Esta es una versión corregida del artículo que apareció impreso.

Dolor lumbar crónico en adultos:

evaluación y tratamiento
Donald Clinton Maharty, DO, Cape Fear Valley Health, Fayetteville, Carolina del Norte; campbell
Facultad de Medicina Osteopática de la Universidad Jerry M. Wallace, Buies Creek, Carolina del Norte
Shaun C. Hines, DO, Hospital del Condado de Cape Fear Valley Bladen y Universidad de Campbell
Escuela de Medicina Osteopática Jerry M. Wallace, Bladenboro, Carolina del Norte

Regina Bray Brown, MD, Universidad de Campbell/Medicina familiar de Harnett Health

Programa de residencia y Harnett Health, Lillington, Carolina del Norte

El dolor lumbar crónico, definido como dolor lumbar que persiste durante 12 semanas o más,
ocurre en aproximadamente el 13% de los adultos estadounidenses. Los pacientes con dolor
lumbar crónico deben tener una historia clínica y un examen físico para identificar señales de
alerta que puedan indicar condiciones graves que justifiquen una intervención inmediata o
señales de alerta (es decir, factores psicológicos, ambientales y sociales) que indiquen riesgo
de discapacidad. El examen debe incluir una evaluación de los síntomas radiculares. No se
recomiendan las imágenes de rutina, pero están indicadas cuando hay señales de alerta, hay
un déficit neuromuscular o si el dolor no se resuelve con una terapia conservadora. Los
pacientes deben evitar el reposo en cama. El tratamiento no farmacológico es el tratamiento
de primera línea y puede incluir terapias con diversas evidencias de apoyo, como
asesoramiento, terapia con ejercicios, manipulación espinal, masajes, calor, punción seca,
acupuntura, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y fisioterapia. Las intervenciones
farmacológicas son el tratamiento de segunda línea. Los fármacos antiinflamatorios no
esteroides son la medicación inicial de elección; La duloxetina también puede ser beneficiosa.
La evidencia no es concluyente para recomendar el uso de benzodiazepinas, relajantes
musculares, antidepresivos, corticosteroides, agentes contra el insomnio, anticonvulsivos,
cannabis, paracetamol u opioides a largo plazo. No se recomiendan las inyecciones epidurales
de corticosteroides, excepto para el alivio de los síntomas a corto plazo en pacientes con dolor
radicular. La mayoría de los pacientes con dolor lumbar crónico no requerirán cirugía; Se
puede considerar la evaluación para cirugía en aquellos con discapacidades funcionales
persistentes y dolor debido a estenosis espinal progresiva, empeoramiento de la
espondilolistesis o hernia de disco. Los médicos deben considerar la prevención del dolor
lumbar crónico cuando los pacientes presentan dolor de espalda agudo. Hay herramientas de
detección disponibles para predecir la progresión del dolor lumbar agudo a crónico, y las
estrategias de tratamiento dirigidas son beneficiosas para prevenir la progresión. ( Am Fam
Physician . 2024; 109(3):233-244. Copyright © 2024 Academia Estadounidense de Médicos de
Familia.)

El dolor lumbar es un motivo común para que tienen más probabilidades de desarrollar dolor
los adultos visiten a su médico. Según una lumbar crónico. 5 En los Estados Unidos, el 13%
 DOLOR LUMBAR CRÓNICO

revisión sistemática de 165 estudios de 54 países, de los adultos tienen dolor lumbar crónico y el
la prevalencia a lo largo de la vida del dolor 30% de esos pacientes experimentan una
lumbar es aproximadamente del 40%. 1 A nivel discapacidad significativa y un dolor que afecta
mundial, el dolor lumbar es la afección más la calidad de vida. 7
prevalente e incapacitante que se beneficia de la El dolor lumbar crónico se define como dolor
rehabilitación y es el mayor generador de gasto lumbar persistente durante 12 semanas o más,
en atención médica y discapacidad. 2-4 con o sin ciática. 8 Puede clasificarse como
Aproximadamente del 70% al 90% del dolor mecánica, radicular (neuropática) o
lumbar es autolimitado y mejorará en seis idiopática/inespecífica. La causa más común de
semanas a seis meses independientemente del dolor lumbar crónico es idiopática/inespecífica y
tratamiento. 5,6 Pacientes que presentan síntomas representa el 70% de los casos. 9 Debido a que
consistentes a las cuatro semanas. existe una amplia gama de causas, los médicos
deben estar conscientes de las condiciones
nuevas y agudas.
que puede exacerbar la espalda baja crónica en curso
CME Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP
10
En la tabla 1 se muestra el diagnóstico
diferencial, teria roja para CME. Consulte el cuestionario CME en la página 205. dolor. banderas y evaluación del
dolor lumbar crónico. 9,11-21
Divulgación del autor: No hay información financiera relevante.
relaciones. Un algoritmo que describe el enfoque general para
Se muestra el tratamiento del dolor lumbar crónico.

