SÍNDROME DE

ESPALDA FALLIDA
MR3 Alondra Benites Rodríguez
MFR- HNDAC
Objetivos
◦ Identificar la etiología de la cirugía de espalda fallida.
◦ Describir la presentación de un paciente con cirugía de espalda fallida.
◦ Resumir el tratamiento para la cirugía de espalda fallida.
◦ Revise la importancia de mejorar la coordinación de la atención entre los miembros del equipo
interprofesional para mejorar los resultados de los pacientes afectados por una cirugía de espalda fallida.
 DEFINICIÓN
Dolor espinal lumbar de origen desconocido que
persiste a pesar de la intervención quirúrgica o que
aparece después de la intervención quirúrgica por
dolor espinal originalmente en la misma ubicación
topográfica. El dolor puede originarse después de la
cirugía, o la cirugía puede exacerbar o mejorar de
manera insuficiente el dolor existente.

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

Se conoce también como síndrome poslaminectomía, síndrome de

cirugía lumbar fallida, FBS por sus siglas en inglés (failed back
syndrome).
 EPIDEMIOLOGÍA
Adultos que experimentan dolor lumbar crónico 51-84%

Frecuencia de fallos después de las intervenciones de columna: 5-50%- 10-40%

Número de fusiones lumbares primarias, aumentó más del 170 % entre 1998 y 2008

Tasas de fracaso oscilan entre el 30 % y el 46 % para la fusión lumbar y entre el 19 % y el 25 % para la

microdiscectomía

Varían en función de la procedencia del paciente, del tipo de cirugía y de la valoración de los resultados,
así como los criterios que se siguen para interpretar el éxito de la intervención
Orhurhu VJ, Chu R, Gill J. Failed Back Surgery Syndrome. [Updated 2021 Jun 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539777/
ETIOLOGÍA

ansiedad, la depresión y la hipocondriasis, o

las características sociales

25% -29% de los casos

si >33% de la superficie articular se elimina bilateralmente o si
el 100% se elimina unilateralmente
6%-23%

sangrado excesivo o una retracción agresiva de la raíz

atrapamiento de la raíz nerviosa en la fibrosis epidural es un
factor causante o que contribuye al dolor posoperatorio en el
20%-36%
Factores operatorios
Tasas de éxito disminuyen con cada reoperación de
fusión espinal en el mismo paciente:
• 50% de éxito en la primera reoperación
• 30% en la segunda
• 15% en la tercera

La inestabilidad de la columna aumenta con el

número de cirugías
• 12 % después de la primera reoperación
• 50 % después de la cuarta
EVALUACIÓN

• Anestesia o parestesia en silla de montar (perianal/perineal)

• Aparición reciente de disfunción vesical o anal
(1) comportamiento de evitación del miedo y actividad
• Déficit neurológico grave o progresivo en MMII
reducida
(2) actitud negativa relacionada con el dolor de espalda
que indica que es dañino o potencialmente
incapacitante
(3) una expectativa de que el tratamiento pasivo, en
lugar del activo, será beneficioso
(4) tendencia a la depresión, baja moral y retraimiento
social
(5) problemas sociales o financieros
(6) sueldo o salario.
Signos de Waddell
◦ En 1980, Waddell et al. comunicaron
8 signos que, según los autores,
identifican problemas no
estructurales en pacientes con dolor
lumbar. En nuestra opinión, los
signos de Waddell son, en realidad,
inconsistencias, incongruencias o
discrepancias
EVALUACIÓN
TRATAMIENTO multidisciplinario
FÁRMACOS
• Eficaces para el dolor lumbar persistente
AINES • inhibidores de Cox 2: aumentan la regeneración del cartílago
articular

• Ineficaz para reducir el dolor y la discapacidad en pacientes

PARACETAMOL con dolor lumbar crónico
• Combinación de paracetamol con tramadol: enfoque eficaz

RELAJANTES • Buena opción de tratamiento para los pacientes con dolor

MUSCULARES lumbar asociado con espasmos musculares
FÁRMACOS
• Tramadol y codeína
OPIOIDES • Morfina, la oxicodona y la metadona pueden ser unaopción
en el dolor refractario

