Ficha de sintomatología COVID-19

Para el Regreso al Trabajo

Declaración Jurada

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He recibido explicació n del objetivo de esta evaluació n y me comprometo a reponder

con la verdad.

Empresa o Entidad Pública: CONSOLIDADORA LOS FAISANES SAC RUC:20544811101

Apellidos y nombre: ________________________________

Área de trabajo:_____________________________________ DNI: __________________________________

Dirección: Av. Los Faisanes 136 – Chorrillos Número (celular):____________________________

En los ú ltimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensació n de alza térmica o fiebre

2. Tos,estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoració n o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medicació n (debe detallar cuá l o cuales)

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Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaració n jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear informació n puedo perjudicar la salud de mis
compañ eros y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud, asumo sus
consecuencias.

Fecha: ______ / ______ / ______ Firma: ______________________