Marzo de 2024 Descargado del sitio web de American Family Physician en www.aafp.org/afp. Copyright © 2024 Academia Estadounidense de Médicos de Familia. Para el uso privado
y no comercial de un usuario individual del sitio web. Todos los demás derechos reservados. Comuníquese con copyrights@aafp.org si tiene preguntas sobre derechos de autor y/o
solicitudes de permiso. ◆ Volumen 109, Número 3 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 233 -
en la Figura 1 . 5,7,22-26 Las recomendaciones clave de gestión
de organizaciones profesionales se enumeran en la Tabla 2 .

Evaluación

234 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 109, Número 3 ◆

marzo 2024
 DOLOR LUMBAR CRÓNICO

La evaluación clínica de un paciente con dolor lumbar EXAMEN FÍSICO

crónico debe incluir una historia clínica y un examen físico El examen físico debe incluir un examen neuromuscular
para identificar posibles señales de alerta que puedan enfocado, que incluya reflejos, fuerza muscular y sensación.
requerir una intervención inmediata. Los factores de riesgo La fuerza debe evaluarse con actividad
psicológicos, ambientales y sociales de discapacidad se
denominan señales de alerta. 27 Mesa 3 describe las
banderas rojas y amarillas asociadas con el dolor lumbar
crónico. 11,27 Los pacientes con dolor más intenso, obesidad,
depresión, malas habilidades de afrontamiento o ansiedad, y
aquellos que fuman o realizan trabajos físicos de alta
intensidad tienen un mayor riesgo de desarrollar dolor
lumbar crónico. El ejercicio físico regular es un factor
protector. 28

TABLE 1

Differential Diagnosis, Red Flags, and Evaluation of Chronic Low Back Pain
Condition Risk factors Symptoms11 Red flags12-14
Mechanical
Lumbar strain or Abrupt movement Axial low back pain —
sprain Strenuous activity Occasional referral of pain

Chronic fracture History of osteoporosis Low back pain with or without upper leg Chronic use of corticosteroids
Older age pain Older age
Younger patients at risk of Recent fall
stress fracture (overuse)

Facet joint Osteoarthritis Axial low back pain —

Spondylolisthesis Referred pain to hip or upper leg is
common

Disk disruption Older age Low back pain or leg pain —

Repetitive injury Pain worse with sitting

Spondylolysis 15 Adolescent age Low back pain exacerbated by repetitive —

Younger athletes motion usually related to sporting activities

Neoplasia Age > 50 years Unexplained weight loss History of cancer

History of cancer Unexplained weight loss
Multiple risk factors
present

N ote: Overlap exists between mechanical, radicular, and idiopathic/nonspecific causes, and co-occurrence is common.
CBC = complete blood count; CRP = C-reactive protein; CT = computed tomography; ESR = erythrocyte sedimentation rate; MRI = magnetic res -
onance imaging.
*—MRI should be performed, with or without contrast media, unless it is contraindicated (e.g., renal insufficiency).
†—MRI should be performed unless it is contraindicated (e.g., patient s with pacemakers), otherwise, perform CT or CT myelography.

marzo 2024 ◆
Volumen 109, Número 3 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 235
 DOLOR LUMBAR CRÓNICO

Se debe observar la extensión de la rodilla (que depende de PRUEBAS DE LABORATORIO

la raíz nerviosa L4) y caminar sobre los talones (raíz La evaluación de laboratorio no es necesaria de forma
nerviosa L5) y los dedos de los pies (raíz nerviosa S1). 11 rutinaria en el dolor lumbar crónico. Si se sospecha una
Los síntomas radiculares deben evaluarse utilizando las afección grave, como cáncer, infección o un trastorno
maniobras enumeradas en la Tabla 4 . 5 Las pruebas deben inflamatorio, los médicos deben considerar la posibilidad de
incluir la prueba de elevación de la pierna estirada realizar un hemograma completo, velocidad de
ipsilateral y la prueba de elevación de la pierna estirada sedimentación globular, niveles de proteína C reactiva, un
cruzada. Para la hernia de disco que afecta la raíz nerviosa panel metabólico completo u otras pruebas de laboratorio
L5-S1, la prueba de elevación de la pierna recta ipsilateral según esté clínicamente indicado. 5,32
tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 28%,
y la prueba de elevación de la pierna recta cruzada es IMAGEN
28% sensible y 90% específico. 29-31 No se recomiendan las imágenes de rutina en el dolor
lumbar crónico sin indicaciones clínicas porque las
revisiones sistemáticas han demostrado hallazgos
inconsistentes entre las imágenes anormales y la
sintomatología. 33-35 Se deben obtener imágenes cuando el
dolor lumbar crónico, con o sin afectación de la raíz
Physical examination findings Suggested evaluation
nerviosa, no se resuelve con terapia conservadora, hay
señales de alerta o hay déficit neuromuscular. 36
Los médicos deben tener cuidado con el lenguaje que
Muscle guarding Not routinely needed utilizan cuando comparten los resultados de las imágenes
No focal neurologic findings con los pacientes porque el lenguaje técnico o catastrófico
Paraspinal muscle spasm puede provocar que los pacientes experimenten más dolor,
Reduced range of motion menos autoeficacia y un peor funcionamiento. Los pacientes
a quienes se les informa que sus resultados son normales,
Midline tenderness Lumbosacral plain con hallazgos relacionados con la edad, tienden a responder
No focal neurologic findings radiography mejor al tratamiento y tienen menos dolor, mayor
For inconclusive results, autoeficacia y mayor función. 37
advanced imaging may
be indicated
ELECTROMIOGRAFIA
Paraspinal tenderness Not routinely needed Se puede considerar la electromiografía en pacientes con
Reduced range of motion síntomas crónicos de las extremidades inferiores para
No focal neurologic findings evaluar mielopatía, radiculopatía, neuropatía y miopatía. 5
Sin embargo, el uso de la electromiografía en ausencia de
Midline tenderness Not routinely needed cualquier déficit neuromuscular detectable (p. ej., dolor
Reduced range of motion radicular, debilidad muscular, pérdida sensorial, atrofia
No focal neurologic findings muscular) tiene un valor de rendimiento bajo y
generalmente tiene resultados normales. 38
Limited lumbar range of motion Lumbosacral plain
radiography
Pain with hyperextension Tratamiento no farmacológico
Plain CT
En ausencia de condiciones que requieran atención médica
Midline tenderness MRI* o quirúrgica específica, los tratamientos no farmacológicos
Lumbosacral plain son la opción de primera línea para el tratamiento del dolor
radiography lumbar crónico 22,36 (Tabla 5 22,39-45 ) . El objetivo de estos
CBC, ESR, and CRP tratamientos es aliviar el dolor y mejorar la función y la
levels calidad de vida.
continues Los estudios sobre el tratamiento del dolor de espalda
respaldan el beneficio de la educación temprana del
paciente centrándose en dos cuestiones: (1) la importancia
de permanecer físicamente activo y evitar el reposo en
cama; y (2) establecer expectativas para una respuesta

