SANATORIO EL ALTO

ASISTENCIA PSICOLÓGICA Y PSIQUIÁTRICA

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

NOMBRES Y
Graciliano Mosquera
APELLIDOS

FECHA 16/09/72

1. DATOS PERSONALES

57 18/12/15
Edad:______ Fecha y lugar de nacimiento:______________________
Sexo: F Palmira, Valle del Cauca
M M Procedencia: _______________________________
Vía 41 N°78-19 Hacienda La Vida
Dirección: ______________________________________________
Católica
Religión: _______________ Primaria
Escolaridad:_____________________
Jornalero
Profesión u oficio: _______________________________________
Josefa Antúnez
Nombre de madre__________________________________________
Pedro Mosquera
Nombre de padre: _________________________________________
Viudo
Estado civil: _____________________

2. PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 57 años presenta cuadro de Estrés Post-Traumático
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3. ANTECEDES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Aparición:
Hace pocos días debido al trauma luego de presenciar un incendio.
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Intensidad:
Fuerte
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Desencadenantes:
Al dejarse llevar por la ira ocasionó un incendio donde resultó herido
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de gravedad su hacendado que además en el acto sufrió un derrame cerebral.
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Atenuantes:
Acompañamiento por parte de su Apoderado
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TRATAMIENTOS ANTERIORES POR EL MOTIVO ACTUAL DE CONSULTA

Ninguno
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ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA / SOMÁTICA PREVIA

El Paciente tiene historial de alcoholismo además de traumas pasados
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de su infancia, adolescencia y adultez no resueltos.
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ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
Ninguno
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4. ANTECEDES PERSONALES

De origen humilde, nació en el seno de una

Nacimiento e infancia _____________________________________
familia trabajadora jornaleros de la misma hacienda donde el pacien-
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te trabaja en el presente, su papá era violento pero su mamá amorosa.
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Continuaron los tratos violentos de parte de su papá, el cual
Niñez__________________________________________________
también era alcohólico y fumador. Tanto su madre como él sufrían de
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sus malos tratos.
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 Obligado a trabajar desde niño, ya a la edad de 12 años
Adolescencia____________________________________________
era jornalero a tiempo completo en la hacienda, no recibió sino edu-
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cación primaria, era agresivo y comenzó a beber alcohol a los 15.
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Se casó a los 18 con otra jornalera de la hacienda, la
Edad adulta_____________________________________________
cual era de carácter más docil y logró apaciguar su carácter, desa-
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rrolló rencor hacia sus patronos por las injusticias vividas.
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Su esposa fue su única pareja sexual desde los
Antecedentes sexuales_____________________________________
18 años.
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Drogas y hábitos Bebe Alcohol diariamente, mínimo 3 botellas diarias
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de Viche y Ron.
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ninguno.
Antecedentes médicos – quirúrgico __________________________
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Acoholismo, depresión, ansiedad.

Antecedentes familiares ___________________________________
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5. ESTADO MENTAL
Paciente refiere: Ser un hombre alegre, inquieto,
Aspecto general_________________________________________
solidario, trabajador, sobresaliente, arriesgado e inteligente, pero en
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ocasiones desconfiado, en ocasiones dice que arrastró mala suerte.
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Conducta motora Adecuada.
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El paciente es consciente de su depen-
Actitud durante la entrevista ______________________________
dencia alcohólica, admite el deseo compulsivo y está dispuesto a acep-
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tar orientación y consejería
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Adecuado.
Lenguaje _______________________________________________
______________________________________________________
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Trastornos perceptivos Paciente refiere: Ser un hombre alegre, in-
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quieto, solidario, trabajador, sobresaliente, arriesgado e inteligente,
______________________________________________________
pero en ocasiones desconfiado, en ocasiones dice que arrastró mala suerte.
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Pensamientos catastróficos y autodestructivos,
Contenido del pensamiento _________________________________
sentimiento de culpa y rencor.
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______________________________________________________
Adecuado.
Proceso de pensamiento ___________________________________
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______________________________________________________
Adecuado.
Sensorio _______________________________________________
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______________________________________________________
La memoria a corto plazo como a largo plazo se encuentran
Memoria _______________________________________________
conservadas pues es capaz de recordar hechos de su pasado sin difi-
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cultad y ejecuta las acciones que se le indican..
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Adecuado.
Concentración ___________________________________________
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______________________________________________________
Información e intelecto El paciente analiza, abstrae y resuelve pro-
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blemas de forma apropiada. Realiza semejanzas analógicas, pruebas
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simples de cálculo y razonamientos.
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Juicio Adecuado.
________________________________________________
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Examen médico – neurológico Adecuado.
_______________________________
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______________________________________________________
 ______________________________________________________
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6. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

No presenta alteraciones senso — percep-

Eje I. síndromes clínicos __________________________________
tivas. Reconoce y discrimina diferentes estímulos táctiles, auditivos,
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visuales y de sensibilidad somática
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______________________________________________________
Presenta Indica-
Eje II. Trastornos del desarrollo y la personalidad _____________
dor Elevado en desorden delusional y depresión mayor posee ideas
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delirantes, ansiedad, tristeza, imsonio.
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Paciente registra ítems
Eje III. Trastornos o enfermedades físicas ____________________
de______________________________________________________
problemas como cefalea, mal apetito, mala digestión, hipertensión.
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______________________________________________________
Eje IV. Severidad de los factores de estrés psicosocial Graves, al
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punto que el paciente podría atentar contra su vida.
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El paciente posee un C.I.
Eje V. Evaluación global del funcionamiento ___________________
de 90 lo que lo ubica en un nivel intelectual Promedio. Por lo
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tanto, podemos afirmar que su capacidad de comparación, juicio y razona-
______________________________________________________
miento se mantienen dentro de los parámetros de normalidad
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Proyectivamente refleja necesidad de ser
Formulación psicodinámica ________________________________
reconocido, susceptible a la ofensa, evade enfrentarse a los conflictos,
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observa al medio ambiente como amenazador, emocionalmente inmaduro y
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egocéntrico, reacciona expresando ansiedad y agresividad.
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Con respecto a su personalidad presenta
Diagnostico diferencial __________________________________
indicadores elevados en los patrones clínicos de personalidad evitativo,
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depresivo y antisocial, registrando por un patrón comportamental
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ansioso, impaciente, actúa de forma espontánea y precipitada sin
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tener en cuentas las consecuencias, la mayor parte del tiempo refle-
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ja un sentido de desesperanza y desdicha.
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Por los síntomas manifestados y las características

Comentarios ____________________________________________
de personalidad, el paciente tiene: un diagnóstico presuntivo
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(F10.1) Consumo perjudicial relacionado a Trastornos mentales y
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del comportamiento debido al consumo de alcohol con rasgos de perso-
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nalidad antisocial. Se recomienda tratamiento psicoterapéutico acom-
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pañado de tratamiento médico-psiquiátrico. Psicoterapia Individual,
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Psicoterapia Grupal y Psicoterapia Familiar
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Blandon
Elaborado por: Dr.(a) ________________________

Blandon
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