(Relational Perspectives Book Series) Elizabeth F. Howell - Understanding and Treating Dissociative Identity Disorder - A Relational Approach-Routledge (2011)

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Comprender y tratar
Disociativo
Trastorno de identidad
Serie de libros Perspectivas relacionales

Volumen 49
Contenido
Una nota personal xiii

Prefacio xvi
Expresiones de gratitud xxi
Introducción 1
Parte 1
Comprender el trastorno de identidad disociativo 13
1 La vida y la psicoterapia de tres personas con TID 15
2 El inconsciente dinámico y la estructura disociativa de la mente

27
3 “El nosotros de mí”: organización de la personalidad en el TID 55
4 TID es un trastorno traumático 73
5 estados del yo disociados, traumáticos y desorganizados

Adjunto 85
6 Algunos correlatos neurobiológicos de la estructura y

Psicodinámica de los estados del self disociados 109
7 autoestados disociados: creación y contextualización 133
xi
xii Contenido
Parte 2
Tratamiento del trastorno de identidad disociativo 145
8 Evaluación y diagnóstico del TID 147
9 Tratamiento orientado a fases 167
10 Facilitar la coconciencia y la coparticipación en el

Tratamiento 187
11 Trabajando con alters persecutorios e identificación

con el agresor 211
12 La relación terapéutica: múltiples dimensiones de la

coconstrucción 225
13 sueños en DID 239
14 Suicidio en el TID 249
15 Comorbilidad y comorbilidad aparente: problemática

Resultados de la estructuración disociativa severa y rígida de la
mente 263
Referencias 275
Índice 301
Una nota personal
Si este libro fuera una pieza musical, la melodía temática inquietantemente hermosa,
melancólica y desgarradora del ballet de Tchaikovsky de 1876, El lago de los cisnes,
podría ser su prefacio. Cuando recientemente vi una representación de este ballet,
de repente me di cuenta de que la premisa del mito popular que el ballet dramatiza
es el abuso sexual infantil: un malvado depredador ha capturado a jóvenes doncellas
y las ha convertido en cisnes. La melodía evoca el aislamiento de la humanidad y
el anhelo de la forma humana y la interacción humana, así como el horror de estar
atrapado en la privación y el dolor. Esto es lo que hace el abuso infantil: priva a las
personas de su derecho humano innato a existir cómodamente en sus cuerpos, en
sus mentes y en la interacción con otros humanos.
No es posible ayudar a las personas con trastorno de identidad disociativo (TID)
a mejorar significativamente sus vidas sin reconocer de la manera más profunda los
horrores del abuso infantil. La mayoría de las personas que sufren los extremos de
saltar de una realidad a otra, a menudo sin control y sin saberlo, llegan a esta
aflicción como resultado de un abuso sexual infantil temprano, prolongado y
repetido, generalmente a manos de alguien. alguien que se supone debe amarlos
y tiene el papel de protector. Y muchos de los que padecen un trastorno de estrés
postraumático (TEPT) grave y problemas disociativos que no llegan al nivel del TID
han sufrido este mismo tipo de abuso que traiciona su confianza y fractura su
capacidad de orientarse en el mundo.
Este tema es especialmente significativo para mí ya que tengo un hermano y una

hermana cuyas muertes prematuras fueron resultados indirectos del abuso sexual
infantil. Mi hermano, Kit, que murió de cáncer de pulmón a los 43 años, era un niño
entrañablemente bonito que sufrió abusos por parte de un maestro de escuela, un
hombre muy admirado en la facultad. Mi hermana, Gwynneth, murió a los 57 años
debido a un trastorno autoinmune y otras complicaciones. Nuestro padre abusó de
ella durante toda su adolescencia. Tuve la suerte de tener cierta dinámica familiar a
mi favor que me protegió del abuso sexual abierto. Pero tuve que ver cómo le
sucedía a mi hermana y no pude hacer nada al respecto.
xiii
Prefacio
Una de mis pacientes me dijo que, desde que tenía uso de razón, siempre había
usado "el 'nosotros' de mí" cuando se refería a sí misma en su propia mente.
En realidad, nunca pensó mucho en lo que esto significaba; fue solo una de esas
cosas. Hasta donde recuerda, no escuchó voces cuando era niña ni cambió
abiertamente de estados de identidad (según su conocimiento o la observación de
otros). Aunque obtuvo beneficios sustanciales de varias décadas de psicoterapia,
todavía no sabía que tenía identidades disociadas. Lo único que sabía era que
había luchado durante muchos años para superar una infancia extraordinariamente
difícil. Cuando sus identidades disociadas comenzaron a emerger en psicoterapia
conmigo, su vida consciente se transformó.
Aunque en muchos sentidos era profundamente más doloroso, su mundo ahora
era mucho más rico, aunque más complicado, con tantas “personas” en él que
tenían mucho que decirle a ella, a los demás y a mí. La frase que siempre había
usado para describirse a sí misma –“el 'nosotros' de mí”– ahora tenía sentido.
Este es el caso de muchas personas que padecen un trastorno de identidad
disociativo (TID). Han vivido vidas confusas, a menudo plagadas de crisis,
aterradoras y habitualmente dolorosas (aunque a veces aparentemente exitosas).
Con frecuencia, no tenían idea de lo que realmente les pasaba hasta que se
producía alguna crisis reveladora. Algunas, por ejemplo, se han derrumbado
cuando su propio hijo o un pariente joven alcanzó la edad en la que habían sido
abusados. Este hecho desencadenante provocó que se vieran inundados de
recuerdos insoportables que previamente habían sido disociados. Una de esas
personas, antes de su colapso, hablaba abiertamente y sin afectación de cómo su
cuñado la había violado continuamente cuando era niña. Orgullosamente pensó
que era fuerte por haber resistido tal coacción. Es cierto que ella, o al menos sus
defensas, fueron fuertes hasta cierto punto: el punto en el que su hijo biológico
llegó a la edad en la que comenzó su brutal abuso infantil.
Para otras personas, el desencadenante del colapso es diferente. Aquellos que
han utilizado adicciones para sofocar y enmascarar sentimientos insoportables de
horror y dolor, recuerdos aterradores y voces internas pueden descubrir que
alcanzar la sobriedad desata las voces, las pesadillas y la presencia innegable de
las partes disociadas de sí mismos. Si tienen la suerte de estar en terapia.
xvi
xvi Prefacio
con alguien que pueda reconocer estos cambios, las partes disociadas pueden ser
bienvenidas al tratamiento.
Un paciente mío altamente disociativo desacreditó enérgicamente la idea del TID y
pasó mucho tiempo hablando de su dolor hasta que una crisis lo sumió en tal
desesperación que cuando me llamó, era innegable para ambos que una parte
disociada de él Nunca me había conocido antes estaba presente. En ese momento
pude abordar esa parte disociada de él y, a partir de ese momento, pudimos hablar
mucho más abiertamente. Fue un alivio “terrible” para él: su mayor temor se había
hecho realidad, pero al menos ya no tenía que temerlo. Ahora, los demás que habían
estado allí todo el tiempo tuvieron la oportunidad de darse a conocer.
En mi experiencia como terapeuta del TID y consultor frecuente de terapeutas con

pacientes disociativos, hace toda la diferencia en la vida de una persona con TID tener
un terapeuta que pueda reconocer sus partes disociadas y trabajar con ellas.
Desafortunadamente, hay muchos pacientes con TID que buscaron terapia y, aunque
mejoraron un poco, se sintieron vacíos en comparación con lo que podría haber sido o
lo que ocurrió más tarde cuando pudieron recibir el tratamiento adecuado.
¿Cuáles son, entonces, los obstáculos para ser comprendidos que enfrentan las
personas con trastornos disociativos graves que reciben ayuda de la profesión de
salud mental? Uno de los obstáculos es la escasez de conocimientos precisos, tanto
profesionales como públicos, sobre el TID. Irónicamente, la organización de la
personalidad de individuos altamente disociativos refleja la organización disociativa de
nuestra cultura.
Nuestra cultura ha disociado la disociatividad. Los profundos temas y psicodinámicas
agresor/víctima, junto con tintes narcisistas, sádicos o psicopáticos, están
profundamente arraigados en nuestra cultura y al mismo tiempo son negados.
A menudo se culpa y avergüenza a las víctimas. Uno de los aspectos más vergonzosos
del TID puede ser que este problema de la vida extremadamente doloroso y
desorganizador a menudo se considera inexistente. Hasta hace poco, los libros de
texto de psicología anormal y psiquiatría informaban rutinariamente a sus lectores
que el trastorno de personalidad múltiple (MPD), ahora denominado TID, es una
presentación extremadamente rara, si es que existe. A menudo no se cree en la
existencia de partes disociativas, y los terapeutas que escuchan estos aspectos de sus
clientes a menudo son acusados de cosificar (es decir, hacer real algo que no lo es) una multiplicidad
A veces es notable la omnipresencia de la resistencia profesional al reconocimiento
del TID. A modo de ejemplo, recientemente dos colegas diferentes me contaron dos
series casi idénticas de eventos relacionados con la hospitalización en dos hospitales
diferentes de dos pacientes diferentes con TID: ambos pacientes fueron hospitalizados
por comportamiento suicida, y ambos le habían dicho al personal del hospital que
habían TID. En ambos casos, el personal del hospital inmediatamente contradijo a los
pacientes, diciéndoles que no tenían TID porque no existe. En un caso, el médico que
lo atendió informó claramente al terapeuta que el TID no existía porque
Prefacio xvii
Nunca lo había visto. Entonces, algo cambió: en ambos casos, los pacientes comenzaron
a cambiar floridamente, demostrando de manera demostrable la existencia del TID al
personal y apoyando el diagnóstico adecuado de los pacientes. En un caso, la paciente
(que fue informada sobre su condición) pudo instruir a algunos miembros del personal
sobre el TID y su sintomatología. Como resultado, los miembros del personal pudieron
reconocer y comprender sus cambios cuando ocurrieron.
Sin embargo, la continua similitud en la trayectoria de los acontecimientos de los dos
pacientes fue bastante escalofriante. Habiendo finalmente comprendido que el TID
existe y que sus síntomas pueden ser presenciados, la administración y el personal
solicitaron a estos pacientes vulnerables y suicidas que dieran su consentimiento para
ser filmados. Afortunadamente, ambos pacientes se negaron.
A pesar de la frecuente negación de la existencia del TID, las investigaciones
epidemiológicas actuales sitúan la prevalencia del TID entre el 1,1% y el 3% de la
población general (Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación
[ISSTD], en prensa). Esto sitúa la prevalencia del TID al menos igual o superior a la de
la esquizofrenia, que oscila entre el 0,5% y el 1,5% (Asociación Estadounidense de
Psiquiatría, 2000, p. 308). Según Foote y Park (2008), “una buena cantidad de datos
sugieren que el TID se encuentra en todo el mundo y puede que no sea más raro que
la esquizofrenia” (p. 221). Un estudio reciente a gran escala de una muestra
representativa de 628 mujeres en Turquía realizado por Sar, Akyuz y Dogan (2006)
encontró que 18,3 tenían un diagnóstico de algún trastorno disociativo a lo largo de su vida.
De ellos, el 8,3% tenía DDNOS y el 1,1, TID.
La prevalencia entre las poblaciones de pacientes es aún mayor. Foote, Smolin,
Kaplan, Legatt y Lipschitz (2006) encontraron que el 29% de un grupo de pacientes
ambulatorios tenía un trastorno disociativo. De estos, el 10% tenía amnesia disociativa,
el 9% tenía un trastorno disociativo no especificado (DDNOS), el 6% tenía un trastorno
de identidad disociativo (TID) y el 5% tenía un trastorno de despersonalización.
Curiosamente, sólo el 5% de este grupo de 82 pacientes tenía un diagnóstico disociativo
registrado en sus historias clínicas. Brand, Classen, Lanius, Loewenstein, McNary, Pain
y Putnam (2009), recopilando los resultados de muchos estudios, informan tasas de
prevalencia de trastornos disociativos entre pacientes ambulatorios que oscilan entre el
12 y el 38%. Sar, Koyuncu, Ozturk, Yargic, Kundakci, Yazici y otros. (2007) encontraron
que el 37,9% de los pacientes que acudieron a la sala de urgencias psiquiátricas tenían
un trastorno disociativo.
El TID suele ser el resultado de un trauma infantil crónico y grave, que puede incluir
abuso físico y sexual, terror extremo y recurrente, trauma médico repetido y negligencia
extrema. La disociación patológica generalmente resulta de estar psíquicamente
abrumado por un trauma. En un estudio reciente, Brand, Classen, Lanius et al. (2009)
encontraron que el 86% de su muestra de pacientes con trastornos disociativos
reportaron haber sufrido abuso sexual en la infancia y el 79% reportaron abuso físico.
Sin embargo, las experiencias traumáticas que pueden resultar en trastornos disociativos
no siempre provienen de abuso sexual, físico o emocional. Apego desorganizado que a
menudo subyace a la estructura disociativa de los trastornos disociativos (discutido
xviii Prefacio
(más detalladamente en el Capítulo 5) pueden ser el resultado de experiencias

abrumadoras en el entorno interpersonal del bebé que no son causadas por el
maltrato de los padres. La enfermedad de los padres, la depresión o los estilos de
apego problemáticos pueden ser psíquicamente abrumadores y conducir a un apego desorganizado.
Además, el trauma médico puede ser disociagénico. Por ejemplo, algunos pacientes
disociativos han informado historias de problemas médicos crónicos y hospitalizaciones
que implicaron dolor intenso y separaciones inevitables de padres bien intencionados.
El trauma médico puede implicar tanto el dolor crónico y severo de ciertas
enfermedades y afecciones como también procedimientos dolorosos destinados a
remediar estas afecciones médicas. Algunos pacientes adultos disociativos han
informado del trauma de haber sido dejados solos para sufrir su dolor cuando eran
niños en el hospital. Estos niños pueden sentirse además confundidos por el hecho
de que sus padres les están haciendo daño, como parte de intervenciones médicas
necesarias, o permitiendo que otros les hagan daño (Na'ama Yehuda, comunicación
personal, 2010).
A pesar de que el abuso infantil es terriblemente común y que las historias sobre
secuestros y torturas sexuales sádicas de niños pequeños aparecen a menudo en las
noticias, la negación del abuso infantil sigue siendo rampante en nuestra sociedad.
Las estimaciones de prevalencia del abuso sexual por contacto (es decir, físico más
que verbal) de niñas menores de 18 años promedian alrededor del 25%. Un estudio
(Amodeo, Griffin, Fassler, Clay y Ellis, 2006) situó la tasa de prevalencia del abuso
sexual infantil en un 27,9%. Un estudio canadiense (Hébert, Tourigny, Cyr, McDuff y
Joly, 2009) reveló una tasa de prevalencia del 22,1% para las mujeres y del 9,7% para
los hombres. Otro gran estudio, que abarcó más de 15.000 entrevistas con adultos
jóvenes (Hussey, Chang y Kotch, 2006), encontró que el 28,4% de los encuestados
informó haber experimentado agresión física por parte de un padre o un cuidador
adulto, y el 4,5% informó abuso sexual de contacto perpetrado por un padre o cuidador
adulto antes del comienzo del sexto grado. Estas cifras son consistentes con las de
informes anteriores sobre la prevalencia del abuso.
Un estudio de 900 mujeres (Russell, 1986) encontró una tasa del 38%, y Gartner
(1999) estimó una tasa de abuso sexual de aproximadamente el 17% para los niños.
Las actitudes sobre los trastornos disociativos parecen estar muy relacionadas con
el conocimiento y el desconocimiento del abuso sexual infantil. Por supuesto, los
perpetradores quieren permanecer ocultos. Y es comprensible que la mayoría de
nosotros prefiramos evitar identificarnos ni con el perpetrador ni con la víctima.
Reconocer que este tipo de trauma podría sucedernos a nosotros o a nuestros seres
queridos puede ser absolutamente aterrador. Para muchos, negar la existencia de
tales abusos reduce la ansiedad de enfrentar la realidad de que sí existen.
DID es un prototipo de la estructura disociativa de la mente. Estoy de acuerdo con
Bromberg (1998, 2006) en que esta estructura mental nos caracteriza a todos.
Teniendo en cuenta la inevitabilidad del trauma, especialmente el trauma relacional, y
el hecho de que la disociación es un aspecto común del trauma, ¿cómo podría ser de
otra manera? Muchos de los médicos actuales aprecian cada vez más una visión de
la personalidad y la estructura disociativa de múltiples yoes.
Prefacio xix
de la mente humana. Desde esta perspectiva, ninguno de nosotros es una unidad

singular, sino más bien una agregación altamente organizada de estados del yo que
están internamente disociados en diversos grados y de diversas maneras. De esta
manera, trabajar con personas con TID (“múltiples”) puede servirnos para informarnos
sobre nuevos enfoques para brindar una “buena psicoterapia” a personas que no son múltiples.
Expresiones de gratitud
Estoy inmensamente agradecido por la ayuda y las contribuciones a este

libro de generosos amigos y colegas. En primer lugar, gracias a Cheryl
Seaman, artista y especialista en TID, por su evocadora y acertada
ilustración de la portada del libro. Un agradecimiento especial a Marg Hainer
y Na'ama Yehuda, quienes de forma independiente pasaron horas y horas
leyendo y haciendo sugerencias para muchos de los capítulos, incluidas
diferentes versiones de los mismos capítulos. Agradezco a Rich Chefetz y
Shielagh ShustaHochberg su generosidad al leer atentamente y comentar
completa y útilmente varios capítulos importantes. Muchas gracias a
Giovanni Liotti, quien leyó y comentó atentamente el Capítulo 5. Agradecemos
profundamente a John O'Neil por su lectura del Capítulo 2 y sus numerosas
y astutas observaciones, y a Kelly Forrest por su lectura y comentarios sobre
el documento adjunto. capítulo y por compartir conmigo el acceso a su
propio trabajo. Deseo agradecer especialmente a mi hija Alicia Murray,
psiquiatra, por su lectura extremadamente útil (y de último minuto) de una
versión anterior del capítulo sobre neurociencia. Mi gratitud se extiende a
Bethany Brand por su lectura y comentarios sobre el capítulo sobre
evaluación diagnóstica y acceso a su trabajo, a Karen Hopenwasser por su
útil lectura y comentarios sobre la sección sobre sintonías disociativas, a
Sheldon Itzkowitz por su lectura y sugerencias sobre Capítulo 10, y a
Cleonie White por sus útiles comentarios sobre el capítulo de neurociencia.
(Por supuesto, cualquier error es mío.) Muy importante, quiero agradecer a
Philip Bromberg por la inspiración teórica que me ha brindado continuamente.
También quiero expresar mi agradecimiento a Richard Kluft por el trabajo
pionero que ha realizado en el campo de los trastornos disociativos brindando
al mundo de la salud mental herramientas conceptuales y técnicas para comprender y tra
No puedo decir lo suficiente para agradecer a mi editor, Lewis Aron, por
su astuta lectura, sus sugerencias para el libro y su aliento. Tiene un ojo
maravilloso para detectar lo que es necesario aclarar, lo que falta y qué tipos
de reorganizaciones podrían ser útiles. También quiero expresar mi
agradecimiento a Kristopher Spring, editor, y a Marsha Hecht, editora del
proyecto, por su competente ayuda y apoyo.
xxi
xxii Agradecimientos
Finalmente, quiero agradecer a mi prometido, Patrick Flanagan, por las muchas,

muchas, incansables, pero realmente agotadoras, horas que pasó editando y por sus
útiles comentarios sobre organización y estilo. También le agradezco por haber hecho
espacio en su vida durante el último año para este libro, junto conmigo.
La generosidad de todas estas personas es un regalo maravilloso.
Introducción
A pesar de la importante prevalencia de los trastornos disociativos (tasas que oscilan

entre el 12% y el 38% para los trastornos disociativos en pacientes ambulatorios (Brand,
Classen, Lanius, et al., 2009), hasta el 18% para los trastornos disociativos en la población
general (Sar , et al., 2006), y una tasa de prevalencia del 1,1 al 3% para el TID en la
población general (Directrices ISSTD, en prensa), la educación profesional generalmente
no ha incluido capacitación en el tratamiento de los trastornos disociativos.
Debido a esta escasez de formación, los médicos a menudo no saben cómo reconocer,
diagnosticar y trabajar con sus pacientes altamente disociativos.
Con demasiada frecuencia, cuando los médicos reconocen que un paciente tiene un
trastorno disociativo grave, temen no poder adquirir las habilidades necesarias para tratar
la disociación y tener que derivar a su paciente a otro lugar. De este modo se puede
romper innecesariamente una relación terapéutica.
Sin embargo, trabajar con pacientes muy disociativos no es necesariamente tan
desalentador como podría parecer a primera vista. Aunque es necesario aprender el
lenguaje conceptual sobre la organización de los estados del self disociados y el
conocimiento sobre cómo trabajar con estos estados del self disociados, no es difícil hacerlo.
Este conocimiento trasciende la orientación teórica y contribuye a la comprensión del
médico sobre la mente humana. Una vez que los terapeutas hayan trabajado con su primer
paciente con TID diagnosticado correctamente, el panorama puede volverse mucho más claro.
Antes de que se comprenda la naturaleza de sus problemas, los pacientes altamente
disociativos pueden parecer simplemente pacientes extremadamente “difíciles”, personas
llenas de contradicciones, emociones extremas inexplicables e inclinaciones a la
autodestrucción. Sin embargo, cuando resulta evidente que las declaraciones
contradictorias, los estados emocionales extremos y las conductas autodestructivas
provienen de diferentes partes disociadas de la persona, la presentación general se
vuelve menos confusa y el pronóstico mucho más esperanzador.
Un estudio naturalista reciente de los informes de 280 pacientes con trastornos
disociativos y sus terapeutas indica que el pronóstico para las personas con trastornos
disociativos (cuando son tratados por un médico con conocimientos sobre dicho
tratamiento) es bueno. Los pacientes en las últimas etapas del tratamiento se autolesionan
menos y tienen menos hospitalizaciones; informan menos angustia y menores síntomas
postraumáticos y disociativos; y ellos
1
2. Introducción
el funcionamiento es más adaptativo en general que en aquellos pacientes que se

encuentran en las etapas iniciales del tratamiento (Brand et al., 2009). Aunque claramente
es un desafío, trabajar con pacientes altamente disociativos es también uno de los trabajos
psicoterapéuticos más gratificantes que uno puede realizar. Aunque el tratamiento del TID
requiere conocimientos especializados, estos conocimientos se convierten en conocimientos
generales útiles para comprender a casi todos los pacientes que atiende un médico: cada
vez se comprende más que “la mente disociativa” nos caracteriza a todos.
El TID se diagnostica erróneamente con frecuencia

como algo más
Debido a que se ha pensado erróneamente que el TID es poco común (porque las
personas altamente disociativas tienden a presentar síntomas polisintomáticos y porque
el trastorno a menudo está oculto), los médicos que evalúan y tratan a menudo no han
acertado en el diagnóstico. Como resultado, a los pacientes a menudo se les han dado
otros diagnósticos que permanecen en sus historias clínicas mientras se sigue pasando
por alto la estructura subyacente altamente disociativa de su personalidad. Las
investigaciones han demostrado que las personas con TID pasan de 5 a casi 12 años en el
sistema de salud mental antes de recibir un diagnóstico correcto (como se cita en ISSTD, en prensa).
Las personas con TID a menudo han sido diagnosticadas erróneamente previamente como
esquizofrénicas, esquizoafectivas, bipolares o límite. Muchos nunca se recuperan de los
efectos de estos diagnósticos erróneos. Lo que es peor, es menos probable que se aborde
su verdadero problema, el TID, con el resultado de que es posible que nunca reciban el
tratamiento que necesitan. En cambio, los pacientes a menudo han recibido medicamentos
inadecuados y es posible que hayan recibido terapia de choque electroconvulsivo innecesaria.
El TID a menudo está oculto
Aunque no es raro, el TID suele estar oculto. En contraste con los cambios extravagantes
y dramáticos retratados por Sally Field en la película Sybil (Petrie, 1976), los cambios de
estados de identidad a menudo pueden ser sutiles o incluso invisibles para un observador.
Kluft (2009) observó que sólo alrededor del 6% de las personas con TID presentan un
cambio evidente y continuo. Otra razón por la que se pensaba que el TID era raro es que,
en la medida en que son conscientes de su extrema disociatividad, muchas personas
altamente disociativas trabajan para ocultarla. A menudo, tienen miedo de que los
consideren locos y los encarcelen si los descubren. En pocas palabras, no es socialmente
adaptable mostrar la propia personalidad fragmentada. Además, muchas personas con TID
no son conscientes de esta fragmentación. Lo único que saben es que sus vidas son
caóticas y difíciles de manejar: a menudo pueden verse abrumados por afectos intensos
como el terror, la negra desesperación o la furia que parecen surgir de la nada; pueden
perder grandes cantidades de tiempo y no saber lo que hicieron o pensaron; pueden ser
Introducción 3
desconocer su comportamiento y por tanto ser incapaz de explicárselo a los demás;

pueden encontrarse en lugares extraños sin explicación de cómo llegaron allí.
Aunque de adultos parecen adultos, cuando adoptan una identidad infantil a menudo
se sienten y pueden parecer niños indefensos (por ejemplo, hablando con voz
infantil) y pueden ser incapaces de negociar asuntos interpersonales importantes
con los demás. Es posible que su fragmentación no se reconozca hasta que la atenta
intimidad emocional con otro ser humano, a menudo un terapeuta, lo permita.
¿Qué es el TID?
La persona con TID vive esencialmente con varios hilos de experiencia

simultáneamente activos y subjetivamente autónomos que están rígida y
profundamente separados entre sí en aspectos importantes, como en la memoria,
los afectos característicos, el comportamiento, la autoimagen, la imagen corporal, y
estilos de pensamiento. Estos diferentes segmentos de experiencia tienen su propio
sentido de identidad separada (su propio sentido de un "yo"), incluido un sentido de
memoria autobiográfica personal; pueden tener diferentes nombres. Putnam (1989)
describió estas diferentes identidades como “estados de conciencia altamente
discretos organizados alrededor de un afecto predominante, un sentido de uno
mismo (incluida la imagen corporal), con un repertorio limitado de conductas y un
conjunto de recuerdos dependientes del estado” (p. 103). ). Esta división del yo en
diferentes subjetividades disociadas deja a las personas con TID sin saber cómo
comprender o explicar su experiencia y, a menudo, hace que sus vidas sean difíciles de manejar.
El término trastorno de identidad disociativo, utilizado actualmente en el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSMIV;
Asociación Americana de Psiquiatría [APA], 1994) y su revisión de texto (DSMIV
TR; APA, 2000), es una mejora con respecto al término anterior trastorno de
personalidad múltiple (TMP), que se utilizó en la tercera edición (DSMIII; APA,
1980). MPD era, como término, engañoso al sugerir que había literalmente
personalidades separadas, en lugar de partes interrelacionadas aunque
diferencialmente disociadas con subjetividades separadas que son todas facetas de
una sola persona. Las partes disociativas no son personas separadas: son parte de
una sola persona. Aunque los individuos con TID pueden experimentar sus
identidades disociadas como personas diferentes, incluso teniendo cuerpos
separados, es importante que los médicos (al tiempo que comprenden y empatizan
con la realidad subjetiva de sus pacientes) no cosifiquen una sensación delirante de
separación, sino que ayuden al paciente a comprender que Las identidades disociadas son todas p
El grado en que estas corrientes separadas de experiencia (que implican un
sentido de relación del yo, ciertos afectos dominantes, un sentido de historia,
subjetividad y soberanía relativa) están vinculadas o disociadas de otros aspectos
de la vida mental varía entre los individuos. pacientes. Las diferentes partes
disociativas pueden o no tener conocimiento de los afectos, conductas, historias, motivos y pensam
4 Introducción
de otras partes. También varía el modo en que los pacientes coconscientes son, es decir, varía
el grado en que tienen conocimiento y están al tanto de los pensamientos, la historia y los asuntos
de las otras partes. A menudo, la parte del yo que tiene el control ejecutivo no es consciente de
los pensamientos y actividades de otras partes (lo que a menudo se denomina amnesia
unidireccional). Sin embargo, este es un tema complicado de tratar de aclarar. Por ejemplo, la
coconciencia puede ser mínima antes de comenzar la psicoterapia para el TID, pero tiende a
aumentar considerablemente en el curso de un trabajo psicoterapéutico apropiado. Aunque es
más probable que las partes distintas de la parte que está más a menudo en control ejecutivo (a
menudo llamada el "anfitrión") se conozcan entre sí y al anfitrión, este no es siempre el caso y no
siempre es el mismo para diferentes partes del sistema. el mismo paciente. Algunas partes
pueden ser desconocidas para muchos de los demás. La estructura disociativa de cada paciente
es diferente.
Traspuesta
El fenómeno que generalmente se considera más característico del TID es el cambio: diferentes
identidades internas pueden ser propensas a asumir repentinamente el cargo ejecutivo,
desplazando de hecho la identidad que anteriormente había estado a cargo, fuera de cargo. Esto
generalmente resulta en amnesia por parte de la identidad que había sido dejada de lado por los
eventos que ocurrieron mientras la otra identidad tenía el control. El cambio también se conoce
como disociación total (Dell, 2009c).
Claramente, el cambio es un problema cuando las personas no recuerdan partes de sus
actividades y pensamientos. Para compensar esta falta de memoria, las personas con TID a
menudo intentan llenar los espacios en blanco con algo que creen que tiene sentido dado el
contexto, especialmente en situaciones sociales. Sin embargo, debido a que su versión
compensatoria de los acontecimientos puede no coincidir con lo que sucedió, y debido a que su
comportamiento puede haber sido diferente en diferentes estados de identidad, las personas con
TID pueden ser acusadas de mentir y, de hecho, pueden llegar a sentir que son mentirosas. La
amnesia puede ser aún peor cuando las personas no saben que tienen amnesia (o que tienen
identidades disociadas); para ellos, la vida es y se siente aún más caótica.
El diagnóstico actual en el DSMIVTR (APA, 2000) pone el énfasis principal en el fenómeno

del cambio y proporciona los siguientes criterios diagnósticos para el trastorno de identidad
disociativo (300.14):
A. La presencia de dos o más identidades o estados de personalidad distintos (cada uno

con su propio patrón relativamente duradero de percepción, relación y pensamiento
sobre el entorno y sobre uno mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad de forma recurrente
tomar control del comportamiento de la persona.
C. Incapacidad para recordar información personal importante que es demasiado extensa
para explicarse por un olvido común.
Introducción 5
D. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia

(p. ej., desmayos o comportamiento caótico durante una intoxicación por
alcohol) ni a una afección médica general (p. ej., convulsiones parciales
complejas). Nota: En los niños, los síntomas no son atribuibles a
compañeros de juego imaginarios ni a otros juegos de fantasía. (pág. 529)1
No sólo hay disociación total sino también disociación parcial
La disociación total (es decir, el cambio) no es el único problema en el TID. El cambio,

cuando un estado de identidad ha desaparecido de la conciencia y otro ha ocupado
su lugar, puede ser, en efecto, todo un problema. Sin embargo, hay un conjunto más
amplio de problemas que tiene que ver con la influencia de las partes disociadas que
están “debajo de la superficie” sobre la parte que tiene el control ejecutivo en un
momento dado. Dicha disociación parcial (Dell, 2006b, 2009a, 2009c, 2009d) incluye
los siguientes fenómenos: imágenes visuales intrusivas; experiencias auditivas
(incluyendo escuchar voces en la cabeza); experiencias olfativas; experiencias
somáticas; pensamientos y emociones espontáneos, inquietantes e inexplicables;
experiencias de actos volitivos, impulsos y pensamientos “hechos”; y la retirada de
percepciones, pensamientos y emociones.
En los casos de actos volitivos realizados, es posible que partes del cuerpo (una
mano, un brazo o una pierna) no estén bajo el control de la persona y parezcan tener
vida propia. Por ejemplo, una persona puede sentir que fue su mano, no ella misma,
la que realizó un determinado movimiento. Además de las experiencias que se
introducen en la conciencia, también se pueden retirar aspectos de las experiencias:
la visión, el oído, las sensaciones corporales, las emociones y los pensamientos
pueden ser "quitados" en parte o en su totalidad de la experiencia de la persona (o
de la experiencia). experiencia de la identidad que está en control ejecutivo). Las
experiencias retraídas pueden incluir síntomas “histéricos” como ceguera funcional o
pueden manifestarse como ceguera parcial para ciertas cosas, como en las
alucinaciones negativas (algo o alguien que está allí no se percibe). Por ejemplo, una
de mis pacientes informa que cuando va al supermercado no ve a ninguna otra
persona. (Ver a las otras personas la pondría abrumadoramente ansiosa).
Tales intrusiones y retiradas, especialmente cuando son constantes, pueden tener el
potencial de hacer que la vida de una persona sea realmente caótica. Hay ocasiones
en que las intrusiones o abstinencias pueden ser visibles o conocidas por otros (como
en el caso de una parálisis o una alucinación reportada), pero en su mayor parte estas
experiencias permanecen desconocidas y contribuyen a la agitación o agonía privada
(Dell & O'Neil, 2009).
Este último aspecto del TID (disociación parcial) a menudo se ha malinterpretado
como esquizofrenia. Dell (2001, 2002, 2006b), Kluft (1987a), Putnam (1997) y Ross
(1989) han esbozado las formas en que los trastornos disociativos a menudo se han
malinterpretado como indicios de psicosis o psicosis.
6 Introducción
esquizofrenia. Kluft informó que los pacientes con TID presentan 8 de los 11
síntomas schneiderianos de primer rango (Schneider, 1959, citado en Kluft,
1987a) que se consideran patognomónicos de la esquizofrenia. Estos síntomas
son voces que discuten, voces que comentan sobre la propia acción, influencias
que juegan en el cuerpo, retirada de pensamientos, inserción de pensamientos,
impulsos generados, sentimientos generados y actos volitivos realizados. En el
TID, más que como indicios de esquizofrenia, las voces alucinadas y las acciones
realizadas se entienden como resultado de las actividades de una identidad
disociativa. Es más probable que la persona psicótica dé una explicación delirante,
como por ejemplo: “La CIA ha implantado un chip en mi cerebro”. Por el contrario,
la persona con TID, aunque probablemente no sea consciente del origen, a
menudo sabe que estas experiencias no son normales y no busca explicarlas de
forma delirante (Dell, 2009c). Además, la persona con TID, a diferencia de alguien
psicótico, a menudo tiene la capacidad de estar en dos estados mentales a la
vez: mientras la persona experimenta que tiene el pensamiento "loco", la persona
es capaz de retenerlo. la tensión y saber que es sólo eso, un pensamiento loco.
Por supuesto, este conocimiento de que uno tiene pensamientos que otros
considerarían locos sólo tiende a contribuir al miedo o la creencia de la persona
altamente disociativa de que está loco.
DID es confuso para todos
Los fenómenos de disociación total y parcial resultan muy confusos tanto para la
persona con TID como para quienes los notan. A diferencia de alguien que sufre
principalmente de depresión o ansiedad y que puede etiquetar el problema, la
persona con TID generalmente sufre de amnesia acerca de los síntomas que
experimenta y a menudo no puede identificar específicamente el problema. Para
la persona con TID, el sentido de sí mismo, de continuidad del ser, de identidad,
es muy discontinuo. Como se señala en el DSMIVTR (APA, 2000), “la
característica esencial de los trastornos disociativos es una alteración en las
funciones normalmente integradas de conciencia, memoria, identidad o percepción” (p. 519).
Este énfasis en la alteración de la identidad es importante. Debido a que hay
más de una identidad, nuestras descripciones lingüísticas a menudo implican,
pero no declaran, diferencias en las perspectivas de las diferentes identidades.
Comprender el TID puede ser complicado, y es difícil escapar de la considerable
incomodidad que surge cuando intentamos hablar y escribir sobre cosas como la
conciencia, sus alteraciones, las intrusiones en la conciencia e incluso la
amnesia. Especialmente porque cuando hablamos de esta manera, a menudo
hablamos desde la perspectiva con la que nosotros, como “solteros”, pensamos.
Por ejemplo, consideremos el requisito de amnesia del Criterio C: “Incapacidad
para recordar información personal importante que es demasiado extensa para
ser explicada por un olvido común” (APA, 2000, p. 529). Uno podría preguntarse:
"¿Quién (qué parte) no recuerda?" "¿La conciencia de quién?" o “¿Cuyo pensamiento
Introducción 7
¿Ha sido interrumpido? Estas preguntas son especialmente relevantes cuando el anfitrión,
la parte del yo que normalmente se presenta al mundo, es un conjunto de varias partes
que se pelean entre sí o cuando el anfitrión es principalmente un caparazón que se enfrenta
al mundo mientras otras partes se enfrentan. “completar” según sea necesario. Desde la
perspectiva de las partes disociadas que quieren tener el control ejecutivo pero que
actualmente no están “fuera”, sus intentos de ganar tiempo para tener el control del cuerpo
o llamar la atención no son intrusiones. Sin embargo, la parte que está bajo control
ejecutivo la mayor parte del tiempo puede experimentar estas ofertas como intrusiones y
perturbaciones, y un observador puede clasificarlas como tales. La perspectiva que uno adopta...
parte o el todo, mirar hacia afuera o hacia adentro, hace toda la diferencia.
Múltiples estados propios y

Estados de identidad disociados
Cuando hablamos de disociación parcial como un aspecto importante del TID, es importante
señalar que la disociación parcial no es específica del TID ni siquiera de los trastornos
disociativos. También caracteriza el trastorno de estrés postraumático (TEPT): los
flashbacks y las intrusiones tan característicos del TEPT son ejemplos de disociación
parcial. Además, la disociación parcial puede ser un aspecto de la vida cotidiana de la
mayoría de las personas. El yo de todos nosotros no es una unidad, sino que consta de
múltiples estados del yo que emergen y se alternan según el estado del yo que esté al
frente de la conciencia en un momento dado.
Las investigaciones actuales en neurobiología, psicología cognitiva y psicología del
desarrollo indican que el cerebro, la mente y el yo son normalmente múltiples (Dennett,
1991; Erdelyi, 1994; Gazzaniga, 1985; Kirmayer, 1994; Siegel, 1999). Los neurobiólogos
entienden cada vez más que el cerebro está organizado en sistemas neuronales que,
hasta cierto punto, funcionan independientemente unos de otros (LeDoux, 2002). Este
procesamiento paralelo y multipista ayuda a explicar los fenómenos disociativos a nivel
neurológico. Además, como sostuvo Siegel (1999), “la idea de un 'yo' unitario y continuo
es en realidad una ilusión que nuestras mentes intentan crear. . . . Tenemos 'yo' múltiples
y variados, que son necesarios para llevar a cabo las muchas y diversas actividades de
nuestras vidas” (p. 231).
Sí, todos tenemos múltiples estados del yo. Para todos nosotros, nuestra vida mental
se caracteriza por cambios constantes en el estado del yo para adaptarse al contexto actual.
La mayor parte del tiempo, la mayoría de nosotros somos conscientes (aunque con menos
frecuencia de lo que pensamos) de las coincidencias entre el estado del yo y el contexto, y
recordamos ambos (o creemos que lo hacemos). Por ejemplo, podemos usar un “sombrero de
terapeuta” mientras estamos en la oficina, tener una orientación de cuidado cuando estamos en
contacto con nuestros hijos y responder de una manera diferente, involucrando modelos de
trabajo internos del sistema de apego temprano, cuando hablamos con nuestros padres. Lo que
es importante para la salud psicológica es el grado de disociación entre los estados del self o,
para decirlo de manera más positiva, el grado en que experimentamos nuestros múltiples estados del self como
8 Introducción
contextualmente interrelacionados y parte de lo que constituye la suma de quiénes

somos. O, como lo ha dicho Philip Bromberg (1998), la salud es la capacidad de
“permanecer en los espacios entre realidades sin perder ninguna de ellas” (p. 186).
Contextualización
Como seres humanos, nos adaptamos a los diferentes contextos de nuestras vidas.
Sin embargo, es posible que no siempre seamos conscientes de hasta qué punto
nuestras vidas están limitadas por el contexto. Por ejemplo, cuando voy al gimnasio,
tengo que recitar un determinado número de ocho dígitos para poder entrar. Cuando
me paro frente al mostrador de admisión, recuerdo este número, pero sólo entonces.
Si alguien me pidiera mi número en cualquier otro lugar del edificio o fuera de él, no
podría recitarlo. Esta es una versión suave de cómo es el TID. Lo que quiero decir no
es que tenga un “yo de gimnasio”, sino que tengo que activar mi memoria sobre cómo
entrar al gimnasio. Fuera de la recepción, no tengo ningún recuerdo consciente de ese
número. Aunque esto puede significar que mi yo de gimnasio tiene una gran necesidad
de apoyo e integración con el resto de mí, el punto aquí es que hay una parte de la
memoria que tiene que ver con mi mundo interno que normalmente no está disponible
para mí. Para acceder a él, tengo que activarlo deliberada y físicamente.
Aunque esto no es representativo de un trastorno disociativo (una experiencia
disociativa por sí sola no constituye un trastorno disociativo), estoy llamado a acceder
a un recuerdo que está relacionado únicamente con un contexto específico. Una
persona con TID tiene módulos cada vez mayores de experiencias autónomas que no
son fácilmente accesibles a la conciencia, pero la organización básica de la
dependencia del contexto es la misma. En la infancia, la conducta se organiza como
un conjunto de estados conductuales discretos, como los estados de sueño y vigilia,
alimentación, eliminación, etc. Estos estados conductuales se vinculan con el tiempo y
se agrupan en secuencias (Putnam, 1997). El trauma psicológico impide este vínculo;
Como resultado, los individuos que han sido gravemente abandonados o muy
traumatizados en la niñez no han tenido la atención interpersonal, el apoyo y el
estímulo necesarios para interconectar sus estados del self y los diversos contextos
de sus vidas.
Formación de terapeutas para el TID
Los terapeutas que trabajan con pacientes disociativos deben tener sólidas habilidades
y conocimientos en psicoterapia general, como evaluación, manejo de límites, ética,
transferencia y contratransferencia, habilidad terapéutica general, así como
preocupación y empatía. Aunque trabajar con personas altamente disociativas requiere
sólidas habilidades terapéuticas, también es necesaria una comprensión especializada
de la mente altamente disociativa. Los enfoques teóricos y técnicos específicos pueden
variar, pero aquellos que resultan en
Introducción 9
Facilitar la salud psíquica deriva de una comprensión de la estructura psíquica subyacente

al TID.
El primer paso debe ser llegar a un diagnóstico correcto. Es importante recordar que
el TID es un problema de ocultamiento. Los terapeutas que tratan a pacientes con TID
deben ser conscientes de los signos de cambio de un estado de identidad a otro, así
como de los signos de intrusiones o disociación parcial. Los médicos no capacitados
pueden no ser conscientes del cambio en la sesión y asumir que se encuentran con un
solo estado de identidad en todo momento.
Esto les priva de información importante. Por ejemplo, si el paciente no puede recordar o
entender lo que se dijo en la sesión, es posible que esto no se deba a la resistencia o la
ansiedad como normalmente las entenderíamos, sino que podría deberse a una
disociación. Cuando se comprende que pueden haber estado presentes diferentes
identidades disociativas que no están al tanto de la experiencia de otras identidades, el
comportamiento del paciente tiene más sentido. Como médicos, nos esforzamos por
estar alerta cuando la experiencia del paciente ha cambiado radicalmente, ya sea por un
cambio o por una disociación parcial. Trabajar con personas altamente disociativas
requiere familiaridad con el tratamiento del trauma, así como la capacidad de lidiar con
transferencias traumáticas y tolerar fuertes presiones emocionales en la sala de consulta.
El ISSTD cuenta con un programa de formación de médicos para el trabajo con

trastornos disociativos. La información sobre capacitación se puede encontrar en http://
www.isstd.org en Capacitación y conferencias.
Organización de este libro
En los capítulos que siguen, explico la naturaleza de la disociación y los trastornos

disociativos y cómo trabajo psicoterapéuticamente con personas altamente disociativas.
Utilizo generosamente ejemplos de mi práctica para ilustrar varios principios.
El capítulo 1 presenta a tres de mis pacientes que generosamente me han dado

permiso para utilizar descripciones de sus vidas y su psicoterapia de manera continua en
este libro. Sus historias sirven como puntos de anclaje para comprender cómo es la
experiencia de tener TID y comprender formas de trabajar psicoterapéuticamente con el
TID.
El capítulo 2 explora el tema del inconsciente dinámico y la estructura disociativa de
la mente. Se examinan las interrelaciones de disociación, relacionalidad y multiplicidad
y, finalmente, se explica el contexto histórico de los altibajos en el reconocimiento de los
procesos y problemas disociativos.
El capítulo 3 examina la organización del sistema de personalidad en DID, el "Nosotros

de mí". Esto incluye las identidades disociativas más comúnmente activas y cómo se
organizan en relación entre sí, la lógica del trance, el sistema cerrado y la tercera realidad
descrita por Kluft (2000). También
10 Introducción
Explica diferentes esquemas conceptuales para comprender la organización de partes

disociadas del yo.
El capítulo 4 describe cómo el TID es un trastorno traumático. También explica por
qué el trauma se define mejor como "aquello que causa disociación". Se explica el
significado de trauma complejo, trauma relacional y el diagnóstico de trabajo
propuesto, trastornos de estrés extremo no especificados en otra parte (DESNOS).
El capítulo 5 cubre el desarrollo del TID entendido tanto a través del modelo
traumático como en términos de apego desorganizado. El yo no comienza como una
unidad. En consecuencia, el yo disociativo fragmentado no es tanto un “yo destrozado”
sino uno en el que los primeros dilemas del apego dictaban un apego desorganizado,
mientras que el entorno interpersonal temprano no facilitaba la integración.
El capítulo 6 cubre algunos correlatos neurobiológicos de la estructura y

psicodinámica de los estados del self disociados.
El capítulo 7 aborda la comprensión de la organización de los estados del self
disociados bajo la rúbrica del triángulo de Karpman de víctima, perseguidor y salvador.
También cubre la creatividad de crear estados del yo y la importancia de la
contextualización dentro del yo en la curación.
El capítulo 8 cubre la evaluación y el diagnóstico. Aborda la importancia de evaluar
tanto las conmutaciones como las intrusiones en DID. Se analizan las entrevistas
cara a cara, así como los instrumentos de selección y evaluación.
El capítulo 9 trata un tema que se aborda con frecuencia en el tratamiento del
trauma: el tratamiento orientado por fases. Los temas importantes son evitar la
retraumatización, la estabilización, el enraizamiento, etc., como parte de la Fase 1.
También cubre lo que yo llamo "el conflicto central", que se refiere a las tendencias
de algunas partes disociadas a querer contar los traumas mientras otras partes no
quieren que les molesten sus sentimientos y temen ser desestabilizadas. Este capítulo
también cubre el tema de la abreacción, que se considera una actividad interpersonal
e integradora.
El capítulo 10 cubre cómo facilitar la coconsciencia y la coparticipación en el
tratamiento. Se presentan muchos tipos diferentes de problemas y soluciones, con
ilustraciones de mi práctica.
El capítulo 11 trata de trabajar con alters persecutorios y comprender cómo han
llegado a existir. Este capítulo incluye una extensa viñeta de caso.
El capítulo 12 incluye múltiples dimensiones de coconstrucción en la relación

terapéutica, incluidas múltiples transferencias y contratransferencias, transferencias
traumáticas y eróticas, y cuestiones de gestión de límites que surgen del apego
desorganizado. También incluye los temas de identificación proyectiva y sintonías
disociativas.
El capítulo 13 cubre los sueños en el TID y en el trauma, incluyendo cómo ambos
son muy diferentes y también similares a los sueños más comunes.
Se detallan algunas de las diferencias importantes, incluyendo cómo el mismo sueño
puede ser soñado desde diferentes perspectivas por diferentes personas disociativas.
Introducción 11
identidades. Incluye dos viñetas sobre el uso de los sueños en la terapia con pacientes
con TID.
El capítulo 14 analiza el tema del suicidio, que es un riesgo significativo para las
personas con TID. Se cubre el complicado significado del suicidio, incluidas las muchas
formas en que lo que parece suicida desde fuera puede ser interpretado por partes del
sistema. Por ejemplo, algunas partes pueden ser homicidas con otras partes,
involucrándose en actividades que desde fuera parecen suicidas. Aunque esto es una
ilusión porque la muerte física del cuerpo incluye todas las partes y el comportamiento
no pretende ser suicida para la parte que está fuera, el peligro de letalidad es igualmente
alto.
El capítulo 15 cubre la estructura disociativa de la mente en todos los diagnósticos,
incluido el tema de la comorbilidad. Examino un caso de “psicosis” que en realidad se
trataba de recuerdos somatomorfos y disociativos. La psicosis se resolvió cuando el
material disociado se reunió en una historia. También examino la forma particular en que
creo que el trastorno límite de la personalidad se basa en la disociación. Finalmente,
sugiero que la universalidad de algunos problemas arcaicos del superyó surge de la
disociación y trasciende los niveles de diagnóstico.
En este libro hay muchos extractos de sesiones que pretenden ilustrar varios
principios. Evidentemente tengo mi estilo particular en la forma de trabajar e interactuar,
así como cada uno tiene su propio estilo; por lo que estos extractos no pretenden ser
prescriptivos. Cada uno de los que trabajan con DID desarrollará su propio estilo.
En segundo lugar, para el lector que no esté familiarizado con el TID, el cambio, los
diversos personajes que aparecen en un solo cuerpo y la lógica del trance pueden
parecer extraños, tal vez incluso demasiado extraños para asimilarlos inicialmente. La
lógica del trance podría describirse como un sueño despierto. Lógica, en la que no se
aplican las reglas ordinarias de la lógica. Hasta cierto punto, todos operamos con la lógica del trance.
y decirlo no es peyorativo. Aceptamos y valoramos la lógica del trance en el arte y en
algunas ceremonias religiosas. O, por ejemplo, una persona de luto puede esperar que
el muerto entre en la habitación. En las personificaciones del mundo interior de DID, el
pensamiento es más concreto y contribuye a la lógica del trance. En lugar de “Me siento
tan triste que casi no puedo soportarlo”, aparece El Triste, nuevamente en el mando
central del cuerpo.
A pesar de esta pátina de extrañeza, cuando se piensa en el sistema psíquico y su
psicodinámica, esta estructura básica de múltiples estados del yo es universal, aunque
su elaboración varía según la persona. Quizás sea como hablar de quarks cuando la
teoría predominante son los átomos: la complejidad de la estructura que nos caracteriza
a todos es simplemente más manifiesta en el DID.
Una vez que aceptas esta propuesta (no tan difícil cuando la tienes ante ti), la experiencia
es comprensible y convincente.
12 Introducción
Nota
1. La quinta edición propuesta del DSM (DSM5), cuya publicación está prevista para 2013,
modifica estos criterios para el TID.
Parte 1
Entendiendo lo disociativo
Capítulo 1
La vida y la psicoterapia de tres

personas con TID
Introducción
Siento un enorme respeto y admiración por el coraje, la resistencia y la

capacidad de amar que tienen estas personas con trastorno de identidad
disociativo (TID), y les agradezco su consentimiento para que utilizara
incidentes de sus vidas tal como me contaron. Me los mostré y de su
tratamiento para ilustrar cómo es para una persona tener TID y cómo es para
un terapeuta trabajar con una persona que tiene TID. Aunque la información
de identificación ha cambiado, no se trata de datos compuestos. Antes de
comenzar a contar sus historias, quiero recordarle al lector que la vida puede
ser más extraña que la ficción. Estas son historias horribles. Me refiero al
trabajo con tres pacientes (Janice, Dennis y Margaret) en varios puntos de este libro.
El trabajo con ellos no es la única discusión de ejemplos de casos, pero estos
individuos ofrecen casos de anclaje.
janice
Janice es una mujer de 43 años, recién casada, que tiene dos hijas adolescentes.
Aunque es una pintora consumada, apenas está comenzando a mostrar su trabajo.
Es una persona extremadamente cariñosa, amable y sensible a los sentimientos de
los demás. Generalmente se presenta optimista, alegre, optimista y muy enérgica.
Sin embargo, ha habido muchas ocasiones en las que en privado ha experimentado
una depresión abrumadora y tendencias suicidas. Especialmente cuando era niña,
Janice vivía la vida complaciendo a los demás. Ella desarrolló una cara agradable y
una cara divertida, entre otras, caras que ocultaban su inmenso dolor.
Afortunadamente, es extremadamente inteligente y esto la ayudó a descubrir y
adaptarse de manera adaptativa a muchas situaciones insoportablemente difíciles a medida que cr
Janice entró en tratamiento conmigo hace casi 4 años para trabajar en su TID
recién descubierto. Ha estado en terapia con varios terapeutas diferentes durante
la mayor parte de su vida adulta, pero su TID nunca fue diagnosticado hasta una
reciente hospitalización de dos meses en un programa de trauma. Durante este tiempo,
15
16 Comprensión y tratamiento del trastorno de identidad disociativoï»¿
ella trabajó mucho en sí misma. Hizo líneas de tiempo de su historia, dibujos y

se identificaron algunos de sus alters. En nuestros primeros trabajos, su
conciencia de que tenía TID surgió gradualmente, como una bombilla que
parpadea cada vez más y que finalmente se enciende. Esto comenzó con un
examen de su necesidad de rescatar a personas descarriadas, necesitadas,
dañadas, personas que, de hecho, a veces podían ser peligrosas. Cuando se
contactó con el equipo de rescate, surgió un niño muy triste de unos 6 años que
describió en detalle la operación de rescate más reciente, así como otras.
Finalmente admitió con gran tristeza y dolor que rescató a otros porque no
pudo rescatar a Janice. La enorme tristeza de esta parte fue parcialmente
comunicada a Janice. Estaba asombrada de conocer esta parte de sí misma y de conocer la t
Después de esta sesión, surgieron otras partes, cada vez con Janice
experimentando algo de su tristeza, una experiencia que a menudo la perturbaba
y a veces la abrumaba. Como resultado, este trabajo inicial con piezas fue
valorado cuidadosamente. Recientemente informó que se dio cuenta de que
siempre se había considerado a sí misma como El “Nosotros” de Mí, pero que
nunca antes había descifrado su significado.
Todo lo que Janice recuerda sobre el desarrollo de su multiplicidad es que
cuando estaba en la mitad de su infancia, en privado se refería a sí misma como
El Nosotros de Mí. El “nosotros” de Janice es un múltiplo polifragmentado. Tiene
al menos cien partes, muchas de ellas para propósitos o funciones particulares,
que existen en muchos grupos y capas, partes detrás de otras partes. La
mayoría de las piezas no tienen nombre, aunque reconozco muchas de ellas
por su comportamiento. Hay un pequeño de 4 años que habla con ceceo y con
la estructura del lenguaje de un niño de 4 años. Hay muchos niños pequeños
que se hacen llamar “Janey”, algunos adolescentes y varios adultos. De los que
tienen nombres específicos, está Tomboy, que es una alegre, entusiasta y feliz
compañera marimacho de su padre. Está La Niña del Slip Sucio Desgarrado,
que fue abusada sexualmente y siempre se ha sentido torturada y avergonzada.
Está La Madre, que cuida a sus hijos cuando Janice, como anfitriona, está demasiado agotada
Está El Conductor, que se encarga de conducir con seguridad cuando otras
partes se han alterado demasiado. Está Aquel que sabe cómo hacer las cosas.
Está el sexy. Luego, hay muchos guardias y guardianes de prisiones que han
funcionado para mantener encerradas partes con recuerdos y sentimientos
abrumadoramente aterradores, vergonzosos, enojados y dolorosos, y existe una
jerarquía entre estos guardias y guardianes. Está Ereshkigal, aparentemente
suicida, pero en realidad homicida internamente, que quiere matar a la anfitriona, Janice.
Luego, están los Suicidas, que se activan cuando las cosas empiezan a sentirse
desesperadas. Han brindado esperanza al sistema con su posible solución de
acabar con el dolor acabando con la vida. Sin embargo, en nuestro trabajo
conjunto, han seguido ampliando el ámbito de su subjetividad para incluir
conexiones con otras partes. También se han dado cuenta de que, como adulta,
Janice tiene mucho más poder que cuando era niña, que en la realidad actual el
dolor no es para siempre y que, si se suicidara, sus hijos morirían.
La vida y la psicoterapia de tres personas con TID 17
sufrir inconmensurablemente. (Consulte el Capítulo 14 para obtener más información sobre el suicidio).
Luego, hay muchas otras partes que van y vienen. En respuesta a que les pregunto
su identidad, a menudo dicen: "Oh, solo soy uno de ellos".
Janice es la hija mediana de una familia de cuatro personas, con dos hermanos
mayores y una hermana menor. Creció como una especie de Cenicienta de la vida
real, pero sin un final feliz absoluto. Desde su infancia hasta los cinco años, estuvo
enfermiza: cuando era bebé y niña pequeña, no podía retener la comida y con
frecuencia tenía fiebre, hechos de la vida que enojaban a su madre. Si Janice tuviera
fiebre en la mañana antes del jardín de infantes y del primer grado, la escuela no la
aceptaría. Janice describió cómo esto enfureció a su madre porque interfería con su
juego diario de bridge. Cuando finalmente se descubrió que era alérgica a la leche,
Janice empezó a mejorar físicamente.
Janice recuerda que la castigaban con frecuencia, pero rara vez entendía las
razones de sus castigos. Su madre a menudo la azotaba con un cepillo en muchas
partes de su cuerpo, incluyendo el pecho y la espalda, los brazos y las manos, así
como el trasero. Cuando Janice intentaba defenderse poniendo las manos delante
del pecho o detrás de la espalda, su madre le golpeaba las manos con el cepillo.
La madre de Janice no intervino cuando su padre le impuso castigos extraños y a

veces violentos. Aunque también la azotó con un cinturón, su castigo más notable fue
colocarla en una determinada silla, donde ella tendría que sentarse y escucharlo
criticarla verbalmente por lo que él consideraba sus fechorías e insuficiencias. Hubo
muchas ocasiones en las que se vio obligada a sentarse en esta silla durante horas
mientras él permanecía junto a ella diciéndole lo terrible que era. En particular, le
exigiría que repitiera que era “una mentirosa, una ladrona y una tramposa”. Janice se
sabe la frase de memoria porque se vio obligada a repetirla tantas veces.
A pesar de este maltrato, Janice también encontró maneras de complacer a su padre.

Esto incluyó cantarle canciones cuando aún era un niño, como “Soy una tetera
pequeña, bajita y corpulenta; calcetín para mí bebé, deja que todo cuelgue”. Recordó
que su padre y sus amigos pensaron que era muy gracioso.
Janice pronto aprendió a mantener la boca cerrada y a poner cara de felicidad.
Desarrolló el arte de servir a los diferentes miembros de su familia de diferentes
maneras. Para su padre, ella era anfitriona y criada en sus numerosos cócteles.
También desarrolló un alter, Tomboy, que era el compañero de su padre en sus
expediciones de caza con sus compinches. Tomboy sabía exactamente cuándo
agacharse y cuando se dispararían los rifles. A diferencia de otros niños y sus
hermanos, Janice tenía que regresar de la escuela a las 4 pm para atender las tareas
del hogar. Janice le llevaba té a su madre en una bandeja todos los días cuando
regresaba de la escuela. También masajeaba la espalda de su madre con frecuencia
porque su madre estaba frecuentemente postrada en cama con lo que ella describió como dolor de e
Cuando era una adolescente, Janice cocinaba muchas comidas familiares.
Recuerda conmovedoramente haber hecho el pastel de cumpleaños de su padre
cuando tenía unos 10 años, sólo para que él se enojara con ella porque la
Las velas del pastel se habían derretido cuando pudo llevárselo. Hizo una fiesta de
cumpleaños para su hermana, pero también fue rechazada.
Siguiendo las instrucciones de su madre, cosió el vestido de novia de su hermana y
dos vestidos de dama de honor. En contraste con la forma en que trataba a los
hermanos de Janice, a quienes colmaba de ropa cara, la madre de Janice se negaba
a comprar todo excepto lo más necesario para Janice. (Debe tenerse en cuenta que
la desesperada necesidad de Janice de complacer, así como su capacidad para
hacerlo, podría haber contribuido a la forma en que su familia llegó a depender de ella).
Teniendo en cuenta que los padres de Janice parecen haber tenido una gran
necesidad de controlarla y mantenerla en casa, parece extraño que ella, cuando era
niña, pareciera deambular sola mucho tiempo, sin que nadie se diera cuenta. Cuando
Janice tenía unos 5 años, algunos amigos de uno de sus hermanos la atrajeron al
sótano de una casa abandonada. Esta era su “sala de tortura”.
La obligarían a acostarse. Luego le llenaban la vagina de arena fangosa. A
continuación, le colocarían una tabla y caminarían sobre su pelvis.
Le dijeron que la matarían si lo decía, y ella nunca lo hizo. Su madre nunca pareció
sentir curiosidad por sus frecuentes infecciones del tracto urinario. Incluso hoy, desde
que recuerda estos tiempos, se ha torturado preguntándose por qué regresó, y la
respuesta completa a esto aún no está clara. Lo más probable es que le aterrara
negarse, y posiblemente, aunque fuera mala atención, fuera algo de atención.
Además, su cuerpo estaba excitado, tal como lo están los cuerpos de los niños que
voluntariamente participan en juegos sexuales. Debido al terror y la vergüenza, estas
horribles experiencias fueron disociadas como La niña del trozo sucio hasta hace
poco. Había tanta vergüenza en estos casos que La Niña del Slip Sucio Rasgado fue
aislada, “encerrada” por otras partes, que creían que ella era sucia y mala y que no
se le debía permitir salir. Gradualmente, en la terapia, esta parte encontró el coraje (y
el resto del sistema le permitió salir) para salir y hablar sobre estos tiempos
desgarradores, incluido el dolor físico, el terror y la vergüenza. Gracias a que ella
salió a hablar conmigo, este párrafo pudo escribirse en una secuencia narrativa
coherente. Antes de eso, era un mal presentimiento lo que la invadía, pero también
era lo que ella llamaba un recuerdo de “mariposa”. A veces tenía un recuerdo fugaz
de éste u otros momentos desgarradores, pero luego desaparecía y todo lo que
recordaba era la imagen de una mariposa.
Cuando era niña, a menudo vagaba por el bosque durante largos períodos de
tiempo, a menudo se quitaba la ropa y bailaba, pretendiendo ser un hada. En una
ocasión pasaron por allí dos jabalíes. Rápidamente trepó a un árbol y permaneció
completamente quieta y en silencio, presa de total terror, durante mucho tiempo. Tan
pronto como se fueron, ella corrió a casa. No se lo contó a nadie porque no quería
que nadie supiera que había salido y no quería que le quitaran ese privilegio. En sus
últimos años de edad adulta, a menudo viajaba a países del tercer mundo, sola, en
transporte de tercera clase y sin sujetador. Ahora, en el presente, recuerda al
conductor mirándole los senos.
y se da cuenta de que podrían haber sido violadas, asesinadas y desaparecidas.

Ha tenido muchos momentos difíciles en su vida y, de hecho, ha engañado a la
muerte muchas veces. Por ejemplo, fue atacada por un violador peligroso y muy
temido y fue violada y casi asesinada en su apartamento.
Los padres de Janice no querían que los molestaran después de que Janice se fuera a dormir.
Como estaba tan aterrorizada de sus padres y de molestarlos, y porque los
simbolizaba como monstruos en la puerta de su dormitorio que la matarían si
salía, tenía miedo de levantarse de la cama e ir al baño por la noche. Como
resultado, a menudo mojaba la cama. Esto continuó hasta los 8 años. La
solución de su madre a esto fue negarse a lavar las sábanas, hacer que Janice
durmiera con ellas y, cuando las hizo lavar, colgarlas en el patio para que todos
vieran y supieran que Janice había vuelto a mojar la cama. Para aumentar esta
humillación, sus hermanos paseaban en bicicleta por el vecindario e informaban
a los vecinos que Janice había mojado la cama. No hace falta decir que la
hermana de Janice hizo lo mismo y la trató de la misma manera humillante que
sus padres.
A pesar del maltrato continuo, flagrante y grave, Janice centró su vida en

complacer a su madre, y esto muy probablemente estableció el tipo de vínculo
de cuidado invertido que su madre aparentemente necesitaba, además de
paliar la ira de su madre hacia ella. Se convirtió en un soldadito (o muchos más)
respecto de sí misma, conteniendo su dolor, su furia, su terror y sus anhelos. No
es sorprendente que Janice intentara ahorcarse con las medias de su madre
cuando tenía 8 años.
Tanto sus padres como un tío y una tía adoptaron actitudes extrañas sobre la
sexualidad hacia la niña, Janice. Cuando tenía 12 años, Janice había cosido su
propio vestido de Pascua, pero antes de poder usarlo para ir a la iglesia,
recuerda que su madre de repente se enfureció y le arrancó el dobladillo,
insistiendo en que Janice lo había hecho una pulgada más corto de lo que
quería. Pensé que había marcado. Su padre le decía a menudo, pero no a su
hermana, que las niñas y las mujeres sólo podían ser esposas, secretarias o
prostitutas. Sin embargo, ni ella ni ninguna de sus partes ha denunciado incesto físico con su p
Cuando Janice era preadolescente y adolescente, comenzó a pasar los
meses de verano y muchos fines de semana con algunos amigos de sus padres,
a quienes se refería como tío y tía. El “tío” era, de hecho, el jefe de su padre.
Hasta que estuvo en el posparto del nacimiento de su primer hijo, siempre había
recordado esos tiempos como idílicos. Estas personas fueron amables con ella,
hicieron cosas con ella y le brindaron atención positiva. A diferencia de cómo la
trataban en casa, tenían buena opinión de ella y la elogiaban.
No le exigieron que realizara tareas como cocinar y coser.
Los idealizó y los consideró sus salvadores.
Mientras se recuperaba del nacimiento de su primer hijo, la aparición de
recuerdos diferentes del tiempo que pasó con sus tíos la sumió en una grave
depresión. Ella se volvió en gran medida
incapaz de funcionar o pintar durante unos 13 años. Recordó que el tío entraba a
su habitación por las noches y la acariciaba. Además de las caricias nocturnas del
“tío”, recordaba repentinos chorros de sangre vaginal que no alarmaban a nadie.
Tanto el tío como su esposa le dijeron a Janice que debería mantenerse durante
sus estudios universitarios mediante la prostitución, sin avergonzarse ni reflexionar
sobre lo que decían. El tío planeaba continuar explotándola sexualmente más allá
de su infancia, sugiriéndole que debería mantenerse durante sus estudios
universitarios yendo a los alrededores del oleoducto de Alaska y estableciéndose
como prostituta. Él le dijo que la ayudaría a prepararse en este trabajo y que la
visitaría. En ese momento no se le ocurrió que esto pudiera ser objetable. No fue
hasta los 20 años que Janice comenzó a sentirse rara por tener relaciones
sexuales con él y lo dejó. Ella no formuló la experiencia: no pensó ni recordó
ningún precursor de este comportamiento. Fue simplemente algo que ella hizo.
En el hogar de su familia nuclear, también había extraños problemas con la

sexualidad y el control en los que parecía que Janice era receptora de mucha
proyección sobre la sexualidad. También la “encerraban” con frecuencia, confinada
a su habitación durante largos períodos de tiempo o a su casa durante meses en
el verano, como si fuera promiscua, lo cual no lo era.
Hace aproximadamente un año, Janice recibió información esclarecedora: la
situación de su nacimiento fue muy inusual. La madre de Janice estaba teniendo
una aventura entre 9 y 12 meses antes de su nacimiento y creía erróneamente
que Janice era la descendencia biológica del hombre con el que había estado
consorte. Cuando Janice era una bebé, su madre le contó la aventura a su padre.
Sólo recientemente Janice recuperó este recuerdo de su madre, en un viaje
especial que había organizado para consolarla y acercarse a ella. Esta información
era la clave explicativa que faltaba en gran parte de su historia de brutal abuso
sádico y explotación extrema por parte de sus padres y su “tío”. Dado que su
hermana y sus hermanos no habían sido tratados como ella, siempre fue curioso
para ella (y para mí) por qué la habían escogido para recibir ese trato. El patrón
de triangulación (en términos de Murray Bowen; ambos padres la convirtieron en
chivo expiatorio para proteger la armonía de su propia relación) siempre había
sido evidente, pero no había ninguna explicación obvia sobre por qué. Por ejemplo,
mientras sus padres enviaban a sus hermanos a la universidad, Janice se
esforzaba por ir a la universidad. La implicación de que ella era una “puta” que se
le atribuyó al final de su infancia y adolescencia se convierte en la proyección de
sus padres con respecto a la relación extramatrimonial de su madre. Tras la
revelación de su madre, Janice solicitó pruebas genéticas. Esta prueba reveló que
su padre era de hecho su padre biológico.
Dennis
Dennis, que tiene TID, es un hombre de 32 años, afable y extremadamente inteligente.