236 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 109, Número 3 ◆

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 DOLOR LUMBAR CRÓNICO

positiva al tratamiento porque esto puede ayudar a mejorar la columna, tiene beneficios potenciales. 32,47
No hay datos

TABLE 1 (continued )

Differential Diagnosis, Red Flags, and Evaluation of Chronic Low Back Pain
Condition Risk factors Symptoms11 Red flags12-14
Radicular
Spinal stenosis16 Congenital Back pain with radicular symptoms or Neurogenic claudication
Degenerative sciatica (i.e., intermittent lower
spondylolisthesis Lower extremity paresthesia extremity pain due to nerve
impingement)17
Disk bulging Pain exacerbated by lumbar extension
Facet joint hypertrophy
Older age

Herniated disk Frequency peaks at 30 to Back pain with radicular symptoms or —

50 years of age sciatica
Heavy lifting Lower extremity paresthesia
Trauma

Cauda equina Intraspinal lesion (variety Low back pain with pain radiating down Acute onset urinary retention
syndrome or of causes) one or both legs Loss of anal tone
conus medullaris Neurologic deficits present as weakness of Saddle anesthesia
syndrome 18-20 plantar flexion (S1 and S2) and bladder and
Severe or progressive lower
rectal sphincter involvement (S3 though S5)
extremity neurologic deficits
Sensory deficit over buttocks, perineum,
Urinary or fecal incontinence
and upper posterior thigh

Idiopathic/nonspecific
Infection Immunosuppression Back pain with fever Fever or intravenous drug use

Inflammatory low Human leukocyte Alternating buttock pain Awakening due to low back
back pain antigen B7 Improvement with exercise pain

Morning stiffness
Younger age

N ote: Overlap exists between mechanical, radicular, and idiopathic/nonspecific causes, and co-occurrence is common.
CBC = complete blood count; CRP = C-reactive protein; CT = computed tomography; ESR = erythrocyte sedimentation rate; MRI = magnetic res -
onance imaging.
*—MRI should be performed, with or without contrast media, unless it is contraindicated (e.g., renal insufficiency).
†—MRI should be performed unless it is contraindicated (e.g., patient s with pacemakers), otherwise, perform CT or CT myelography.

Information from references 9, and 11-21.

los resultados. 36,46 que respalden el beneficio de una modalidad de ejercicio

TERAPIA DE EJERCICIO
La terapia con ejercicios es beneficiosa en la prevención
primaria del dolor lumbar crónico y mejora los síntomas.
Los estudios sugieren que la terapia con ejercicios, que
incluye caminar, ejercicios aeróbicos, estiramientos, Pilates,
yoga, tai chi, fortalecimiento del núcleo y estabilización de
sobre otra.
TERAPIA FÍSICA
La fisioterapia implementada durante las primeras fases del
dolor lumbar crónico se asocia con una reducción en la
necesidad de imágenes avanzadas, uso de opioides y
terapias invasivas. 48-51 Las intervenciones de fisioterapia,

marzo 2024 ◆
Volumen 109, Número 3 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 237

