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Adulto
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos: ________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:_____________________________________ C.I. _________________
Edad: ______Estado civil: ______________Grado de instrucción: _________________________
Ocupación: _______________________ Zona de residencia: ________________________________
Religión: _________________ Fecha 1era entrevista:_________________ Cel.: ________________
HISTORIA BIOGRÁFICA
Infancia____________________________________________________________________________
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Adolescencia _______________________________________________________________________
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Enfermedades ______________________________________________________________________
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Antecedentes psiquiátricos ___________________________________________________________
Medicación _________________________________________________________________________
Hábitos psicobiológicos Cigarrillo ________________ Alcohol _____________________ Drogas
ilícitas __________________ Sueño __________________ Apetito ______________________
Rasgos de personalidad_______________________________________________________________
IDX _______________________________________________________________________________
SEGUIMIENTO______________________________________________________________________
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