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NEOPLASIA PULMONAR

Medicina Interna (Universidad Continental)

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Neoplasias pulmonares
FACT DE RIESGO
Déficit nutricio
Fumadores > riesgo en personas que Neumopatía previa
Riesgo de 10x de presentar cáncer consumen pocas frutas y • Bronquitis crónica
• Ex fumadores: 9x riesgo de padecer verduras de adultos • Enfisema
cáncer • TB
• Tabaquismo pasivo: 20-30% de cáncer
Radiación
⚫ Abandono del tabaco: mejora • Radiación ionizante Predisposición
supervivencia, menos efec 2° del tt y • Radón en los hogares
mejora calidad de vida genética
• Abstinencia: Bupropión • Familiares de 1°
(antidepresivo) + vereniclina Exposición laboral grado --> 2-3x riesgo de
(sustituto de nicotina) Asbesto, arsénico, bisclorometil cáncer
éter, Cr hexavalente, sulfuro de • Mutación en genes RB,
dicloroetilo, Ni, hidrocarburos p53
Exposición laboral aromáticos
Asbesto, arsénico, bisclorometil éter, Cr
hexavalente, sulfuro de dicloroetilo, Ni,
hidrocarburos aromáticos

PATOLOGÍA
TIPOS CELULARES
Cáncer pulmonar
CP CP no microcítico
Tumor que se origina en el epitelio microcítico
respiratorio (bronquios, bronquiolos, alvéolos)
Cél Adenocarcinoma Carcinoma Carcinoma
Clasificación según invasión pequeñas epidermoide macrocítico
con
Adenocarci Adenoc. invasora citoplasma Glandular, síntesis de Queratinización < 10% de
noma (AC) escaso y mucina. o forman cánceres
in situ bordes mal Caract. Acinares, puentes intercel.
definidos papilares, pedídicas o
AC solitario PATRÓN sólidas
de <3cm +++ común
Lepídico Acinoso Sólido
Se necesita diferenciar entre epidermoide y no
Buen Pronósti Mal epidermoide: usa marcador adenocarcinoma factor-1
pronósti co pronósti de transcripción tiroidea y un escamoso p40 o p63 o
co interme co tinción mucina
dio
Los 4 tipos aparecen en fumadores o ex fumadores

Inmunohistoquímica Patogenia molecular

USOS
Características de cél neoplásicas
• Diferenciación • Diferenciar
• Autosuficiencia de señales de • Evade apoptosis
neuroendocrina adenocarcinoma 1°
crecimiento • Réplica ilimitada
del tumor y metastásicos
• No responde a señales • Angiogénesis sostenida
anticrecimiento
• Invasión de tej. Y metástasis
ORIGEN DE LAS CÉL NEOPLÁSICAS:
• Adenocarcinoma: cél epiteliales tipo II
• Cánc no microcítico: cél neuroendocrinas
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Detección temprana Manifestaciones

RX TC
clínicas
No favorece la Herramienta eficaz
detección temprana Se usa sin contraste y dosis baja

PX prototipo
Neoplasia central o endobronquial 1° • Fumador activo o ex
fumador
• Tos • Hemoptisis • 7° década de vida
• Sibilancias • Estridor • Tos crónica c/s hemoptisis
• Disnea • Neumonitis postobstructiva • EPOC de 40 años
• Neumonía resistente a
antibióticos
Proliferación tumoral periférica
Propagación regional del tumor en tórax (ganglios)
• Dolor pleurítico • SX de absceso
• Disnea pulmonar • Obstrucción traqueal • Disfagia
• Compresión esofágica • Parálisis laríngeo
• Parálisis del frénico recurrente (ronquera)
DISEMINACIÓN • Disnea
• Parálisis del simpático
• SD VCS • Obstrucción linfática HORNER PANCOAST
• Taponamiento, con derrame pleural
Enoftalmos, Afecta 8 cervical y
arritmia, IC • Propagación a
ptosis, 1° -2° intercostal -->
pulmones (hipoxemia,
miosis, dolor de hombro
disnea)
anhidrosis irradiado al brazo con
destrucción de 1-2°
Clínica en metástasis costilla (Rx)