incluidos los ejercicios de estabilización de la columna (se CONSEJERÍA CONDUCTUAL
Physical examination findings Suggested evaluation
Neurologic findings depending Not routinely needed
on nerve root involvement
Pain relief with bending or sitting
Wide-based gait
Dermatomal pain location
Crossed straight-leg raising test
Ipsilateral straight leg–raising test
Neurologic findings depending
on nerve root involvement
Decreased lower extremity
strength and reflexes
Decreased rectal tone and anal
sphincter contraction
Midline tenderness
Restriction of spinal mobility in
advanced disease
pueden encontrar
https://orthoinfo.aaos.org/globalassets/pdfs/2017-
rehab_spine.pdf), pueden disminuir el dolor recurrente, el
uso de medicamentos y la necesidad de servicios de También existe evidencia que respalda el uso de la
atención médica. 32
238 Médico de familia estadounidense
DOLOR LUMBAR CRÓNICO
La depresión y la ansiedad pueden aumentar la progresión
hacia la discapacidad. 52,53 La terapia cognitivo-conductual es
una técnica de asesoramiento que ayuda al paciente a pensar
y reaccionar de manera diferente cuando experimenta dolor.
La evidencia demuestra que, en comparación con ningún
tratamiento u otros tratamientos basados en guías, la terapia
cognitivo-conductual conduce a una mejoría a largo plazo
en la intensidad del dolor, la discapacidad y la calidad de
vida. 39,54
MRI if neurologic
deficits are severe or En un ensayo controlado aleatorio, la reducción del estrés
progressing* basada en la atención plena y la terapia cognitivo-
conductual fueron más efectivas para mejorar el dolor y la
limitación funcional a las 26 semanas en comparación con
la atención habitual de fisioterapia, educación y tratamiento
Not routinely needed médico. 53 La reducción del estrés basada en la atención
MRI if neurologic plena y la terapia del comportamiento cognitivo tienen
deficits are severe or resultados equivalentes en comparación entre sí. 39
progressing*
REHABILITACIÓN BIOPSICOSOCIAL MULTIDISCIPLINAR
Emergent MRI†
La rehabilitación biopsicosocial multidisciplinaria se
desarrolló con la intención de abordar múltiples factores
que empeoran los resultados del dolor lumbar crónico. Esta
intervención implica una variedad de modalidades, que
incluyen fisioterapia, educación y componentes
conductuales, que a menudo son coordinadas por un médico
de atención primaria. 55 Una revisión Cochrane encontró
evidencia de que los pacientes que reciben rehabilitación
biopsicosocial multidisciplinaria experimentan menos dolor
MRI*
y mejor función a largo plazo. 56 Sin embargo, la mayoría de
CBC, ESR, and CRP los estudios de la revisión Cochrane se realizaron en otros
levels
países con recursos conductuales que pueden no ser
Radiography of pelvis, comparables con los disponibles en los Estados Unidos. No
sacroiliac joint, and existe consenso sobre la definición de tratamiento
spine area of interest multidisciplinario.
TERAPIAS MANUALES
Aproximadamente el 50% de los pacientes con dolor lumbar
crónico buscan manipulación espinal. 57 Hay evidencia de
que produce pequeñas mejoras en el dolor y la función. 22,58-
60
Un metanálisis de 47 ensayos controlados aleatorios que
involucraron a 9211 pacientes encontró que los resultados
de la manipulación espinal fueron comparables, pero no
superiores, a otras terapias recomendadas. 60
ejemplos en
ACUPUNTURA
acupuntura. Una revisión Cochrane de 2020 encontró que,
aunque la acupuntura no proporcionó un beneficio
significativo a corto plazo (es decir, inmediatamente
después del tratamiento), hubo una mejoría en la función y
www.aafp.org/afp Volumen 109, Número 3 ◆
marzo 2024
 DOLOR LUMBAR CRÓNICO

el dolor a medio plazo (es decir, dentro de siete días) en ESTIMULACIÓN NERVIOSA ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA
comparación con ningún tratamiento. 61 El uso de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea para
el dolor lumbar crónico es controvertido porque los estudios
Punción seca muestran pruebas contradictorias sobre su eficacia. Dos
Un metanálisis de la punción seca mostró que hubo una metanálisis completos de estimulación nerviosa eléctrica
mejoría en el dolor en el seguimiento a corto plazo y fue transcutánea demostraron que hubo reducción del dolor y
más eficaz para aliviar el dolor que otros tratamientos. No mejoría en la discapacidad funcional a corto plazo. Otro
63,64

hubo ningún efecto sobre la discapacidad. 62 informe evaluó 169 revisiones y 49 metanálisis

marzo 2024 ◆
Volumen 109, Número 3 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 239
 DOLOR LUMBAR CRÓNICO

FIGURE 1

Chronic low back pain (12 weeks or more) A

Second-line therapy (pharmacologic)
Recommended:
Red flags present? (Table 3) NSAIDs
Duloxetine (Cymbalta)
Epidural corticosteroid injection (for short-
Yes No term relief in patients with radicular pain)
Recommend against:
Immediate Indications for surgical referral? Anticonvulsants/gabapentinoids
laboratory Persistent, progressive functional dis- Benzodiazepines
tests, imaging, abilities or deficits with poor pain control
or consultation Epidural corticosteroid injections (long-term)
or
Insomnia medications
Progressive spinal steno-
L ong-term opioids
sis with nerve impingement
Muscle relaxants
or
Oral corticosteroids
Progressing herniated disk
Selective serotonin reuptake inhibitors
or
Tricyclic antidepressants
Worsening spondylolisthesis
Lack of evidence or inconclusive:
or
Acetaminophen
Unilateral sciatica caused by lumbar disk
herniation lasting four months or more Cannabis
and confirmed with consistent imaging L idocaine patch
and physical examination findings Topical capsaicin cream or patch
Topical NSAIDs