ANTIDEPRESIVOS • Amitriptilina, duloxetina

PREGABALINA Y • Dolor neuropático

LA GABAPENTINA
TRATAMIENTO CONSERVADOR
TERAPIA FÍSICA
• Existe evidencia sólida de nivel II de la eficacia de la fisioterapia activa en
pacientes con gabapentinoides.
• Debe centrarse en el desarrollo de la tolerancia, la neuroadaptación, el
acondicionamiento y los ejercicios realizados de manera contingente, sin dolor y
basados en cuotas.
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
• Pueden conducir a mejores resultados en pacientes con FBSS y pueden mejorar la
eficacia de los tratamientos intervencionistas para el dolor de los pacientes.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Infiltración local
• en ≥1 articulaciones facetarias mediante guía fluoroscópica puede ser adecuada en caso de
dolor lumbar causado por artropatía de las articulaciones facetarias.
Infiltración epidural
• Dolor radicular nociceptivo relacionado con la hernia discal recurrente, la estenosis
foraminal o la estenosis secundaria del canal espinal
Bloqueo epidural con esteroides
• Alivio del dolor limitado y a corto plazo y una mejora en la actividad.
• Último recurso en vista del riesgo de complicaciones neurológicas graves
ESTIMULACIÓN DE MEDULA ESPINAL
◦ Implantación de electrodos en el espacio epidural con la producción de una corriente eléctrica por un
generador de pulso insertado subcutáneamente
◦ Selección de pacientes elegibles para SCS:
◦ Período de prueba de detección exitoso de 3 a 8 días: debe haber experimentado un mínimo de 50 % de alivio del dolor
que debe mantenerse a pesar de la fisioterapia de provocación adecuada.
◦ El paciente también debe estar satisfecho con los resultados con un consumo de analgésicos estable o reducido durante
el período de prueba y debe estar familiarizado con los problemas técnicos del dispositivo
ADHESIOLISIS
◦ El propósito principal de este
procedimiento es la rotura de las
adhesiones epidurales.
◦ Además esta técnica consigue la aplicación
de los fármacos empleados (anestésicos
locales, hialuronidasa, corticoides, ozono,
etc.) exactamente en el lugar de la lesión,
es decir, en aquellas raíces afectadas, y
también posibilita la aplicación de
radiofrecuencia sobre los ganglios
raquídeos afectados.
CONCLUSIONES INTERVENCIONISMO

La adhesiolisisepidural (2
ECAs, 2 RS, 1 EO) Las inyeccionesepidurales(2
puedesereficaza cortoplazo(6 a ECAs que
24 meses) y la compararonmaterialesde Importantelimitación
estimulaciónmedular(2 ECAs, 2 inyecciónperono métodos)
RS, 6 EO) a medioplazo(2 o 3 puedensereficacesa cortoplazo.
años).
MANEJO QUIRÚRGICO
◦ Debe reservarse para pacientes con una causa anatómica o patológica documentada para su dolor y/o con
tratamiento médico fallido
.
◦ Eficacia y tolerabilidad de esteroides epidurales vs. Dosis bajas
de esteroides mas metamizol mas D-propoxifeno administrados
por vía paravertebral en pacientes con síndrome post-
laminectomía

