República Bolivariana de Venezuela
Ministerio Del Poder Pulular Para La Educación
Escuela Bolivariana “Las Brisas”
Barquisimeto - Lara
Datos Generales: Año Escolar: Grado / Nivel:
Apellidos del alumno:____________________________________________________________________
Nombres del alumno:____________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento ________________________Edad:______ Lugar de Nacimiento:________________
Dirección de Habitación: ___________________________________Teléfono:_______________________
Datos familiares: Madre/Padre/Tutor:
Nombre de la Madre:_______________________________________ C.I_________________________
Dirección de habitación:_______________________________________teléfono:__________________
Empresa donde trabaja:________________________ Teléfono de la empresa:_____________________
Profesión u oficio:_________________________ E-mail:_____________________________
Nombre del Padre:_______________________________________ C.I____________________________
Dirección de habitación:_______________________________________teléfono:___________________
Empresa donde trabaja:________________________ Teléfono de la empresa:_____________________
Profesión u oficio:_________________________ E-mail:______________________________
Nombre del Tutor:_______________________________________ C.I______________________________
Dirección de habitación:_______________________________________teléfono:_____________________
Empresa donde trabaja:________________________ Teléfono de la empresa:________________________
Profesión u oficio:________________ E-mail:______________________ Parentesco:___________________
Enfermedades / condiciones padecida del niño:
El niño es alérgico a:____________________________
Presenta la condición de:_______________________________________________________________
Física Orgánica Psicológica Observación:___________________________________
Esta bajo la medicación de:_____________________________________________________________
Medicamentos prohibidos:_____________________________________________________________
Datos académicos:
Fue a la guardería:______________________ Nuevo ingreso/ cambio de escuela:___________________________
Cursó/cursará:__________________________ Matriculado en religión:_________________________
Observación_______________________________________________________________________________________
ME COMPROMETO A CUMPLIR Y HACER CUMPLIR LAS LEYES DE EDUCACIÓN, LINEAMIENTOS Y DISPOSICIONES DE LA
INSTITUCIÓN.
Fecha de inscripción: / /
Firma del representante: Firma Del Directivo:
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