NUM. DOC FOR-SEG-7.

0-69
FECHA MAR - 2020
CHECK LIST, DETECCIÓN
PERSONAL CON SINDROME REVISIÓN 0
GRIPAL, DESCARTAR COVID-19 FECHA MAR - 2020
REVISIÓN

PROYECTO ___________________________________________

Nombre de la persona que aplica el cuestionario ______________________________________

Fecha: _____________________ Hora: ______________

DATOS DEL TRABAJADOR (Llenar después de responder las primeras 9 preguntas)

Nombre: ___________________________________________________________________________
Edad: ________ Años
Sexo: H M
Compañía __________________________________________________________________________
Puesto: ____________________________________________________________________________

CUADRO CLINICO
*Indicaciones: Marque con una ‘’X’’ la respuesta. SI NO
ON
1. ¿Ojos llorosos?
2. ¿Escurrimiento nasal?

3. ¿Dificultad para respirar?

4. ¿Congestión Nasal?

5. ¿Respiraciones cortas-rápidas?

6. ¿Dolor de garganta?

7. ¿Tos?

8. ¿Fiebre? SI_____°C NO_____

9. ¿Dolor de cabeza?

10. ¿Dolor abdominal?

11. ¿Diarrea?

¿Cuántas evacuaciones al dia? _____________

12. ¿Se aplico la vacuna contra la Influenza Estacional Cepas 2019-2020?

Si respondió SI a las primeras 9 preguntas puede tratarse de un caso sospechoso, deberá continuar el cuestionario y posteriormente ser
llevado a confinamiento en su casa según aplique y llamar al teléfono COVID-19 de la localidad para su revisión oportuna y permanecer
hasta que el médico tratante lo indique.
Fecha de inicio de los síntomas: __________________________________________ SI NO
¿Cuenta con familiares enfermos actualmente?

¿Ya acudió al médico? IMSS Particular

¿Hace cuánto? _____________________________________

¿Viajo a algún lugar últimamente detectado como país de riesgo?

¿Adonde? _________________________________________

¿Esta o estuvo en contacto con algún viajero nacional o internacional de 15 días a la fecha?

¿A dónde viajo la persona? ___________________________________________________

Si las respuestas fueron NO puede ingresar a laborar.