Yes No
Symptoms resolved?
Refer to surgery First-line (nonpharmacologic) therapy
(Table 6)
Counsel patients to remain active and avoid bed rest
Provide positive reassurance
Yes No
Home exercise program
Consider behavior therapy; physical therapy Continue current Reconsider care plan
with spinal stabilization exercises; spinal manip
- management Reassess history, physical examina-
ulation or osteopathic manipulative therapy; tion, progression, and red flags
acupuncture, dry needling, or massage; trans -
Maximize nonpharmacologic
cutaneous electrical nerve stimulation
and pharmacologic options
Consider imaging of the lum -
bar spine or MRI, if appropriate
Symptoms resolved?
Consider referral to a specialist (i.e.,
orthopedics or neurosurgery) if there
is progression of functional deficits
Yes No or pain is not adequately controlled
with maximized treatments
Continue current Continue nonpharmacologic therapy Consider referral for radio-
management and consider second-line therapies frequency denervation (for
Reassess at four- to six-week inter
- short-term pain relief)
vals, or earlier if symptoms worsen

Go to A

NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs; MRI = magnetic resonance imaging.

Suggested approach to the treatment of chronic low back pain.

Information from references 5, 7, and 22-26.

240 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 109, Número 3 ◆

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 DOLOR LUMBAR CRÓNICO

TABLA 2 Información de las referencias 11 y 27.

y encontró resultados mixtos, pero concluyó que

Recomendaciones de organizaciones profesionales para probablemente haya algún beneficio. sesenta y cinco
el tratamiento del dolor lumbar crónico
Recomendación de la organización OTRAS TERAPIAS

American Acad: no realice imágenes para el dolor lumbar en emy of

Family durante las primeras seis semanas a menos que haya señales de
alerta. medicos
American Acad- Evite el uso rutinario de opioides para el dolor lumbar
ortopédico. cirujanos
American College No realizan estudios de imagen en pacientes
con dolor lumbar inespecífico por parte de los médicos.
A veces se recomiendan otras terapias no
farmacológicas, como tracción, soporte lumbar y
escuela de espalda. para el tratamiento del dolor
lumbar crónico. Sin embargo, los resultados de los
estudios son contradictorios y la evidencia es
insuficiente para respaldar definitivamente la
eficacia de estas terapias. 47,66

Norteamericano No utilice electromiografía y nervio

de la Spine Society para determinar la causa de
Dolor axial lumbar, torácico o cervical.
No recomiende reposo en cama para el dolor
lumbar; los pacientes deben permanecer lo más
activos posible y se les debe alentar a encontrar
posiciones cómodas y realizar actividades que no
empeoren los síntomas durante un episodio
agudo.
No prescriba opioides para el dolor lumbar agudo
o crónico antes de una evaluación integral, la
consideración de un ensayo de medicamentos y
tratamientos alternativos y la discusión de los
riesgos de la terapia con opioides.
Fuente: Para obtener citas de respaldo y buscar recomendaciones de Choosing Wisely
relevantes para la atención primaria, consulte
https://www.aafp.org/afp/recommendations/search.htm.
Tratamiento farmacológico
Los medicamentos deben considerarse una terapia
de segunda línea para el dolor lumbar crónico. 22,36
ANTIINFLAMATORIOS Y ANALGÉSICOS
Los fármacos antiinflamatorios no esteroides se
consideran el mejor tratamiento farmacológico
inicial para el dolor lumbar crónico. 36,46 Existe
evidencia de que los medicamentos
antiinflamatorios no esteroides son más efectivos
que el placebo para mejorar el dolor y la
discapacidad. 22,67-69 Sin embargo, no hay pruebas
sólidas de que algún fármaco antiinflamatorio no
esteroideo en particular sea superior a otros. 22,67 No
hay evidencia suficiente para recomendar el uso de
paracetamol para el dolor lumbar crónico. 69-71