Trabaja en finanzas y además es dueño de un taller de reparación de motocicletas.
Es evidente que es un hombre con muchos talentos. Sin embargo, sufre un caos
interior y un inmenso dolor psíquico. Encuentra alguna solución a su sufrimiento en
el trabajo concentrado y en la alegría de estar en presencia de verdaderos amigos.
Entró en tratamiento conmigo después de encontrar mis publicaciones anteriores en
Internet. En ese momento afirmó que era consciente de que tenía algunos problemas
disociativos y estaba interesado en la disociación pero no “creía” en el TID. Llevamos
trabajando juntos unos 3 años, pero no de forma continua, ya que ha tenido que
tomarse algunos descansos por motivos económicos. Gran parte de este trabajo ha
sido doloroso para él, ya que en el proceso le han regresado algunos recuerdos
horribles.
Dennis soporta dolorosos conflictos en torno a su derecho y capacidad a ganarse
la vida, su derecho a tener suficiente comida para comer y la vida versus la muerte.
Ha vivido una historia horrible. Durante el tiempo que llevamos trabajando juntos,
varios de sus personajes han compartido sus pensamientos y sentimientos y me han
dejado entrar en sus mundos. Desde entonces, ha recuperado algunos recuerdos
importantes y sus papeles se han vuelto más colaborativos entre sí; como resultado,
su vida ha tenido más sentido para él y es algo menos difícil.
Dennis es el único hijo de dos artistas, un padre que era crónica y peligrosamente
adicto a las drogas, a menudo al crack y al speed, y una madre que intentaba
desesperadamente hacer frente a la situación, así como a los problemas personales
y a la artritis reumatoide, que era extremadamente debilitante físicamente.
Desafortunadamente, no había nadie disponible en la familia extendida que quisiera y pudiera ayuda
Dennis informa que cuando era un bebé, su madre a menudo tenía que salir del
apartamento y pasar las noches caminando para escapar de la violencia de su padre
(y tiene un recuerdo icónico de estar en un carruaje afuera en la nieve, mirando a su
madre). . Cuando tenía 3 años, lo colocaron en una guardería en la casa de alguien
para que su madre pudiera trabajar. Desafortunadamente, los hijos de la mujer que
dirigía la guardería lo obligaron a él y a algunos de los otros niños a practicarles una
felación en el baño. No pudo decírselo a su madre porque, incluso a los 3 años, se
sentía demasiado solo y tenía miedo de alterar su frágil equilibrio.
Cuando era joven, Dennis comenzó a ver imágenes de una hermosa joven con
cabello largo y oscuro, una alter llamada Sophia. Sintió que ella lo cuidaba y su
presencia le reconfortaba mucho. Al principio, la experimentó como si estuviera
literalmente fuera de él. Un poco más tarde, la interpretó como un poltergeist. Luego,
se convirtió en una compañera imaginaria. Más tarde, ella volvió al interior (en su
experiencia subjetiva), donde creció junto a él.
Cuando él era joven, ella casi siempre era una fuente de consuelo. Cuando se hizo
adulto, comenzó a surgir cierta competencia por la propiedad y el control del cuerpo.
Mientras continuaban el abuso, la violencia y el terror en su hogar, su madre finalmente pudo

escapar con su hijo a otro estado, donde pensó que su peligroso marido no podría encontrarlos.
Vivieron en relativa paz durante unos años hasta que el padre los encontró, cuando Dennis tenía 7
años. Cuando la madre de Dennis descubrió que su padre conocía su paradero, estuvo segura de
que ella y su hijo estaban en grave peligro y que el padre podría tener la intención de matarla a ella
y quizás a ambos.
El padre apareció y declaró que deseaba llevarse a Dennis con él a California. La madre de Dennis
sabía no sólo que si lo rechazaba las cosas podrían ponerse peligrosas, sino también que la vida
de Dennis estaría en peligro si iba con su padre. Dennis, conscientemente sabiendo poco del padre
a quien no había visto durante tantos años, al enterarse de que el padre estaba cerca, deseó poder
ir con su padre. Después de que la madre rechazó la petición de su padre de llevarse a Dennis con
él, el padre vino al día siguiente, “loco”, a toda velocidad y con un arma. La madre, que se había
preparado para esta eventualidad, acostó a Dennis y le dijo que no saliera de su dormitorio. Una
amiga le había dado un arma y le disparó al padre de Dennis en las escaleras cuando él iba a
matarla. A pesar de haber sido acostado, Dennis salió de su habitación y presenció el evento. Sólo
recientemente se ha dado cuenta de que vio el tiroteo, ya que hasta entonces sólo recordaba los
sonidos fuertes de esa noche. A lo largo de su infancia y adolescencia tuvo frecuentes episodios
de ceguera histérica inexplicada, probablemente relacionados con su amnesia al presenciar este
acontecimiento.
Después del tiroteo, Dennis desapareció en el bosque durante 3 días, escondiéndose en los
árboles, a veces inmóvil. Cuando emergió, estaba más dividido y mucho más angustiado
psicológicamente, además de oprimido internamente. Dennis nunca se ha recuperado de esta
tragedia. Aunque era un niño, esta tragedia fue para él un trauma que comenzó en la edad adulta
(en el que el yo colapsa y se divide). Este trauma de tipo adulto tiene que ver en parte con el
conocimiento íntimo de la muerte (Boulanger, 2007). Un problema común de quienes se han
enfrentado o apenas han escapado de su propia muerte o se han enfrentado repentinamente a los
horrores de la muerte o el asesinato de alguien cercano a ellos es la creencia de que están muertos.
Esto equivale a una fuerte y oscura sombra de muerte en vida que se proyecta continuamente
sobre la existencia. Crea una reducción postraumática del pensamiento a una equivalencia psíquica
(en la que los pensamientos de uno son los equivalentes exactos de los eventos externos), de
modo que la capacidad de pensar sobre los sentimientos y pensamientos de uno disminuye
enormemente o incluso se elimina. Dado que la subjetividad se ha derrumbado, también lo ha
hecho la intersubjetividad.
En este sentido, el yo en realidad ha muerto porque el universo simbólico del que depende la
identidad ha sido destruido. Incluso hoy en día, Dennis tiene frecuentemente sueños de zombis.
A partir de entonces, Dennis sufrió tanto el trauma que comenzó en la edad adulta como el
trauma que comenzó en la niñez y que resultan en las divisiones disociativas de la personalidad. Como
Siendo un niño pequeño, tenía la presión arterial extremadamente alta y se enfermaba a

menudo. Los médicos no pudieron descubrir qué le pasaba.
Tras la muerte de su marido, la madre de Dennis los trasladó a los dos a otro estado.
Como madre soltera, gravemente discapacitada físicamente debido a la artritis reumatoide,
no siempre podía encontrar trabajo y eran extremadamente pobres. Ella lo había criado
sola, emocional y económicamente.
Ni su familia ni la familia de su difunto marido habían estado disponibles para ayudar.
Cuando era niño, su madre había sido casi su único contacto emocional. Ella lo amaba,
lo cuidaba e hizo lo mejor que pudo para cuidarlo, pero estaba limitada tanto psicológica
como físicamente. Sus propias habilidades laborales estaban limitadas por su discapacidad
física, y hubo muchas ocasiones en las que los dos se quedaron completamente sin
comida. En esos momentos, le correspondería a Dennis encontrar formas de obtener
comida asaltando las casas de las personas cercanas que estaban ausentes. También
extraía gasolina de los coches de otros cuando estaban fuera, incluso a veces cuando no
lo estaban. Se sentía terrible al hacer aquellas cosas, pero eran sencillamente necesarias.
Para ilustrar la gravedad de las privaciones que él y su madre experimentaron, cuando su
madre podía conseguir y conservar un trabajo y cuando llegaban los cheques de pago,
compraba comida y ellos se atiborraban hasta enfermarse.
No es sorprendente que actualmente Dennis se sienta extremadamente ansioso por

tener suficiente dinero para comer.
En su nueva ubicación, cuando Dennis tenía 8 años, comenzó un nuevo trauma.
Su madre, tratando de compensar su falta de un padre, localizó la organización benéfica
Gran Hermano. Desafortunadamente, los dos hombres que le asignaron eran pedófilos
sádicos que lo llevaron al bosque, lo ataron y lo violaron.
repetidamente, durante aproximadamente 2 años. A menudo le daba un dolor de estómago
terrible antes de que llegara el momento de ir con ellos, pero no podía contarle a su madre
el abuso y el terror que estaba soportando solo. De nuevo tuvo miedo de disgustarla.
Tenía miedo de que ella matara a estos hombres si lo supiera, y que entonces le quitarían
a su madre.
A pesar de todo el trauma que sufrió, Dennis mantuvo la cabeza. Era un niño brillante
que pasaba la mayor parte de su tiempo en la biblioteca. Era tan inteligente que en más
de una ocasión un profesor le acusó de plagio de un trabajo que había escrito porque el
profesor no podía imaginar que alguien de su edad fuera capaz de escribirlo.
Terminó la escuela secundaria y logró terminar la universidad a pesar de que cambiaba

con frecuencia, aunque en su presentación de “anfitrión” no era consciente de ello. A
medida que Sophia salía cada vez con más frecuencia, esa parte buscó apoderarse del
cuerpo de Dennis y se iniciaron planes para una operación de cambio de sexo con un
psicólogo y un médico especializados en este proceso. A medida que Dennis consumía
cantidades masivas de hormonas femeninas, se volvió cada vez más suicida. Fue
hospitalizado en múltiples ocasiones y finalmente recibió tratamientos de shock.
Cuando le dieron el alta del hospital, empezó a intentar recuperar sus pérdidas.
Aunque en ese momento no sabía que el proceso de cambio de sexo se había iniciado
porque tenía TID, sí se dio cuenta de que no le funcionaría cambiar de sexo.
Poco después de este evento, comenzó la psicoterapia conmigo.
Margarita
Margaret es una mujer de 35 años, casada y con dos hijos, que trabaja como profesora
universitaria de literatura. Está bien arreglada, es atractiva y está bien formada.
Margaret es una mujer extraordinaria: cariñosa y muy querida, muy inteligente, enérgica,
muy sensible, psicológicamente astuta, polifacética y con una sólida ética de trabajo.
Perseguida sin piedad cuando era niña, todavía sufre, aunque cada vez menos,
conflictos sobre su derecho a existir para sí misma y no únicamente como objeto de
uso para los demás. Bajo estrés, ha tenido algunos períodos de amnesia y minifugas,
sin recordar cómo llegó a su destino. En su infancia y adolescencia, gran parte de su
vida se dedicó a gestionar la supervivencia continua, un proyecto que a menudo
resultaba agotador y que la llevaba a profundos estados de despersonalización y
desrealización. Como casi nadie estaba interesado en sus sentimientos, es
comprensible que tenga estados personales furiosos y asesinos que le causen muchos
problemas, y que en ocasiones contribuyan al suicidio.
La mayor de tres niñas, informa que durante su infancia sufrió abusos tortuosos por
parte de su madre, su padre, su padrastro y el hijo de su padrastro. En muchas
ocasiones fue violada, golpeada casi hasta convertirla en pulpa, atada o dada por
muerta. En dos ocasiones su padre intentó asesinarla. Su madre fue brutalmente cruel
con ella. Cuando era adolescente, a menudo estaba sola, durmiendo en callejones, a
veces deseando que su corazón simplemente se detuviera y que la muerte borrara su
miseria. También ha tenido una experiencia adulta cercana a la muerte después del
parto.
Hubo una gracia salvadora. Tenía un abuelo querido, que la amaba y a quien ella
adoraba. Pasó momentos felices en el verano con él hasta que él murió cuando ella
tenía 11 años, y sus recuerdos de esos momentos son positivos y reconfortantes.
Su madre rara vez alimentaba a sus hijos, aunque les dejaba leche y cereales en el
estante inferior del refrigerador para que pudieran alimentarse solos cuando eran
pequeños. Margaret crió a la hija menor desde que era bebé hasta que Margaret se
fue de casa a los 15 años. Si bien la madre de Margaret frecuentemente abusaba
físicamente de ella, por ejemplo, golpeándola contra la pared si pensaba que Margaret
estaba en su camino, sus constantes humillaciones verbales eran mucho peores. :
Llamaría a Margaret “vaca gorda” y otros calificativos despectivos similares (Margaret
no tenía sobrepeso).
A Margaret le fue peor en el tratamiento de su madre que a su hermana menor.
Lo hizo porque su madre se identificaba con su hermana y la rechazaba,

diciendo que se parecía a su padre. Margaret recuerda que en una ocasión,
cuando era una joven adolescente, su madre la envió a pasar la noche con un
hombre extraño. Tuvo suerte de haber sobrevivido porque el hombre la llevó a
una habitación de motel donde él y otros hombres la violaron. Sin embargo, en
otros sentidos, el hogar de la madre era un reino de terror en igualdad de
oportunidades: en una ocasión, su madre mató deliberadamente a los gatos de
los niños atropellándolos con su automóvil.
Probablemente el peor aspecto de la forma en que la trató la madre de
Margaret fue que ella era una espectadora que la culpaba por el abuso físico y
sexual de sus hijos por parte de sus maridos. Desde que era pequeña, el padre
de Margaret había abusado sexualmente de ella, a veces de maneras sádicas,
como atándola y dejándola sola, todavía atada, durante horas después de haber
terminado. Su padre, un alma torturada y torturadora que también era alcohólico,
intentó asesinarla en más de una ocasión, una ahogándola cuando era una niña
pequeña y otra intentando dispararle con un arma. Afortunadamente, Margaret
pudo escapar y fue lo suficientemente inteligente como para agarrar las balas
y huir con ellas para que él no pudiera usar el arma para matarla. Su padre
también era físicamente abusivo y podía enfurecerse en cualquier momento, sin previo aviso.
En una ocasión, le arrancó los dientes frontales a Margaret y le provocó
hematomas y sangre en muchas partes del cuerpo. La respuesta de su madre,
en lugar de enojo hacia su marido o actitud protectora hacia Margaret, fue enojo
hacia Margaret porque ahora tendría que limpiar la sangre de la blusa. En otra
ocasión, su padre la arrojó de su auto en marcha y luego intentó atropellarla.
La madre de Margaret dejó a su padre por su padrastro cuando Margaret era

una adolescente. Las violaciones y abusos sexuales del padrastro fueron incluso
más sádicos que los de su padre. En una ocasión, anunció que la iba a llevar a
abortar porque dijo que sabía que ella había sido sexualmente promiscua con
los niños. Primero la llevó a una habitación de hotel, donde la violó. Luego, la
llevó a un lugar sórdido, donde se le realizó una dilatación y un legrado (D y C,
a menudo utilizado para abortos prematuros). Después de esto, la llevó a su
lugar de trabajo y le ordenó que le dijera a su empleador que esa tarde tendría
que sentarse, en lugar de estar de pie. Esta situación era extraña ya que el
padrastro se había sometido a una vasectomía y también sabía que Margaret
no estaba teniendo relaciones sexuales con niños. Margaret hoy supone que su
propósito era chantajearlo: que si alguna vez se quejara de sus violaciones, él
podría culparla por supuesta “promiscuidad”, presentándose como “el tipo
bueno” que la llevó a buscarla. un aborto.
Cuando Margaret tenía 11 años, con motivo del funeral de su amado abuelo,
fue brutalmente violada y brutalmente golpeada por el hijo adolescente de su
padrastro. Tenía que encontrar una manera de enterrar su ropa ensangrentada
para que su madre no la castigara más.
Cuando Margaret, a los 15 años, pudo salir de casa físicamente, lo hizo. Encontró
trabajo en unos grandes almacenes, iba a la escuela para tomar clases y dormía
en la tienda fuera de horario. Cuando no podía dormir en la tienda, dormía en los
callejones. La temperatura por la noche era a menudo fría y muchas veces deseaba
morir mientras dormía. Finalmente, pudo comprarse un coche. Dormía en su coche
cuando las noches eran heladas. Recuerda que su madre le enviaba mensajes, a
través de su hermana en la escuela, para que regresara a casa, y finalmente ella
regresó a casa.
donde, por supuesto, comenzaron las violaciones. Finalmente, Margaret le contó a
un consejero escolar en quien sentía que podía confiar sobre las violaciones y
sobre su intención simplemente de irse de la ciudad. Sin anticipar el alcance de la
respuesta de la madre de Margaret, el consejero informó la visita de Margaret a la
madre de Margaret, cuya respuesta fue arrestar a Margaret en el proceso de su
intento de fuga y hospitalizarla durante 3 meses porque supuestamente padecía un
trastorno mental. (El propósito era proteger la reputación de la madre; es decir, la
madre no fue negligente ni abusiva y Margaret estaba loca).
Algunos de estos acontecimientos relatados aquí Margaret siempre los ha

sabido. Pero algunos de los acontecimientos de su vida, quizás los peores, estaban
profundamente disociados, y ella se ha vuelto consciente de ellos a partir de
recuerdos fragmentados y a través de las comunicaciones de identidades disociadas
cuando estaban listas para hacerlo. A través de nuestro trabajo, a medida que
Margaret va reconstruyendo más y más fragmentos de su vida, siente cada vez
más que “tiene una historia”. Su vida tiene más sentido para ella. La principal tarea
en los primeros años de vida de Margaret fue la supervivencia. Para ella, a
diferencia de Janice, complacer a sus padres no era una opción: ellos no podían
estar complacidos. Tampoco era seguro para ella expresar ningún tipo de
sentimiento de enojo. Por suerte, pudo interiorizar las buenas experiencias que tuvo
con su abuelo. Hay que reconocer que pudo establecer buenas relaciones con
algunos profesores, de quienes se sintió un tanto apoyada emocionalmente. Pero,
en general, Margaret estaba absolutamente sola, su supervivencia dependía
únicamente de ella y los conflictos ambivalentes sobre si quería sobrevivir también
eran suyos únicamente. Tiene una tremenda capacidad para conectarse
significativamente con otras personas, que ha utilizado cuando era adulta, pero esa
capacidad rara vez encontró oportunidades ambientales adecuadas cuando era niña.
Si bien Margaret hizo dos intentos de suicidio en sus primeros años de vida
adulta y ha tenido tendencias suicidas en algunos momentos durante nuestro
trabajo, no ha habido ningún intento real durante este tiempo. Si bien se ha logrado
mucha curación, aún queda mucho por hacer. Hay al menos un estado del yo
asesino y furioso, pero extremadamente doloroso, que existe solo y necesita más
comunicación conmigo y con Margaret. También hay otros estados del self furiosos
que necesitan más comunicación. A nivel interpersonal, Margaret está mejorando
su capacidad para apoyarse a sí misma en el reconocimiento preciso de los
sentimientos de enojo. Hay una belleza notable en su coraje y su capacidad de amar.
Capitulo 2
El inconsciente dinámico y el
disociativo
Estructura de la mente
Cuanto más nos ocupamos de estos fenómenos, más nos convencemos

de que la escisión de la conciencia, tan llamativa en los casos clásicos bien
conocidos, bajo la forma de “doble conciencia” [término francés es
“conciencia dual”] está presente en un grado rudimentario en toda histeria,
y que una tendencia a tal disociación, y con ella la aparición de estados
anormales de conciencia (que agruparemos bajo el término "hipnoide"), es
el fenómeno básico de esta neurosis.
Freud (Breuer & Freud, 1893–1895a, p. 12; cursiva en el original)
Hoy en día, pero sólo recientemente en el tiempo histórico, la disociación, la

relacionalidad y la multiplicidad se han convertido en parte de los modelos dominantes de la psique.
Ahora estamos en condiciones de revisar y enriquecer la manera en que
entendemos el inconsciente dinámico desde el punto de vista del conocimiento
de la estructura disociativa de la mente. En este capítulo examino las
interrelaciones de la multiplicidad, la relacionalidad, el trauma, la disociación y la
represión y el efecto de todo ello en la forma en que entendemos el inconsciente dinámico.
Las comprensiones y significados actuales están bien arraigados en los
pasados. Con ese fin, en la segunda parte de este capítulo, ofrezco una historia
algo breve de la trayectoria de cómo se ha entendido la disociación en la cultura
de la salud mental. La disociación es como el gato de Cheshire en Alicia en el
país de las maravillas de Lewis Carroll: ahora lo ves, ahora no, es incontenible y
sigue apareciendo. Por lo tanto, examino el contexto social e histórico del cual
ha surgido nuestra comprensión del trastorno de identidad disociativo (TID).
Relacionalidad, Multiplicidad,
Trauma y disociación
Muchos han dicho que con el advenimiento de la teoría relacional, el psicoanálisis

ha experimentado un cambio radical. Pero es la fusión de este modelo con otros
puntos de vista emergentes lo que genera un cambio tan profundo en la forma
27
entendemos la mente. Junto con la conciencia de la multiplicidad, el trauma y la

disociación, este cambio es aún más profundo. Nuestro concepto de inconsciente sufre
una revisión radical para incluir un sistema estrechamente tejido de estados del self
disociados e interrelacionados; nuestro concepto de estructuración psíquica enfatiza la
disociación y los efectos del trauma, así como las internalizaciones de las relaciones,
mucho más allá del modelo estructural clásico ello/yo/superyó; nuestra comprensión de
la acción terapéutica cambia para incluir y tal vez incluso enfatizar el testimonio, incluida
la capacidad de respuesta afectiva y la honestidad afectiva, especialmente con pacientes
traumatizados, pero también con otros. El inconsciente relacional, que implica la
comunicación entre mentes inconscientes que interactúan, adquiere más textura y
complejidad cuando consideramos los diversos estados del yo disociados que componen
el inconsciente individual.
Teoría relacional
La teoría relacional, que pone énfasis en las relaciones, reúne el trabajo intelectual de
muchos médicos y está influenciada por diferentes movimientos sociales. Como lo
describió Bromberg (2009b):
El psicoanálisis relacional es ahora una pieza central del panorama psicoanalítico,

sobre todo en Estados Unidos y cada vez más a nivel internacional. . . La escuela
de psicoanálisis relacional no nació de un único teórico seminal o de un grupo
homogéneo de teóricos del cual luego evolucionó, divergió o permaneció leal y, por
lo tanto, no está sujeta a evaluación por su grado de desviación de la ortodoxia.
Freud, Klein, Ferenczi, Fairbairn, Winnicott, Sullivan y Kohut son figuras paternas
importantes, pero ninguna ejerce autoridad paterna. Además, el alcance de la
teoría es extremadamente diverso porque el valor otorgado a un concepto dado o
a un sistema de conceptos derivados de cualquier figura dada está determinado
más clínicamente que teóricamente. El término “relacional”. . . fue seleccionado . . .
[porque] [e]spresentaba de forma clara y concisa el punto de vista central. . .que la
mente humana, su desarrollo normal, su patología y el proceso de su crecimiento
terapéutico están configurados relacionalmente y aseguró que el término no sea
tan conceptualmente específico como para transmitir adhesión a un conjunto
determinado de ideas. (págs. 347 y 348)
La orientación relacional tiende así un puente entre las relaciones objetales internas
intrapsíquicas e interpersonales con las interpersonales externas.
Sin embargo, no sólo tiende puentes sino que también los sintetiza, ya que lo intrapsy
chic y lo interpersonal están estrechamente interrelacionados y cada uno influye sobre
el otro (Aron, 1996). Cada vez más, entendemos los problemas en la vida como
resultado de relaciones fallidas, generalmente con figuras de apego de los primeros años de vida.
El reconocimiento de la importancia del apego viene con el modelo relacional. Los seres
humanos están innatamente programados para el apego y la relacionalidad.
El inconsciente dinámico y la estructura disociativa de la mente 29
(Bowlby, 1969/1982). Pero junto con el apego viene la capacidad de sentir vergüenza
(Lewis, 1981). Si bien la vergüenza tiene propósitos prosociales, demasiada
vergüenza puede ser traumática y provocar disociación (Bromberg, 1998). Por lo
tanto, un modelo explicativo clave de lo que causa que estas relaciones fallidas se
conviertan en problemas continuos en la vida es la disociación.
La relacionalidad, la multiplicidad y la disociación traumática se unen para
enmarcar una forma diferente de entender la mente humana. Vemos el impacto de
las formas en que la persona fue traumatizada, la vergüenza que sintió por eso y
cómo la persona respondió a la defensiva ante la ansiedad y la vergüenza.
Si bien reconoce la importancia del conflicto, la teoría relacional en su enfoque va
más allá del impulso y la defensa, así como más allá del simple comportamiento
desadaptativo. Aborda el conflicto entre aspectos y configuraciones relacionales
diferentes y opuestos del yo, por ejemplo, el yo avergonzado versus otras partes del
yo que pueden operar de manera más adaptativa y con menos dolor consciente. La
observación de Stephen Mitchell (1993) sobre la importancia de poder experimentar
el conflicto entre múltiples versiones del yo fue profética:
Uno de los grandes beneficios del proceso analítico es que cuanto más puede
tolerar el analizando experimentar múltiples versiones de sí mismo, más fuerte,
más resiliente y duradero se siente.
Por el contrario, cuanto más pueda el analizando encontrar continuidades entre
sus diversas experiencias, más podrá tolerar la confusión de identidad que
implica contener múltiples versiones de sí mismo. (pág.116)
Si Sigmund Freud hubiera podido ver y trabajar con la idea de que la disociación
podría usarse de manera defensiva (O'Neil, 2009), es decir, que se puede confiar en
la estructura disociativa de la mente, así como en la autohipnosis, de manera
defensiva, entonces podría tener hoy una base psicodinámica diferente. El concepto
de conflicto en la psicodinámica relacional entre estados del self disociados, como
se esbozó en el trabajo de Pierre Janet (1907, 1925) en sus descripciones de fobias
a recuerdos y partes del self que contienen recuerdos traumáticos, podría haber
sido nos lo transmitió claramente. Los trastornos disociativos podrían haber sido
aceptados desde el principio, en lugar de aparentemente desterrados al éter, sólo
para regresar a la conciencia de las personas más recientemente desde el mismo
lugar cultural inconsciente de destierro. Y, si Freud (1896/1962) se hubiera quedado
con su primera teoría de la histeria, la llamada teoría de la seducción, en la que
relacionaba el abuso sexual infantil con la histeria, nuestra psicología actual podría
ser diferente. Pero el resultado es que tanto la estructura disociativa de la mente
como la realidad del abuso infantil tuvieron que redescubrirse en gran medida.
El modelo disociativo de la mente ya estaba en el espíritu de la época cuando
Freud comenzó a escribir. La personalidad múltiple era bien reconocida, incluso una
fascinación, entre un grupo considerable de médicos en ese momento. Los teóricos
y los clínicos escribían sobre la “doble conciencia”, al igual que los primeros Freud. Freud
Continuó escribiendo sobre cómo las relaciones reales afectan la psicodinámica,

especialmente en Mourning and Melancholia (1917/1959a). Su descripción de cómo la
sombra del objeto cae sobre el yo en situaciones de pérdida psíquica que están
imbuidas de odio no sólo esbozó sus descripciones posteriores del superyó sino que
también sentó las bases para articulaciones posteriores de relaciones objetales internalizadas.
Sin embargo, aparte de sus casos clínicos, gran parte de sus escritos posteriores se
alejaron de preocupaciones explícitamente interpersonales y de la atención directa a la
disociación. En el trabajo que siguió, Freud expuso “la creencia en el . . . estafa
pensamiento consciente como un dato último de la experiencia humana” (Fromm, 1980,

p. 134). Su popularización y descripciones de las operaciones del inconsciente nos
dieron una manera de entender la vida interior de una manera que antes no había
sido posible. El énfasis de Freud en el determinismo inconsciente, la defensa
inconsciente, la sexualidad, la agresión, la fantasía, los sueños y nuestro papel en la
creación de nuestros problemas, junto con su provisión de un método psicoanalítico
para aliviar el sufrimiento humano, a modo de lista parcial, proporcionó una forma de
pensar. sobre la mente que resonaba con el deseo de la gente de autocomprenderse.
Muchos encuentran objetables ciertos aspectos de las teorías de Freud, por ejemplo,
su sexismo, pero él también nos dio las herramientas para entender el sexismo. De la
obra de Freud heredamos, en el lenguaje arqueológico que tanto amaba, una tradición
multifacética de aceptación y negación del trauma, atención a los conflictos del niño en
torno a la sexualidad y agresión en la teoría del complejo de Edipo, pero de una manera
teoría que estaba a su vez incorporada en el reconocimiento del trauma.1
De acuerdo con el alejamiento de Freud del trauma exógamo y la disociación,

personas como Karen Horney, Harry Stack Sullivan, Clara Thompson, Steven Mitchell,
Judith Herman, Philip Bromberg y Heinz Kohut desarrollaron por separado teorías y
enfoques explícitos que involucran las relaciones interpersonales humanas. , Jessica
Benjamin, Lewis Aron, Donnel Stern, Jody Davies, MaryGail FrawleyO'Dea, Robert
Stolorow, Adrienne Harris y Jean Baker Miller y sus compañeros en el Stone Center,
entre otros. La teoría interpersonal del desarrollo humano de Sullivan enfatizaba la
historia de las relaciones interpersonales de cada persona con otros significativos y
reales, y describió la organización del yo en términos de las internalizaciones de los
patrones interactivos de estas relaciones. Mitchell (1991, 1993, 2000) no sólo articuló
el concepto del yo múltiple, enfatizando la integración de los humanos en las relaciones
humanas, sino que también señaló la lucha dinámica entre las necesidades de
intimidad y cercanía junto con las correspondientes necesidades de diferenciación y
separación.
El movimiento de mujeres, que explicaba el trauma relacional como la violación

como algo personal y político, requería una postura relacional que reconociera el
trauma. Luego, el final de la guerra de Vietnam, con masas de soldados traumatizados
que regresaban a sus hogares, hizo inconfundible la importancia del trauma. Esto creó
un espacio para que algunos problemas de las mujeres, como la violación, los golpes
y el abuso sexual infantil, fueran reconocidos como traumáticos. Trauma y
la relacionalidad, como ideas unidas, se convirtió en un flujo natural de la

confluencia de estos dos movimientos en el tiempo. Pero, una vez que estas
influencias se alimentaron dialécticamente entre sí, permitiendo una consolidación
del giro relacional, el trauma volvió a reconocerse como implícito, de modo que la
disociación también se volvió implícita en la relacionalidad. Judith Herman (1992)
articuló poderosamente un enfoque relacional para los problemas postraumáticos
y disociativos de la vida. Davies y Frawley (1994) incorporaron la teoría del trauma
y la disociación en su teoría psicoanalítica relacional, con su énfasis en varias
posiciones transferencialcontratransferencial. Pero es Bromberg quien articuló con
mayor profundidad y especificidad los efectos del trauma relacional en la mente humana.
Relacionalidad, trauma y disociación

