Capitulo 268: Síndrome coronario sin elevación de ST con angina inestable

- Pacientes con enfermedad coronaria aguda normalmente se clasifican entre dos grupos para
facilitar la evaluación y el manejo de estos, los que se encuentran con elevación de ST
(STEMI) (ST Segment Eevation) que se presenta en un electrocardiograma y los que no
tienen elevación de ST (MSTE-ACS) (NSTEMI) que son los que tienen evidencia de
necrosis de los miocitos, y los que tienen angina inestable.

Trabajo para identificar los pacientes con enfermedad coronaria aguda

- La incidencia de NSTEMI esta incrementando gracias a las enfermedades crónicas como

enfermedades renales y diabetes en las personas mayores, mientras que STEMI esta
disminuyendo gracias al manejo de pacientes que previenen esta con la aspirina, estatinas y
la disminución del consumo de tabaco. Entre los pacientes con NSTE-ACS, se ha
aumentado los que se diagnostican con NSTEMI disminuyendo los que tienen Angina
Inestable gracias a la cantidad de exámenes en los que se usa la troponina que tienen una
mayor sensibilidad para detectar la necrosis de los miocitos, reclasificando así la angina
inestable en NSTEMI.

Presentación Clínica

- Algoritmo para la evaluación y manejo de pacientes con sospecha de síndrome coronario

agudo
Historia y Examen físico

- Normalmente podemos encontrar que la molestia de origen torácico es molesta y tiene por
lo menos 3 formas de presentarse.

1. Ocurre en reposo y tiene al menos >10 min de presentación

2. Con movimiento mínimo y tiene por lo menos 2 semanas de presentación
3. Se presenta en de forma creciente, en la que se vuelve mas severo en relación con los
episodios pasados
- El diagnostico de síndrome coronario agudo sin elevación de ST se establece si tenemos u
paciente con cualquiera de estas formas de presentación (sin diagnostico aun de elevación
de ST por electrocardiograma) si presenta alguna evidencia de necrosis del miocardio, ya
que esta se encuentra con valores elevados en los biomarcadores.
- Normalmente este dolor torácico se localiza en la región subesternal y se irradia hacia el
brazo izquierdo, hombro izquierdo, cuello, y mandíbula. Se puede encontrar disnea,
molestia epigástrica, nauseas y debilidad. Esto se encuentra mas frecuentemente en
mujeres, los mayores y los pacientes que padecen diabetes mellitus. Importante que cuando
el paciente tiene una región grande en isquemia se presentan cambios físicos como
diaforesis, pálidos, piel helada, taquicardia sinusal, 3 y 4 ruido cardiaco, ruidos basilares y
posiblemente hipotensión.

Electrocardiograma
 - Depresión de ST ocurre mas o menos en un tercio de los pacientes con NSTE_ACS. Este
puede ser transitorio, pero puede permanecer varios días provocando finalmente NSTEMI.
Los cambios en las ondas T son mas comunes, pero menos específicos para signos de
isquemia, a menos que sean depresiones extremas.

Biomarcadores Cardiacos

- Pacientes que se encuentran cursando con un síndrome coronario aguda sin elevación de ST
tienen biomarcadores elevados con necrosis, como troponina cardiaca (cTn) I o T, que son
especificas y sensibles para necrosis miocárdica. También se puede considerar las
isoformas MB de creatina kinasa (CK-MB) pero es menos sensible. Estos niveles elevados
de cualquiera de estos dos biomarcadores diferencian de NSTEMI a angina inestable (UA).
Existe una característica en donde de 12-24 horas después del episodio se elevan en plasma
y tienen una relación directa entre riesgo de mortalidad. Aunque en pacientes con una
historia clínica confusa de isquemia del miocardio, elevaciones mínimas de cTn se pueden
producir por mal funcionamiento del aparato cardiaco, miocarditis, embolia pulmonar o
asta pruebas muy sensibles pueden mostrar elevaciones en sujetos normales.
Evaluación Diagnostica

- Además de examinación clínica las herramientas n invasivas para evaluar NSTEMI-ACS

son el electrocardiograma, biomarcadores cardiacos y el examen de esfuerzo. Pero en
ciertos casos se puede evaluar por medio de una tomografía angiografía, ya que las metas
del diagnostico son.
1. Reconocer si hay infarto del miocardio por medio de los biomarcadores cTn
2. Detectar el riesgo de isquemia
3. Detectar obstrucción coronaria en reposo o por medio de la prueba de esfuerzo

Estratificación de Riesgo

- Probabilidad de que los signos y síntomas representen un síndrome coronario agudo

secundario a enfermedad coronaria

Alta probabilidad (0.85 –0.99)

- Historia clínica: antecedente de enfermedad coro- naría incluyendo infarto del miocardio. Dolor
torácico irradiado al brazo izquierdo como síntoma principal. Angina previa, documentada y
reproducible.

- Examen físico: hipotensión, regurgitación mitral tran- sitoria, diaforesis, edema pulmonar y
estertores.
- Electrocardiograma: nueva o presumiblemente nue- va desviación del ST (>/ 0.05 MV) o
inversión de la onda T (>/ 0.2 MV) con síntomas.

- Marcadores cardíacos: elevación de troponina I o T, o de la CK-MB.

Probabilidad intermedia (0.15-0.84)

- Historia clínica: dolor torácico o en brazo izquierdo como síntoma principal; edad mayor a 70
años, sexo masculino y diabetes mellitus.

- Examen físico: presencia de enfermedad vascular extracardíaca.

- Electrocardiograma: presencia de ondas Q, anor- malidades del ST u onda T sin documentación de

ser nuevas.

- Marcadores cardíacos: normales.

Baja probabilidad (0.01-0.14)

- Historia clínica: síntomas probablemente isquémicos en ausencia de las características de la

probabilidad intermedia. Uso reciente de cocaína.

- Examen físico: molestia torácica reproducible a la palpación.

- Electrocardiograma: normal o con onda T invertida en derivaciones R dominantes.

- Marcadores cardíacos: normales.

- Riesgo a corto término de muerte o infarto del miocardio no fatal en pacientes con angina

Alto riesgo

- Historia clínica: síntomas de isquemia acelerada en las últimas 48 horas. Dolor en reposo,
prolongado por más de 20 minutos.

- Examen físico: edema pulmonar isquémico, soplo mitral nuevo o presumiblemente nuevo, galope
por S3, estertores, hipotensión, bradicardia, taquicardia y edad mayor a 75 años.

- Electrocardiograma: cambios del segmento ST tran- sitorios, con angina de reposo >/ 0.05 MV,
bloqueo de rama nuevo o presumiblemente nuevo y taquicardia ventricular sostenida.

- Marcadores séricos: troponina I o T muy elevadas.

Riesgo intermedio

- Historia clínica: infarto del miocardio previo, enfer- medad vascular periférica, cerebrovascular o
revascula- rización previa, uso de ácido acetil salicílico previo. Angina de reposo prolongada por
más de 20 minutos resuelta con moderada a alta probabilidad de enferme- dad coronaria. Angina de
reposo menor de 20 minutos, aliviada con nitroglicerina. Edad mayor de 70 años.

- Electrocardiograma: onda T negativa > 0.2 MV o presencia de Q patológica.

- Marcadores séricos: levemente elevados de troponina T o I.

Bajo riesgo

- Historia clínica: inicio de angina clase III o IV en las últimas dos semanas, sin dolor prolongado
en reposo, con moderada o alta probabilidad de enfermedad coronaria.

- Electrocardiograma: normal o sin cambios durante el dolor.

- Marcadores séricos: troponinas normales.