ANTIDEPRESIVOS
Una revisión sistemática demostró que no hubo
TABLA 3 beneficios de los antidepresivos tricíclicos o de los
inhibidores selectivos de la recaptación de
Banderas rojas y amarillas asociadas con el dolor lumbar serotonina en comparación con el placebo para el
crónico tratamiento del dolor lumbar crónico. 70 Sin
embargo, existe evidencia moderada de que la
Banderas rojas (ATÚN Banderas amarillas
duloxetina (Cymbalta), un inhibidor de la
mnemónico)
Creencia de que el dolor y la actividad son recaptación de serotonina y norepinefrina,
Trauma dañino proporciona una pequeña mejoría en el dolor en
Pérdida de peso inexplicable Reclamaciones de indemnización y prolongadas comparación con el placebo durante un período de
baja por enfermedad
cuatro meses. Los efectos adversos pueden
Hallazgos neurológicos potencialmente conducir a la interrupción del
Edad > 50 años Estado de ánimo y social deprimido medicamento. 32,72,73
retiro
Fiebre
Respuesta exagerada a la enfermedad
RELAJANTES MUSCULARES E HIPNOTICOS SEDANTES
Uso de drogas intravenosas Los relajantes musculares (p. ej., carisoprodol,
Falta de apoyo tizanidina, ciclobenzaprina, tiocolchicósido [no
uso de esteroides disponible en Estados Unidos], orfenadrina,
Familia sobreprotectora metaxalona, metocarbamol, baclofeno) demuestran
Historia de cáncer

marzo 2024 ◆
Volumen 109, Número 3 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 241
 DOLOR LUMBAR CRÓNICO
que no hay beneficios en comparación con los controles en
cuanto al dolor, la discapacidad y la aceptabilidad. 24
Los estudios también demuestran que no hay ningún beneficio
con las benzodiazepinas frente al placebo para el dolor lumbar
crónico, y existe un riesgo significativo de daño. 25,69 Estudios de
medicamentos para TABLA 4
Maniobras de exploración física y hallazgos que sugieren
radiculopatía
Prueba de elevación de la pierna estirada: la elevación pasiva de la pierna
afectada por parte del examinador en un ángulo inferior a 60 grados
reproduce el dolor que se irradia distalmente a la rodilla.
Prueba de elevación de la pierna recta cruzada: el levantamiento pasivo de
la pierna no afectada reproduce el dolor en la pierna afectada (opuesta)
Disminución o ausencia del reflejo rotuliano (raíz nerviosa L4 o L5) o del
tendón de Aquiles (raíz nerviosa S1)
Debilidad de la extensión de la rodilla y dorsiflexión del tobillo.
(raíz nerviosa L4), extensión del hallux y flexión plantar del tobillo (raíz
nerviosa L5) o flexión plantar del tobillo (raíz nerviosa S1)
Déficits sensoriales en la pierna o el pie medial (raíz nerviosa L4), la
pierna o el pie lateral (raíz nerviosa L5) o el lado lateral del pie (raíz
nerviosa S1)
Reimpreso con autorización de Chou R. Dolor lumbar. Ann Intern Med . 2021; 174(8):
ITC117.
mejorar el sueño descubrió que existe un beneficio clínico poco
probable en pacientes con dolor lumbar crónico. 74
CORTICOSTEROIDES
No se ha demostrado que los corticosteroides sistémicos orales
sean eficaces para el dolor lumbar crónico, con o sin
radiculopatía. 22 No hubo beneficio en el control del dolor con
corticosteroides en pacientes con dolor lumbar crónico o
estenosis espinal a largo plazo (es decir, 12 meses o más). 75
Las inyecciones epidurales de corticosteroides no son efectivas
para brindar alivio a largo plazo de la discapacidad o el dolor. 76
Según datos limitados, pueden proporcionar una ligera reducción
del dolor y la discapacidad a corto plazo en pacientes con dolor
radicular. 76
ANTICONVULSANTES
Los anticonvulsivos a menudo se usan de forma no autorizada
para el dolor de espalda radicular, como la ciática por estenosis
espinal. Sin embargo, evidencia reciente de calidad moderada a
alta sugiere que los anticonvulsivos, como el topiramato, la
gabapentina y la pregabalina (Lyrica), no son tratamientos
eficaces para el dolor lumbar crónico. 77
242 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp
OPIOIDES
Para el uso a corto plazo, existe evidencia de baja
calidad de que los opioides pueden tener un
beneficio pequeño y clínicamente significativo
para el dolor y la función. Sin embargo, el uso de
estos medicamentos se asocia con efectos adversos
y un mayor riesgo de daño en comparación con los
medicamentos no opioides. Por lo tanto, varias
organizaciones profesionales recomiendan no
recetar opioides para el dolor lumbar crónico antes
de una evaluación integral, una prueba de
medicamentos y tratamientos alternativos y una
discusión sobre los riesgos de la terapia con
opioides. 22,78,79
Se ha demostrado que el uso de opioides a largo
plazo es menos eficaz que los no opioides para
reducir el dolor y mejorar la función o la
discapacidad. Se debe evitar el tratamiento
prolongado con opioides, incluido el tramadol,
debido a los riesgos de abuso o dependencia y
otros efectos adversos. 22
CANABIS
La evidencia sobre la eficacia del cannabis para el
dolor lumbar crónico no es concluyente. Existe un
número limitado de ensayos controlados aleatorios
y se necesitan más estudios para evaluar los
beneficios y riesgos. 80
Intervención procesal
DENERVACIÓN POR RADIOFRECUENCIA Y
ESTIMULACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL
La denervación por radiofrecuencia utiliza calor
para destruir los nervios que causan dolor. Puede
estar asociado con un pequeño aumento en alivio
del dolor a corto plazo, pero una revisión Cochrane
de 23 ensayos controlados aleatorios no encontró
evidencia de alta calidad de que sea un tratamiento
eficaz para el dolor lumbar crónico. 81,82
La estimulación de la médula espinal es una
intervención quirúrgica que utiliza un dispositivo
implantable para regular el dolor a través de
señales eléctricas. Una revisión Cochrane sugiere
que esta terapia no es beneficiosa para el dolor
lumbar ni vale la pena su costo. 83
CIRUGÍA
La mayoría de los pacientes con dolor lumbar
crónico no necesitan cirugía. 5 Se puede considerar
la consulta quirúrgica para pacientes con
discapacidades funcionales persistentes, dolor por
Volumen 109, Número 3 ◆
marzo 2024
 DOLOR LUMBAR CRÓNICO