La relacionalidad pone énfasis en las relaciones, incluida la interconexión de uno
mismo con otros yo, así como de partes del yo entre sí.
Pero también sirve como plataforma explicativa para comprender la desconexión
del yo y de partes del yo. Como señaló Lewis Aron (1996), “la teoría relacional lo
es. . . anclado en la idea de que son las relaciones (internas y externas, reales e
imaginadas) las que son centrales” (p. 18). La idea de que las relaciones son
centrales se aplica tanto a la génesis de los problemas como al modo de tratarlos.
Reconoce que las personas son quienes son en gran medida debido a sus
relaciones y a cómo las han representado intrapsíquicamente, y que en la relación
terapéutica, el terapeuta es parte de la relación que se construye en lugar de una
parte objetiva externa que no influye. las interacciones.
Este cambio de una psicología unipersonal a una psicología bipersonal permite

tomar conciencia de que una porción sustancial de los problemas psicológicos
probablemente sean de origen exógeno (externo) en lugar de endógeno (interno).
Como tal, una psicología bipersonal permite volver a reconocer la realidad del
trauma. En un modelo unipersonal, el credo del determinismo psíquico inconsciente
con demasiada frecuencia excluía la conciencia de que existe un mundo más allá
de nuestras propias intenciones y orquestaciones inconscientes. En contraste, el
enfoque psicoanalítico relacional permite reconocer que el trauma, en sí mismo, no
sólo como resultado de conflictos internos y presiones instintivas, despierta afectos
abrumadores e intolerables y, por lo tanto, la inevitabilidad de la disociación.
Aunque el psicoanálisis tiene sus orígenes en el tratamiento del trauma y la

disociación (Breuer y Freud, 18931895a,b), hasta las últimas décadas el campo
del trauma/disociación y el del psicoanálisis han existido en general separados uno
del otro. Esto se debió en parte a que las opiniones de Freud sobre los impulsos
instintivos y el desarrollo infantil en su mayor parte dejaron de lado el trauma
exógamo y culparon al niño por tener deseos incestuosos (Betcher y Pollack,
1993; Devereux, 1953; Fromm, 1980; Pines, 1989; Rachman, 1997; Ross, 1982;
Stolorow y Atwood, 1979).
Y, en parte como consecuencia de esta omisión, las teorías del trauma se han
basado en la teoría del aprendizaje y la psicología cognitiva en lugar del psicoanálisis
para sus fundamentos teóricos.
Multiplicidad y multiplicidad disociativa

La multiplicidad está implícita en un modelo mental tanto relacional como disociativo.
La capacidad de multiplicidad está involucrada en las interacciones sociales y
fomentó la supervivencia de los grupos humanos (Slavin & Kreigman, 1992). Ninguno
de nosotros podría representar diferentes roles, como el de madre, padre, hija, hijo,
estudiante, maestro, víctima, salvador, perseguidor, etc., sin la capacidad de
multiplicidad. Las mentes de las personas están estructuradas en una multitud de
organizaciones de acuerdo con las experiencias, sentimientos, pensamientos y
fantasías sobre sus seres queridos. Y este patrón refleja diferentes aspectos de
muchas personas en muchas relaciones. Así, las representaciones psíquicas de
estas relaciones son múltiples y variadas. Como señaló Mitchell (1991), “debido a
que aprendemos a convertirnos en personas a través de interacciones con diferentes
otros y a través de diferentes interacciones con el mismo otro, nuestra experiencia
del yo es discontinua, compuesta de diferentes configuraciones, diferentes yoes con
diferentes otros” (p. 128). Basándose en estos conceptos pero añadiendo la
influencia de la disociación, Bromberg (2009a) escribió:
Hoy en día se presta cada vez más atención a la multiplicidad normal de estados
de conciencia. Esto evoca un cambio conceptual hacia una visión de la mente
como una configuración de estados de conciencia discontinuos y cambiantes.
Se entiende que estos estados tienen diversos grados de acceso a la percepción
y la cognición porque muchos dominios de la autoexperiencia disociada tienen
sólo vínculos débiles o inexistentes con la experiencia del "yo" como entidad
comunicable. (pág. 638)
Así, no es sólo que tengamos múltiples estados del self, de acuerdo con los roles,
el contexto, el afecto evocado, etc., sino que, como resultado de experiencias que
fueron traumáticas, muchas de estas formas de ser que tenemos se separan. ,
disociados unos de otros. La inevitabilidad del trauma, especialmente algunos
traumas relacionales, junto con las divisiones psíquicas que ocasiona, requiere una
construcción de estructura psíquica que abarque la disociación. Un constructo de
estructuración psíquica basado en las relaciones, entonces, debe incluir la
disociación. El trauma es omnipresente y nos afecta a todos en diversos grados. En
el Capítulo 4 muestro cómo la presencia de un trauma implica la presencia de
disociación. Especialmente a medida que el trauma se convierte en un discurso más
dominante, cada vez más profesionales en el campo son conscientes de “la
estructura disociativa de la mente” (Bromberg, 1998, p. 8). Desde esta perspectiva,
ninguno de nosotros es una unidad, sino más bien una agregación altamente
organizada de estados del yo que pueden estar escasa, leve o altamente disociados.
Aunque los temas de multiplicidad y disociación provienen de diferentes fuentes,

juntos son apropiadamente relevantes para una discusión sobre los estados del self
disociados y el TID. En situaciones de doble vínculo de apego contradictorio, como
el abuso infantil por parte de un padre o cuidador o en un vínculo traumático, la
multiplicidad disociativa permite que el apego y el amor del niño hacia sus
cuidadores, ambos vitales para la supervivencia y el bienestar psicológico, se
extiendan. aguantan relativamente tranquilos a pesar de experiencias como el
abandono o el abuso que, de otro modo, podrían ser psicológicamente ruinosas. En
nuestro lenguaje está incrustado un reconocimiento implícito de la importancia de la
multiplicidad disociativa y de cómo demasiada disociación problemática puede
interferir con la cohesión personal: regularmente decimos cosas como "tranquilízate",
"se está despegando", “ella estaba fuera de sí”, “no te desmorone”, etc.
En los problemas disociativos de la vida, la mutualidad de las relaciones, tanto
entre las personas como dentro de la organización del yo, se ha derrumbado en gran
medida o ha desaparecido. La persona sólo puede confiar en sí misma y así crea un
sistema de personalidad relativamente cerrado para compensar la reciprocidad faltante.
Un sistema cerrado, dominado por la disociación defensiva, excluye la
intersubjetividad: el reconocimiento mutuo de yoes separados, autorreflexivos y
agentes. El sistema cerrado también impide la intersubjetividad entre estados del
self, lo que yo llamo intersubjetividad interestatal. Esta es la conciencia de la
interdependencia contextual y la interrelación de partes del yo que comprenden la
profundidad personal. El sistema cerrado es evidencia de la falta de una internalización
adecuada de un otro empático que pueda ser influenciado además de ser influyente.
Es esta ruta desde un punto de vista externo al yo la que facilita la vinculación de
partes del yo. Para abordar los déficits del sistema cerrado, la mutualidad en la
relación psicoterapéutica es primordial. La afirmación de Aron (1996) de que “los
analistas relacionales comparten un énfasis en la mutualidad y la reciprocidad en la
relación psicoanalítica” (p. 123) es especialmente adecuada para pacientes
traumatizados y disociativos.
Cuando empezamos a hablar de la multiplicidad disociativa que caracteriza a las
personas con TID, y hasta cierto punto a todos nosotros, tenemos una estructura
intrincadamente multinivel en la que hay relaciones internas (intrapersonales) así
como externas (interpersonales) que reflejan y repetir de manera importante los
problemas de las primeras relaciones. Existe una correspondencia y relación
recíproca entre lo intrapsíquico y lo interpersonal.
La psicodinámica entre las partes reproduce los patrones y motivaciones que
existieron entre figuras clave en el entorno interpersonal temprano y el niño. Esto
significa que probablemente encontraremos repeticiones tanto intrapersonales como
interpersonales de patrones dominante/sumiso, aniquilador/aniquilado y sádico/
masoquista que caracterizaron las relaciones interpersonales del entorno temprano,
generalmente ya sea la familia u otros tipos de entornos totales como el día. cuidado
o ambos. Las partes disociadas de la personalidad están en una interacción
dinámica poderosa y apasionada.
La construcción del inconsciente
Probablemente el concepto más fundamental del psicoanálisis y la psicoterapia

psicodinámica, cualquiera que sea su tendencia, es el inconsciente. La popularización
freudiana del constructo inconsciente hizo posible que la gente corriente, no sólo los
filósofos, pensaran y comprendieran sus acciones, pensamientos y motivaciones con
mucha más complejidad y amplitud.
El inconsciente reprimido se considera una unidad, cuyos contenidos fueron formados
por la agencia o voluntad, aunque sea inconsciente, de la persona. Hay un sentimiento
de poder sobre el inconsciente reprimido. Por el contrario, el inconsciente disociado
consta de muchos subcentros autónomos de conciencia que no son necesariamente
producto de la acción de una persona. Es más probable que sean el resultado de
que una persona se haya sentido psicológicamente abrumada.
Al considerar la multiplicidad disociativa, nuestra comprensión de la vida
inconsciente sufre una revisión radical para incluir un sistema estrechamente tejido
de estados del self disociados interrelacionados. La multiplicidad disociativa nos
permite preguntarnos si el inconsciente como constructo unitario basado únicamente
en la represión es el mejor modelo explicativo. También nos permite cuestionar la
idea de que el consciente y el inconsciente son reinos separados que, en el mejor de
los casos, interactúan (Bromberg, 2006). La visión contrastante de Bromberg de la
vida mental es “como una reestructuración no lineal y autoorganizada de
configuraciones de estados del self que producen representaciones cambiantes de
'yo'” (p. 3). Bromberg (1993) articuló una expansión del constructo del inconsciente:
Lo que llamamos inconsciente podría incluir útilmente la suspensión o el

deterioro de los vínculos entre los estados del self, impidiendo que ciertos
aspectos del self (junto con sus respectivas constelaciones de afectos, recuerdos,
valores y capacidades cognitivas) logren acceder a la personalidad interna. el
mismo estado de conciencia. (pág.182)
De hecho, tenemos en DID el ejemplo más sorprendente de cómo hacer consciente

el inconsciente. Ésta radica en la intercomunicación de estados identitarios disociados
y la integración de sus recuerdos y afectos, tras lo cual la persona tiene mucho más
acceso a lo que había formado parte del inconsciente disociado.
Represión
Cuando pensamos en el inconsciente, normalmente invocamos el concepto de
represión. Se acaba de discutir la utilidad de invocar también la disociación.
¿Cómo se definen la represión y la disociación? La palabra represión se refiere a
una exclusión deliberada de información de la conciencia; la “esencia de la represión
reside simplemente en alejar algo y mantenerlo a distancia de la conciencia” (Freud,
1915/1959b, p. 147). Implica expulsar de la conciencia tanto los recuerdos
desagradables como los no deseados y cualquier
deseos que entran en conflicto con prohibiciones interiorizadas. Con respecto a este último, se
podría decir que la represión implica que la voluntad actúe según los deseos.
Una cuestión importante es que normalmente se entiende que la represión es un proceso
inconsciente, tanto al principio como durante todo el proceso. Sin embargo, existe un problema
lógico con la especificación de que la represión es únicamente un proceso inconsciente, porque
esto requiere saber y no saber al mismo tiempo: la represión puede, en última instancia, requerir
una serie infinita de homúnculos internos para realizar la represión (Erdelyi, 1994). ; Kihlström,
1984; Stern, 1997). La parte represora del ego debe reprimir lo que está reprimiendo, etc. Las
posibles soluciones podrían permitir que la represión sea inicialmente consciente (Erdelyi,
1994), así como la invocación de la disociación como proceso explicativo. (Para una discusión
más detallada sobre este asunto, ver Howell, 2005, págs. 144151.)
¿Qué es la disociación?
Debido a que la palabra disociación se usa de manera tan variada, especialmente en lo que
respecta a diferentes perspectivas teóricas, las personas a menudo se confunden con respecto
a lo que realmente significa. En el sentido más general, la disociación se refiere a la separación
de ámbitos de experiencia que normalmente estarían conectados. Como dice Putnam (1989),
las opiniones sobre la disociación “convergen en torno a la idea de que la disociación representa
una falla en la integración de ideas, información, afectos y experiencia” (p. 19). Sin embargo, la
palabra se refiere a muchos tipos de fenómenos, procesos y condiciones:
•La disociación se refiere a una estructura disociativa en la que los estados del self se
mantienen rígidamente segmentados. Una metáfora espacial de la estructura disociativa
es la escisión vertical (Hilgard, 1977; Kohut, 1971), pero también se refiere a procesos
como el espaciamiento, el entumecimiento psíquico e incluso la experiencia de uno
mismo flotando sobre el propio cuerpo.
•La disociación es tanto adaptativa como desadaptativa, tanto verbo como sustantivo, tanto
causa como efecto (Spiegel, 1990b; Tarnopolsky, 2003).
•La disociación es a la vez una respuesta psicológicamente defensiva, que protege contra
afectos y recuerdos dolorosos, y una respuesta orgánica y automática al peligro
inmediato (Van der Hart, Nijenhuis y Steele, 2006).
•La disociación puede entenderse como taxónica, es decir, como una descripción de un
cierto tipo de individuo o, alternativamente, como algo que existe en un continuo—
describiéndonos a todos, variando en grados (Putnam, 1997).
•La disociación es tanto ocurrente (en evidencia o en proceso) como disposicional (una
capacidad que puede ser aprovechada) (Braude, 1995, 2009).
Por tanto, existen múltiples puntos de vista sobre la etiología y la naturaleza de la

disociación. Sin embargo, cuando la disociación implica tantas cosas, existe la posibilidad de que
confusión conceptual: la palabra puede usarse de manera tan vaga que comienza a
perder su significado.
En mi opinión, la organización más simple de estos múltiples significados es en
términos de, primero, la estructura disociativa de la mente y, segundo, los procesos
disociativos. La estructura disociativa se ejemplifica en el modelo endopsíquico de
Fairbairn, así como en la teoría de la disociación estructural de la personalidad de Van
der Hart, Nijenhuis y Steele (2006), que amplía los primeros pensamientos de Janet
(1907, 1925). También incluye las descripciones de “yo no” de Sullivan (1933) y Bromberg
(1998, 2006) de estados del self disociados.
E incluye el modelo cognitivopsicoanalítico de disociación de Bucci (1997, 2002, 2003),
que implica la falta de un proceso referencial suficiente para vincular los aspectos
simbólicos y subsimbólicos de la experiencia. Además, la estructura disociativa puede
incluir experiencias no formuladas (Stern, 1997), especialmente porque una parte
disociativa de la persona no está formulada por otra (Howell, 2005). Finalmente, la
estructura disociativa se manifiesta en confusión de identidad, alteraciones de la
identidad y macroamnesias y microamnesias.
El proceso disociativo se refiere a actividades como entrar en trance, así como a la
despersonalización y la desrealización. También incluye la falta de atención selectiva de
Sullivan: como resultado de la ansiedad insoportable que surge de las interacciones con
los cuidadores, ciertos tipos de experiencias pueden convertirse en parte de "no yo". Los
procesos disociativos pueden contribuir a la estructura disociativa. Stern (1997) se basó
parcialmente en el concepto de desatención selectiva para desarrollar su modelo de
experiencia no formulada. Aquí, mantener la experiencia sin formular en constructos
significativos no tiene por qué implicar un estado del self disociado. Sin embargo, la
existencia de una experiencia no formulada puede conducir a una estructura disociativa.
Por ejemplo, Mary y Jane son estados de identidad disociados separados. A medida que
Mary comienza a aprender sobre la experiencia de Jane a través de procesos
integradores, la experiencia de Jane se formula cada vez más para Mary.
John O'Neil (2009) utiliza el término “multiplicidad disociativa” para hacer la distinción entre disociación que no
implica multiplicidad (como estados de trance, falta de atención selectiva, algunas formas de despersonalización)
de la disociación que sí implica multiplicidad (como estados de trance, falta de atención selectiva, algunas formas
de despersonalización) de la disociación que sí implica multiplicidad (como estados de trance, falta de atención
selectiva, algunas formas de despersonalización). estados propios). La distinción que hace O'Neil entre disociación
de función versus multiplicidad es en gran medida paralela a mi distinción entre proceso disociativo y estructura.
Represión y disociación
La represión sólo es activa y motivada. Por el contrario, la disociación es a la vez una
defensa motivada automática, psicológicamente pasiva y activa.
Los “materiales reprimidos se experimentan como aspectos de la vida mental que alguna
vez fueron familiares y redescubiertos. . . [que] han sido previamente experimentados,
psicológicamente digeridos, codificados y luego olvidados” (Davies & Frawley, 1994, p. 66).
Por el contrario, la disociación ocurre cuando la persona es incapaz de integrar o sintetizar
la experiencia, y el material disociado generalmente se organiza en
de tal manera que un ámbito de experiencia requiere la exclusión de otro.

Sin embargo, probablemente la diferencia más importante es que la disociación es
ocasionada por una experiencia que es inasimilable, a menudo insoportable, mientras
que la represión es una defensa que se ocupa de lo desagradable.
Bromberg (2006) describe cómo la disociación defensiva implica insoportabilidad.
posible conflicto entre diferentes versiones de “mí”:
La represión define un proceso diseñado para evitar contenidos mentales

repudiados que pueden conducir a un conflicto intrapsíquico desagradable. La
disociación muestra su firma no al repudiar aspectos de los contenidos mentales
per se, sino a través de la alienación del paciente de aspectos de sí mismo que
son inconsistentes con su experiencia de “mí” en un momento dado. Funciona
porque el conflicto es insoportable para la mente, no porque sea desagradable.
(pág. 7; énfasis en el original)
Se describen algunas diferencias entre represión y disociación:
•La represión es a la vez motivada y defensiva. Por el contrario, la disociación a

menudo es, aunque no necesariamente, motivada o psicológicamente defensiva.
Por ejemplo, la disociación puede surgir automáticamente en el momento del
trauma o de forma no defensiva en respuesta a la hipnosis.
•La represión se refiere a una experiencia formulada, y la disociación como proceso
a menudo implica una experiencia no formulada (Stern, 1997).
•La represión generalmente se refiere a una información que fue accesible en un
momento pero no en otro, mientras que la disociación se refiere a estados y
sistemas de estados que a menudo son mutuamente excluyentes (Spiegel, 1994).
Existen uno al lado del otro. Por ejemplo, un estado del yo cree firmemente en
“Mi padre es un hombre maravilloso”, mientras que otro sufre los recuerdos del
abuso. La metáfora de la represión es la escisión horizontal, y la de la disociación
es la escisión vertical (Hilgard, 1977; Kohut, 1971).
•A diferencia de los recuerdos reprimidos, que se supone que han sido olvidados
intencionalmente (aunque supuestamente inconscientemente) y, por lo tanto,
son al menos algo independientes del contexto, la experiencia disociada es
especialmente vulnerable a ser provocada por el contexto (adaptado de Howell,
2005, pág.147).
La disociación y la represión interactúan

¿Pertenece entonces el inconsciente a material reprimido o disociado? Creo que entre
sus contribuyentes se incluyen tanto la disociación como la represión, a menudo en
interacción y puestas en práctica una por la otra. Creo que el modelo disociativo es el
mejor punto de partida, pero se debe dejar espacio para la operación de represión. Por
ejemplo, un modelo que incluye diferentes
centros autónomos de actividad inconsciente que interactúan, que a su vez tienen

capacidades y acciones represivas, podrían ser más integrales que el modelo
estrictamente basado en la represión o el basado en la disociación.
Como observa O'Neil (2009), las identidades disociadas (alteres) en personas
con TID tienen capacidad de represión: “En general. . . un alter dado tiene su propio
ello, yo y superyó” (p. 113). La represión y la disociación también suelen potenciarse
mutuamente (Dell, 2009b).
El psicoanálisis tiene sus orígenes en el estudio de los procesos inconscientes
disociativos que involucran doble conciencia y multiplicidad. La doble conciencia
implica centros duales de conciencia. (Debido a que los centros están disociados,
su respectiva actividad mental es inconsciente entre sí.)
Sin embargo, Freud dejó de escribir de esta manera y adoptó en su lugar su
construcción del inconsciente (unitario). En sus observaciones sobre la doble
conciencia de la histeria, Breuer y Freud (18931895a) afirmaron: “La base y el sine
qua non de la histeria es la existencia de estados hipnoides” (p. 12).
En “La comunicación preliminar”, Freud apoyó la histeria hipnoide (disociación) y
luego, en su propio capítulo sobre la psicoterapia de la histeria, renunció a ella,
abogando por la actividad defensiva activa de la represión. Escribió: “Nunca, en mi
propia experiencia, me he encontrado con una histeria hipnoide genuina. Todo lo
que tomé se convirtió en histeria defensiva” (Breuer y Freud, 1893–1895, p. 286).
Como señaló O'Neil (2009), el “error de categoría inaugural” de Freud fue “suponer
que el estado hipnoide no podía ser el resultado de una defensa activa” (p. 319).
Pero aquí nos estamos adelantando. Volvemos a Freud en breve.

Ahora la pregunta inmediata es: “¿Qué ha pasado con la disociación?”
Hizo como el gato de Cheshire: una visión histórica
Trance, hipnosis, demonios y TID

La capacidad disociativa es parte de nuestro ADN humano, probablemente
desarrollada al servicio de la supervivencia (Dell, 2009b). Esta capacidad tiene el
potencial de ser utilizada tanto de forma adaptativa como desadaptativa. En todo el
mundo y mucho antes de que la gente pensara en términos de categorías de
trastornos mentales (por ejemplo, psicosis, neurosis, esquizofrenia, trastorno bipolar,
depresión, etc.), las culturas humanas han valorado la capacidad humana de entrar
en trance disociativo. Las manifestaciones positivas del trance han sido parte de las
ceremonias religiosas de muchas comunidades y se han exhibido en diversos
rituales y ceremonias de curación, así como en experiencias personales místicas y
religiosas de intensa absorción, éxtasis y transformación (Cardeña, 2001). ;
Ellenberger, 1970; Hilgard, 1994; James, 1902/1958; Levine, 1997). El trance
disociativo también es esencial para el trabajo de los chamanes, curanderos de
todas las culturas y a lo largo de la historia, que lo han utilizado como una forma de curar las aflicc
preparar el cuerpo para que entren los espíritus (Randal, Geekie, Lambrecht y
Taitima, 2008, p. 340). Curiosamente, el chamán no está poseído por los espíritus
sino que los convoca y toma posesión de ellos.
Un tipo particular de trance disociativo que se ha documentado a lo largo de la
historia es el trance de posesión. Esto incluye tanto la posesión espiritual benigna
como la posesión demoníaca (Cardeña, 2001; Hilgard, 1977; Levine, 1997).
Actualmente, al menos el 50% de nuestras 488 culturas no occidentales “tienen una
creencia estructurada en la posesión espiritual como un aspecto valorado y válido de uno mismo”
(Hegeman, 2010, p. 99). En muchas culturas, el trance de posesión proporciona
formas socialmente aceptadas para que los impotentes ejerzan cierto poder e
influencia. Por ejemplo, LewisFernández (1994) describió cómo la posesión por parte
del espíritu de un pariente fallecido permitía a una recién casada impotente cierto
respeto y control sobre su vida. El espíritu ordenó a los suegros que brindaran a la
nuera un mejor cuidado. Como los suegros respetaban y temían al espíritu, el
síndrome de posesión también permitió a la nuera un mayor control sobre su vida.
La posesión espiritual (especialmente la posesión demoníaca) puede contar una

historia simbólicamente y expresar conflictos importantes. Somer (2004) documentó
la ocurrencia de posesión en trance en el judaísmo del Cercano Oriente del siglo XVI,
en la que un dybbuk, el espíritu de una persona fallecida, se aferraba a la persona
poseída. Curiosamente, los registros de los exorcismos indicaban que los espíritus
en estos casos eran masculinos y a menudo entraban en el cuerpo de la persona
poseída a través de la vagina y el recto, lo que sugiere relaciones sexuales. Según
Somer (2004), “al permitir que los individuos se comuniquen sobre sus secretos
prohibidos y conflictos internos a través de un agente 'no yo', el dybbuk puede haber
permitido la ventilación y cierto procesamiento de sentimientos traumáticos y/o de
culpa que de otro modo serían inexpresables. promoción de experiencias” (págs. 142143).
Somer (2004) señaló además que la fenomenología de estas experiencias de
posesión es similar a la del TID. De manera similar, como especuló Ellenberger
(1970), “pueden haber existido casos de personalidad múltiple hace mucho tiempo,
pero pasaron desapercibidos” (p. 127). Y Kluft (1994) sostuvo que “el TID es la forma
contemporánea y desmitificada de un lugar común antropológico” (p. 2). Al igual que
en la posesión demoníaca, las personas con TID a menudo tienen partes llamadas
Diablo, Satán o Lucifer. Al igual que en la posesión demoníaca, las partes del
demonio en DID se refieren al anfitrión en tercera persona y, a menudo, en términos
despectivos, por ejemplo, llamando al anfitrión debilucho, idiota, etc.
En la cultura occidental, antes de la Ilustración, el remedio o tratamiento para la
posesión demoníaca era el exorcismo realizado por los sacerdotes. (Por supuesto,
esta práctica todavía está presente, pero mucho menos). El proceso por el cual los
síntomas disociativos de la posesión demoníaca pasaron al ámbito de la ciencia y se
entendieron como problemas de salud mental primero tomó una ruta a través del
estudio de la hipnosis (Dell , 2009b) y sólo secundariamente a través de la ruta de la
comprensión de los efectos del trauma. La hipnosis ofreció el primer enfoque.
a comprender la división de la personalidad, y se entendió que estas partes de la persona

preexistían a la aplicación de la hipnosis.
El estudio de los trances disociativos

Comenzó con la hipnosis
Anton Mesmer (de quien el mesmerismo tomó su nombre) propuso el primer desafío al
exorcismo como cura para la posesión demoníaca a finales de la década de 1770. Su
magnetismo, una forma secular de hipnotismo que consideraba “científica”, inició un proceso
mediante el cual el tratamiento de la angustia emocional se liberó del dominio de la iglesia.
El enfoque magnético de Mesmer provocó estados alterados de conciencia y evidencia de
disociación; de hecho, según un fascinante relato de Middleton, Dorahy y Moskowitz (2008),
“los relatos de individuos que cambian entre estados de identidad y demuestran amnesia
entre estados o cambian a estados de fuga, siempre han sido parte de la literatura asociada
con mesmerismo” (p. 10).
En la curación magnética de Mesmer, los practicantes los llamaban magnetistas animales.

Hacían pases magnéticos con sus manos, y el paciente entraba en una especie de crisis
histérica, que luego resultaba en alivio o mejora de los síntomas del paciente. Entre sus
seguidores se encontraba el marqués de Puységur, quien a finales del siglo XVIII descubrió
lo que llamó sonambulismo artificial. En un caso, en lugar de desarrollar una crisis, el
paciente pareció entrar en un sueño profundo en el que hablaba, pero del que tenía amnesia
al despertar. Debido a la similitud con el sonambulismo, sobre el cual las personas tienen
amnesia o sonambulismo natural, se le llamó sonambulismo artificial (Dell, 2009d, p. 714;
Van der Hart & Dorahy, 2009).
Así, si bien las crisis histéricas convulsivas habían sido descritas por médicos y filósofos
de la antigua Grecia, así como de la Edad Media y el Renacimiento (Janet, 1907), estas
crisis ahora podían vincularse a la conciencia dual del sonambulismo. Cada vez más, los
síntomas disociativos que antes se consideraban signos de posesión demoníaca se
entendían como problemas personales y seculares. A finales del siglo XVIII, lo que ahora
entendemos como TID se describió como un trastorno particular. En 1791, el mesmerista
Gmelin publicó un informe de 87 páginas sobre el dramático cambio de estados de identidad
de una mujer joven (citado en Middleton, Dorahy y Moskowitz, 2008). Siguiendo el informe
de Gmelin y otros similares, durante el siglo XIX se informaron y publicaron muchos casos
de personalidades duales y múltiples, tanto en Europa como en Estados Unidos. El más
influyente de estos primeros casos fue el de Mary Reynolds (17851854) en los Estados
Unidos. A los 26 años sufrió una serie de ataques que la dejaron sorda y ciega durante varias
semanas. A esto le siguió el surgimiento de un estado de niña pequeña y, finalmente, una
nueva Mary más enérgica y alegre, pero los cambios continuaron durante 18 años. Sus
cambios de estado iban acompañados de amnesia (Carlson, 1986).
Tras el descubrimiento de pruebas de una doble conciencia y una personalidad múltiple,

el tema fue objeto de considerables estudios y reflexiones.
Especialmente en Francia, hubo contribuciones notables al estudio de la división de la
conciencia (dédoublement) desde principios hasta finales del siglo XIX. En 1888, Jules
Janet, tío de Pierre Janet, utilizó el modelo de doble conciencia de una manera que fue
precursora de la idea de personalidades múltiples (Van der Hart & Dorahy, 2009).
Además de la doble personalidad, antes y durante el siglo XIX hubo un interés

considerable en las ocurrencias espontáneas de trances, memoria de estado específico y
trance autohipnótico hablando tanto en Francia como en Inglaterra. Frederick Myers (1887)
propuso la existencia de un yo supraliminal y un yo subliminal en la estructura psíquica. En
Inglaterra, la Sociedad de Investigación Psíquica era una organización importante que
estudiaba este tipo de acontecimientos. A finales del siglo XIX, esta organización aclamaba
a miembros como William James y Pierre Janet, e incluso a Sigmund Freud como miembro
correspondiente (Alvarado, 2002).
Histeria y doble conciencia

A mediados del siglo XIX, los médicos comenzaban a vincular el fenómeno de la doble
conciencia, o la división de la conciencia, que se producía en la hipnosis con la histeria (Van
der Hart y Dorahy, 2009). Generalmente, el problema central de las personas con histeria
era la disociación. Las personas que estudiaron la disociación en el siglo XIX eran un grupo
variopinto que incluía magnetizadores, filósofos y médicos, entre otros. Los temas estudiados,
aunque de gran variedad, guardaban estrecha coherencia en torno a la hipnosis, la
autohipnosis y la doble conciencia:
Además del sonambulismo, los fenómenos disociativos de interés incluían fenómenos

de posesión, escritura automática, mesas parlantes, mediumnidad y diversas
manifestaciones de histeria. Se prestó especial atención al trastorno de personalidad
múltiple, considerado como la forma más compleja de histeria. (Van der Hart y Dorahy,
2009, p. 9)
Sin embargo, la histeria abarcaba una serie de problemas de la vida (principalmente en las
mujeres), incluidos lo que ahora llamaríamos trastornos disociativos, trastornos
somatoformes, trastorno límite de la personalidad (TLP), trastorno de estrés postraumático
(TEPT) y psicosis reactiva. La histeria se utilizó comúnmente como término médico de
diagnóstico desde el siglo XVIII hasta su eliminación del DSM.
a finales del siglo XX.
Charcot encuentra el vínculo

Se trataba de Jean Martin Charcot, un reconocido neurólogo radicado en la Salpêtrière.
Clínica en Francia y maestro de Freud y otros que comenzaron a hacer el
vínculo entre disociación, trauma e histeria. Su comprensión de la neurología y sus

dramáticas demostraciones de la naturaleza disociativa de la histeria “provocaron... . .
una síntesis entre las tradiciones de la hipnosis y la psiquiatría oficial, elevando al mismo
tiempo la hipnosis a un nivel digno de investigación científica” (Middleton et al., 2008, p.
11). Charcot vinculó los síntomas histéricos con ideas subconscientes que habían sido
escindidas de la conciencia, pero creía que la causa básica de la histeria era la debilidad
constitucional (Dell, 2009b; Van der Hart y Dorahy, 2009). Freud estuvo muy influenciado
por Charcot, cuyo trabajo tradujo, como resultado de lo cual algunos de los trabajos de
Charcot aparecieron en alemán antes de aparecer en francés (Dell, 2009b). Freud
incluso nombró a su hijo, Martin, en honor a Charcot.
El paso gigante de Janet

Fue el alumno de Charcot en la Salpêtrière, el eminente Pierre Janet, quien vinculó
explícitamente la histeria con antecedentes traumáticos. Sus descripciones de esa era
de vínculos fueron astutas, precisas y prolíficas. A pesar de su gran cantidad de trabajos
publicados, cabe señalar que Janet trabajó dentro de la tradición francesa de
investigación científica que abogaba por la observación cuidadosa, no por la construcción
de grandes teorías (Dell, 2009a, 2009d). A partir de su tesis doctoral de 1889, Janet
escribió sobre la influencia del trauma en la histeria y fue la primera en utilizar los
conceptos de trauma y disociación para explicar los numerosos síntomas de la histeria
(Nijenhuis y Van der Hart, 1999; Van der Kolk y Van der Hart, 1989). Observó que las
“emociones vehementes” evocadas por el trauma pueden impedir la integración de
recuerdos traumáticos, hasta el punto de que las experiencias aterradoras o novedosas
pueden no integrarse en los esquemas cognitivos existentes. Como resultado, aspectos
de estas experiencias se separaron de la conciencia ordinaria, operando de manera
subconsciente y autónoma (Janet, 1907, 1919, 1925). Las “ideas fijas” , que son
pensamientos o imágenes volátiles que se han vuelto subconscientes, se forman
alrededor de recuerdos de afectos vehementes que organizan “elementos cognitivos,
afectivos y viscerales del trauma y al mismo tiempo los mantienen fuera de la
conciencia” ( Van der Kolk y Van der Hart, 1989, pág.1532). Debido a que estas ideas
fijas quedan aisladas de la conciencia personal y de la voluntad, son vulnerables a ser
desencadenadas por emociones e ideas (Van der Hart y Friedman, 1989; Van der Kolk
y Van der Hart, 1989). En consecuencia, organizan poderosamente los síntomas,
invadiendo la conciencia en forma de conducta, emociones y pensamientos. La palabra
que utilizó Janet para describir este proceso, mediante el cual aspectos de la experiencia
se separaban y almacenaban inconscientemente, era désagrégation, que significaba
disociación.
Es importante destacar que el acontecimiento aterrador o abrumador no desaparece,

sino que permanece activo como una idea fija que se convierte en un centro
subconsciente en torno al cual pueden cohesionarse otros aspectos de la experiencia psicológica.
Como afirmó Janet (1907): “Las cosas suceden como si una idea, un sistema parcial de
pensamientos, se emancipó, se independizó y se desarrolló por cuenta propia” (p. 42).

