UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

ESCUELA DE PSICOLOGA
HOSPITAL JOS MARA BENITEZ LA VICTORIA
Fecha: _____ de _________ del ______
I DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos: __________________________________________
Edad: _____
Lugar
y
fecha
de
nacimiento: C.I N: _______________
____________________________
Sexo:
M__ F__
Estado
Civil: Religin: _________________
_____________________
Grado de Instruccin: ____________ Direccin: ______________________________________
Profesin: _______________ Ocupacin:
Telfonos:
_______________
N de Historia:
II MOTIVO DE CONSULTA:
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III ENFERMEDAD Y/O SITUACIN ACTUAL:
________________________________________________________________________________
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IV GENITOGRAMA:

V ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES
Embarazo deseado____ | Controlado____ | De alto riesgo________ | Enfermedades durante el
embarazo____________________ | En que meses_________ | Traumatismos abdominales_______
En qu meses___________ | Hemorragia____ en qu meses________ | Despegue placentario____
en que mes______ | Placenta previa____ en qu mes___ | Hipertensin___ en qu meses _______
Alimentacin en el embarazo___________________ Sueo en el embarazo____________________
PARANATALES
Parto normal___ Inducido____ Por cesrea____ Con frceps____ Duracin del parte_____
Peso____ Talla____ Postura fetal_____________ Llanto espontneo_____ Color al nacer_____
Crisis convulsiva_________ Transfusin sangunea______ Incubadora_____ Tiempo__________
Causas______
POSTNATALES
A qu edad: a.- Se volte_____ b.- Se sent ______ c.- Gate_______ d.- Se par______
e. Camino con Apoyo______ f.- Camino sin apoyo_________ g.- Dijo su primera palabra________
Cul?____________ h.- Control de esfnter anal____ i.- Control de esfnter vesical____
Enuresis____ Diurna____ Nocturna___ Onicofagia____ Succin de dedos_____ Tics____
Hasta que edad: a.- Alimentacin Materna_______ b.- Alimentacin Artificial____ c.- Alimentacin
Mixta_________

OBSERVACIONES_________________________________________________________________
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VI ANTECEDENTES FAMILIARES
CLIMA PSICOLGICO FAMILIAR
Familia de estructura vertical_____ o de estructura democrtica participativa_______ Presencia de
ambas figuras (Materna/Paterna) ______ o de una sola_________ Cul?_________________
Juegos de poder en la familia________________________________________________________
Calidad de las relaciones afectivas: a.- Con el padre_______________________________________
b.- Con la madre____________________________ c.- Con los hermanos_____________________
d.- Con otros miembros de la familia (especifique) ________________________________________
ANTECEDENTES PATOLGICOS
PERSONALES: Psicolgicos________________ Psiquitricos_______________
Neurolgicos____________ Traumatismos craneales con prdida del conocimiento______________
A qu edad? _________ Mareos frecuentes________ Dolores de cabeza intensos muy
frecuentes________ Convulsiones febriles_______ A qu edad?_______
FAMILIARES: Psicolgicos o Psiquitricos_______________________________________________
Mdicos__________________________________________________________________________
Txicos__________________________________________________________________________
VII AREAS DE EXPLORACIN
a.- Enfermedades sufridas (edad) _____________________________________________________
b.- Operaciones (edad) _____________________________________________________________
Caractersticas psicosociales (si/no/a veces)
Comunicativo________ Participativo en grupo(s): escolar, familiar o en su comunidad____________
Tendencia al aislamiento_________ Pasivo__________ Agresivo__________ Desafiante_________
Inicio de escolaridad. Edad: __________ Adaptacin escolar: Buena___ Regular___ Deficiente___
Relacin con los maestros: Positiva____ Negativa____ Rendimiento Escolar: Buena___ Regular___
Deficiente___
Desarrollo psicosexual: _________________________________________________________
HBITOS PSICO-BIOLGICOS
Hbitos de Autocuidado: Adecuados____ Deficiente___ De aseo personal: Adecuado____
Deficiente____ De alimentacin: Adecuado____ Deficiente____ Sueo: Adecuado____
Inadecuado____ Responsabilidades dentro de hogar___________________ Fuera del
hogar__________________ Practica algn deporte?________________ Cules?_____________
Consumo Psicotxico: Cigarrillo__ Frecuencia_____ A solas______ En grupo__________________
Alcohol__ Frecuencia_____ A solas______ En grupo__________________
Sustancias Ilegales___ Frecuencia_____ A solas______ En grupo__________________

Causas

VII CUADRO DE CAUSAS Y SINTOMAS

Sntomas
Frecuencia de Sntomas

1
2
3
4
5
IX ANALISIS SECUENCIAL DE CONDUCTAS PROBLEMA
Incitador de la Conducta
Conducta Problema
Reforzador
1
2

Caricia

3
4
5
X ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES MENTALES___________________________________
_______________________________________________________________________________
XI IMPRESIN DIAGNSTICA_______________________________________________________
XII INSTRUMENTOS DE EVALUACIN
Instrumentos

Anlisis y Hallazgos

F.H Machover

Psicodiagnstico de
Wartegg

Test Gestltico
Visomotor de Bender

Frases o historias para

completar
(
)

Otro(

XIII DIAGNOSTICO_________________________________________________________________

XIV TRATAMIENTO: _______________________________________________________________

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XV EVOLUCION:
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