estenosis espinal progresiva con pinzamiento nervioso, El embarazo

empeoramiento de la espondilolistesis o hernia de disco. Artritis
Para los pacientes con ciática unilateral debido a una hernia de reumat
disco lumbar que dura al menos cuatro meses y que tienen oide
grave
hallazgos consistentes en las imágenes y el examen físico, la
Isquemi
cirugía produce una mayor mejoría en el dolor, la discapacidad y a de la
la calidad de vida a los seis meses en comparación con el arteria
tratamiento conservador. 26 vertebr
La cirugía de fusión espinal para el dolor lumbar crónico al
degenerativo y no radicular es controvertida. Los ensayos Soportes lumbares 43 Restricciones cardiopulmonares
aleatorios no muestran ningún beneficio definitivo en Una vez al día
comparación con un enfoque multidisciplinario no quirúrgico, Embarazo
incluida la rehabilitación. 84,85 m
ejora la erupción en el
área cubierta
Prevención
Es importante prevenir la transición del dolor lumbar agudo al Nervio eléctrico Trombosis venosa profunda Parece tener
dolor lumbar crónico. Los médicos a menudo subestiman la tasa estimulación 44 (p. ej., efecto de epilepsia en corto
plazo).
de progresión hacia el dolor lumbar crónico, que puede llegar al
32% a los seis meses. 6 Hay varias herramientas de detección alivio del dolor a término del nervio percutáneo
Estimulación de
disponibles para evaluar el riesgo de progresión, incluida la
condiciones hemorrágicas, transcutáneas y
puntuación PICKUP funcionales.
(https://www.evidencio.com/models/show/1119), una forma Estimulación de la mejora de la osteomielitis del nervio
abreviada del dolor musculoesquelético de Örebro TABLA 5 eléctrico neous) Embarazo Tres a cuatro

Tratamiento no farmacológico del dolor lumbar crónico de marcapasos

Tejido recientemente irradiado
Contraindicaciones de la intervenciónFrecuencia
Acupuntura 45 Accidentes
Educativo 22,39 (p. ej., —De dos a cuatro conductas cognitivas tres
veces al mes cerebrovasculares agudos
apy, basado en mindfulness para seis meses de reducción del estrés) Una o dos veces al
Ejercicio 40 (p. ej., aeróbico, insuficiencia cardíaca congestiva aguda) Una vez al mes con alteración del
día estado mental
acuático, Pilates, fuerza Infarto de miocardio reciente o
Trastorno
entrenamiento, programa completo hemorrági
estructurado de caminata para bloquear el co o
corazón, tai chi) tratamient
angina inestable o con
Hipertensión no controlada anticoagul
antes
Terapias manuales 41,42
Latigazo cervical agudo Uno o dos
El embarazo
(p. ej., síndrome osteopático de cola de caballoveces por mes
terapias de manipulación, o según sea necesario Trastorno convulsivo
Fract Septicemia
uras que incluyen técnicas de alta Síntomas de bandera roja inexplicables
velocidad y baja amplitud
Nota: Cada intervención enumerada tiene un beneficio de leve a
Articulaciones espinales
moderado.
fusionadas para manipulación de
hernia discal espinal) Inestabilidad Información de las referencias 22 y 39-45.
articular
Cuestionario de detección
Metástasis al hueso (https://orthotoolkit.com/ompsq-sf) y calculadora
Osteoporosis STarT Back
Osteomielitis (https://startback.hfac.keele.ac.uk/training/resource
posquirúrgico s/startback-online). 36