SD PARANEOPLÁSICOS
CP microcítico
Tumor secretor de hrm

• Anorexia • Caquexia
• Pérdida peso • Inmunodepresión
• Fiebre

Secreción ACTH
Hiponatremia Produccipon PTH
OTRAS ALTERACIONES SIADH y ANP (péptido natriurético) • Origen: Microcítico y
• Resuelve después de 4 sem post tt carcinoide
Periostitis • TT para hipoNa: restricción líquida • SX: hipoponatremia
Dolor e hinchazón de los hueso (Na >128mEq/L) • TT: Erradicar el tumor

SD neurológico-miopáticos

SD Eaton-Lambert Hipercalcemia
Producción PTH
Debilidad de músc proximales (MMII), +++ Frecuente y aparece en carcinoma
sx de PC, afectación músc bulbares, epidermoide
hiporreflexia, tendinosa profunda
SX
• Náuseas y vómitos • Dolor abd
• Poliuria • Estreñimiento
• Sed • Alteraciones mentales

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MUESTRAS
Diagnóstico Broncoscópicas Aspiración con aguja Citología de esputo
fina

TÉCNICAS PARA LA MUESTRA Dx lesiones Lesiones periféricas En neoplasia de >

centrales • Adenocarcino vol y carcinomas
• Biopsia bronquial por • Aspiración con aguja • Carcinoma ma epidermoides y
broncoscopia de fibra óptica fina epidermoide • Carcinoma microcíticos
• Biopsia guiada por ecografía • Biopsia percutánea • Microcitico macrocítico
DX lesiones
endobronquiales
• Tumor
carcinoide

Estadificación del cáncer Anatómica

• Sitio del tumor
Fisiológica
• Valora la capacidad del
• Sitios de metástasis enfermo de soportar el tt
Estadificación anatómica
Ca. No microcítico Ca. microcítico Estadificación de Ca. No
Objt: determinar neoplasia
extirpables
PET RM microcítico
Identifica En caso T N M
PET PET-TC el cáncer de
Identifica Objt: identifica afección Tamaño Afectación de ganglios Metástasis
cáncer con el ganglios del
metabolismo mediastínicos y encéfalo Clasificación:
de glucosa metástasis También se puede T1 <2cm
(captación F- Valor de hacer citología de Buen pronóstico
luorodesoxigl SUV > 2.5 en LCR.
ucosa) la PET (=) T2 > 3cm y < 5cm
• Aspecto de cáncer T3 Invaden estructuras (tórax, diafragma, lóbulo)
zona caliente
T4 Tumor de cualquier tamaño con invasión del
Confirmación: biopsia mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea,
esófago

Estadificación de Ca. Microcítico Clasificación en metástasis:

Según sist. Veterans Administration
M1a Derrame pleural o pericárdico, nódulos pulm
Clasificación: M1b Metástasis a distancia
Etapa limitada Estadio extenso Huesos, hígado, suprarrenales, cerebro
Cáncer solo queda en Enf. Metastásica M1c Metástasis en uno o varios órganos
hemotórax ipsolateral Se considera en este estadío si:
Ej: ganglios taponamiento <3, derrame
supraclaviculares, neoplásico, afección parénquima
afección N. laríngeo de ambos pulmones
obstrucción VCS

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Estadificación TX Cáncer pulmonar

no microcítico
Estadificación fisiológica
• Cáncer pulmonar asociado a otras condiciones Carcinoma oculto y
• Tabaquismo
• Enf CV carcinoma en estadio 0
• EPOC • > riesgo de cáncer: Atipias graves en
• Para mejorar estado preoperatorio, eliminar estudio citológico de esputo
• Anemia • Localización del tumor:
• trastornos de electrólitos • En árbol bronquial
• Infecciones • Mecanismo: Broncoscopía de fibra
• Cardiopatías óptica
• Arritmias • Resección qx: Mejora supervivencia
• Valoración fisiológica
• FEV1
FEV1 > 2L Toleran extirpación
o >80%
FEV1, > 1.5 L Necesitan reserva para
lobectomía
• Consumo máx de O2
Vo2máx <15 mL/(kg·min) = anticipa > riesgo
de complicaciones posoperatorias
• Contraindicaciones para cx
• infarto del miocardio en los últimos 90 días
• infarto en los últimos 6 meses
• arritmias no controladas
• FEV1<1 L
• retención de CO2
• DLco <40%
• hipertensión pulmonar grave

