IRIS SARAI DUEÑAS DE LA CRUZ ____

Área de Trabajo ING SANITARIOS _________ DNI: _ 60609224 __ _ _____

Dirección Actual: PSJ 30 DE AGOSTO AAHH SAGRADA FAMILIA MZ B LT 5 -

COMAS.
Telf. Celular 941419272 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ___________3RA DOSIS______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______03/04/2022____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

98 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: JEAN PIERE PORRAS ORTIZ ____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 70358608 __ _ _____

Dirección Actual: CALLE 151 STA LUZMILA MZ P4 LT 4 – COMAS _ ____ .

Telf. Celular 991143358 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____22/02/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

99 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: WILLIAM GRABIEL GUTIERREZ CHICOMA

 ____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 47553999 __ _ _____

Dirección Actual: PSJ SANTA CRUZ 124 MZ J LT 8 URB HUASCARAN – RIMAC__

Telf. Celular 923644552 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: __________3RA DOSIS _____________________
Indique fecha de la última dosis recibida: ______27/03/2022_____ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
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Ficha de Sintomatología COVID-

100 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: DISEÑOS Y ARQUITECTURAS RODRIGUEZ S.A.C. RUC _20604901163

_ Apellidos y Nombres: GAMANIEL GADIEL QUISPE RAMOS

____

Área de Trabajo ACERO _________ DNI: 76652669 __ _ _____

Dirección Actual: AAHH TIERRA PROMETIDA MZ C LT 20 – CARABAYLLO __ __

Telf. Celular 924512872 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: ______________________________________
Indique fecha de la última dosis recibida: __________________ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA

COD: IND – 007 - 20

VER: 02
PAG: 01

Ficha de Sintomatología COVID-

73
 19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido extensa explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a
responder todo el cuestionario descrito en el presente documento con total verdad.

Empresa: EEMS _ RUC 10099045847 _

Apellidos y Nombres MINGA CHOQUEHUANCA DARWIN ____

Área de Trabajo CARPINTERIA _________ DNI: _ 74421184 __

_ _____ Dirección Actual: AV

GRAN CHIMU #216 - SANTA ANITA ___ _ ____ .

Telf. Celular 946018671 Telf. Fijo o Casa

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales

_____________________________________________________
7. Pertenece algún Grupo de Riesgo para COVID 19
Especifique _________________________________________________________
8. Ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la COVID 19
Indique cantidad de dosis recibidas: _________3RA DOSIS ______________________
Indique fecha de la última dosis recibida: _____01/04/2022______ _______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una grave a la salud pública, asumo todas
las consecuencias de mi falta.

Firma Trabajador: Fecha:

V°B° SSST: HUELLA