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ENTREVISTA FAMILIAR

I. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre:__________________________________________________________________________________________
Direccin: _________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________________________________________
Edad: ___________________________________________________________________________________________
Sexo: ___________________________________________________________________________________________
Escuela: ___________________________________________________________________________________________
Grado: ___________________________________________________________________________________________
Fecha de primera consulta: ___________________________________________________________________________
Motivo: __________________________________________________________________________________________
Viene a consultar por iniciativa de: ____________________________________________________________________
Recibi atencin anteriormente: _______________________________________________________________________
De qu tipo, cuando y donde: _________________________________________________________________________
II. FACTORES FSICOS
1.
Desarrollo prenatal y natal
a)
Enfermedades de la madre o accidentes durante el embarazo:
En qu mes?: ______________________________________________________________________________
Dnde se le atendi?: ________________________________________________________________________
Embarazos previos (historia):
Problemas de tensin ambiental, matrimonial y econmico:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
b)
Parto: Simple- Gemelar- Despus de tiempo- Prematuro- Normal- Aplicacin de frceps- AnestesiaCesrea- Parto prolongado- Postura del beb al nacer:___________________
Llor al nacer:_____________________
c)
Estado del recin nacido: Peso:______________ Talla:_________________
Respiracin: Buena- Anxico- Ciantico- Convulsiones- Incubadora- Defectos y
deformaciones:_____________________________________________________________
2.
Desarrollo de la primera infancia
Alimentacin: Pecho- Artificial- Mixta- Dificultad para la succinExplique:__________________________________________________________________
A qu edad se sent sin apoyo:_______________ Sostuvo la cabeza:__________________

Gate:__________________ Se par:__________________ Comenz a caminar:_________________ Comenz


la denticin:_____________________ Fue el destete:__________________ Comenz a decir sus primeras
palabras:__________________ Sus primeras frases:_________________________
Control la vejiga:_____________________ Esfnter:_________________ Dormir solo:_____________________
Baarse solo:_________________________

3.
Enfermedades que ha padecido (A qu edad)
Paperas:_________________ Dolores de cabeza:_____________________ Varicela:__________________
Sarampin:_________________ Tosferina:_____________ Accidentes:_______________
Rubeola:_________________ Escarlatina:_______________ Convulsiones:______________ Catarros
frecuentes:_______________________________ Otros:_________________
III.
FACTORES FAMILIARES
a) Datos familiares
Padre
Madre
Nombre
Edad
Direccin
Salud fsica
Nivel educativo
Crculos sociales a los que pertenecen:____________________________________________________________
Observaciones sobre los hermanos y familiares que viven en la casa:
Nombre

Edad

Ocupacin

Relacin

Hermanos preferidos:________________________________________________________________________________
Hermanos rechazados: _______________________________________________________________________________
Actitudes que tienen hacia el nio las personas que estn cerca de l y viceversa:
Padre: ________________________________________________________________________________
Madre: ________________________________________________________________________________
Hermanos: ________________________________________________________________________________

Otras personas: ________________________________________________________________________________


b) Atmsfera emocional del nio
Hijo: nico- deseado- adoptivo- ilegtimo- mimado- no deseado- rechazado- maltratado.
Divorcios
Del padre
De la madre

Edad del Padre/Madre

Edad del nio

Disciplina: a) Rgida b) Suave c) Inconsistente:_____________________________________________________________


Explique quien y como la implanta:_____________________________________________________________________
Disputas familiares sobre la disciplina:___________________________________________________________________
Porqu?__________________________________________________________________________________________
c) Experiencias traumticas importantes del nio
Muerte de un familiar
Quin era?
Qu edad tena l?
Cmo muri?
Edad del nio
Presenci la muerte?

Accidentes
De qu tipo?
Quin o quienes?
Aieolanne vaco
Cmo fue?