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Nódulo pulmonar solitario • Vidrio esmerilado

Biopsia
DEFINICIÓN
AAH
• zona radiodensa rodeada por completo de parénquima
pulmonar normal aereado • hiperplasia adenomatosa atípica
• bordes circunscritos • nódulo <5 mm
• Diámetro:1 a 6 cm • mínimamente difuso
• no sólido o en vidrio esmerilado
DX
AIS
• Evaluar antecedentes
• Tabaquismo • adenocarcinoma in situ
• edad del enfermo • nódulo no sólido
• Cáncer • + opaco que la AAH
• características en el estudio de imagen MIA
Nódulo Benigno Nódulo Maligno • adenocarcinoma mínimamente invasor
• Lobulado • Espículas • Principalmente sólida
• Calcificaciones • No calcificaciones • componente sólido pequeño central (<5 mm)
"ojo de "tazón de palomitas • Simétrica
buey" de maíz" • Sx
• Tórax
Granuloma Hamartoma
• Atelectasia
• Crecimiento lento • Neumonitis

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RADIOTERAPIA
Etapas I y II
RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA CORPORAL
RESERCCIÓN QX POSTOPERATORIA
• Tx de elección no tiene ninguna utilidad en Tx para px con nódulos pulmonares
• Tasa de supervivencia alta pacientes después de • aislados (< 5cm)
resección de NSCLC en • no elegibles para resección
Etapa 1 Etapa 11
etapas I o 11 con márgenes quirúrgica
60-80% 40-50% negativos • Rechazan la resección
• Casos específicos • Duración:
NSCLC en Lobectomía mejor que ○ 3-5 fracciones
etapa IA resección en cuña ○ En 1-2 sem
Px con • resección limitada • Tasa de supervivencia a 5 años: 60%
enfermedades • resección en cuña
asociadas • Segmentectomía QUIMIOTERAPIA
Px con tumores Neumonectomía
QUIMIO COADYUVANTE QUIMIO NEOADYUVANTE
centrales
• Disección de ganglios • Supervivencia • Quimio antes de la resección
Etapas I y Mejor quirúrgica
DERECHO IZQUIERDO • Elimina de manera eficaz
IIIA supervivencia con
2R - 4R - 7 5-6-7 quimioterapia que micrometástasis ocultas
8R - 9R 8L-9L con cx sola • Puede hacer que una lesión
inoperable fuera susceptible de
etapa IA Supervivencia Resección
empeoró con tx • Para etapas I y II: Utilidad no bien
Etapa III adyuvante definida
Px con mal La quimio fue
método combinado estado nociva
general
IIIA Tipos
• Inicio de tx: 6-12 sem post
Voluminosa NO voluminosa
intervención quirúrgica
• ganglio linfático > 2-3 • Admin: no + de 4 ciclos
cm
• Riesgo de recurrencia: 18-24 meses después de intervención qx
• Agrupación de
• Hacer estudios de imágenes periódicos para vigilar al px
muchos ganglios
linfáticos pequeños
• Afectación ganglionar
extracapsular
• Afectación de + de 2
estaciones de ganglios
linfáticos.
Cada una tiene tx diferente x eso se debe
identificar el tipo

MECANISMO

Ganglios se pueden Ganglios

extirpar completos voluminosos
1. resección quirúrgica quimiorradiotera
completa pia simultánea
2. quimioterapia
posoperatoria

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Etapa III ENFERMEDAD CONOCIDA DE GANGLIOS

LINFÁTICOS MEDIASTÍNICOS
• Aplicar tx combinado
AUSENCIA DE ENFERMEDAD NO VOLUMINOSA • Alto riesgo de recurrencia local y distante si se
PX TX tratan sólo con ablación
Px IIIA que inicialmente se creía 1. Resección quirúrgica Etapa III NO resección quirúrgica
era un I o II 2. Quimioterapia
adyuvante SI quimiorradioterapia
simultánea
Px con bordes quirúrgicos radioterapia
cercanos o positivos posoperatoria Px buen quimiorradioterapia simultánea
estado
T3Nl en etapa IIIA 1. Resección quirúrgica
general
tumores que afectan la pared 2. Quimioterapia
torácica o la porción proximal de adyuvante Px mal estado NO resección quirúrgica
las vías respiratorias a 2 cm de la general o enf.
carina Asociadas SI Radioterapia