marzo 2024 ◆
Volumen 109, Número 3 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 243
 DOLOR LUMBAR CRÓNICO
Cuando existe un mayor riesgo de progresión a dolor lumbar
crónico, hay orientación disponible sobre estrategias de
tratamiento específicas basadas en la categoría de riesgo en
https://www.you tube.com/watch? v= tHMJ f74 buW4.
[corregido] Este enfoque parece tener resultados más efectivos
que la atención habitual de fisioterapia, ejercicios de espalda y
tratamiento con medicamentos. 5,36,86-89
Un estudio de los Institutos Nacionales de Salud de 5233
pacientes en 77 centros de atención primaria en los Estados
Unidos encontró que la implementación temprana del programa
STarT Back se asoció con una menor progresión hacia el dolor
lumbar crónico, una reducción del dolor, una mejor función y
calidad de vida, y una mejor salud. satisfacción general con el
tratamiento. 6,56 Los datos mostraron que hubo un 50% menos de
ausencias laborales, una disminución en las derivaciones
innecesarias a fisioterapia, un menor uso de medicamentos
antiinflamatorios no esteroides y una reducción general en el uso
de atención médica. 90
Este artículo actualiza artículos anteriores sobre este tema de Herndon, et al., 20
y Last y Hulbert. 91
Fuentes de datos: Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las palabras
clave dolor lumbar crónico. Las fuentes incluyeron PubMed; Base de datos
Cochrane; Evidencia esencial
Además, incluidos POEMAs; y no invasivo
Tratamientos para el dolor lumbar agudo, subagudo y crónico: una guía de
práctica clínica del Colegio Americano de Médicos. Utilizamos referencias de
artículos anteriores de American Family Physician sobre dolor lumbar crónico
de 2015 y 2000. Fechas de búsqueda: 14 de enero de 2023 y 26 de enero de
2024.
Los autores
DONALD CLINTON MAHARTY, DO, FACOFP, FAAFP, MAML, DABOM, es
vicepresidente de educación médica en Cape Fear Valley Health,
Fayetteville,
Carolina del Norte y decano asociado regional de
ORDENAR: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA
Recomendación clínica
No se recomiendan las imágenes de rutina sin indicaciones clínicas. Las
imágenes deben realizarse cuando hay señales de alerta, hay un déficit
neuromuscular o dolor lumbar crónico, con o sin afectación de las raíces
nerviosas, que no se resuelve con terapia conservadora. 33,36
En ausencia de afecciones que requieran atención médica o quirúrgica
específica, los tratamientos no farmacológicos son la opción de primera
línea para el tratamiento del dolor lumbar crónico, incluidas modalidades
que se basan en distintos niveles de evidencia, como asesoramiento
conductual, ejercicio y fisioterapia. manipulación espinal, masajes, calor,
punción seca, acupuntura y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
22,36
aafp.org/afpsort.
A = evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia orientada al paciente inconsistente o de calidad limitada; C = consenso, evidencia
orientada a la enfermedad, práctica habitual, opinión de expertos o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de calificación de evidencia SORT,
visite https://www.
244 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp
Los estudios sobre el tratamiento del dolor de espalda
respaldan el beneficio de la educación temprana del
paciente que se centra en dos cuestiones: (1) la
importancia de permanecer físicamente activo y evitar el
reposo en cama; y (2) establecer expectativas para una
respuesta positiva al tratamiento porque esto puede
ayudar a mejorar los resultados. 36,46
La manipulación espinal produce pequeñas mejoras en el
dolor y la función en pacientes con dolor lumbar crónico,
con resultados comparables, pero no superiores, a otras
terapias recomendadas. 22,58-60
Los AINE se consideran el mejor tratamiento
farmacológico inicial para el dolor lumbar crónico. Existe
evidencia de que los AINE son más eficaces que el placebo
con respecto al dolor y la discapacidad. 22,36,46,67-69
Los estudios demuestran que los relajantes musculares no
tienen ningún beneficio para el dolor lumbar crónico en
comparación con los controles; Los estudios también
muestran que las benzodiacepinas no tienen ningún
beneficio en comparación con el placebo y existe un
riesgo significativo de daño. 24,25,69
Las inyecciones epidurales de corticosteroides no son
efectivas para brindar alivio a largo plazo de la
discapacidad o el dolor. Según datos limitados, pueden
proporcionar una ligera reducción del dolor y la
discapacidad a corto plazo en pacientes con dolor
radicular. 76
AINE = medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Calificación de
evidenciaComentarios
C Guías clínicas y opinión de expertos
C Guías clínicas y opinión de expertos
C Múltiples pautas de práctica
B revisión Cochrane y
otras revisiones sistemáticas y metanálisis
B Revisiones Cochrane y guías clínicas
B Cochrane y otros
revisiones sistemáticas y metanálisis
B revisión Cochrane
Facultad de Medicina Osteopática Jerry M. Wallace de la Universidad
Campbell, Buies Creek, Carolina del Norte
Volumen 109, Número 3 ◆
marzo 2024
 DOLOR LUMBAR CRÓNICO
SHAUN C. HINES, DO, DABOM, es director médico del
Departamento de Salud de Bladen, Bladenboro, Carolina del Norte,
y profesor adjunto de la Facultad de Medicina Osteopática Jerry M.
Wallace de la Universidad de Campbell, Bladenboro.
REGINA BRAY BROWN, MD, FAAFP, MHPE, es directora del
programa de residencia en medicina familiar de Campbell
University/Harnett Health, Lillington, Carolina del Norte, y directora
de educación médica de Harnett Health, Lillington.
Dirija la correspondencia a Donald C. Maharty, DO, Cape Fear Valley
Health, Departamento de Educación Médica de Graduados, 1638
Owen Dr., Fayetteville, NC 28304 (dmaha@capefearvalley.com). Los
autores no disponen de reimpresiones.
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marzo 2024 ◆
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