República Bolivariana de Venezuela

Ministerio Del Poder Pulular Para La Educación

Escuela Bolivariana “Las Brisas”
Barquisimeto - Lara
Datos Generales: Año Escolar: Grado / Nivel:

Apellidos del alumno:____________________________________________________________________

Nombres del alumno:____________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento ________________________Edad:______ Lugar de Nacimiento:________________

Dirección de Habitación: ___________________________________Teléfono:_______________________

Datos familiares: Madre/Padre/Tutor:

Nombre de la Madre:_______________________________________ C.I_________________________

Dirección de habitación:_______________________________________teléfono:__________________

Empresa donde trabaja:________________________ Teléfono de la empresa:_____________________

Profesión u oficio:_________________________ E-mail:_____________________________

Nombre del Padre:_______________________________________ C.I____________________________

Dirección de habitación:_______________________________________teléfono:___________________

Empresa donde trabaja:________________________ Teléfono de la empresa:_____________________

Profesión u oficio:_________________________ E-mail:______________________________

Nombre del Tutor:_______________________________________ C.I______________________________

Dirección de habitación:_______________________________________teléfono:_____________________

Empresa donde trabaja:________________________ Teléfono de la empresa:________________________

Profesión u oficio:________________ E-mail:______________________ Parentesco:___________________

Enfermedades / condiciones padecida del niño:

El niño es alérgico a:____________________________

Presenta la condición de:_______________________________________________________________

Física Orgánica Psicológica Observación:___________________________________

Esta bajo la medicación de:_____________________________________________________________

Medicamentos prohibidos:_____________________________________________________________

Datos académicos:

Fue a la guardería:______________________ Nuevo ingreso/ cambio de escuela:___________________________

Cursó/cursará:__________________________ Matriculado en religión:_________________________

Observación_______________________________________________________________________________________

ME COMPROMETO A CUMPLIR Y HACER CUMPLIR LAS LEYES DE EDUCACIÓN, LINEAMIENTOS Y DISPOSICIONES DE LA

INSTITUCIÓN.

Fecha de inscripción: / /
Firma del representante: Firma Del Directivo:

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