SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Fecha 15/05/2020

Plan para la vigilancia, prevención y control del

COVID-19 en el trabajo Versión 01

CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE

PRUEBA RÁPIDA PARA DETECCIÓN DE COVID-19

Yo, ________________________________________, identificado con DNI N° _____________, Trabajador de la

empresa ____________________________________________, con el puesto de
_______________________________, declaro haber sido informado sobre la toma de muestra para la detección
de COVID-19 y acepto el procedimiento en la toma de muestra de sangre, así como también AUTORIZO que los
resultados sean entregados al Médico Ocupacional de la Cooperativa, quien dará a conocer los resultados por
escrito a mi persona, a mi empleador y a las autoridades correspondientes.

_________________. _______ de ______________ 20___

(Oficina)
______________________
Firma
INFORMACIÓN DE LA PRUEBA

A ANALIZAR:

Control IgG IgM

RESPECTO AL KIT DEL ANÁLISIS:

Marca: _______________________________
N° DE Lote: ____________________________
Fecha de vencimiento: ___________________
Autorizado por: _________________________
(*) la marca del kit podría cambiar por razones de disponibilidad en el mercado. En tal caso, la nueva marca de
análisis comparta con los permisos establecidos por las normas correspondientes.
CERTIFICADO DE RESULTADOS
Certificado haber revisado los resultados de laboratorio de la muestra detallada en este formato y concluye que
la prueba es:
REACTIVO NO REACTIVO

Fecha: ______de_________________del 20__

……………………………………..

La realización de la prueba rápida debe cumplir con el instructivo aprobado en el Anexo 4 de la Resolución
Ministerial N° 193-2020/MINSA y sus modificatorias, así como con el instructivo aprobado en el registro sanitario
del producto.
Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y entender. En caso de
ser requeridos, los resultados médicos pueden ser revelados, en términos
generales, al Área de Gerencia de administración de la CSCB. Los resultados
Firma del trabajador
pueden ser enviados a mi médico particular de ser considerado necesario.
DNI: ___________ Índice Derecho

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