Es importante destacar que Janet enfatizó que las ideas fijas pertenecen a un sistema
mental que no está sujeto a la voluntad consciente: “El poder de tales ideas depende
de su aislamiento. Crecen, se instalan en el campo del pensamiento como un parásito,
y el sujeto no puede frenar su desarrollo por ningún esfuerzo de su parte. . . porque
existen por sí mismos en un segundo campo de pensamiento separado del
primero” (1925, p. 600).
La conciencia sobre la disociación se extiende a Estados Unidos:

William James y Morton Prince
Muchos de los conceptos e ideas de Janet (por ejemplo, sus descripciones de lo que
ahora llamamos trastorno de estrés postraumático y, más recientemente, trastornos
somatomorfos) han tenido una influencia considerable y han sido asimilados en la
literatura sobre psicología y salud mental (Van der Hart et al., 2006). En particular, uno
de los alumnos de Janet fue Jean Piaget, quien se basó en gran medida en las ideas
de Janet sobre asimilación y acomodación (Ellenberger, 1970).
Janet, una eminente erudita y solicitada clínica, era muy conocida en su época y
tenía muchos seguidores tanto en Estados Unidos como en Europa (Van der Hart y
Friedman, 1989; Van der Kolk y Van der Hart, 1989). A principios del siglo XX, William
James y Morton Prince, entre otros, quedaron fascinados por las ideas de Janet y
escribieron prolíficamente sobre la disociación y el trastorno de personalidad múltiple
(MPD). James, quien también fue influenciado por la idea del yo subliminal de Frederick
Myers, escribió sobre la disociación en Principios de Psicología.
(1890/1950). Morton Prince (1906/1969) publicó el conocido caso de personalidad
múltiple de la señorita Beauchamp, así como otros trabajos sobre disociación y
personalidad múltiple. Boris Sidis publicó Personalidad múltiple: una investigación
experimental sobre la naturaleza de la individualidad humana
(1904), que dedicó a James.
La disociación en Europa: Jung y Bleuler

Las ideas de Janet sobre la disociación influyeron directamente en las de Carl Jung,
cuyo concepto de “complejo”, que describió en términos de disociación, tenía un
significado similar al concepto de ideas fijas de Janet (Ellenberger, 1970; Moskowitz,
Read, Farrelly, Rudegeair , y Williams, 2009). De manera similar a la descripción de
Janet de las ideas fijas, Jung describió los complejos como "grupos de ideas cargados
afectivamente acompañados de intervenciones somáticas".
(Moskowitz et al., 2009, p. 522). De nuevo similar a Janet, Jung (1907/1960) enfatizó
la relativa autonomía de los complejos: “Hoy podemos dar por sentado que los
complejos son en realidad 'psiques fragmentadas'. La etiología de su origen es
frecuentemente un supuesto trauma, un shock emocional o algo así, que escinde una
parte de la psique” (p. 98).
El término complejo de Jung también fue adoptado por Eugen Bleuler, su

colaborador cercano en el Hospital Burgholzi (Moskowitz et al., 2009). En su libro
Dementia Praecox (1911/1950), en el que introdujo el término esquizofrenia, Bleuler,
al igual que Jung, destacó la importancia de la disociación, afirmando que “diferentes
complejos psíquicos. . . dominar la personalidad por un tiempo” (p. 9) y observar que
“el paciente parece estar dividido en tantas personas o personalidades diferentes
como complejos tiene” (p. 361).
Freud también incorporó el término complejo de Jung en sus propios escritos y
terminología, aunque cambió el significado al vaciarlo de supuestos de autonomía
(Moskowitz, 2008). Por ejemplo, el término que acuñó, complejo de Edipo, describe
un conflicto entre los deseos unificados de una persona y las prohibiciones
internalizadas en lugar de una parte subconsciente del yo que tiene su propia
autonomía.
Sigmund Freud
Como sabemos, el psicoanálisis comenzó con el estudio de la disociación; por
supuesto que lo habría hecho, dado su contexto histórico. Freud y su primer colega,
coautor de Estudios sobre la histeria (18931895a,b) Josef Breuer, utilizaron
conceptos de disociación que estaban en boga y que implicaban doble conciencia,
sonambulismo, escisión de la conciencia, etc. Según Ellenberger y Janet, Breuer y
Freud adoptaron algunas de las ideas y términos de Janet. Janet (como se cita en
Ellenberger, 1970) reclamó prioridad para el descubrimiento de las ideas fijas y la
terapia catártica, y en 1914, Janet expresó la convicción de que Freud tomó muchas
de sus ideas, les cambió el nombre y las llamó suyas.
En Psychoological Healing (1925), Janet afirmó que él introdujo el término
subconsciente, tras lo cual Freud escribió sobre el inconsciente; También afirmó que
después de escribir sobre análisis psicológico, Freud acuñó el psicoanálisis.
Ellenberger (1970) también señaló que el concepto de Janet, la función de la realidad,
pasó a llamarse principio de realidad, y citó su acuerdo con la afirmación de Regis y
Hesnard de que "los métodos y conceptos de Freud fueron modelados a partir de los
de Janet, de quien parece haberse inspirado constantemente, hasta que los caminos
de los dos divergieron” (págs. 539540).
La naturaleza disociativa de la histeria se describe claramente en Estudios sobre la
histeria (Breuer y Freud, 18931895a,b). La paciente de Breuer, Anna O.
(Bertha Pappenheim), descrita allí con su cambio de lenguaje y su amnesia ante
sucesos en otros estados, probablemente tenía TID, al igual que algunos de los
pacientes de Freud descritos en el mismo libro (Ross, 1989).
En la “Comunicación preliminar” a los Estudios sobre la histeria (18931895a),
Breuer y Freud enfatizaron los estados hipnoides, un término que Breuer adoptó de
Charcot (Breger, 2000), que a su vez Charcot había adaptado de la expresión francesa
para estados sonámbulos ( Van der Hart y Dorahy, 2009).
De hecho, Breuer y Freud afirmaron que la existencia de estados hipnoides era “la
base y la condición sine qua non de la histeria” (18931895a, p. 12; cursiva en el original).
Continuaron conectando estos estados hipnoides con recuerdos traumáticos que

no han sido vinculados asociativamente con otros pensamientos, y que “pertenecen
al contenido ideacional de los estados hipnoides de conciencia con asociación
restringida” (p. 15). Estas ideas están asociadas entre sí y forman un “rudimento
más o menos altamente organizado de una segunda conciencia, una condición
segunda” (p. 15; cursiva en el original).
En la "Comunicación preliminar" a los estudios sobre la histeria (1893
1895a), Breuer y Freud vincularon explícitamente la histeria con la escisión de la
conciencia y la disociación:
Cuanto más nos ocupamos de estos fenómenos, más nos convencemos de

que la escisión de la conciencia, tan llamativa en los casos clásicos bien
conocidos, bajo la forma de “doble conciencia” [nota al pie: el término francés
“conciencia dual ” ] está presente en un grado rudimentario en toda histeria,
y que la tendencia a tal disociación, y con ella la aparición de estados
anormales de conciencia (que agruparemos bajo el término "hipnoide"), es la
base básica. fenómeno de esta neurosis. En estas opiniones coincidimos
con Binet y las dos Janets. (pág. 12; cursiva en el original)
A pesar de estas declaraciones, Freud pronto descartó la histeria hipnoide,

incluso en Estudios sobre la histeria (18931895b), en favor de la histeria de
defensa, diciendo que todos los casos de aparente histeria hipnoide que había
visto se habían convertido en histeria de defensa. Así, si bien la disociación fue el
crisol para el nacimiento del psicoanálisis, este período en el que se estudió
explícitamente llegó a ser llamado por Freud y sus seguidores el período prepsicoanalítico .
O'Neil (2009) considera esto desafortunado y señala que la histeria hipnoide de
Breuer fue el “primer ejemplo psicoanalítico de un estado mental” (p. 317), y que
Freud cometió un error categorial al descartarlo. O'Neil pregunta convincentemente:
“¿Por qué el fundamento de la disociación no puede ser la defensa? La naturaleza
autohipnótica de los estados hipnoides quedó clara desde el principio para todos
los interesados. ¿Por qué Freud fue incapaz de concebir tal acto de autohipnosis
como algo inconscientemente motivado o intencionado? (pág. 308). Siguiendo una
discusión anterior, en la que contrastó la división pitagórica (que consiste en una
serie de polos opuestos, como “bueno/malo, claro/oscuro”, etc.) y la cuadrícula
ortogonal de Empédocles (que permitiría pensar del bien y de la oscuridad, por
ejemplo), dice O'Neil,
Freud estaba atrapado en su propia tabla pitagórica de opuestos. Un lado de

la mesa sería malo: Janet, Breuer, la herencia, la degeneración, la escisión
traumática de la conciencia, la histeria hipnoide, la disociación. El otro lado
sería bueno, Freud, pulsión, defensa, represión, conversión.
No pudo desarrollar una grilla de Empédoclean que hubiera permitido la
inducción disociativa defensiva de estados hipnoides, una
movimiento que le habría permitido distinguir la disociación de la represión, sin descartarla,

y renunciar a la posterior marginación psicoanalítica general y el abandono de esa
importante población de pacientes representada por una serie de casos en sus propios
Estudios sobre la histeria (Breuer y Freud, 1895 ) . Y así, este último no es sólo el libro
primordial del psicoanálisis, sino también el libro primordial de la mala interpretación
psicoanalítica de la patología postraumática mayor. (pág. 308)
Otro paso que muchos han considerado desafortunado fue el abandono por parte de Freud
de su llamada teoría de la seducción, que fue su primera teoría sobre la etiología de la histeria.
En 1896, Freud presentó “La etiología de la histeria” (1896/1962), que describía su teoría de la
histeria que vinculaba los síntomas de la histeria con el abuso sexual infantil. En este artículo,
Freud afirmó que había descubierto que en cada uno de los 18 casos de histeria, 2 de ellos
corroborados, había “uno o más casos de experiencia sexual prematura” (p. 203). En este
trabajo afirmó haber encontrado la causa de la histeria, de la que antes él y Breuer sólo habían
encontrado los mecanismos. Comparó su descubrimiento con encontrar el caput Nili (la fuente
del Nilo) de la neuropatología (p. 203). (El descubrimiento del nacimiento del río Nilo en África
fue el descubrimiento más importante del siglo XIX, según Janet, 1925.)
Freud (1896/1962) claramente tenía una fuerte opinión sobre esta cuestión de la sexualidad.
abuso de niños, argumentando que:
La idea de estas escenas sexuales infantiles repugna mucho los sentimientos de un

individuo sexualmente normal; incluyen todos los abusos conocidos por personas libertinas
e impotentes, entre las cuales se utiliza indebidamente la cavidad bucal y el recto con
fines sexuales. . . por un lado, el adulto. . . que está armado de plena autoridad y del
derecho de castigar, y que puede cambiar un papel por otro para la satisfacción
desinhibida de sus estados de ánimo, y, por otra parte, el niño, que en su impotencia está
a merced de esta voluntad arbitraria, que es excitado prematuramente a todo tipo de
sensibilidad y expuesto a todo tipo de decepciones, y cuyo desempeño de las actividades
sexuales que se le asignan es a menudo interrumpido por su imperfecto control de sus
necesidades naturales: todas estas consecuencias grotescas y, sin embargo, trágicas se
revelan como se imprime en el desarrollo posterior del individuo y de su neurosis, en
innumerables efectos permanentes que merecen ser rastreados con el mayor detalle.
(págs. 214225)
Sin embargo, Freud no pensó que su presentación fuera bien recibida y poco después le
escribió a Fliess que KrafftEbing, quien presidió la reunión, la había llamado un “cuento de
hadas científico” y que los “burros le dieron una recepción gélida”. ”(pág. 189).
Como sabemos, poco después, en 1897, Freud suplantó su teoría de la seducción

por su teoría de la sexualidad infantil y el complejo de Edipo. Invirtiendo su postura
anterior sobre la realidad del abuso infantil que sentía que no había sido aceptada,
postuló que la mayoría de las veces los recuerdos de abuso sexual de los pacientes
eran más bien manifestaciones ilusorias del deseo edípico. Fueron estos deseos,
más que los traumas sexuales, los que fueron reprimidos. (Freud nunca negó que
el abuso sexual infantil ocurra y sea patógeno).
Entre las razones oficialmente declaradas por Freud para su cambio de opinión
estaba que si todos estos histéricos tuvieran antecedentes de abuso sexual infantil,
esto significaría que un porcentaje increíble de la población adulta serían abusadores.
Esta lógica es falaz porque no existe una correspondencia uno a uno entre el
número de abusadores de niños y las víctimas; la mayoría de los pedófilos y
abusadores de niños tienen más de una víctima. De hecho, algunos tienen miles (Salter, 2003).
Freud también señaló el hecho de que cuando informó a sus pacientes de su
descubrimiento de que habían sido abusados, huyeron del tratamiento, lo que él
tomó como una indicación de que se había equivocado. También señaló la dificultad
de determinar la veracidad del inconsciente. Cualesquiera que hayan sido las
razones, su visión del dilema del niño pronto cambió significativamente (Breger,
2000; Brothers, 1995; Davies & Frawley, 1994; Gay, 1988; Kupersmid, 1993;
Masson, 1986; Matari, 1998; Tabin, 1993).
Breger (2000), Brothers (1995), Kupersmid (1993) y Masson (1984) sugirieron
que los conflictos internos de Freud, a diferencia de la versión oficialmente
presentada de sus puntos de vista teóricos, llevaron a su abandono de la teoría de
la seducción. En el año y medio transcurrido entre su presentación de “Etiología de
la histeria” (1896/1962) y su abandono de la teoría de la seducción, el padre de
Freud murió, y el reconocimiento del abuso de su padre hacia sus hermanos puede
haber influido en su retractación. En 1896 y 1897 escribió cartas a su amigo Robert
Fleiss; él “afirmó abiertamente que su padre había abusado sexualmente de varios
de sus hermanos y era responsable de sus neurosis” (Masson, 1985, p. 231, citado
en Brothers, 1995, p. 8). Independientemente de las razones, el resultado fue que
el nuevo enfoque teórico de Freud restó importancia a la disociación y a las raíces
traumáticas de la histeria en el abuso sexual infantil.1
A pesar de que su período oficial de disociación duró poco, el trabajo futuro de
Freud describió fenómenos disociativos sin enfatizar que ese fuera el caso. En The
Disociative Mind (Howell, 2005), esbocé cuatro modelos diferentes, o formas de
pensar sobre la disociación (Disociacionismos 1, 2, 3 y 4), que Freud adoptó en el
curso de su trabajo:
• El disociacionismo 1 fue la división de la conciencia que él y Breuer propugnaron

en la “Comunicación preliminar” (18931895a).
Esto tiene que ver con los estados hipnoides, en los que el fenómeno es de
duplicación o multiplicación, por el cual uno se convierte en más de uno. Esto
era similar a la disociación janetiana y era más propio de la posición de Breuer.
que el de Freud en el curso de Estudios sobre la histeria (18931895a,b).

Aquí uno se convierte en dos.
• El disociacionismo 2, también presente en la “Comunicación Preliminar”, fue
el inicio del concepto freudiano de represión. Se trataba de cómo “uno hace
dos”, es decir, cómo la gente puede hacer que algunas cosas sean
inconscientes, dividiendo la mente en partes conscientes e inconscientes.
Este proceso tiene que ver con cosas
todo de naturaleza angustiosa, calculado para despertar los afectos de

vergüenza, de autorreproche, de dolor psíquico y de sentimiento de
haber sido perjudicado; todos eran de un tipo que uno preferiría no
haber experimentado y preferiría olvidar. . . . [Esta idea incompatible]
provocó por parte del ego una fuerza repelente cuyo propósito era una
defensa contra esta idea incompatible [que era]. . . expulsado de la
conciencia y de la memoria. (Breuer y Freud, 1893–1895b, pág. 269)
La persona que reprime recuerdos o deseos actúa como una unidad, al

menos con respecto al material reprimido, y se crea una disociación
estructural. Parte de la experiencia, ya sea un recuerdo o un deseo, ya no
es accesible.
• El disociacionismo 3 tenía que ver con la división entre el ego y el superyó,
que se esbozó en Duelo y melancolía.
(1917/1959a) y en Psicología de grupo y análisis del yo
(1921/1955) y esbozado en El yo y el ello (1923/1961a): “Esta modificación
del yo conserva su posición especial; confronta los demás contenidos del
yo como un ideal del yo o superyó” (p. 34).
• Disociacionismo 4 se refiere a “La escisión del ego en el proceso de
defensa” (Freud, 1938/1961b), en el que describe cómo dos visiones
contradictorias de la realidad pueden existir en la mente simultáneamente
sin una experiencia de conflicto. o resolución. Parecía estar abordando los
efectos del trauma en este artículo, pero nunca lo terminó.
Volver a Bleuler: esquizofrenia

Incorpora y eclipsa la histeria y el trastorno
de personalidad múltiple
Poco después de que Freud abandonara su teoría de la seducción, Bleuler cambió
el término dementia praecox, que había sido el término de Kraepelin, por
esquizofrenia, describiendo el nuevo trastorno, la esquizofrenia, como basado en
la disociación, una medida que irónicamente tendría el efecto final de eclipsar la
disociación. Procesos sociales en los trastornos mentales. En Dementia Praecox
o el grupo de esquizpofrenias, Bleuler (1911/1950) introdujo la esquizofrenia,
palabra procedente del griego que significa “mente dividida”. Eligió este término
para reemplazar el término anterior, dementia praecox, que consideraba menos exacto en cuant
sobre la base de que el trastorno no era necesariamente temprano (praecox) o

demencia (Moskowitz, 2008). Lo que Bleuler quería resaltar acerca de la esquizofrenia
era que “la 'división' de las diferentes funciones psíquicas es una de sus características
más importantes” (p. 8). Claramente, muchos de los pacientes de Bleuler tenían lo
que hoy describiríamos como TID y trastorno disociativo no especificado (DDNOS),
Ejemplo 1, como se describe en el DSMIVTR.
Como se señaló anteriormente, Bleuler y Jung eran colaboradores cercanos, y
Bleuler adoptó el uso del término complejo de Jung, que era muy similar a las ideas
fijas de Janet. Las ideas fijas y la disociación eran las características distintivas de la
histeria, y ahora tenemos la disociación también como característica distintiva de la
esquizofrenia. Así, como Moskowitz et al. (2009) observaron que, en los frutos de
estas colaboraciones entre Jung y Bleuler, tenemos el comienzo de un problema
nosológico: la disociación era ahora el sello distintivo tanto de la histeria como de la esquizofrenia.
Otra confusión es que se entendía que la histeria y el TPM eran neurosis con
orígenes traumáticos, mientras que Bleuler creía que la esquizofrenia tenía una base
biológica (Moskowitz et al., 2009).
Con el énfasis de Bleuler (1911/1950) en la importancia de la disociación en la
esquizofrenia, los trastornos disociativos también quedaron en gran medida
subsumidos bajo la categoría de esquizofrenia. Escritores como Harold Searles y RD
Laing, que escribieron sobre la esquizofrenia en las décadas de 1950 y 1960,
describieron muchos casos de esquizofrenia como si implicaran un cambio abierto de
estados de identidad: claramente casos de TID. E incluso hoy en día, mucha gente
entiende la esquizofrenia como una mente dividida y la confunde con el TID, que de
hecho alguna vez incluyó.
A finales del siglo XIX y principios del XX, muchos médicos, tanto en Europa como
en Estados Unidos, estaban interesados en la disociación y los trastornos disociativos.
Durante la primera década del siglo XX, el MPD, ahora denominado TID, era aceptado
y familiar. Sin embargo, a mediados del siglo XX había poco interés explícito en la
disociación y, con algunas excepciones, rara vez se hablaba de la disociación y el
MPD. Después de alrededor de la década de 1920 y hasta hace poco, la disociación,
junto con el tema del abuso sexual infantil, había sido en gran medida disociada (si
no desterrada) en el psicoanálisis. Al igual que el contenido disociado en sí, el tema
de la disociación no desapareció sino que siguió apareciendo, a veces usando
términos diferentes, pero las descripciones clínicas eran similares. Jung escribió sobre
problemas disociativos utilizando el término complejos. Otros teóricos como Fairbairn
y Ferenczi también escribieron sobre disociación, pero utilizaron predominantemente
la palabra escisión en lugar de disociación.
Por mucho que valorara el trabajo de Freud, Fairbairn (1944/1952a) sentía que la
teoría necesitaba volver a la histeria para una comprensión adecuada de la mente.
El pensamiento de Fairbairn también estuvo influenciado por la visión de Janet sobre
el papel causal de la disociación en la histeria. Sin embargo, en lugar de seguir esta
línea de pensamiento, la teoría que desarrolló Fairbairn enfatizaba las consecuencias
estructurales psíquicas de los apegos problemáticos. En particular, Fairbairn creía
que la organización de la personalidad disociativa y esquizoide era normativa.
Fairbairn trabajó con niños que sufrieron abusos sexuales y reconoció la

importancia del abuso infantil como contribución a los trastornos esquizoides.
Escribió sobre MPD (1931/1952b), aunque no lo enfatizó en la articulación de su
teoría.
En su famoso artículo “Confusión de lenguas”, Ferenczi (1932/1949) señaló
enfáticamente el problema de la explotación sexual de los niños por parte de los
adultos y sus desastrosos efectos en sus vidas emocionales. En este, así como
en artículos anteriores y en su Diario Clínico (Dupont, 1988), detalló claramente
las respuestas disociativas al abuso y la clara estructuración de la personalidad
en partes disociadas, afirmando: "No hay shock ni miedo sin cierta escisión". de
la personalidad” (1932/1949, p. 229). Añadió que cada uno de los fragmentos se
comporta como “una personalidad separada pero que no sabe ni siquiera la
existencia de los demás” (p. 229). Al igual que Fairbairn, Ferenczi también
consideraba la disociación como normativa y, según Bromberg (2009):
Ferenczi fue pionero en la visión analítica contemporánea de que la revivencia

regresiva de experiencias traumáticas tempranas en la transferencia analítica
es hasta cierto punto curativa en sí misma porque fomenta el dominio activo
del “pasado” traumático mediante el uso de la relación analítica del aquí y
ahora. (pág. 638)
Aunque el tema es complicado –Aron y Harris (1993) enfatizaron que fueron

principalmente los experimentos poco ortodoxos de Ferenczi con técnicas
clínicas más que sus puntos de vista sobre los desastrosos resultados del trauma
sexual infantil lo que perturbó a Freud– Ferenczi fue calumniado
“diagnósticamente” ( Breger, 2000) por Freud y Ernest Jones, quienes lo
consideraban un demente, opinión que se contradice con los informes de otros
de que estaba sano (Rachman, 1997). Sin embargo, el hecho de que todos vieran
lo que le sucedió después de expresar sus opiniones debe haber sido una
importante instrucción profesional implícita.
Entonces, ¿qué ocurrió para provocar la repentina disminución de la atención
explícita a la disociación a principios del siglo XX? Lo que sucedió fue que,
aproximadamente entre 1910 y 1925, el interés por la disociación fue desplazado
por el psicoanálisis (Dell, 2009b). Simultáneamente con esto estaba la
encapsulación de la disociación dentro del nuevo diagnóstico de esquizofrenia.
Con respecto a las fuerzas sociales en Estados Unidos, Hilgard (1977) señaló
que tres cosas condujeron a la disminución de la popularidad del pensamiento
sobre la disociación. En primer lugar, se produjo el surgimiento del psicoanálisis,
centrado en los deseos incestuosos; luego vino el surgimiento del conductismo,
que evitaba todo lo inconsciente o subconsciente; finalmente, un tercer avance
tuvo que ver con la academia, donde también había estado vigente el
pensamiento sobre la disociación. Algunos académicos, en particular Clark Hull
(Dell, 2009d), abrazaron la teoría de la no interferencia, que sostenía que no
había influencia entre partes disociadas de la mente. Si estos académicos hubieran sido clínicos
probablemente hubiera sido obvio. La posición fue atacada correctamente por otros científicos,
pero el desafortunado resultado fue que la teoría de la no interferencia se convirtió en una
refutación de la teoría de la disociación misma y, como resultado, “la teoría de la disociación perdió
popularidad sin una crítica efectiva”.
(Hilgard, 1977, pág. 12).
Sin embargo, los síntomas disociativos no simplemente desaparecieron, sino que reaparecieron.
bajo diferentes nombres.
Volver a Histeria: Shell Shock

Los síntomas de la histeria, la enfermedad de la mujer, regresaron con gran fuerza entre los
soldados durante la Primera Guerra Mundial, pero se llamó shock de guerra. Una vez más, después
de la guerra de Vietnam, con tantos veteranos psicológicamente dañados regresando a casa,
resultó imposible ignorar el efecto del trauma y la disociación traumática. El trastorno de estrés
postraumático se convirtió en un diagnóstico psiquiátrico oficial, reemplazando términos anteriores
como shock de guerra y fatiga de batalla. Pronto, con el advenimiento del movimiento de mujeres,
se observó que no sólo los soldados estaban traumatizados sino también las mujeres y las niñas
por la violación y el abuso sexual infantil, con graves consecuencias disociativas. Además, estos
sucesos no fueron “fuera de lo común” (Brown, 1991). Pronto, el abuso sexual infantil, junto con
sus consecuencias disociativas, se volvió más imaginable casi un siglo después del abandono de
la teoría de la seducción por parte de Freud.
La disociación hoy
Hoy en día, hay un resurgimiento del interés por la mente disociativa y su funcionamiento. Aunque
los psicoanalistas relacionales están a la vanguardia, la idea de disociación y múltiples estados del
self influye actualmente en gran parte del campo de la psicoterapia. La explosión actual del
psicoanálisis relacional en relación con los procesos disociativos ha incluido a escritores como
Bromberg, Chefetz, Davies, FrawleyO'Dea, Frankel, Grand, Harris, Hegeman, Howell, Itzkowitz,
Mitchell, Pizer, Reis, Schwartz y DB. Popa. Sin embargo, Bromberg ha sido la figura de vanguardia
como el primer escritor actual en publicar prolíficamente sobre la universalidad de la mente
disociativa. Curiosamente, sin embargo, con algunas excepciones, este interés en los múltiples
estados del self y la disociación no ha incluido muchos escritos publicados sobre el TID per se.
Creo que, en gran medida, el TID se ha considerado raro debido a nuestra necesidad de creer
que el abuso infantil es raro. Dado que el TID a menudo es el resultado de un abuso infantil grave,
crónico y temprano, no ser consciente del primero conduce a ofuscar el segundo. Como afirmó
Hegeman (2010), “la incredulidad es la contratransferencia afectiva occidental universal, tanto
frente al abuso como a los cambios de identidad” (p. 99). La idea de que el TID es raro sirve no
sólo para proteger de la conciencia pública las feas y dolorosas realidades de una alta prevalencia
de abuso infantil, sino también para proteger a los propios perpetradores. Así como la socialidad de
Freud
Era un entorno en el que el abuso sexual infantil era común, y también lo es el nuestro.
Así como es comprensible que Freud temiera la vergüenza profesional por sus
creencias y observaciones, los médicos actuales enfrentan el mismo dilema.
Los problemas disociativos en la vida nunca han desaparecido entre las personas
que los padecen. A partir de finales del siglo XVIII, los médicos empezaron a describir,
nombrar y tratar a las personas disociadas. Durante aproximadamente un siglo, el
interés y el conocimiento continuaron desarrollándose en Europa y Estados Unidos.
Desde principios del siglo XX, volvió a disminuir durante casi otro siglo. Ahora,
nuevamente, está resurgiendo el interés por la disociación y los trastornos disociativos
tanto entre los médicos como entre el público. Aunque este resurgimiento proviene de
una confluencia de fuentes, como una mayor conciencia del impacto del trauma
psicológico, la conciencia de la importancia de los trastornos disociativos en el campo
de la salud mental puede atribuirse en gran medida al trabajo de ciertos pioneros, que
habían la perspicacia y el coraje para reconocer y nombrar el TID. El más notable entre
ellos es el psicoanalista Richard Kluft, quien ha escrito de manera prolífica y convincente
sobre el TID. Su trabajo devuelve en muchos sentidos el psicoanálisis a sus orígenes
y proporciona un enfoque psicoanalítico algo modificado, orientado al insight, para el
tratamiento del TID. Les ha dado a los médicos una hoja de ruta para tratar el TID.
Frank Putnam, además de sus contribuciones clínicas, como el texto aún insuperable
The Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder (1989), ha contribuido a
investigaciones sobre el impacto del trauma temprano y la disociación, incluido su
Discrete Behavioral States. (DBS) (1997), que proporciona una base de conocimiento
que de otro modo no habría estado disponible. Colin Ross también ha escrito
prolíficamente y realizado investigaciones invaluables sobre el TID.
Además de Kluft, Putnam y Ross, otras figuras destacadas del tratamiento del TID
incluyen a Catherine Fine, Philip Coons, Elizabeth Bowman, David Spiegel, Onno van
der Hart, Jim Chu, Richard Loewenstein, Bessel van der Kolk y Paul Dell. y Richard
Chefetz. Esta lista no es de ninguna manera exhaustiva, y otros destacados médicos
y escritores como Ellert Nijenhuis, Kathy Steele, Steve Gold y Bethany Brand han
enriquecido y ampliado más recientemente este campo con sus contribuciones.2
Además de la orientación psicoanalítica más tradicional de Kluft, algunos

psicoanalistas relacionales, en particular Philip Bromberg, también están desenterrando
y utilizando los primeros constructos “prepsicoanalíticos” del psicoanálisis relacionados
con la centralidad de la disociación no sólo en su aplicación a los trastornos
disociativos explícitos, sino también en su aplicación a problemas más comunes de la
vida. Steve Mitchell, el pionero del psicoanálisis relacional, escribió de manera profética
y esclarecedora sobre la disociación y los múltiples estados del yo.
Esta perspectiva relacional que abarca la disociación y la multiplicidad se enriquece
enormemente al recurrir explícitamente a la mente disociativa del DID.
Lo más importante, en mi opinión, es que trabajar con el TID y comprender esta
estructura disociativa básica de la mente hace posible que el médico comprenda la
estructura disociativa universal de la mente.
incluidas mentes a las que no se les diagnosticaría formalmente un trastorno

disociativo. Razonando al revés, ¿cómo podría ser de otra manera? El trauma es
universal; también lo es la disociación.
Esta premisa de que la mente disociativa del TID es la “piedra de toque”, como
ha señalado Bromberg (1993), para comprender otros problemas de la vida, afecta
profundamente nuestra comprensión de la acción y eficacia terapéutica general.
Con respecto a la extrapolación del trabajo con TID a construcciones más
habituales de acción terapéutica, una vía importante para el cambio terapéutico es
dejar que otros estados del self tengan voz y no privilegiar a los poderosos sobre
los menos poderosos o los más atractivos, es decir, estados del self superficialmente
más adaptativos que los menos atractivos, es decir, aquellos que son más
dolorosos, emocionalmente intensos y/o más discordantes con las normas
culturales y/o de género. Es importante que no se nieguen los miedos y deseos de
los estados del yo más dolorosos. Esto lleva entonces a la importancia de
fomentar el diálogo interno y, eventualmente, la aceptación mutua entre estados
del self disociados.
Por lo tanto, el TID no es en absoluto tan inusual en su estructura, pero es el núcleo detrás
de muchas otras manifestaciones de la vida psíquica, tanto desadaptativas como adaptativas.
Notas
1. Como señalé en The Disociative Mind (Howell, 2005), la reconstrucción de Freud de

El mito de Edipo conservó las raíces traumáticas de la historia:
Aunque en la superficie su nueva teoría parecía alejarse de los temas de abuso

infantil, de hecho, estaba incrustada en ellos. En la formulación de su nueva
teoría edípica, Freud se centró sólo en la parte de la historia sobre el héroe
trágico asediado que se casa con su madre, y lo “olvidó” (de una manera que
podría entenderse como una reconstrucción bartettiana; véase Erdelyi, 1985,
1990, 2001), el marco inicial de la historia de Edipo, que tenía que ver con el
abuso sexual y la pederastia (Devereux, 1953; Fromm, 1980; Ross, 1982; Pines,
1989; Betcher & Pollack, 1993; Brothers, 1995). La razón de la maldición, que
fue el destino de Edipo, fue que antes de su ascensión al trono, su padre, el rey
Layo, había secuestrado y violado al hijo adolescente del rey Pólibo, gobernante
de un reino vecino. La maldición de represalia de Pólibo fue la que todos
conocemos: el propio hijo de Layo lo asesinaría y se casaría con la esposa de
Layo, su madre. Para evitar la maldición, Layo ordenó que su hijo pequeño fuera
abandonado para morir con una estaca atravesada en los tobillos (de ahí el
nombre de Edipo que significa "pie hinchado"). Edipo fue rescatado y criado
como hijo de un rey vecino. Dejó su hogar para evitar la maldición profetizada
por el Oráculo de Delfos (Ross, 1982), pero encontró su destino de todos modos
cuando se peleó y mató a otro viajero, quien, sin que él lo supiera, era Layo, su
verdadero padre. Así, el mito más famoso de Freud se enmarcó en temas de
abuso infantil, tanto de pederastia como de infanticidio; pero sólo se centró en
las trágicas luchas de los adultos que fueron el resultado de
estas circunstancias tempranas, como si estos significados pudieran segregarse

de su historia anterior. (pág. 72)
2. En parte gracias a los esfuerzos de Kluft y Ross, tenemos la nueva serie de Showtime,
The United States of Tara (Cody & Kaplow, 2009), que tiene el TID como tema y
sigue la vida ficticia de una mujer con TID.
Capítulo 3
“El nosotros de mí”