Revista Sociedad Española e Dolor 13 (2006);7 :454 - 461

Introduccion
◦ La administración de esteroides por vía epidural está indicada en casos de lumbalgia con radiculopatía post-
laminectomía para el tx de una hernia discal . Sin embargo, su uso repetido puede provocar efectos
colaterales sistémicos , presenta el riesgo de perforación dural con la consecuente posibilidad de una cefalea
post-punción dural incidental y ocasionalmente puede producir arac-noiditis .
◦ La demostración de que algunos medicamentos AINES y analgésicos no opioides además de su reconocida
acción periférica inhibitoria de la ciclooxigenasa, posean tb un efecto antinoceciptivo central, los ha sugerido
como posible sustituto de los esteroides para esta indicación.
◦ Pocos AINEs y analgésicos antitérmicos pueden administrarse por vía parenteral, pero entre los disponibles
se encuentran indometacina, metamizol, ácido acetil salicílico de lisina que se han evaluado sobre todo como
analgésicos en el Pº post-operatorio inmediato.
◦ En este estudio, se comparo, la combinación de PPF con dosis medias de MTP, versus dosis completas
usualmente administradas de MTP en px que padecían de dolor lumbar post-laminectomía con evidencia de
radiculopatía.
◦ MÉTODOS
◦ Diseño
Estudio abierto, comparativo, aleatorizado, llevado
a cabo en tres centros asistenciales
◦ Población
Se estudiaron pacientes adultos de ambos sexos
con diagnóstico de “sindrome postlaminectomia”,
post-primera laminectomía en espacio
intervertebral L4-L5 ó L5-S1.
Criterio de inclusión.- Px con sínt. de radiculopatía ipsilateral, en los que se confirmó la presencia de fibrosis y cicatrización
alrededor o adyacente a la raíz involucrada, mediante una RM de la Col Lumbar.
◦ Grupo “A”: Los px de este grupo
recibieron 4 inyecciones únicas,
consecutivas, una cada 3 semanas de
MTP 80 mg,
◦ más 3 ml de bupivacaína 0.25%
por vía epidural, en 1 o 2 niveles
intervertebrales cefálicos al sitio de
la operación. El espacio peridural
se identificó insertando una aguja
peridural, calibre 25, usando la
técnica de la pérdida de la
resistencia con solución salina al
0.9%.
◦ Grupo “B”: Los pacientes de este grupo fueron
tratados con 4 inyecciones paravertebrales,c/u
consistiendo en la administración de:
◦ 1 ml de BPV 0.5% (BPV),
◦ 10 mg de MTP y
◦ 50 mg de DPN y
◦ 12.5 mg de PPX a la salida de los forámenes
izquierdo y derecho en los niveles L4-L5 y L5-S1
hasta un total de 4 ml de BPV 0.5%, 40 mg de MTP,
200 mg de DPN y 50 mg de PPF, en c/ sesión
terapéutica.
◦ la conclusión del pº de observación (12 semanas)
se comparo la cantidad de tabletas que habían
ingerido, en relación con las que tenían a su
disposición. Se obtuvo el promedio para cada
grupo sumando la cantidad de tabletas ingerida
por c/px durante el pº de estudio, dividiendo la
suma entre el numero de px en c/ grupo.
Evaluación de tolerabilidad
◦ Se tabularon las complicaciones encontradas durante, inmediatamente
después y posterior a los dos procedimientos, como parestesia,
punción accidental de la duramadre (PID), cefalea post-punción du-ral
(CPPD), hipotensión mayor de 20% del valor control y perdida
sensorial o parestesia de las MsIs. Además, se anotaron cambios del
peso corporal, así como la presencia de efectos secundarios que
pudiesen haber sido atribuidos a la administración de esteroides, tales
como eritema, fascies lunar, equimosis, etc.
◦ Evaluación estadística
Se llevo a cabo usando el metodo de la Chi cuadrado al comparar, el total de los
promedios del “Esquema del Progreso del Dolor” hecho durante las visitas, entre
ambos grupos.
◦ Criterios éticos
◦ El ensayo fue conducido siguiendo los principios de las Declaraciones de
Helskinki y de Tokio. El protocolo a seguir fue aprobado por el Comité de
Investigación de las clínicas en las que se llevó a cabo. Después de haber obtenido
de los px un consentimiento informado, respecto a su asignación a cada grupo y
el tx a seguir, los px fueron distribuidos al azar en dos grupos.
RESULTADOS