Castigos graves
De parte de quien?
Edad del nio:

Los problemas del nio son causados por personas, situaciones o experiencias, etc. Explique:______________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Problemas fsicos, Cules?:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Desde cuando?:____________________________________________________________________________________
d) Relaciones interpersonales:
1. Actitud de los vecinos hacia el nio y viceversa:_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
2. Nombre y edad de los vecinos, quien es el preferido y como los conoci:________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
3. Relacin del nio con el maestro, director y viceversa:_______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4. Relacin del nio con sus compaeros y viceversa:__________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
5. Edad y sexo de los compaeros que prefiere el nio:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

e) Factores educativos
Grado

Edad

Curso

Escuela

Pre-primaria
Primero
Segundo
Tercero
Cuarto
Quinto
Sexto

Enseanza por maestro particular:__________ Qu tipo de enseanza ha recibido?_____________________________


Desde cuando y porque?_____________________________________________________________________________
Promociones normales:______________ Cules ha recibido?___________________________
Asistencia: Excelente______________ Promedio____________________ Baja _____________________________
Razones para cambiar o abandonar la escuela:____________________________________________________________

Cules han sido los resultados del curso anterior?_________________________________________________________


Dificultad y problemas que tiene en la escuela o con los estudios y porqu:_____________________________________
__________________________________________________________________________________________________

f)

Factores de la personalidad

Hbitos e intereses
1. Comida: Come bien- Demasiado Desganado Aversiones:___________________________________________
Preferencias:_________________________________________________________________________________

2. Sueo: Duerme bien - Demasiado Intranquilo Pesadillas Habla o grita en sueos Miedo a dormir soloPrefiere dormir con el padre Miedo a dormir en la oscuridad
Explique:____________________________________________________________________________________

3. Eliminaciones: Enuresis nocturna enuresis diurna Se ensucia de dia y de noche Diarreas frecuentes
estreimiento habitual. Explique:________________________________________________________________

4. Historia sexual: Masturbacin Seduccin Juegos sexuales Testigo de actividades sexuales en personas y
animales - Ha recibido informacin sexual?_______________________________________________________
5. Intereses particulares: Juegos preferidos con objetos:_______________________________________________
Juegos preferidos con personas:_________________________________________________________________
Papel preferido en el juego:_____________________________________________________________________
Lecturas preferidas:___________________________________________________________________________
Actividades preferidas:_________________________________________________________________________

g) Rasgos de carcter
Ajustes sociales
Retrado
Sociable

Ajustes personales

Cooperador
Negativo

Agresivo
Timido

Juega
No juega

Amable
Desconsiderado

Dominante
Obediente

Rebelde
Sumiso

Tranquilo
Nervioso

Sereno
Emotivo

Equilibrado
Irritable

Controlado
Impulsivo

Laborioso
Perezoso

Disciplinado
Indisciplinado

Ordenado
desordenado

Estado emocional
Alegre

Triste

Confiado

Desconfiado

Fro

Carioso

Seguro

Inseguro

Rasgos peculiares
Tendencias destructivas:_____________________________________________________________________________
Defectos de diccin:_________________________________________________________________________________
Miedos o fobias: Personas - Agua Cosas - Fuego Situaciones Animales - Viento Sangre Fantasmas Mdico Escuela - Lugares Oscuridad y otros:__________________________________________________________________

h) Factores hereditarios
Incidencias de anomalas en familiares consanguneos (Familiares, fecha, detalles):_______________________________
Tratamiento mdico por nerviosismo:___________________________________________________________________
Alcoholismo (grado) manifestaciones:___________________________________________________________________
Abuso de drogas, calmantes, etc.:______________________________________________________________________
Debilidad mental:___________________________________________________________________________________
Convulsiones, desmayos, temblores, etc.:________________________________________________________________
Sfilis (forma) motivo, etc.:____________________________________________________________________________
Suicidio:___________________________________________________________________________________________
Anormalidades (prostitucin, criminalidad, delitos, reclusin):_______________________________________________
Trastornos del habla (tartamudez, sordera, mudez, etc.):___________________________________________________
Trastornos de la vista (ceguera, miopa, etc.):_____________________________________________________________
Otras anomalas:____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Examinador

Fecha

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