Tumores T3 ablación quirúrgica afectación no • Cirugía

tumores de > 7 cm voluminosa • Lobectomía
T3N0 o T3Nl o presencia de cirugía
nódulo satélite en el mismo lóbulo
que el tumor primario TUMORES DEL SURCO SUPERIOR
(TUMORES DE PANCOAST)
IIIA, T4N0 o T4Nl quimioterapia adyuvante • enfermedad en etapa III
nódulos ipsolaterales en otro lóbulo • Origen: vértice del pulmón
y ganglios linfáticos (-) • Invaden:
T 4N0-Nl (IIIA) resección quirúrgica • 2da • vasos subclavios
afectación de la carina, vena cava • 3ra costilla • ganglio estrellado
superior o cuerpos vertebrales • plexo braquial • cuerpos vertebrales adyacentes
• Asociaciones
SD DE PANCOAST SD DE HORNER
• Origen dolor: hombro o • Enoftalmos
NSCLC METASTÁSICA
Etapa IV pared torácica • Ptosis
• Irradiación dolor: • miosis
TX MÉDICO ESTANDAR superficie cubital de mano • Anhidrosis
• Analgésicos • Tx sistémico • Tx: Sin afección N2
• Radioterapia ○ alivia los síntomas 1. Quimiorradioterapia combinada
○ mejora la calidad de vida 2. cirugía
○ Prolonga la supervivencia
QUIMIO CITOTÓXICA
Supervivencia QUIMIO DE 2DA LÍNEA
Quimio > tx de sostén solo Docetaxel mejora la supervivencia en
comparación con el tx de sostén solo
Erlotinib Para enfermos con NSCLC con
TX DE MANTENIMIENTO
positividad de la mutación EGFR que
• NO tiene beneficio significativo no han recibido TKI de EGFR de
• Estrategias primera línea
cambiar el tx de tx de mantenimiento ramucirumab • actúa en VEGFR-2
mantenimiento continuo • bloquea la interacción de los ligandos
pacientes reciben cuatro recibe cuatro a seis ciclos de VEGF y VEGFR-2
a seis ciclos de de quimioterapia con ramucirumab > Supervivencia
quimioterapia con platino y después se + docetaxel
platino y se cambian a un interrumpe el fármaco con
régimen completamente platino, pero se continúa el
diferente fármaco que lo acompaña

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INMUNOTERAPIA TX DE SOSTÉN
Mejoran la calidad de vida y supervivencia Completa las estrategias terapéuticas antes mencionadas
Actividad Pembrolizumab tx paliativo + Estrategias terapéuticas
1. bloquear las interacciones entre • Para enfermos con OBJ:
los linfocitos T y las células tumores con PD-Ll ○ Mejorar la calidad de vida
presentadoras de antígeno (+) en >1% de sus ○ Mejorar el estado de ánimo del px
(APC) o las células tumorales células
2. el sistema inmunitario • Fármaco de 1ra
realmente se activa y los línea para estos px
linfocitos T se activan contra las
células tumorales

TX Cáncer pulmonar microcítico

Cirugía Quimioterapia
NO se recomienda resección • Prolonga la supervivencia • Fármacos 2da línea
quirúrgica a estos px • Duración: cuatro a seis ciclos con topotecán • actividad leve
SI 1. Ablación quirúrgica platino • Admin: VO, IV
2. quimioterapia con platino • Alternativas cuando no se tolera • Tasa de rpta:
(grado 1 C). platino 7%
• ciclofosfamida • Reducción +
• doxorrubicina lenta de la
• Vincristina calidad de vida
• Tasa de supervivencia
Otros • Irinotecán
12 a 20 para personas con LD • Paclitaxel
meses • Docetaxel
7 a 11 Para personas con ED • Vinorelbina
meses • etopósido oral
• Alto índice de recaída • gemcitabin
• > beneficio: quimio de 2da línea

Radioterapia torácica
quimio + radiación torácica = Mejora supervivencia
a 3 años
Supervivencia a 5 años es igual
Beneficios: limita sx relacionados a tumor
• Dolor óseo
• Obstrucción bronquial
Radiación craneal
profiláctica
• Aplicar a px LD-SCLC o ED-SCLC
que responden bien a tx inicial
• Efectos tóxicos a largo plazo: déficit
cognitivo

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