CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REPORTE DE CASO CLÍNICO

Lima ____ Febrero del 2019

Yo………………………………………………………...., con DNI……………….…….., en calidad de Paciente

doy mi consentimiento y autorizo para que se revise mi información con el fin de presentarla en
forma anónima en una conferencia de investigación o para publicarla como un Reporte de Caso
Clínico , en una revista científica. Entiendo que mi nombre no será asociado de ninguna manera
con la información presentada o publicada, cualquier información que se obtenga que me pueda
identificar se mantendrá confidencial solamente con mi permiso.
Con propósitos puramente académicos y científicos, haciendo uso de la información que de
forma verídica le he referido, exámenes de laboratorio y demás estudios que él ha considerado
pertinentes. Del mismo modo solicita mi permiso para tomar solo fotografías clínicas que
guarden relación con la enfermedad que serán utilizadas de manera profesional.

Manifiesto que he sido informado por el solicitante del consentimiento de lo siguiente:

 La información que se obtenga de la revisión del caso podrá ayudar a personas que
padezcan mi misma condición médica,
 Mi identidad no será revelada y que siempre se velará por que mi privacidad y
anonimato se mantengan en todo momento.
 He sido informado que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento antes
de la publicación.

Por lo anterior, autorizo al Doctor________________________________, la reproducción de la

información antes mencionada y el uso de los datos recopilados en la revisión de la

________________________________ _______________________________
Médico que solicita la autorización Paciente o Representante Legal

________________________________
Testigo No. 1
Nro DNI.___________________

Nosotros no compartiremos la identidad de aquellos que participen en la

investigación. La información acerca de usted que se recogerá durante la
investigación será puesta fuera de alcance y nadie, sino los investigadores tendrán
acceso a verla.

Si tiene alguna dudad adicional, consulte con el medico a cargo, se le proporcionara, los números y correos de las
personas responsables en el reporte