Organización de la personalidad en el TID
Debido a un simple error aritmético: [La gente] no se ha dado cuenta de que

dos, tres o diecisiete yo por cuerpo en realidad no es más metafísicamente
extravagante que un yo por cuerpo.
Dennet (1991, pág. 419)
Janice, presentada en el Capítulo 1, se refiere mentalmente a sí misma como

“Nosotros de Mí” y lo ha hecho, aunque no sabía que tenía un trastorno de identidad
disociativo (TID), desde que tiene uso de razón. . Su redacción también es
extraordinariamente adecuada para otras personas con TID. Este capítulo aborda la
organización de la personalidad de ese Nosotros de Mí.
En la psicoterapia psicodinámica con una persona con TID, al igual que en
problemas de vida menos abiertamente disociativos o menos graves, el médico
trabaja con el sistema psicodinámico del paciente. Pero en el TID, estas partes que
interactúan psicodinámicamente tienen sus propios centros separados de subjetividad,
identidad, autonomía y sentido de historia personal. ¿Cómo son las diferentes partes?
¿Cómo se desarrollaron? ¿Cuáles son sus funciones? ¿Cómo funcionan juntas las
diferentes partes del sistema? ¿Cuáles son sus interrelaciones? ¿Cómo se estructura
la organización de los estados del self? ¿Esta organización funcionó de alguna
manera en la familia de origen? ¿Si es así, cómo? ¿Cuáles son las fuentes y patrones
de antagonismo y armonía en el sistema?
Las personas con TID generalmente experimentan sus diferentes partes disociadas
como “personas” diferentes. Lo hacen incluso cuando al mismo tiempo reconocen
conscientemente que sus diferentes identidades son parte de la misma persona.
También es común que los médicos, especialmente aquellos nuevos en el TID,
experimenten subjetivamente en algún nivel diferentes presentaciones como
diferentes “personas”, especialmente cuando hay diferencias significativas en el tono
de voz, inflexión, postura, expresión facial, actitud, uso del lenguaje, etcétera.
El médico debe pisar una línea muy fina con respecto a honrar la experiencia subjetiva
del paciente, pero también tener siempre claro que, aunque experiencialmente
diferentes, todas las partes participan en un sistema de personalidad general, además
de compartir un solo cuerpo. Las diferentes identidades son partes altamente
interrelacionadas de un sistema que comprende a la persona total.
55
La organización básica de los estados del self en el TID incluye aquellos que operan
principalmente en la superficie e interactúan con el mundo, así como partes que
interactúan con menos frecuencia con el mundo exterior, como aquellos que tienen
experiencias traumáticas. Las piezas se pueden diferenciar, entre otras cosas, por su
función y estado afectivo. La enemistad, la aversión y la oposición a los estados
afectivos de otras partes contribuyen a la continua separación de las partes. Por
ejemplo, algunas partes pueden contener recuerdos de terror, otras de furia. Las partes
que mantienen la funcionalidad en el mundo cotidiano con mayor frecuencia no quieren
verse afectadas por el terror o la furia de otras partes porque es probable que estos
afectos sean desestabilizadores. Son desestabilizadores con respecto a la continuidad
del funcionamiento efectivo en el mundo laboral y porque los recuerdos traumáticos que
guardan otras partes a menudo son casi insoportables en sí mismos.
Acceder a ellos también puede ser un ataque al sentido de continuidad de la identidad.
A menudo hay antagonismo entre las partes, ya que diferentes partes guardan
diferentes tipos de recuerdos y tienen puntos de vista opuestos sobre cómo manejar
mejor los sentimientos incontrolables, así como sobre cómo continuar con las
actividades de la vida diaria. Una de las razones por las que existe tal antagonismo es
que desde el principio no fue posible que las horribles experiencias disociadas fueran
bienvenidas en un diálogo con otra persona afectuosa y tolerante, y esto no podía
internalizarse. Así, las partes funcionales son las únicas aceptadas y reconocidas por
otras personas. Las partes que guardan los terribles recuerdos son exiliadas y tratadas
como “noyo” (Chefetz y Bromberg, 2004).
En el mundo interno de la persona con TID, un patrón común se ajusta
aproximadamente al triángulo dramático de Karpman (1968), compuesto por partes que
son las víctimas que sufren, los perpetradores y los rescatadores. Las partes de las
víctimas suelen ser niños que sufren, y sus identidades tienen que ver con las
relaciones con los abusadores, correspondientes a ciertas comprensiones afectivas y
cognitivas de estas relaciones, así como con la edad del niño en el momento de la
traumatización. Las partes del abusador a menudo representan internalizaciones de los
primeros perseguidores. Las partes del rescatador con frecuencia se enmarcan en torno
a personas reales y positivas significativas en la vida del paciente, y también pueden
enmarcarse en torno a fantasías restitutivas. Las interrelaciones entre las partes
también repiten los tipos de relaciones que el paciente experimentó y presenció en la
infancia.
Una organización común en las mujeres con TID es la de una parte un tanto agotada,
no conflictiva y sumisa que con mayor frecuencia tiene el control ejecutivo, junto con
partes disociativas, furiosas y aterrorizadas, partes infantiles, etc., que generalmente no
están "al frente". Tal organización bien podría haber funcionado en la familia de origen,
protegiendo al niño de conocimientos, afectos y comportamientos que habrían sido
peligrosos o demasiado desorganizadores. Sin embargo, como resultado, estos
pacientes con TID a menudo se sienten crónicamente victimizados y crónicamente
desempoderados. Aunque los patrones culturales de género a menudo permiten una
agresión más consciente para los hombres con TID, este no es siempre el caso.
Y hay hembras cuyo anfitrión no está agotado ni deprimido: pueden
“El nosotros de mí” 57
estar enojado, ser compulsivamente optimista o abiertamente cauteloso, por ejemplo.

Lo importante a tener en cuenta es que la parte que aparece la mayor parte del tiempo
no es la persona completa; hay otras identidades disociadas de ésta.
El número de piezas de un sistema DID suele oscilar entre la adolescencia. En
algunos casos, son sólo unas pocas, y también hay múltiplos polifragmentados que
tienen muchas, muchas partes, tal vez cerca de cien o más partes. Muchas personas
con TID tienen partes con nombres, pero no siempre es así. Para algunos, las partes
no tienen nombres pero realizan funciones o contienen emociones.
Y algunas personas pueden tener diferentes partes con nombres y otras partes que no
tienen nombres.
Las identidades disociativas existen en una tercera realidad (Kluft, 1998, 2000), un
mundo interior que se visualiza, se escucha, se siente y se experimenta como real.
Esta tercera realidad se caracteriza a menudo por la lógica del trance. En la lógica del
trance, las ideas y las relaciones de ideas sobre las cosas en la realidad no están
sujetas a las reglas de la lógica normal. Debido a que se mantienen en “compartimentos”
separados, las creencias e ideas contradictorias pueden existir juntas; no tienen por
qué tener sentido. De esta manera, el mundo interno contiene muchas subjetividades
que se experimentan a sí mismas como personas separadas. Existe una sensación
pseudodelirante de separación e independencia (Kluft, 1998). La lógica del trance es
característica de los sueños y la hipnosis. Debido a esta libertad respecto de la crítica
lógica, las identidades que existen en la tercera realidad de una persona pueden parecer fantásticas.
Sin embargo, se viven tan reales como las convicciones y experiencias religiosas de
algunos, que podrían considerarse “fantásticas” desde un punto de vista estrictamente
lógico.
Las partes disociadas de la persona a menudo tienen imágenes físicas diferentes
de sí mismas y de los demás. Por ejemplo, Dennis, presentado en el Capítulo 1, tiene
un papel femenino que lo ha consolado desde la infancia. Él la describe con un
hermoso cabello negro. En su tercera realidad (Kluft, 1998), ella fue visualizada
exactamente de esta manera y experimentada como real.
De acuerdo con la lógica del trance, las diferentes partes disociadas a menudo
tienen diferentes organizaciones psicofisiológicas, como diferentes alergias,
preferencias gustativas, destreza manual, prescripciones de visión y gafas, y respuestas
a los medicamentos. La organización de los estados del yo a menudo se imagina en
un espacio tridimensional. Las partes a menudo están superpuestas una detrás de
otra, y las que representan un trauma más profundo están detrás de capas más
profundas de estados de identidad (Kluft, 1993, 2000, 2009). Con frecuencia, están
agrupados o agrupados (Fine, 1993), por ejemplo, con partes de niños de
aproximadamente la misma edad juntas. O bien, las partes pueden estar contenidas
dentro de otra parte. Por ejemplo, al dibujar las partes de su sistema, una de mis
pacientes hizo un dibujo de una mujer muy gorda que era gorda porque tenía otras
tres identidades.
¿Cómo entendemos y definimos estas partes disociadas o alters? Como señaló
Kluft (2000), “los alters pueden entenderse como esfuerzos bastante desesperados
repudiar y mitigar el impacto de acontecimientos abrumadores de la vida” (p. 267).

En 1988, Kluft proporcionó una definición más precisa de la palabra alterar:
Un autoestado desagregado. . . es la dirección mental de un patrón

relativamente estable y duradero de movilización selectiva de contenidos y
funciones mentales, que puede representarse conductualmente con
dimensiones notables de toma de roles y juego de roles, y sensible a
estímulos intrapsíquicos, interpersonales y ambientales. Está organizado y
asociado con un patrón relativamente estable (pero dependiente del efecto
del orden) de activación neuropsicofisiológica, y tiene contenidos
psicodinámicos cruciales. Funciona como receptor, procesador y centro de
almacenamiento de percepciones, experiencias y el procesamiento de las
mismas en conexión con eventos y pensamientos pasados, y/o también
presentes y anticipados. Tiene un sentido de su propia identidad e ideación, y
capacidad para iniciar procesos de pensamiento y acciones. (pág.51)
Entre las partes o alters más comunes se encuentran (a) la parte que está en
control ejecutivo la mayor parte del tiempo (es decir, el anfitrión); (b) partes
infantiles; (c) partes de abusador o perseguidor, incluidas partes modeladas a partir
de los abusadores; (d) partes de diferente género; (e) partes seductoras; (f) partes
protectoras, salvadoras o chupetes; y (g) un gerente. También hay partes
comúnmente adolescentes; partes enojadas y aterrorizadas de diferentes edades;
partes homicidas y suicidas; partes llamadas Satán, Lucifer, Diablo, Demonio y
demás; partes llamadas Nadie; partes mudas; partes muertas; piezas
extremadamente funcionales y eficientes; partes que conocen un idioma o una
habilidad que otros no conocen; partes guardianas que evitan que emerjan otras
partes traumatizadas; partes que tienen otras funciones como El que observa y
recuerda; y a veces partes de animales. A menudo también hay partes que en
realidad son sólo fragmentos con una función aislada, como El que cocina, El que
limpia, etc. Las piezas pueden cambiar en la forma en que funcionan y en sus
posiciones en el sistema con el tiempo.
El papel en el control ejecutivo

La mayor parte del tiempo
La parte del yo que tiene el control ejecutivo la mayor parte del tiempo generalmente
se denomina anfitrión. Prefiero no utilizar el término huésped por la inferencia de
que la persona está poseída y que el exorcismo es la cura y por la asociación del
huésped con los parásitos. Además, la asociación de anfitrión en una cena o para
invitados sugiere que esta parte de la persona es la anfitriona de las otras partes.
El término también evoca imágenes de vainas de historias y películas de ciencia
ficción. La ventaja del término es que es una sola palabra y, por este motivo,
utilizarlo a veces es la mejor forma de ser claro. Por lo tanto,
Con frecuencia uso otras frases, como la parte que suele presentarse, la parte que aparece la mayor parte
del tiempo o la parte en control ejecutivo la mayor parte del tiempo, pero cuando es necesario, uso anfitrión.
Kluft (1984) ha descrito al anfitrión como “aquel que tiene el control ejecutivo del cuerpo el mayor porcentaje
del tiempo durante un tiempo determinado” (p. 23). Esta parte de la persona suele llevar el nombre que lleva
el paciente, el nombre que se usa socialmente en el mundo.
Esta parte es la que está al frente y, en realidad, a menudo funciona como una especie de caparazón, un
frente. Dependiendo del género, entre otras cosas, la presentación del presentador puede variar.
Especialmente en las mujeres, es probable que la parte que desempeña el control ejecutivo la mayor
parte del tiempo sea dócil, deprimida, agotada y masoquista. En muchos casos, sin embargo, esta parte
puede ser enérgica, idealizadora o alegre, mientras que otras partes contienen pena, terror, rabia y depresión.
(Por supuesto, estos no son los únicos patrones estructurados; hay muchas variaciones y combinaciones.)
Lo que es constante es que la experiencia de la parte o partes que funcionan e interactúan en el mundo la
mayor parte del tiempo ha sido separada protectoramente de las de los demás. otras partes encapsuladas
que contienen emociones poderosas como la ira y el terror, así como recuerdos que serían demasiado
desestabilizadores para el funcionamiento de la persona si el anfitrión fuera consciente de ellos. Así, las
partes frontales más deprimidas, agotadas y masoquistas tienen en su sistema de personalidad otras partes
que contienen, por ejemplo, rabia, ira, terror, dolor y agencia. Las partes frontales energéticas probablemente
sirvan de manera que contrarresten las partes disociadas, muy deprimidas y desesperanzadas, y a veces
muertas.
Diferentes partes pueden asumir el papel de anfitriones en diferentes períodos de la vida de una persona.
Pueden tener o no coconsciencia con la parte precedente que suele presentarse. Una de mis pacientes
describió cómo de repente “volvió en sí” en clase un día cuando tenía aproximadamente 8 años, habiendo
olvidado todo lo que había aprendido el año anterior pero sintiéndose más en contacto con ella misma de
años anteriores. Otro describió cómo, siendo adulto, un alter diferente del anfitrión habitual actuó como
anfitrión durante un período de más de 1 año. Curiosamente, esto estaba vinculado al contexto: ella vivía en
un lugar diferente a su domicilio habitual.
Con frecuencia se observa que la parte que normalmente se presenta no es la personalidad original. En
realidad, esta parte no podría ser la personalidad original porque nadie tiene una personalidad original. El
sentido de identidad y de sí mismo de una persona se construye y sintetiza con el tiempo (Putnam, 1997).
Además, la parte que normalmente se presenta es, por definición, una parte en relación con otras partes de
la organización total de la personalidad. Las personas no comienzan en la vida unificadas, sino que, a lo
largo del desarrollo, logran la unión y el funcionamiento armonioso de diferentes estados mentales y
conductuales (Putnam, 1997). Sin embargo, es probable que las personas que desarrollan TID hayan
recibido mucha menos ayuda de sus padres o cuidadores para identificar, vincular y aceptar sus emociones
y pensamientos, de modo que es más probable que los modelos de trabajo internos que desarrollaron sobre
las relaciones sean más compatibles. contradictoria y segregada.
La parte más frecuente en el control ejecutivo no es necesariamente una sola parte

y puede estar compuesta por varias versiones parecidas que pueden o no tener
coconsciencia entre sí, y que se reemplazan mutuamente cuando uno de ellos se cansa
demasiado o está demasiado cansado. incapaz de afrontar la situación actual. En
algunos casos, ningún anfitrión individual tiene el control ejecutivo la mayor parte del
tiempo porque hay muchos de ellos que tienen roles importantes que desempeñar en
la vida diaria, ligeramente diferentes. Janice, presentada en el Capítulo 1, a menudo se
siente ansiosa cuando piensa en su identidad porque hay muchos de ellos que toman
el control cuando es necesario (muchos “anfitriones” que se reemplazan unos a otros)
y ella no sabe quién es. Este es un pensamiento aterrador para ella. La mayor parte del
tiempo, cuando se despierta por la mañana, no sabe quién es. Es necesario que avance
el día, con un patrón de diferentes estados del self desencadenados por diferentes
actividades y exigencias, para que ella comience a sentirse cómoda en una organización
del self.
Otro paciente descubrió que la parte de ella que más a menudo se presentaba en el
mundo era principalmente un caparazón que, a su manera engorrosa, realizaba
transacciones con el mundo pero tenía poca vitalidad o percepciones continuas y
consistentes. Describió cómo, cuando se encontraba en este estado del yo, podía
reconocer y catalogar eventos: deliberadamente evocaba en su mente muchos destellos
visuales de situaciones y eventos pasados, y luego registraba situaciones actuales
haciendo referencia a ellas de acuerdo con el muchos destellos visuales diferentes de
otros eventos similares de otras épocas. Este paciente incluso dibujó diagramas en los
que las capas exteriores, que representan la superficie de interacción con el mundo,
llevaban el nombre del paciente, mientras que las partes más articuladas estaban en el
interior. A medida que se volvió más integrada, una parte más vital de ella, que había
crecido en la psicoterapia desde una niña pequeña hasta una adolescente, decidió
asumir el papel de controlar el funcionamiento ejecutivo la mayor parte del tiempo. Esta
parte, que originalmente tenía un nombre diferente en el sistema, decidió tomar el
nombre de pila del paciente, el nombre que había utilizado el anfitrión anterior.
Partes infantiles
La mayoría de las personas con TID tienen al menos varias partes infantiles. Las partes
infantiles tienden a contener la mayoría de los recuerdos de abuso. Como resultado, a
menudo son exiliados en el sistema (Schwartz, 1997) y evitados (Van der Hart et al.,
2006) por otras partes del sistema, incluido el anfitrión, que no quiere ser molestado
con sus sentimientos dolorosos. . Aunque pueda parecer extraño decir esto, hay que
tener en cuenta que los niños alternos no son niños reales. Incluso cuando hablan de
manera infantil, los alters infantiles a menudo entienden conceptos abstractos y palabras largas.
Como señaló ShustaHochberg (2004): “Es importante recordar que el paciente es un
adulto, a pesar de sus estados del yo infantiles. Estas partes no son niños reales” (p.
16). Esto está de acuerdo con la afirmación de Ross (1997).
que “los alters infantiles no son paquetes de infancia retenidos en un mar circundante de
psique adulta. Son paquetes estilizados de psique adulta” (p. 147). Las edades de las
partes infantiles a menudo corresponden a las edades en las que sufrieron abusos,
aunque también pueden ser más jóvenes o mayores. Algunos pueden madurar y
envejecer en el tratamiento, así como en la vida, y otros pueden permanecer en la misma edad.
La identidad de una parte infantil a menudo corresponde a tipos particulares de
relaciones con el abusador. Partes que tienen diferentes recuerdos de experiencias
traumáticas y actitudes hacia el abusador pueden expresar diferentes interpretaciones y
respuestas al trauma. Por ejemplo, una parte de la adolescente abusada incestuosamente
siente un gran afecto por su padre perpetrador y habla de la relación en formas de
aceptación, incluso afectuosas, mientras que otra parte de la misma edad lo odia. A
menudo, puede haber gemelos, en los que una parte infantil es dócil y ansiosa por
complacer, y la otra parte infantil es El Maligno. Algunas partes del niño guardan recuerdos
de terror y dolor.
Algunos pueden estar mudos, expresando cómo han aprendido que no pueden decírselo
a nadie, y algunos sólo pueden susurrar, indicando su terror a ser escuchados o notados.
Detrás de algunas partes traumatizadas, a menudo hay otras más traumatizadas. Algunas
partes tienen la función de actuar sexualmente.
Otros enfurecidos pueden parecer haberse identificado con el abusador y pueden
comportarse de manera destructiva para el cuerpo. Otros no tienen recuerdos traumáticos
y pueden disfrutar de cosas que realmente hicieron cuando eran niños, como jugar con
juguetes o mirar dibujos animados. La dependencia defensiva de partes infantiles que
sólo juegan puede ser un problema para un adulto que necesita participar en un mundo
de otros adultos. Por ejemplo, Josephine logró escapar de la conciencia y el recuerdo del
abuso físico de su madre cuando era pequeña jugando y siendo "feliz". Ahora, cuando
algo la molesta, con frecuencia vuelve a ser una niña juguetona, en lugar de lidiar con la
difícil situación.
Piezas de salvador, chupete y protector
Las partes salvador, chupete y protector tienen diferentes manifestaciones. Estas partes
pueden ser abiertamente protectoras, como en una parte de cuidado, a menudo inspirada
en una persona real. O pueden ser inventados. Las piezas de los chupetes suelen seguir
el modelo de una figura adulta, como un abuelo protector y afectuoso que era una fuente
de protección y consuelo para la paciente cuando era niña. Por ejemplo, puede haber
una parte que lleve el nombre de una niñera cariñosa o de un abuelo benigno.
En muchos casos, sin embargo, no existía tal modelo y se creó una esperanza
personificada en una nueva parte. Una paciente, que había sido brutalmente maltratada,
aislada y a menudo expuesta a una grave negligencia, describió cómo se convertiría en
protectores y amigos de las rocas y los arbustos y creía que ellos cuidarían de ella. Una
parte puede ser una figura materna bondadosa inventada y puede llevar el nombre de un
atributo valorado importante, como Esperanza o Fe.
o incluso después de algo físico, como una hermosa roca dura. Por ejemplo, una
paciente tenía un papel llamado Diamond que la cuidaba. El diamante había pasado por
la compresión de la Tierra y ahora podía soportar todo tipo de tensiones. El diamante
no podía dañarse y, por lo tanto, se podía confiar en él como calmante/protector. Como
escribió Ferenczi (1931): “El hombre abandonado por todos los dioses. . . ahora se
separa de sí mismo una parte que, en forma de un cuidador servicial, amoroso, a
menudo maternal, se compadece del resto atormentado de sí mismo, lo cuida y decide
por él. . .por así decirlo, un ángel de la guarda. Este ángel ve desde fuera al niño
sufriente o asesinado” (p. 237).
Las partes protectoras también pueden ser luchadores. Su trabajo es proteger al

paciente de peligros externos. Una de mis pacientes describió cómo cuando una persona
amenazadora entró en el vagón del metro, salió una parte masculina fuerte que estaba
lista para pelear. Las partes protectoras también pueden haber tenido la función original
de anticipación o identificación con el abusador. Para proteger preventivamente al niño
de modo que pueda anticipar el abuso en lugar de ser sorprendido por él, las partes
protectoras se convierten en perseguidores inspirados en los abusadores. Por lo tanto,
partes que eran protectoras cuando la persona era un niño pequeño pueden convertirse
con el tiempo en perseguidoras, guardando ira y rabia e imponiendo castigos a otras
partes del yo.
Las partes del abusador son comunes
Las partes abusadoras generalmente sienten rabia y desprecio por la parte que se
presenta con más frecuencia, así como por otras partes. A menudo son responsables
de autolesionarse y, en ocasiones, pueden ser homicidas hacia el anfitrión u otras
partes. A menudo, son adolescentes enojados (o niños enojados) empeñados en sentirse poderosos.
Desafortunadamente, esto se puede lograr sin dificultad en la tercera realidad (Kluft,
1998) del sistema interno, y estas partes pueden torturar o abusar de pequeñas partes
infantiles del sistema que no pueden defenderse, o pueden abusar del anfitrión u otros.
partes. Estas partes del abusador a menudo se denominan Satán, Diablo, Lucifer o
Demonio. En ocasiones, tienen nombres más esotéricos, como los de figuras mitológicas
o de dioses o diosas poderosos de diferentes culturas. Por lo general, estas partes
pueden involucrarse en el tratamiento de tal manera que se conviertan en aliados
importantes. Cuando esto ocurre, aportan mucha más agencia y energía a la vida
consciente de la persona.
Aunque esto puede no ser evidente al principio, la mayoría de las veces las partes
enojadas y las que siguen el modelo del abusador funcionan de manera protectora en el
nivel más profundo. Estas partes viven en el pasado y protegen a la persona de
comportarse de maneras que habrían sido peligrosas en el pasado.
Por ejemplo, Janice, presentada en el Capítulo 1, tiene una parte llamada Ereshkigal,
que lleva el nombre de la diosa sumeria de la destrucción. Ella se creía todopoderosa.
Quería matar al anfitrión, a quien consideraba “cobarde”.
y no merecedor de la vida. Pude relacionarme con ella al intuir su función protectora:

“Apuesto a que fuiste muy capaz de hacer que se comportara perfectamente en esa familia
suya. Ella debería estar muy agradecida por toda la ayuda que le brindaste. Creo que ella
realmente necesitaba tu ayuda”. Su primera respuesta fue: “Sí. Era bastante bueno en eso.
Pero ella sigue siendo una mierda y se merecía todo lo que recibió”. Pero poco después
pudo aparecer de manera protectora en situaciones en las que el paciente era objeto de la
agresión de otra persona. Con el tiempo, la paciente pudo reconocer simplemente que
estaba enojada sin la apariencia de Ereshkigal.
Sin embargo, hay algunos casos en los que las partes psicópatas no son protectoras
sino que sólo desean su propio poder (Blizard, 1997; Bryant, Kessler y Shirar, 1996;
Rosenfeld, 1971). Trabajar con estas piezas es mucho más difícil. Curtis (1997) informó
sobre un paciente con el que había estado trabajando que tenía un papel psicópata y
cometió un delito grave. Como no era en absoluto un psicópata, se lo informó a su terapeuta
y luego se entregó a la policía.
Partes de diferente género
Muchas personas con TID tienen partes de diferente género. Estos suelen estar altamente
estereotipados, no sólo como suele ser el género sino también de acuerdo con el hecho de
que los niños pequeños dependen más de los estereotipos que los adultos (Bem, 1983).
Algunas de mis pacientes tienen partes masculinas que son fuertes y pueden ser agresivas.
Estas partes aparecen cuando se percibe un peligro físico. Su presencia es un consuelo
protector y también puede ser un activo físico, útil cuando es necesario, ya que estas partes
pueden ser extraordinariamente fuertes, mucho más fuertes que el huésped. Por ejemplo,
una de mis pacientes que iba de puerta en puerta como parte de su trabajo, se sintió
amenazada en un momento.
Surgió un alter masculino que luego asustó a la persona amenazante en la puerta.
Las partes masculinas también pueden representar identificaciones con abusadores
masculinos. A menudo, las partes masculinas son psicológicamente más protectoras contra
la percepción estereotipada de la vulnerabilidad femenina. Pueden creer que si son niños,
entonces no pueden ser violados como lo son las niñas. Además, el género de algunas
partes masculinas deriva de la circunstancia física de que fueron violadas analmente.
Los pacientes masculinos con TID también pueden tener partes femeninas. De manera
similar a las partes masculinas de las mujeres biológicas, estas partes tienen varias
funciones. Pueden representar la experiencia de ser violada y humillada por el abusador,
quien llamó a la paciente "mariquita" y "niña". O bien, las partes identificadas como
femeninas en personas masculinas pueden ser identificaciones con una mujer abusadora. O
bien, las partes femeninas pueden cumplir una función completamente diferente: como
mujeres estereotipadas que nutren, pueden brindar consuelo interno a un niño pequeño angustiado y trauma
Gerentes
Los gerentes suelen tener un amplio conocimiento de los eventos y del sistema. A
menudo están disponibles para explicarle al terapeuta los dilemas sistémicos internos
que de otro modo no serían evidentes. Generalmente, están bastante vacíos de afecto.
Otro término para referirse a los directivos ha sido el de “ autoayudantes internos” (Putnam, 1989).
Sin embargo, en mi experiencia, los llamados gerentes y autoayudantes internos
pueden tener sus propias agendas, que pueden no ser las mejores para el bienestar
de la persona en su conjunto. Recuerdo haber conocido a un gerente/ayudante que
tenía todas las características de conocimiento y afecto mínimo; sin embargo, resultó
que lo que ella realmente representaba era una defensa contra la interacción en el
mundo con otras personas. Tenía un efecto mínimo porque ese era su estilo
defensivo, no porque fuera una administradora o una autoayuda interna.
Partes psicóticas y partes muertas
A veces, las personas con TID tienen partes psicóticas. Esto no significa que toda la
persona sea psicótica, sino que sólo una parte de ella lo es.
Por ello, cuando una persona con TID presenta una conducta psicótica, es importante
valorar si existe una parte psicótica. Otra posibilidad es que el comportamiento
aparentemente psicótico no lo sea en absoluto, sino que sea el resultado de
flashbacks de experiencias que no han sido etiquetadas ni contextualizadas.
Como resultado, el paciente no puede explicar el comportamiento extraño, que desde
fuera puede parecer psicótico (Moskowitz et al., 2009).
El tema de las partes muertas tiene puntos en común con la psicosis. Algunas
personas con TID han sufrido abusos tan horribles que creyeron que estaban a punto
de morir y que efectivamente murieron. Estas partes muertas han sido luego
encerradas, sólo para resurgir cuando la persona experimenta un estrés extraordinario
que pone en duda la viabilidad de la existencia. Por ejemplo, Margaret, presentada
en el Capítulo 1, comenzó a hablar de que estaba segura de que olía a carne podrida
y de que pensaba que estaba muerta y que los demás a su alrededor simplemente
no se daban cuenta. Se preguntó cuánto tiempo les tomaría a los demás darse
cuenta de que estaba muerta. Una exploración más profunda reveló que cuando era
niña casi había muerto congelada, además de experiencias anteriores cercanas a la muerte.
Esta parte de su experiencia fue demasiado para ella y no pudo asimilarla. No había
nadie alrededor que pudiera ayudarla a asimilar su experiencia y a reconocer que la
había vivido. Aunque Margaret logró sobrevivir, la experiencia de casi morir y creer
que había muerto quedó encerrada en su mundo interior como una parte muerta.
Identidades animales
Algunas personas con TID tienen partes de animales. Mientras se encuentran en estados de
identidad animal, pueden exhibir comportamientos similares a los de los animales, como gruñir, arañar o
correr a cuatro patas (Goodwin y Attias, 1999; Putnam, 1989). También pueden escuchar
llamadas de animales dentro de la cabeza (Goodwin y Attias, 1999) o tener flashbacks
visuales que involucran identidades de animales. Otras señales clínicas que pueden indicar
la presencia de identidades animales incluyen el miedo excesivo a los animales, la implicación
excesiva con una mascota y la crueldad hacia los animales (Hendriksen, McCartney y
Goodwin, 1990).
Los niños a menudo se identifican con los animales y los experimentan como compañeros
y amigos. Los niños maltratados pueden desarrollar partes de animales que experimentan
como protectores, compañeros o ambos en un entorno donde no había protección.
O bien, el paciente puede haberse identificado a través de la pérdida con una querida
mascota que fue perdida, asesinada inocentemente o asesinada para aterrorizar al niño,
demostrar la omnipotencia del abusador o imponer el silencio.
A veces, partes que llevan el nombre de la familia de los felinos (leopardo, puma, tigre)
pueden servir como estados protectores a los que se les permite expresar la emoción que el
anfitrión no puede. Una de mis pacientes comenzaba a gruñir y cambiaba a Tiger cuando se
enojaba. Por otro lado, la presencia de partes de la familia de los gatos, u otras partes de
animales, puede ser más grave e indicar la posibilidad de violencia peligrosa, algo que debe
evaluarse.
Las identidades de los animales también pueden ser representaciones de uno mismo que
son consistentes con el tratamiento y el etiquetado del niño por parte del abusador. Por
ejemplo, es posible que el niño haya sido tratado como a un animal. Las partes de perro no
son identificaciones infrecuentes. Una parte denominada Perro puede representar cómo sus
abusadores trataron a la paciente como a un perro y la obligaron a ladrar como un perro
(Bryant et al., 1992). O bien, el niño puede haber sido obligado a tener comportamientos
sexuales con animales, lo que lo llevó a verse a sí mismo como un animal o como algo
bestial e inhumano. Hendriksen et al. (1990) describieron a una paciente a la que sus padres
obligaban a comer de un plato para perros y a actuar como un perro. Luego, su padre
involucró al perro de la familia en actos de bestialidad al abusar de ella. Cualquier referencia
al sexo la hacía sentir como si “se convirtiera en un perro”, y efectivamente entonces actuaba
como un perro. Además, como Hendriksen et al. (1990) afirmó:
Trabajar con alters animales es útil para abordar la culpa extrema que resulta de la
participación en actos que se consideran inhumanos. Debido a la inducción de la víctima
como coparticipante en la tortura animal, la cuestión de la responsabilidad se ha vuelto
aún más confusa que en otras situaciones de incesto. A menudo se elige al animal
para victimizarlo porque es la mascota del niño. Desde el punto de vista del paciente,
su mascota fue victimizada porque la amaba. Por lo tanto, el amor del niño en sí está
contaminado y es potencialmente letal. Esto, unido a la extrema culpa de la víctima por
la gravedad de la infracción, conduce a déficits de autoestima al nivel de no sentirse
miembro de la raza humana.
Trabajar con el alter animal puede ser un camino hacia el perdón de la víctima. A
medida que el terapeuta y el paciente comienzan a comprender el alter animal y sus
propensiones violentas como una consecuencia natural del comportamiento sádico.
abuso, el sentimiento subyacente de bestialidad del paciente se vuelve accesible

al tratamiento. (pág. 221)
Las partes de animales también pueden expresar evaluaciones de la propia

experiencia de forma metafórica. Mi paciente Anna se siente a veces como un pez y
como diferentes tipos de serpientes. Probablemente esto se deba al hecho de que
creció en un pueblo costero donde mucha gente se ganaba la vida pescando. A veces
se despierta del sueño sintiendo que se retuerce como un pez y no puede utilizar
brazos ni piernas durante unos minutos. Quizás la forma brutal en que la trataron, a
menudo con sus brazos y piernas inmovilizadas, la hizo sentir como una “bestia de
presa”, y entendió este sentimiento en términos de algo con lo que estaba más
familiarizada, como si fuera una de ellas. los peces que eran una gran parte de su
entorno familiar. La expectativa de una dominación despiadada se refleja en sus
construcciones diádicas de identidad animal: a veces, tiene miedo de ir al baño porque
ve allí un pez grande y un pez pequeño. El pececito ya no aletea, sino que está medio
muerto. Durante el tiempo de su abuso y encarcelamiento como esclava doméstica y
sexual, también se sintió medio muerta, sin fuerzas ni energía. También cambia a
identidades de serpientes, a pesar de que no estaba familiarizada con las serpientes
en el lugar donde creció. Una de ellas es una identidad cobra que experimenta como
protectora. A veces, en las sesiones, cuando cambia a esta identidad, su cara y su
pecho se hinchan, casi como uno imaginaría una cobra. También alucina serpientes
que representan a su abusador, específicamente el pene. De hecho, en ocasiones ha
alucinado que su abusador era una serpiente de 6 pies de largo que estaba en la cama
con ella. Durante la época del abuso de Anna en una tierra extraña, lejos de su hogar,
no había ningún ser humano (aparte de otra niña en la escuela, cuando le permitieron
ir) a quien pudiera acudir en busca de comprensión o ayuda empática.
También se producen identificaciones de animales en niños y en pacientes adultos

sin TID. Goodwin y Attias (1999) comentan sobre el significado de los insectos para
Kafka y señalan que en el famoso caso de Freud del Hombre Rata, el paciente estaba
atormentado por el temor de que una rata le comiera el ano. Como señaló Freud
(1909): “Realmente se podría decir que encontró 'una semejanza viviente de sí mismo
en la rata'” (p. 216, citado en Goodwin y Attias, 1999, p. 257).
Diferentes esquemas conceptuales para comprender la

organización de partes del yo
Se han introducido varios esquemas que los terapeutas del TID han encontrado útiles
para comprender la organización de las partes disociativas. Como ya hemos
mencionado, uno de ellos es el triángulo dramático de Karpman (1968), que consta de
la víctima, el abusador y el salvador. Aunque no aborda específicamente
DID, Davies y Frawley (1994) describieron la psicodinámica interna entre una persona adulta
que se ocupa del funcionamiento diario en el mundo y la persona infantil, que es menos
adaptada, más exigente y protesta contra las limitaciones impuestas por el yo adulto. El niño y
el adulto se sienten traicionados y abandonados el uno por el otro.
Davies y Frawley (1994) introdujeron un esquema útil para comprender las posiciones de
transferencia y contratransferencia en el trabajo con trauma, así como los estados típicos del
self asociados. Esto incluye cuatro matrices que abarcan ocho posiciones relacionales. Estas
matrices, tal como las describen los autores, incluyen lo siguiente:
•el padre no abusador que no está involucrado y el niño abandonado;