▪En el grupo “A” se incluyeron 69 pacientes (36 hombres y

33 mujeres) de una edad promedio de 52 años (±3.71 DS)
con un peso promedio inicial de 72.4 kg.
▪El grupo “B” incluyó 73 pacientes (38 hombres y 35
mujeres) de una edad promedio de 49 años (±4.86 D.S.) con
un peso promedio inicial de 69.3 kg.
EVALUACIONES Evaluación de eficacia
◦ Se evaluó el estado físico de los px pre-tratamiento utilizando el
Esquema del Progreso del Dolor que emplea 5 parámetros:
◦ 1.- la intensidad del dolor,
◦ 2.- la actividad física realizada por los enfermos,
◦ 3.- el tipo de analgésico que están usando,
◦ 4.- así como otros medicamentos que se usan para reducir el dolor y
◦ 5.- otros síntomas concomitantes.
RESULTADOS
◦ Esta evaluación se repitió en c/ visita que hicieron los px, antes de aplicar cada tx
y, por última vez, 3 semanas después del cuarto
◦ En los intervalos entre tratamientos, los px en ambos grupos podían tomar como
analgésico, una tableta conteniendo hidrocodona 10 mg + paracetamol 500 mg (3
x día) como rescate.
◦ Todos los px mostraron una mejoría clínica subjetiva que concordó con la
puntuación del esquema empleado. A pesar que se notaron diferencias entre
ambos regímenes terapéuticos; las mismas no fueron estadísticamente
significativas.
RESULTADOS
◦ Esta mejoría se comprobó en la comparación de los valores del total del Esquema
del Progreso del Dolor obtenidos antes de iniciar (control) y 3 semanas después
de c/ tratamiento (Tabla I). Específicamente, esta diferencia fue estadísticamente
significativa cuando se compararon los valores medios obtenidos 3 semanas
después de c/ tx, con los valores medios controles, pero no cuando se hizo la
comparación entre ambos regímenes. La comparación especifica del uso de
tabletas conteniendo analgésicos orales (hidrocodona 10mg+paracetamol 500 mg)
3 veces al día, dio como resultado que de 252 tabletas que todos los pacientes
tuvieron a su disposición, los pacientes del grupo “A” tomaron un promedio de
239, mientras que los del grupo “B” requirieron un total de 246 tabletas; tal
diferencia no fue significativa.
RESULTADOS
◦ Los efectos secundarios, incluyendo la diferencia de peso promedio, incidencia de
eritema, fascies lunar, equimosis y edema que se notaron al final de la serie de
tratamientos en los px de los 2 grupos, se muestran en la Tabla II.
◦ De la misma manera, las complicaciones ocurridas durante la ejecución de los
procedimientos se señalan en la Tabla III; se suscitaron 3 punciones durales
incidentales durante la ejecución de las inyecciones epidurales. Subsecuentemente,
2 px desarrollaron cefalea post-dural. En uno de los px, la CPPD cedió
espontáneamente con tx conservador; el otro, necesitó la administración de
parche hemático, después de que el tratamiento conservador (líquidos
endovenosos, posición supina y cafeína 1.0 g cada 12 h IV) no alivió el dolor de
cabeza a las primeras 48 horas. Se observó parestesia irradiada hacia 1 de las MsIs
en una ocasión en c/u de los grupos.
CONCLUSIONES

Se comprobó la eficacia de una acción sinérgica antinociceptiva como resultado de

la combinación del mismo corticoesteroide, a dosis menores, con un opioide
(PPX) y un analgésico no opioide (DPN), produciendo un efecto antálgico,
semejante al producido con dosis mayores del mismo esteroide (MTP),
frecuentemente utilizado en el tratamiento de pacientes con el síndrome
postlaminectomi(2,48,49). En la serie de pacientes aquí estudiada, se deduce que
la administración en bloqueos paravertebrales de esta combinación con 40 mg de
MTP, no sólo produjo una mejoría sintomática, estadísticamente no diferente a
cuando se administraron dosis mayores (80 mg) de MTP con un anestésico local,
sino que también al inyectarse fuera del canal vertebral, la posible morbilidad
derivada de una punción incidental de la duramadre y la cefalea subsiguiente, se
evitaron completamente pues los efectos secundarios notados con cierta
frecuencia en los pacientes del grupo “A”, no se encontraron en los pacientes del
grupo “B”.