•el abusador sádico y la víctima indefensa, impotente y enfurecida;
•el salvador omnipotente y el niño con derechos que exige
ser rescatado;
•el seductor y el seducido. (págs. 167–185)
Más recientemente, FrawleyO'Dea (1999) añadió una quinta matriz a las cuatro originales: el
creyente seguro y el escéptico crónico.
Varios autores en el campo de la disociación han ofrecido esquemas conceptuales útiles
para la organización de partes disociadas. El modelo del gueto de Frankel y O'Hearn (1996)
describe los roles de alters antienlazantes que se comportan de manera muy similar a los
kapos en los campos de concentración. Su modelo de partes antienlazantes tiene mucho en
común con la descripción que hace Fairbairn (1944/1952, 1951) del ego antilibidinal.
Richard Schwartz (1997) introdujo su modelo de sistemas familiares internos, en el que

describió los roles de los exiliados, los gerentes y los bomberos. los exiliados
Generalmente son partes infantiles que guardan recuerdos dolorosos junto con miedo,
necesidad y vergüenza. Debido a que estos recuerdos y sentimientos, cuando son conscientes,
hacen que la persona sea vulnerable, las partes que los contienen quedan desterradas. Los
directivos tienen la tarea de gestionar la vida de la persona. (Se distinguen de los gerentes
internos del sistema descrito anteriormente). Los gerentes pueden tener diferentes
características, como ser controladores, perfeccionistas, evitar riesgos o cuidar de los demás,
pero todos tienen la tarea de mantener a los exiliados en el exilio para mantener a los exiliados.
sentimientos que mantienen fuera de la conciencia. Hay momentos, sin embargo, en los que
los exiliados se dejan llevar por circunstancias de la vida a pesar de todos los mejores
esfuerzos del gerente. Cuando los exiliados amenazan con irrumpir e inundar a la persona con
sus sentimientos, otro grupo de partes, los bomberos, emergen para apagar el fuego de estos
sentimientos (Schwartz, 1997).
Los bomberos suelen ser personas que consumen sustancias o se autolesionan y cuyo
propósito es apagar el fuego interno de las emociones asociadas con los recuerdos de la
traumatización. Este esquema se acerca a la experiencia de muchas personas con TID y, para
quienes tienen adicciones, les ayuda a tener una idea conceptual de sus compulsiones por
extinguir el dolor.
Antagonismos internos: la teoría de la

Disociación estructural de la personalidad
Lo que estos modelos tienen en común es el antagonismo entre partes, en el

que diferentes partes guardan diferentes tipos de recuerdos y tienen puntos de
vista opuestos sobre cómo llevar una vida y cómo manejar sentimientos
inmanejables. Una teoría integral que explica este antagonismo entre las
diferentes partes de la personalidad es la Disociación estructural y el tratamiento
de la traumatización crónica de Van der Hart et al. (2006) . Esta teoría se sintetiza
a partir de varias fuentes diferentes, incluida la observación inicial de Janet de
que la disociación es el resultado de un trauma y que los efectos de este afectan
el comportamiento y los pensamientos de la persona de manera subconsciente;
el modelo de estados conductuales discretos (DBS) de Putnam (1997); teorías
evolutivas de la defensa animal; el pensamiento de Charles Myers (1940),
médico y psicólogo de la Primera Guerra Mundial; teorías del neurodesarrollo; y
conocimientos sobre los sistemas de acción psicobiológica.
Estos últimos son sistemas conductuales innatos y autoorganizados. Bajo el
impacto del trauma, especialmente el trauma crónico, dos tipos de sistemas de
acción psicobiológica (los dedicados a la vida diaria y los dedicados a la defensa)
se segregan y dividen entre sí (Van der Hart, Nijenhuis, Steele y Brown). , 2004).
Van der Hart et al. (2006) notaron las notables correspondencias entre estos
dos conjuntos de sistemas de acción psicobiológicos, que tienen que ver con la
vida diaria y la defensa, y las partes de la personalidad que Charles Myers
(1940) observó en pacientes postraumáticos: la personalidad emocional y la
personalidad aparentemente emocional. personalidad normal. Van der Hart et
al. (2006) corrigieron esta terminología a la parte emocional (PE) de la
personalidad y la parte aparentemente normal (PAN) de la personalidad. Según
la teoría de la disociación estructural de la personalidad, como resultado del
trauma, la PE permanece fijada en las experiencias traumáticas, que a menudo
recrea. Se centra en una gama limitada de señales que fueron relevantes para
el trauma. Esto deja a una ANP restringida para llevar a cabo las actividades
diarias de la vida. Para ello, la ANP debe evitar el afecto y la información en
poder del PE. Es importante reconocer que este aspecto de la personalidad sólo
es aparentemente normal; no es la misma que la personalidad antes del trauma.
Es mucho más restringido y está sujeto a intrusiones de la PE, que incluyen
pesadillas, sueños, sonambulismo, pensamientos intrusivos, flashbacks y
síntomas somatomorfos.
La ANP evita atentamente la información y el afecto del PE. De hecho, es
probable que sea parcial o totalmente amnésico del trauma.
Tiene fobia al recuerdo del trauma, a las cogniciones, a las emociones, así como a
los recuerdos sensoriales codificados en el cuerpo que tienen que ver con el trauma.
Los temas del trauma pueden evitarse pasivamente o suprimirse activamente. En
cualquier caso, con el tiempo, es probable que la evitación se vuelva automática. Porque
A pesar de la vigilancia y la constricción que requiere tal evitación, este aspecto del
yo, sólo aparentemente normal, difiere sustancialmente de la presentación premórbida.
El punto más importante sobre la PAN y la PE es que están disociadas, como

partes disociadas separadas de la personalidad. Aunque a menudo pueda parecer
que la PAN tiene un mayor alcance y una mayor funcionalidad, una vez que existe
una PE, la PAN sólo puede ser una parte de la personalidad. No es correcto decir
que la PE está disociada de la PAN como si la PAN estuviera completa y no afectada
excepto por esos intrusivos alborotadores, las PE (Van der Hart et al., 2006).
Los sistemas de acción que corresponden a la ANP y al PE son, respectivamente:

(a) sistemas de acción dedicados al desarrollo de la vida cotidiana, como los relativos
a la reproducción, la crianza, el apego, la sociabilidad, la exploración y el juego; y
(b) sistemas y subsistemas de acción defensiva dedicados a la supervivencia del
individuo en condiciones de amenaza. Estos últimos sistemas y subsistemas de
acción defensiva del PE incluyen hipervigilancia, lucha, huida, congelación y
sumisión total. El estado de congelación va acompañado de analgesia; el estado de
sumisión total va acompañado de anestesia. Relacionado con la defensa hay un
subsistema de recuperación, en el que se restablece la percepción del dolor y
comienza el cuidado de las heridas (Nijenhuis, 1999; Nijenhuis, Van der Hart, Kruger
y Steele, 2004; Van der Hart, Nijenhuis y Steele, 2006). Así, el PE se fija en el
sistema de acciones de defensa, como la hipervigilancia, la lucha, el miedo, el
congelamiento y la sumisión total.
Van der Hart et al. (2006) enfatizaron que las personas con TID sufren lo que los
autores llamaron disociación estructural terciaria, que contrastaron con la disociación
estructural primaria y secundaria . La disociación estructural primaria involucra una
EP y una ANP. Un ejemplo de disociación estructural primaria es el trastorno de
estrés postraumático simple (TEPT).
En este caso, la PAN tiende a estar separada y entumecida, caracterizándose por
una amnesia parcial o completa del trauma, mientras que la PE suele tener un
alcance limitado pero es hipermnésica y reexperimenta el trauma (Van der Hart et al., 2004).
La disociación estructural secundaria involucra una ANP y más de una EP.
Ejemplos de disociación estructural secundaria son el trastorno de estrés
postraumático complejo y el trastorno disociativo no especificado (DDNOS). La
disociación estructural secundaria se caracteriza por la división de dos o más
subsistemas defensivos. Por ejemplo, puede haber diferentes PE dedicadas a la
huida, la lucha, la congelación, la sumisión total, etc. (Van der Hart et al., 2004). En
la disociación estructural terciaria, hay dos o más ANP, así como dos o más EP.
Puede haber diferentes PAN que realicen aspectos de la vida diaria, como el trabajo
en el lugar de trabajo, la crianza de los hijos y el juego.
Por ejemplo, mi paciente Anna, que tiene TID y sus cuidadores la violaban y
utilizaban con frecuencia como prostituta, a veces se despierta del sueño como si
estuviera luchando contra alguien con sus brazos y piernas agitados. Esta actividad,
sobre la cual ella no tiene control, es la intrusión de una PE de su personalidad. Cuando
Cuando comenzó el tratamiento, Anna tenía TID florido y síntomas de PTSD intrusivos
y recreativos, pero carecía de recuerdos coherentes de las causas de muchos de sus
síntomas. Durante el tratamiento, ha estado recapturando y reconstruyendo recuerdos
de su adolescencia temprana mediante flashbacks y recreaciones somáticas. A veces,
estas experiencias traumáticas revividas han tardado horas o incluso días en relajarse,
como una película imparable, de principio a fin. De hecho, ha quedado hechizada al
observar y participar, nuevamente, en los horrores que ya han sucedido. Sin embargo,
por muy desagradables que hayan sido, muchos de estos recuerdos ahora se han
convertido en recuerdos narrativos.
Por horribles que fueran las experiencias, ella ahora tiene el recuerdo, un recuerdo
que es autobiográfico, porque ella estaba verdaderamente “allí”, como no lo estaba en
la primera experiencia, en la reexperimentación. Estos largos flashbacks pueden
entenderse como las intrusiones de diferentes EP. Como muchas de las víctimas de
abuso sexual infantil, Anna inicialmente no recordaba estos eventos como memoria
narrativa, sino que inicialmente los experimentó como flashbacks, imágenes visuales
disociadas y recreaciones somáticas y motoras.
El sistema cerrado, el autocuidado

El sistema y la tercera realidad
La organización de los estados del self en personas altamente disociativas es un

sistema parcialmente cerrado, que tiene elementos en común con el sistema de
autocuidado y la tercera realidad (Kluft, 1998). Un sistema abierto permite la interacción
con el exterior y la transformación del individuo a través del intercambio interactivo
con los demás. Supone interacción e influencia desde el exterior. Un todo es más que
el agregado de sus partes porque está en constante interacción con el entorno y, por
tanto, continuamente transformado por él. Fairbairn (1958) contrastó el sistema
cerrado de objetos internos y las partes del yo que están unidas a ellos, con un sistema
abierto que permite la interacción con el exterior. El lo notó:
Una relación real con un objeto externo es una relación en un sistema abierto;
pero, en la medida en que el mundo interior asume la forma de un sistema
cerrado, una relación con un objeto externo sólo es posible en términos de
transferencia, es decir, a condición de que el objeto externo sea tratado como un
objeto dentro del sistema cerrado de la realidad interior. . (pág. 381)
Fairbairn (1958) describió cómo el terror a la desintegración psíquica contribuye al

mantenimiento del sistema cerrado de objetos internos.
El modelo de estructura endopsíquica de Fairbairn, que involucra la interdinámica del
objeto excitante, el objeto rechazante, el ego libidinal y el ego antilibidinal (o saboteador
interno), describe algunos de los alters que vemos en el TID. Los alters que se vinculan
con los aspectos buenos (“emocionantes”) de los perpetradores son muy parecidos a
los egos libidinales y los alters que abusan desdeñosamente y rechazan son muy parecidos a
saboteadores internos, que responden a los objetos rechazados y se modelan a partir de ellos.
“Fairbairn vio que la estructura psíquica es la personificación de experiencias fallidas con
objetos” (Grotstein, 2000, p. 177).
En condiciones de abuso, negligencia o gran insensibilidad, se requiere del niño pequeño
un grado excesivo de autosuficiencia. Como esto generalmente es demasiado para reunir, el
niño puede inventar un protector, ayudante o cuidador interior omnipotente (Beahrs, 1982;
Bliss, 1986). En tal situación, el autocuidado lo proporcionan partes del yo, no el mundo
interpersonal exterior. Kalsched (1996) describió el sistema de autocuidado como una forma
para que un niño maneje los apegos traumáticos y como una manera de proporcionar desde
dentro de sí mismo un complemento a los escasos suministros disponibles en el entorno
interpersonal. La amenaza de agonías “impensables” y el terror a volverse loco activan el
sistema de autocuidado, que no sólo restaura los aspectos faltantes de las necesarias
relaciones de apego como aspectos del yo, sino que también utiliza métodos casi delirantes
como el “borrado” perceptivo. figuras amenazantes. El sistema de autocuidado genera una
sensación de estabilidad psíquica al crear fuentes ilusorias de protección y consuelo, y
proporciona una estrategia de afrontamiento eficaz y, a menudo, salvadora de vidas en un
entorno interpersonal aterrador o abusivo. El sistema de autocuidado genera una sensación
de estabilidad psíquica al crear la ilusión de fuentes de protección y consuelo. Le da un
significado particular a “salir adelante por tus propios medios”.
El sistema cerrado de autocuidado tiene algunos elementos en común con la tercera

realidad, descrita por Kluft (1998). La tercera realidad puede ser un inmenso mundo interno
con, por ejemplo, castillos, mazmorras, campos, etc. (Oxnam, 2005). En la creación de este
mundo puede haber mucha creatividad lúdica. A menos que pueda haber alguna conexión
real entre las partes internas y el mundo exterior, el interior no puede crecer porque sigue
siendo más bien un sistema cerrado. Mientras estas partes permanezcan segregadas unas de
otras, las contradicciones en sus creencias, deseos y motivaciones no se experimentarán
como problemáticas o conflictivas. Invitar a las partes a interactuar con el terapeuta y a
compartir su tercera realidad con él es, entonces, integrativo. El terapeuta opera como un
puente relacional (Bromberg, 1998) para que los estados del self compartan más aspectos de
su experiencia segregada entre sí.
Capítulo 4
El TID es un trastorno traumático
El problema básico para un individuo traumatizado es su propia autocuración.
Bromberg (1994, pág. 538)
El trastorno de identidad disociativo (TID) es el resultado de un trauma psicológico

temprano, crónico y grave. En la gran mayoría de las personas con TID se han
encontrado antecedentes de abuso sexual, físico o emocional. En este sentido, se
trata de un trastorno traumático crónico (Ross, 1989). En 1986, Putnam et al.
encontró en su estudio de 100 sujetos que entre el 85% y el 95% de los encuestados
informaron antecedentes de abuso sexual o físico. En estudios posteriores, Ross
(1997) encontró que entre el 88,5 y el 96% de los pacientes con TID en tres grandes
estudios informaron antecedentes de abuso sexual o físico. Anderson y Alexander
(1996) encontraron que, a diferencia de las mujeres adultas sobrevivientes de
incesto sin TID, aquellas con TID reportaron abuso sexual significativamente más
severo y temprano, así como más abuso físico. Brand, Classen, McNary y Zaveri
(2009) encontraron que, en una muestra de pacientes con trastornos disociativos,
el 86% y el 79% habían sufrido abuso sexual y físico, respectivamente.
El trauma psicológico y la disociación están indisolublemente ligados. El trauma,
especialmente el trauma psicológico que es temprano, grave y crónico, tiene un
efecto profundo en el desarrollo de la personalidad. Este efecto es mucho más
complicado que la detención de una fase particular del desarrollo. Una comprensión
típica del desarrollo infantil en el siglo pasado era que implicaba el dominio de
tareas relevantes para el desarrollo, ya sea que las llamemos etapas psicosexuales,
etapas psicosociales, etapas de interdependencia o épocas de desarrollo de la
infancia, la niñez, la preadolescencia y la adolescencia. Mucho más allá de la
detención de una fase particular del desarrollo, el trauma en la niñez cambia la
estructura del cerebro, aumenta las hormonas del estrés, afecta el sistema
endocrino, adormece el yo, hace que el mundo sea inseguro, interfiere con los
apegos y causa la disociación de ciertas áreas de experiencia. de la conciencia,
así como otros efectos perjudiciales. Todos estos son interdependientes en diversos
grados y, dependiendo de otros acontecimientos y circunstancias de la vida, pueden agravarse.
¿Cuál es el significado de la relación entre trauma y disociación? ¿De qué manera
se vincula la disociación problemática con el trauma?
73
¿Qué es el trauma psicológico?

Trauma objetivo versus subjetivo
Un dilema central que se discute a menudo en el campo del trauma tiene que ver
con la distinción entre el llamado trauma objetivo (a veces llamado trauma masivo)
y el trauma subjetivo. Una condición para el diagnóstico del trastorno de estrés
postraumático (TEPT) en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales (DSMIVTR; Asociación Americana de Psiquiatría
[APA], 1994) es que la “persona experimentada , fue testigo o se enfrentó a un
evento o eventos que involucraron muerte real o amenaza de muerte o lesiones
graves, o una amenaza a la integridad física de uno mismo o de otros” (p. 467).
Sin embargo, no todas las personas que han sido sometidas a lo que puede
considerarse un trauma objetivo o masivo, como se especifica en el DSMIV, en
realidad desarrollan PTSD. No sólo eso, sino que diversos tipos y gravedades de
acontecimientos traumáticos afectan a diferentes personas de diferentes maneras.
Como resultado, muchos expertos en trauma prefieren definir como traumático
aquello que es abrumador para el individuo o para sus defensas en lugar de lo
que puede verse como un trauma objetivo . Otros cuestionan este enfoque,
señalando que sin una medida objetiva del trauma, cualquier cosa que sea
simplemente perturbadora podría describirse como traumática. En tal caso, la
palabra trauma puede quedar tan diluida que pierda su significado. Un resultado
de este dilema es que las connotaciones actuales de la palabra incluyen ambos
significados: Trauma puede referirse tanto a un evento objetivamente catastrófico
como a algo que se siente subjetivamente perturbador. Este doble significado crea
confusión. Algunos (por ejemplo, Shapiro, 2001) han abordado este dilema de
manera pragmática dividiendo los eventos traumáticos en “T” grande (gran trauma)
y “t” pequeña (trauma pequeño). Aunque útil de manera práctica, en el sentido de
que nos da un lenguaje básico para hablar sobre las dimensiones y el impacto
esperado de un evento traumático, esta distinción no aborda el dilema objetivo versus subjetivo.
¿Cómo resolvemos entonces estas confusiones y contradicciones en la definición?
Un enfoque útil reside en una descripción de los efectos específicos del
acontecimiento traumático en la persona. Por ejemplo, como explicó Spiegel (1990a):
El trauma puede entenderse como la experiencia de convertirse en un objeto;

víctima de la ira ajena, de la indiferencia de la naturaleza o de las propias
limitaciones físicas y psicológicas. Junto con el dolor y el miedo asociados
con la violación, el trauma de combate o el desastre natural, viene una
sensación de impotencia marginalmente soportable, la comprensión de que
la propia voluntad y los deseos se vuelven irrelevantes para el curso de los
acontecimientos, dejando una visión de uno mismo dañada ; contaminado por
la humillación, el dolor y el miedo que impuso el acontecimiento; o un sentido
fragmentado de uno mismo. (pág. 251)
El TID es un trastorno traumático 75
En la misma línea de pensamiento, Herman (1992) señaló: “En el momento del trauma,
la víctima queda indefensa por una fuerza abrumadora” (p. 33).
Horowitz (1976) también enfatizó la impotencia del individuo frente al trauma y señaló la
importancia del grado en que el evento traumático podría ser asimilado en el marco
cognitivo de la persona.
Un afecto insoportablemente intenso abruma la capacidad de la persona para organizar
información e incluso pensar. Como resultado, los acontecimientos o circunstancias
traumáticos no pueden asimilarse ni asimilarse. El resultado neurobiológico es el registro
sensoriomotor, más que narrativo, de la experiencia insoportable. Esta falta de asimilación
resulta en vulnerabilidad a flashbacks así como en un déficit en la memoria narrativa con
respecto al evento.
Este déficit de memoria ha sido comparado con “un efecto negativo irreversible”.
un negativo fotográfico que no puede producir una imagen positiva. . . . Dentro de la forma
del trauma, sólo hay algo negativo, una negrura que no se puede conocer” (Raine, 1999,
p. 114). En el lenguaje de Jacques Lacan, esto es lo Real, lo traumático, lo incognoscible.
Como explicó Boulanger (2007), “Lo Real es la brecha no simbolizable e insalvable en el
corazón de la experiencia traumática. Lo Real es inefable; por definición, no se le puede
captar ni darle significado” (p. 55). En términos verbales, el trauma es en sí mismo
incognoscible e irrepresentable. Se podría decir que el trauma perfora la psique y que ese
agujero o carencia es en sí mismo incognoscible, no simbolizable.
sólo podemos inferirlo en términos de sus efectos posteriores. No está formulado y, lo que
es más importante, está disociado.
A partir de las descripciones de los autores recién mencionados, se puede ver cómo el
efecto más fundamental del trauma es la disociación. En consecuencia, lo mejor sería
definir el trauma como “el evento que causa la disociación” (Howell, 2005, p. ix). Las
personas varían tanto en su resiliencia ante los llamados acontecimientos objetivamente
traumatizantes que no tiene sentido hablar del trauma definido por el trauma objetivo.
Tampoco tiene sentido clasificar como traumático lo que simplemente resulta perturbador.
No podemos cuantificar el trauma, pero podemos definirlo conceptualmente en términos
de sus efectos en los individuos.
Pensar en el trauma como eventos que causan disociación hace irrelevantes las
confusas discusiones sobre el trauma objetivo (que no necesariamente resulta en estrés
postraumático para todos los que están expuestos a él) versus el trauma subjetivo (que
puede correr el riesgo de categorizar cualquier cosa simplemente angustiante). como
traumático). También reemplaza la pregunta sobre si el evento es un trauma con T grande
o T pequeña. Definir el trauma como un evento que causa disociación se centra en las
“líneas de falla” o “fisuras” en la mente más que en el evento externo. Si un acontecimiento
es tan abrumador que no puede asimilarse, no puede vincularse con otra experiencia, lo
que da lugar a lagunas en la memoria y la experiencia. Esta es una descripción de la
disociación.
Como resultado del trauma, se produce un cambio en la estructura de la psique de la
persona. Ahora hay una disociación estructural: partes de la experiencia se han separado
estructuralmente de otros aspectos de la experiencia.
Aunque esta definición sugiere que el concepto de trauma requiere disociación, lo

contrario no es cierto. La disociación, que es un concepto más inclusivo, se refiere a
muchos tipos de fenómenos, procesos, condiciones y habilidades, como la absorción
y la hipnosis, así como a respuestas postraumáticas.
La afirmación no es tautológica porque el trauma no define la disociación. Lo que es
necesario enfatizar es que el trauma implica disociación.1
La disociación como respuesta al trauma
La disociación es inicialmente adaptativa

La disociación problemática o desadaptativa es a menudo un resultado rígido de un
trauma psicológico repetido. Sin embargo, la disociación suele ser inicialmente
adaptativa, protegiendo a la persona traumatizada de conocimientos insoportables,
preservando la cordura e incluso fomentando la supervivencia. En un sentido general,
la disociación se refiere a una separación de experiencias, sentimientos, recuerdos,
etc., que normalmente estarían conectados. La capacidad de disociación es un
aspecto de la naturaleza humana que puede resultar de gran valor. Por ejemplo,
mediante el uso de la disociación, el trauma psicológico que, de otro modo, podría
abrumar por completo a un niño pequeño y provocar una interrupción de su
funcionamiento, puede encapsularse en partes subconscientes de la mente,
permitiéndole al niño continuar funcionando en el día a día. día mundial. La capacidad
de disociación puede resultar tranquilizadora en momentos de estrés insoportable.
Por ejemplo, muchos pacientes altamente disociativos informan que han encontrado
maneras de “desaparecer” voluntariamente de experiencias traumáticas entrando en
un estado de trance, perdiéndose en el papel tapiz o metiéndose mentalmente en un agujero de rató
La capacidad disociativa sirve como medio para la supervivencia en circunstancias
que amenazan la vida como un aspecto de la dotación biológica. Las personas
pueden utilizar la disociación para salir del trance, ponerse en punto muerto (Terr,
1994), desarrollar entumecimiento psíquico (Lifton y Markusen, 1990), flotar
mentalmente hacia el techo o el cielo, etc. Estas respuestas son comúnmente
reportadas por víctimas de violación, casi ahogamiento, accidentes automovilísticos
graves, derrumbes de edificios, desastres naturales y desastres en tiempos de guerra,
por nombrar algunos. En esos momentos, la disociación permite a las personas
separarse de la experiencia del trauma. Como señaló Van der Kolk (1996b), “Durante
una experiencia traumática, la disociación permite a una persona observar el evento
como un espectador, experimentar dolor o angustia nulo o sólo limitado; y estar
protegido de la conciencia del impacto total de lo que ha sucedido” (p. 192).
Dell (2009b) ha sintetizado y reformulado gran parte de lo que se sabe sobre el
tipo de disociación que a menudo ocurre en circunstancias tan extremas y ha reunido
una impresionante variedad de investigaciones que documentan las raíces
filogenéticas de lo que él llamó “vida orientada a la supervivencia preparada para la
evolución”. disociación” (p. 764). Señaló en particular que la respuesta a ataques casi letales
Es probable que la caída tenga la historia filogenética más larga, es decir, que las respuestas
adaptativas y orientadas a la supervivencia probablemente hayan evolucionado por selección natural.
Sugirió que las caídas que amenazan la vida representan el peligro prototípico para los humanos
en el mundo físico.
Para dilucidar mejor este punto, Dell (2009d) citó y citó la investigación de Heim, un ávido
alpinista que resumió los informes de las experiencias de docenas de alpinistas que experimentaron
caídas potencialmente letales pero sobrevivieron:
No había ansiedad, ni rastro de desesperación, ni dolor; sino más bien seriedad tranquila,
aceptación profunda y una rapidez mental dominante y un sentido de seguridad. La actividad
mental se volvió enorme, aumentando a una velocidad o intensidad cien veces mayor. Las
relaciones de los acontecimientos y sus probables resultados se revisaron con claridad
objetiva. No entró ninguna confusión en absoluto. El tiempo se amplió enormemente. El
individuo actuó con la rapidez del rayo de acuerdo con un juicio preciso de su situación. . . .
Los hombres que habían caído desde grandes alturas no se daban cuenta de que se les
habían roto las extremidades hasta que intentaron levantarse. (Heim, 1892, citado en Dell,
2009d, p. 761)
Como señaló Dell (2009b), casi el 95% de las víctimas que Heim estudió tuvieron experiencias
similares, y otros investigadores de caídas casi fatales han informado de casos similares de
personas que se sentían tranquilas, desapegadas y despersonalizadas. La disociación ayudó a
las personas que sufrieron caídas casi fatales a manejar el trauma de las caídas.
En su investigación, Shilony y Grossman (1993, citado en Dell, 2009b) de hecho informaron que
aquellos que no lograron experimentar la despersonalización durante el trauma reportaron una
psicopatología significativamente mayor.
Aunque la despersonalización que ocurre en el momento del trauma es normal y a menudo
beneficiosa, es la persistencia de la despersonalización en el tiempo lo que se vuelve problemático.
Persistente y Automático
La disociación es desadaptativa
El valor de la capacidad de disociación es inestimable. Dicho esto, si esta disociación se mantiene

durante demasiado tiempo o se vuelve automática, entonces se vuelve desadaptativa. Si el modo
de vida de una persona se organiza en torno a la evitación disociativa de cualquier recordatorio
del trauma, esto también es problemático.
El problema es que la disociación automática no funciona: la experiencia abrumadoramente
dolorosa que se evita continuamente no se puede integrar y, por lo tanto, se inmiscuirá en la vida
de la persona.
Una cuestión importante para comprender la disociación y su potencial de afectar de manera
desadaptativa la vida de uno es si la disociación está o no bajo control voluntario. Por ejemplo,
consideremos el fenómeno frecuentemente llamado
hipnosis de carretera, que no es hipnosis en absoluto, por cierto, pero implica la capacidad
de realizar una doble tarea: atender a los pensamientos y a la carretera simultáneamente
cuando la carretera es familiar. Como podemos hacer cosas que nos resultan familiares
de forma bastante automática, a menudo nos sorprende al llegar a nuestro destino no
recordar todos los giros y paradas que hicimos en el proceso.
Sin embargo, la hipnosis en la carretera sería extremadamente peligrosa si no pudiéramos
devolver la atención a la carretera cuando fuera necesario. La disociación problemática es
así: una vez que se ha puesto en automático, es difícil detenerla. Las intrusiones no se
pueden controlar. No se puede volver a atender a la realidad a voluntad. A menudo,
cuando se les desencadena, las personas altamente disociativas no pueden controlar el
cambio entre estados del self. En todas las formas de disociación problemática, gran
parte del comportamiento disociativo es involuntario.
PTSD complejo y trastornos extremos

Estrés no especificado de otra manera
Es importante explorar y comprender otras formas en que la disociación forma parte del
concepto de trastornos relacionados con el trauma. El TID se considera una forma de
trastorno de estrés postraumático complejo (Courtois, 1999, 2004; Ford y Courtois, 2009;
Herman, 1992; Van der Kolk, 1996b). Aunque el PTSD se ha convertido ahora en un
concepto culturalmente aceptado, así como en un diagnóstico muy utilizado, sólo describe
parcialmente las formas más predominantes de problemas postraumáticos tal como se
reflejan en la vida cotidiana (Herman, 1992). El diagnóstico de trastorno de estrés
postraumático se desarrolló originalmente en respuesta a los síntomas que mostraban un
gran número de veteranos de Vietnam que regresaban. Estos síntomas , anteriormente
descritos como fatiga de batalla y shock de guerra, incluían amnesia; presentaciones
somatomorfas e histéricas como contracturas, tics, temblores y tartamudez; así como
síntomas de intrusión, constricción y entumecimiento. Un problema existente en la
formulación original del PTSD en la tercera edición del DSM (DSMIII; APA, 1980) era que
para calificar como traumático, un evento tenía que estar fuera de lo común. De hecho, un
buen ejemplo fueron los horrores de la guerra. Sin embargo, los traumatólogos Brown
(1991) y Herman (1992) observaron que, en contradicción con los requisitos del DSMIII ,
muchas experiencias traumáticas ocurren con tal frecuencia que no son necesariamente
“fuera de lo común”. En determinadas épocas y culturas, la guerra es en sí misma algo
normal. Además, los síntomas postraumáticos caracterizaron no sólo a los soldados sino
que también afectaron a un sector mucho más amplio de la población, caracterizando a
personas que habían sufrido estrés postraumático crónico a causa de acontecimientos
tales como violaciones, palizas y abusos sexuales infantiles. Estos acontecimientos son
graves y previsiblemente traumatizantes, y para muchas de las personas que los sufren
no son necesariamente fuera de lo común en absoluto. En la época del DSMIV (APA,
1994), se eliminó el requisito fuera de lo común.
A finales de los años 1980 y 1990, y tras la formulación del trastorno de estrés
postraumático, el concepto de trauma psicológico se estaba volviendo más concebible y
la atrocidad del abuso infantil (especialmente el abuso sexual infantil) era cada vez
menos negable. Sin embargo, aún no existía un modelo conceptual para las respuestas
postraumáticas de las personas a tales eventos. Modelado como está en los efectos de
la exposición a traumas de un solo incidente, como la fatiga de combate y el desastre, el
diagnóstico de PTSD no describe los efectos del trauma relacional prolongado y repetido
y la victimización que ocurre temprano en la vida. Existen diferencias importantes entre
el trauma que comienza en la infancia y el trauma que comienza en la edad adulta
(Boulanger, 2007). El trauma, especialmente el trauma psicológico que es temprano,
grave y crónico, tiene efectos profundos en el desarrollo. Afecta la estructura del cerebro,
el sistema endocrino y las hormonas del estrés, además de hacer que el mundo en
general se sienta inseguro y crea experiencias disociativas.
De hecho, Van der Kolk (2005) y otros han propuesto un nuevo diagnóstico de trastorno
traumático del desarrollo para niños con antecedentes de trauma complejo debido a la
conciencia de que el diagnóstico actual de PTSD no es sensible al desarrollo.
Judith Herman (1992) acuñó el término PTSD complejo porque los criterios para el
PTSD por sí solos no describen adecuadamente el tipo de sufrimiento y problemas de
vida característicos de muchas personas crónicamente traumatizadas. El trastorno de
estrés postraumático complejo se origina en un trauma relacional: el maltrato traumático,
a menudo temprano, grave y crónico, por parte de miembros de la familia u otras
personas a quienes se les ha confiado el cuidado del niño. A diferencia del trauma de un
solo evento, el trauma relacional complejo probablemente resulte en la alternancia de
estados del self disociados con patrones relacionales contradictorios, idealizadores y
devaluadores. La presentación de los síntomas implica daño a las relaciones y la
identidad, un potencial de revictimización y desregulación emocional. Tanto el PTSD
como el PTSD complejo afectan los sistemas psicobiológicos, pero en el PTSD complejo,
estas alteraciones y déficits son más generalizados, crónicos y, a menudo, más graves
y más propicios a la fragmentación de la personalidad que en el PTSD simple. El
trastorno de estrés postraumático complejo incluye el TID y otros trastornos basados en
traumas, como el trastorno límite de la personalidad (TLP). Howell y Blizard (2009) han
propuesto el trastorno de trauma relacional crónico como un término y concepto que abarca tanto el TID
El trastorno de estrés postraumático complejo fue reformulado como un nuevo
diagnóstico propuesto, trastornos de estrés extremo no especificados de otra manera
(DESNOS), por el grupo de trabajo (Luxenberg, Spinazzola y Van der Kolk, 2001) para
el DSMIV (APA, 1994). Este diagnóstico propuesto se ha centrado en diferentes áreas
problemáticas que, según las investigaciones, están asociadas con este tipo de trauma
(Van der Kolk, 1996b). Estas áreas incluyen (a) desregulación afectiva, incluido el
control de los impulsos, el comportamiento autodestructivo y el descontrol de la ira; (b)
alteraciones de la atención o de la conciencia; (c) somatización; (d) alteraciones y
perturbaciones en la autopercepción; (e) alteraciones y perturbaciones en las relaciones;
y (f) alternancias y perturbaciones en los sistemas de significado.
Aunque no es un diagnóstico oficial, el síndrome DESNOS ha sido objeto de muchas
investigaciones y se ha propuesto su inclusión en el DSM. Muchos médicos consideran
que el concepto de trastorno de estrés postraumático complejo y la
descripción de DESNOS extremadamente útil para su pensamiento y clínicamente atribuible

a su población de pacientes.
A continuación se enumeran los criterios de diagnóstico de Luxenberg et al. (2001) para la
Síndrome DESNOS propuesto:
I. Alteración en la regulación de los afectos y los impulsos

A. Regulación del afecto
B. Modulación de la ira
C. Autodestructivo
D. Preocupación suicida
E. Dificultad para modular la participación sexual
F. Asunción excesiva de riesgos
II. Alteraciones en la Atención o la Conciencia (se requiere A o B):
A. Amnesia
B. Episodios disociativos transitorios y despersonalización
III. Alteraciones en la autopercepción (se requieren dos de A a F):
A. Ineficacia
B. Daño Permanente
C. Culpabilidad y Responsabilidad
D. vergüenza
E. Nadie puede entender
F. Minimizar
IV. Alteraciones en las relaciones con los demás (se requiere uno de A – C):
A. Incapacidad para confiar
B. Revictimización
C. Victimizar a otros
V. Somatización (se requieren dos de A – E):
A. Sistema digestivo
B. Dolor crónico
C. Síntomas cardiopulmonares
D. Síntomas de conversión
E. Síntomas sexuales
VI. Alteraciones en los sistemas de significado (se requiere A o B):
A. Desesperación y desesperanza
B. Pérdida de creencias que antes se sostenían (p. 375)
Tenga en cuenta las muchas veces que se utiliza la palabra alteraciones en los criterios
de DESNOS. Esto pone de relieve la importancia de la fragmentación psicológica y la falta
de coherencia personal en este síndrome. Una forma de entender tales alternancias (aunque
no se menciona específicamente aquí) es como un cambio o cambio de estado del yo. Como
se señaló, estos criterios no son específicos del TID, sino que también se aplican a otros
trastornos basados en el trauma, como el TLP (Howell, 2002a). Lo que es necesario enfatizar
aquí es que el TID cae dentro del dominio de los trastornos basados en el trauma, y que la
disociación en algunas manifestaciones es un aspecto integral de los trastornos basados en
el trauma.
La naturaleza disociativa del trastorno de estrés postraumático
Muchos médicos e investigadores ven el PTSD como un trastorno disociativo y creen que
debería incluirse en el DSM bajo la categoría de trastornos disociativos en lugar de bajo la
categoría de trastornos de ansiedad (Brett, 1996; Chu, 1998; Van der Hart et al., 2006). ).
De hecho, “muchos escritores sostienen que la disociación es central para el desarrollo y
mantenimiento del PTSD, y que los síntomas disociativos son importantes tanto para el
diagnóstico como para la conceptualización del PTSD. . . . Se ha encontrado repetidamente
que la disociación está relacionada con la gravedad del trastorno de estrés postraumático
crónico” (Waelde, Silvern, Carlson, Fairbank y Kletter, 2009, p. 449). No sólo las puntuaciones
de disociación de las personas con PTSD son más altas que las de aquellas sin PTSD
(Bremmer et al., 1992), sino que también un metaanálisis reciente realizado por Ozer, Best,
Lipsey y Weiss (2003) encontró que la disociación peritraumática (es decir, la disociación
que ocurre en el momento del evento estresante o inmediatamente después) fue el más
predictivo de PTSD cuando se midió junto con variables como la exposición previa a un
trauma y los factores estresantes actuales.
Briere, Scott y Weathers (2005) han aclarado este hallazgo: al distinguir entre la disociación
aguda en el momento del trauma y la disociación persistente después, descubrieron que el
mayor riesgo de trastorno de estrés postraumático reside en la disociación que persiste en
el tiempo.
Onno van der Hart y sus colegas (Nijenhuis et al., 2004; Van der Hart, 2000; Van der
Hart, Van Dijke, Van Son y Steele, 2000) formularon elegantemente una explicación de
cómo el PTSD es disociativo. Hicieron hincapié en que las alternancias entre intrusiones y
entumecimiento en el constructo del PTSD son en sí mismas manifestaciones de disociación:
Las intrusiones traumáticas son fenómenos disociativos positivos, y las reexperiencias

traumáticas complejas también son disociativas. De ello se deduce que todos los
fenómenos que son manifestaciones de reexperiencias traumáticas (recuerdos
traumáticos reactivados), como los flashbacks, deben verse como síntomas disociativos
positivos. En la medida en que esta posición teórica pueda ser aceptada por los
estudiantes del trauma, no pueden dejar de considerar los fenómenos de
reexperimentación en el PTSD, tales como "recuerdos recurrentes e intrusivos del
evento, incluidas imágenes, pensamientos y percepciones".
(APA, 1994, p. 428) como fenómenos disociativos positivos. Lo mismo ocurre con el
Trastorno de Estrés Agudo (TEA). (Van der Hart et al., 2000, p. 51)
En su artículo histórico, “Disociación relacionada con el trauma: claridad conceptual,

objetos perdidos y encontrados”, Van der Hart et al. (2004) señalaron que la intrusión, que
es una característica diagnóstica clave del trastorno de estrés postraumático en el DSMIV
(APA, 1994), debe entenderse como disociativa: “Las intrusiones implican una falta de
integración de la(s) parte(s) de la personalidad. que permanecen obsesionados en eventos
traumáticos, por lo tanto una falta de integración de la personalidad. Los síntomas disociativos
positivos, incluidas las intrusiones, son comunes en los trastornos relacionados con el trauma” (p. 908).
De manera similar, Ginzburg, Butler, Saltzman y Koopman (2009) afirmaron que “los
síntomas de hiperactivación del trastorno de estrés postraumático (es decir, hipervigilancia,
sobresalto exagerado, alteraciones del sueño, dificultades de concentración e ira) pueden
verse como manifestaciones de procesos disociativos. Los síntomas de hiperactivación
pueden reflejar la ansiedad asociada a las ideas fijas disociadas” (p. 462).
Las posiciones de Nijenhuis et al. (2004) y Ginzburg et al. (2009) son aceptados por
muchos (incluido yo mismo), pero eso no quiere decir que aquellos en el campo del PTSD
y el campo de los trastornos disociativos estén siempre de acuerdo en cómo se interpreta
la investigación. La naturaleza disociativa del PTSD es un tema controvertido, y algunos
investigadores y teóricos adoptan la posición de que el PTSD no necesariamente implica
inherentemente disociación, sino que puede tener subtipos disociativos (ver Waelde et al.,
2009, para una discusión sobre el trastorno disociativo). subtipos). Estos teóricos se
concentran más en los aspectos de hiperactivación del PTSD, como la frecuencia cardíaca
y la presión arterial elevadas. Por ejemplo, David Spiegel, en su “Comentario de experto:
Disociación y TEA y PTSD—Consideraciones del DSMV ” electrónico (presentado en el
Rincón clínico de los miembros de la Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y
la Disociación en enero de 2009) señaló que muchos de Quienes trabajan en el campo
del PTSD se han centrado no tanto en los aspectos disociativos del PTSD sino más bien
en la ansiedad y la excitación, y en particular
en un modelo de hiperactivación del sistema noradrenérgico, tanto periférico como

en el cerebro (p. ej., en el locus coeruleus). La irritabilidad, el aumento de la
frecuencia cardíaca y la presión arterial asociados con recordatorios de traumas,
flashbacks y pesadillas han sido síntomas clave dirigidos a tratamientos como la
exposición, la reestructuración cognitiva y el entrenamiento de habilidades de afrontamiento.
Si el trastorno de estrés postraumático es inherentemente disociativo o tiene subtipos

disociativos, y qué papel desempeña la disociación en el trastorno de estrés postraumático,
sigue siendo un tema a veces muy controvertido entre los traumatólogos. Hasta cierto punto,
incluso puede parecer como si el campo mismo estuviera disociado en una conciencia
dividida sobre las realidades del trauma y su impacto.
Confusión profesional sobre el

Efectos del trauma y la disociación en los problemas de la vida
En parte porque el fenómeno de la disociación ha estado tan “disociado” dentro del campo
de la salud mental, el propio DSM está lleno de inconsistencias con respecto a la influencia
de la disociación y las definiciones de su impacto. Por ejemplo, Van der Hart et al. (2006)
han observado que en el DSMIV
(APA, 1994), los síntomas intrusivos de PTSD se denominan episodios de flashback
disociativos, mientras que los flashbacks del trastorno de estrés agudo (TEA) no se consideran
disociativo. Aunque los síntomas de adormecimiento y evitación del TEA se consideran

disociativos, los mismos síntomas no se identifican como disociativos en el PTSD.
Agregando al comentario sobre las inconsistencias y confusiones sobre los trastornos
traumáticos y los trastornos disociativos, Colin Ross, en su “Comentario de experto:
Cómo el modelo estructural disociativo integra el TID y el PTSD, además de una amplia
gama de comorbilidades” (que aparece en la sección Miembros ' Clinical Corner,
Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación en mayo de 2009),
observó que “la estructura y las reglas del DSM dan como resultado que muchas
personas cumplan con los criterios para numerosos trastornos diferentes. Este es
habitualmente el caso en el TID y el PTSD”. Al abordar la presencia de características
disociativas en muchos trastornos, Ross añadió:
Cuando la intrusión es una sensación fisiológica, en el lenguaje DSMIVTR lo

llamamos somatización. Cuando la intrusión es un impulso de arrancarse los pelos
de la cabeza, o una intrusión repentina de un estado de ira, lo llamamos trastorno
de control de impulsos. Sin embargo, cuando la intrusión es un impulso de lavarse
las manos repetidamente, llamamos al impulso compulsión y diagnosticamos
TOC. El afecto intruso es la ansiedad más que la rabia. Cuando aparece un
episodio de flashback, lo llamamos episodio de flashback disociativo y
diagnosticamos un trastorno de ansiedad. Cuando la intrusión es una alucinación
auditiva, la llamamos psicosis según el DSMIVTR. Cuando el mismo síntoma
ocurre en el TID, lo llamamos síntoma disociativo.
De manera similar, cuando el afecto traumático se retira de la parte

aparentemente normal (PAN) de un veterano de Vietnam, a eso lo llamamos
entumecimiento y lo convertimos en un síntoma de trastorno de estrés
postraumático. Si el mismo síntoma ocurre en alguien con TLP, lo llamamos vacío,
pero si el diagnóstico es esquizofrenia, lo llamamos síntoma negativo de
esquizofrenia. Cuando un hombre percibe una amenaza de abandono por parte
de su esposa, se enfurece y la golpea para controlarla y mantener su apego
inseguro hacia ella, a esto lo llamamos trastorno explosivo intermitente. El trauma
original fue la falta de apego seguro por parte de su principal figura de apego
femenina en la infancia, y el desencadenante en el presente provoca una reacción
muy desproporcionada con la amenaza realista en el presente. El afecto intruso
es la rabia, pero el afecto subyacente es el miedo y la ansiedad de aniquilación.
Cuando el desencadenante en el presente es un helicóptero de noticias
sobrevolando, el trauma original fue el combate en Vietnam y el afecto intruso es
el miedo, lo llamamos "episodio de flashback disociativo" y diagnosticamos PTSD.
Parecería más sencillo y mucho más claro señalar la importancia subyacente del
trauma y la disociación en muchos trastornos que de otro modo se clasifican.
Y, sin embargo, como Luxenberg et al. (2001) explicó:
Los trastornos relacionados con el trauma, incluidos los trastornos disociativos,

siguen estando muy infradiagnosticados. Esta falta de reconocimiento se puede
entender mejor a la luz de la multiplicidad de síntomas que presentan estos
pacientes y que pueden no reconocerse fácilmente como relacionados con sus
experiencias traumáticas. (pág. 377)
Nota
1. En un campo como el del trauma y la disociación, es importante ser lo más precisos

posible. Un problema común es que las palabras trauma y abuso
se utilizan a menudo, aunque incorrectamente, indistintamente. El abuso, por doloroso y
horrible que sea, no es necesariamente abrumador afectiva o cognitivamente en sí mismo.
Desafortunadamente, demasiados estudios y revisiones sobre el tema no logran hacer
esta distinción y terminan observando que, dado que el abuso documentado o recordado
no se correlacionó altamente con la disociación, esto significa que los eventos traumáticos
no necesariamente implican disociación. El trauma puede combinarse con el abuso, y
luego, cuando una persona no responde postraumáticamente, se concluye erróneamente
que el trauma no resultó en disociación. Un individuo puede soportar circunstancias
terribles, incluso eventos que amenazan su vida, pero no necesariamente son percibidos
o experimentados como traumáticos para esa persona. Pueden estar en juego muchas
variables, incluida la historia pasada de trauma, la resiliencia general y el contexto social,
por nombrar algunas. Por ejemplo, si uno tiene la oportunidad y la capacidad de
comunicar emociones sobre el evento a otra persona que sea receptiva y afectuosa, esto
puede vincular el evento traumático con la experiencia de vida actual y con la conexión
interpersonal, disminuyendo así el grado en que el la experiencia es abrumadora y la
hace más tolerable. Esto no significa que el abuso no sea malo. El abuso es terrible e
inaceptable, pero no siempre resulta en un trauma. Cuando sucede, en mi opinión, el
efecto de ese trauma es la disociación.
Capítulo 5
Autoestados disociados, trauma y

apego desorganizado
[L]a experiencia esencial del trauma [es] un desmoronamiento de la relación

entre uno mismo y el otro, el tejido mismo de la vida psíquica.
Laub y Auerhahn (1993, pág. 287)
La teoría del apego, que supone una psicología bipersonal o incluso multipersonal (Cortina y
Marrone, 2004; Cortina y Liotti, 2010), ha contribuido a la teoría psicodinámica relacional. Esto es
especialmente cierto para una teoría psicodinámica relacional que abarca procesos disociativos.
Este capítulo explica por qué una teoría del trauma no es suficiente para comprender el origen
y la persistencia de los estados del self disociados, y por qué la teoría y la base de conocimiento
deben incluir el apego, específicamente el apego desorganizado (DA). El capítulo incluye aspectos
clave de la teoría del apego, así como funciones del sistema conductual de apego, modelos de
trabajo internos (IWM) y clasificaciones de apego, junto con un énfasis en DA. Se describen los
vínculos entre DA, IWM incompatibles y segregados y estados del self disociados.
El apego desorganizado predice

Disociación posterior mejor que
¿Tiene un trauma documentado?
Son bien conocidas las altas correlaciones entre los diagnósticos de trastorno
disociativo y los antecedentes de abuso infantil, en particular el abuso físico y sexual.
Sin embargo, estudios cuidadosos (Carlson, 1998; LyonsRuth, 2003, 2006; Ogawa, Sroufe,
Weinfield, Carlson y Egeland, 1997) han revelado que, estadísticamente, la DA es un mejor
predictor de disociación posterior de lo que es discernible y abuso conocido o casos específicos
de trauma infantil. ¿Por qué debería ser esto? Ciertamente, los tipos de entornos familiares en los
que se produce el abuso también se caracterizan por el abuso y la negligencia emocional. La mala
integración psicológica se deriva de entornos familiares caracterizados por combinaciones de
abuso, trauma, privación y negligencia (Allen, 2001) y del apego.
85
dilemas, particularmente DA. En este sentido, los antecedentes del trastorno de

identidad disociativo (TID) provienen no sólo del trauma (Gold, 2000) sino
también de otros factores, como la negligencia severa y los dilemas de apego en
el contexto de entornos tempranos (Liotti, 1999).
No es sólo el “evento traumático” aislado sino también el contexto del evento
lo que hace que algo sea traumático. Puede marcar toda la diferencia si un niño
traumatizado puede contarle a una persona comprensiva lo que sucedió y recibir
apoyo. Entonces el niño no está solo con el trauma y se le da la oportunidad de
conectar el momento aterrador con uno reconfortante y asegurarse de su
seguridad general y de la realidad de sus percepciones. Por otro lado, por
ejemplo, si al niño le dicen que él o sus seres queridos morirán si revela lo
sucedido, entonces el niño acaba soportando el terror en aislamiento. El estado
afectivo del niño puede ser tan insoportable que se eleva al nivel de lo traumático
y no puede controlarse conscientemente.
Un niño puede sufrir abusos sexuales y físicos por parte de su padre y luego su
madre no lo cree y lo rechaza. En muchos casos, lo último puede resultar más
insoportable que lo primero. A esto se suma la realidad de que la madre que
permite el abuso de un niño puede ser la misma madre que estaba muy
desintonizada, no respondía o era negligente cuando ese niño era un bebé;
Estas cualidades bien pueden contribuir a la DA. Con un padre así, también
puede haber un trauma oculto: las conductas de los padres que son muy
negligentes o muy desajustadas pueden ser traumatizantes para un bebé incluso
si no lo son para un niño mayor o un adulto (Howell, 2008).
Claramente, existen dificultades para predecir qué situaciones terminarán
siendo traumáticas, así como para determinar cuáles serán etiquetadas como
tales, pero ¿qué tiene la DA que predice los trastornos disociativos? Este capítulo
aborda el significado de los hallazgos que muestran a la DA como el mejor
predictor de disociación posterior.
El modelo de trauma del TID
Un ejemplo prototípico del modelo de trauma/abuso del TID es el de una niña

que está “en el techo” observando a otra niña que está abajo mientras es violada
por su padre (Ross, 1989). Un niño aterrorizado y abusado traumáticamente
puede muy bien lidiar con un afecto y un dolor abrumadores distanciándose de
esta experiencia hasta tal punto que se desidentifique con la experiencia y se
convierta en un observador (en lugar de un experimentador) del evento. En este
estado despersonalizado, ella ve pseudodelirantemente (Kluft, 1984) que esto le
sucede a otro niño. Este “otro niño” entonces “sostiene” los afectos y recuerdos
que son insoportables para la niña que mira desde arriba.
Esta separación protege al niño de verse abrumado continuamente y salvaguarda
su capacidad de funcionar.
Autoestados disociados, trauma y apego desorganizado 87
Pero ahora hay al menos dos niñas: la niña consciente que está en el techo viendo
sufrir a otra niña y la niña que está sufriendo y experimentando la violación. La primera
niña puede ir a la escuela al día siguiente sin saber nada de la que fue violada por su
padre.
Así, partes del yo que en realidad contienen información terrible y emociones
insoportables no son conocidas por otras partes que deben seguir viviendo, yendo a la
escuela, al trabajo, etc. En el trauma psicológico, particularmente a manos de una
persona de la cual se depende, la disociación permite un secuestro de la experiencia
traumática de modo que le permite al individuo traumatizado continuar funcionando en
una relación de doble vínculo (Spiegel, 1986), a menudo sin tener para notar las
contradicciones inherentes.
Un niño que es objeto de abuso sexual en el hogar puede “olvidar” los acontecimientos
de la noche durante el día y utilizar todos sus recursos para “ser como una persona
normal” durante el día. En su impresionante libro, Miss América de día (2003), Marilyn
Van Derbur, quien fue Miss América en 1958, describió cómo era a la vez una “niña de
día” y una “niña de noche”. La niña diurna no supo nada de la niña nocturna hasta que
creció y comenzó la psicoterapia.
Esta dinámica mediante la cual la víctima se vincula con los aspectos idealizados del
abusador mientras desconecta de los aspectos abusivos junto con el terror también se
ha denominado vínculo traumático (Dutton y Painter, 1981). Aplicado a menudo a
cónyuges maltratados o a personas con síndrome de Estocolmo, también caracteriza
a las víctimas de abuso infantil.
En términos psicológicos cognitivos, Jennifer Freyd (1996) ha descrito este tipo de
situación que conduce a la disociación como un trauma por traición. Un aspecto de la
teoría del trauma por traición es la ceguera por traición, en la que los mecanismos de
confianza y desconfianza se confunden. En este caso, la capacidad de disociarse puede
ser una forma de preservar la vida, ya que tal niño tal vez no podría seguir viviendo si
fuera consciente del abuso continuo de esta manera. Algunos niños que son demasiado
conscientes de su situación y para quienes la disociación no era adecuada intentan suicidarse.
Otros simplemente desearían poder morir. En términos psicoanalíticos, Ferenczi (1949)
y Fairbairn (1952) también han articulado formas de adaptaciones disociativas a los
dilemas del apego. La disociación puede literalmente salvar al niño de lo intolerable.
Una personalidad que antes era completa no se hace añicos

Hasta ahora, estamos discutiendo dos identidades disociadas: la que sabe y sufre y la
que permanece conectada de manera idealizada con el cuidador. Uno podría pensar
que el niño pequeño en el techo se separa
la identidad del niño a continuación, pero eso no es exactamente lo que sucede, al
menos no generalmente de una sola vez. En un evento único que es abrumador e
inconsistente con un apego razonablemente bueno ya existente y en el que no hay
precursores de una identidad personificada diferente, como DA, es más probable que la
persona traumatizada desarrolle estrés postraumático.
trastorno de estrés postraumático (TEPT), que incluye síntomas de ansiedad o

despersonalización, pero no estados de identidad disociados. Esto contrastaría con
los casos de abuso crónico, en los que existen dilemas de apego tempranos y continuos.
Así, en este modelo prototípico del niño pequeño en el techo, debemos considerar
(a) cómo el trauma impide la vinculación de los estados del self (ya que un entorno
familiar abusivo o negligente no logra facilitar la capacidad del niño para vincularse).
e integrar experiencias) y (b) como resultado de dilemas de apego traumáticos
tempranos, cómo el niño tuvo que desarrollar modelos de apego contradictorios y
segregados que implican la activación alterna del sistema de apego con el sistema
de miedo, también conocido como DA. . En esencia, el sustrato para la separación de
la niña en el techo y la otra niña a quien observa ser violada (así como posiblemente
partes adicionales que se necesitan en otros momentos y de otras maneras) ya está
ahí en el mundo interior del niño. Esta separación en curso fue “provocada” por el
dilema imposible de la violación por parte del cuidador.
El entorno no facilitador y el trauma

Impedir la vinculación normal de la experiencia:
Modelo de estados conductuales discretos de Putnam
En lugar de ser el resultado de una “rotura” de una identidad previamente intacta y

unificada, la formación de niños diurnos y nocturnos (y otras identidades internas)
surge no sólo de un trauma sino también de “un fracaso en el desarrollo de la
consolidación e integración de estados discretos de conciencia”
(Putnam, 1997, pág. 176). El modelo de personalidad de estados conductuales
discretos (DBS, por sus siglas en inglés) de Putnam enfatiza que, en lugar de
comenzar como una unidad, la personalidad humana debe integrarse con el tiempo.
El trauma psicológico y el abandono impiden el proceso de integración. En su modelo
DBS, Putnam (1997) describe cómo los estados mentales, o estados de conciencia,
son los componentes básicos del comportamiento y la conciencia humanos. Por
ejemplo, los estados de comportamiento, como el sueño profundo, el sueño de
movimientos oculares rápidos (REM) y el despertar, que eran discretos en la infancia,
se vinculan con el tiempo en secuencias. Los bebés pasan por transiciones ordenadas,
o cambios, que implican saltos discontinuos de un estado a otro, por ejemplo, del
sueño a la vigilia, de la inquietud al llanto. Si bien al principio se trata de estados
claramente biológicos que implican actividades biológicas como la alimentación y la
eliminación, empiezan a sucederse en secuencias ordenadas, de modo que las
transiciones entre ellos se vinculan regularmente. La vinculación de estados afectivos/
biológicos ocurre de manera similar. A medida que estos vínculos se vuelven más
complejos, el niño adquiere mayor control y capacidad de autorregulación.
Uno de los efectos importantes del trauma y la negligencia es que se impide la
esperada vinculación de vías asociativas entre estados. Por ejemplo, los estados de
terror no están vinculados con otros estados mentales. Esto es particularmente
probable en un entorno negligente en el que los padres o cuidadores no pueden
o no sintonizará ni ayudará a etiquetar las emociones del niño para ayudarlo a

conectar estos estados emocionales con otros estados emocionales. Esto
contrasta con las formas en que los cuidadores más serviciales ayudan en la
regulación de las emociones, como regular negativamente la sobreexcitación,
minimizar el afecto negativo y ayudar al niño a pasar de estados negativos a
positivos (Tronick, 1989), así como promover la integración facilitando la capacidad
reflexiva del niño. funcionar, por ejemplo, haciéndole saber al niño que está en la
mente del cuidador de forma empática (Fonagy, Gergely, Jurist y Target, 2002).
El trauma también interrumpe las funciones metacognitivas, de autoobservación
y de autorreflexión, que pueden facilitar la integración de estados. Como resultado
del trauma, el niño queda con un afecto abrumador sin contexto y sin consuelo, lo
que resulta en estados inconexos y fuera de contexto.
Originalmente, los estados conductuales/mentales no están vinculados. Es en
el curso del desarrollo, en un ambiente interpersonal facilitador, que se vinculan.
Trauma relacional, apego y disociación
El trauma relacional tiene que ver profundamente con el apego. Como dijeron tan
convincentemente Laub y Auerhahn (1993): “La experiencia esencial del trauma
[es] un desmoronamiento de la relación entre uno mismo y el otro, el tejido mismo
de la vida psíquica” (p. 287). Cuando se trata de estados del self disociados,
aunque el campo del trauma/disociación y el campo de los estudios del apego se
desarrollaron por separado y utilizan lenguajes algo diferentes, los IWM
segregados incompatibles y los estados del self disociados describen básicamente
los mismos fenómenos.
Teoría del apego relacional de Bowlby

La primera idea revolucionaria de John Bowlby (1969/1983) se refería a los
beneficios evolutivos del apego para la supervivencia, fundamentando así el
comportamiento de apego en la ciencia de la etología. Se convirtió en un
fundamento científico para las teorías relacionales del desarrollo humano y de la
psicoterapia y, entre otras, de Fairbairn, Guntrip y Winnicott. La segunda
contribución importante de Bowlby fue su concepto de IWM, que implica
expectativas con respecto a la disponibilidad de la figura de apego, las
representaciones mentales del yo y de la figura de apego, y los afectos sobre
ellas. Bowlby propuso que las condiciones de apego difíciles podrían fomentar el
desarrollo de IWM múltiples y segregados. Los IWM inconsistentes y segregados
son especialmente característicos de un estilo de apego identificado posteriormente,
DA. Tanto la IWM segregada como la DA tienen relevancia directa para nuestra comprensión de
estados propios. Específicamente, parece que los IWM segregados de DA son los
precursores y sustratos de una gran parte de los estados del self disociados.
Bowlby (1969/1983) proponía una nueva teoría de los instintos (Bretherton, 1992),
una teoría de un origen evolutivo y una base biológica para la conducta de apego,
cuando presentó evidencia etológica y observacional de que los primates infantiles,
incluidos los humanos, están programados para apego al servicio de la supervivencia.
Basándose en su estudio y observaciones, postuló que la proximidad a la madre
proporcionaba protección contra los depredadores.
En la medida en que aumentaba las posibilidades de supervivencia, se entendía que la
cercanía física era el objetivo del sistema de apego. Esta teoría contradecía la entonces
prominente teoría del aprendizaje de Hull, que clasificaba la conducta de apego como
un impulso secundario, derivado únicamente del impulso primario del hambre. La teoría
del apego también contradecía la teoría freudiana del doble instinto.
Como resultado, la afirmación de Bowlby sobre la primacía y la realidad de las relaciones
de apego –comenzando por la madre– no fue aceptada inmediatamente en el
psicoanálisis. Tanto es así que Bowlby, afirmando la importancia del entorno interpersonal
real en oposición al énfasis excluyente en las fantasías, una vez se puso de pie en una
reunión psicoanalítica e insistió enfáticamente a la audiencia: "Pero, existe algo así
como una mala situación " . madre"
(Mitchell, 2000, p. 84; cursiva en el texto).
Bowlby llegó a entender el apego, que a menudo estaba indicado por conductas
infantiles como aferrarse, llorar y seguir, como un sistema conductual. Un sistema
conductual es un sistema motivacional que no se deriva secundariamente de impulsos
más primarios, sino que es primario por derecho propio. El sistema de apego no es el
único sistema conductual, sino uno entre otros, como los que controlan el apareamiento,
la alimentación, el miedo, la exploración, el cuidado o la paternidad y la dominancia
(Bretherton, 1992). Los sistemas conductuales pueden operar secuencialmente y
también pueden activarse o inhibirse entre sí.
Por ejemplo, el sistema de apego y el sistema de miedo funcionan en conjunto, y el
miedo a menudo activa el sistema de apego. El sistema exploratorio es activado y
mejorado por el sistema de apego; por el contrario, la conducta exploratoria del bebé se
inhibe en ausencia de la figura de apego.
En particular, el sistema de fijación se considera como
preventivo cuando se despierta, ya que moviliza respuestas al miedo o la amenaza.

En ese sentido, la calidad de la regulación del afecto temeroso disponible en las
relaciones de apego es fundamental para la libertad del niño en desarrollo de
desviar la atención de las cuestiones de amenaza y seguridad hacia otros logros
del desarrollo, como la exploración, el aprendizaje y el juego. (LyonsRuth, 2003, p.
885)
Es importante destacar que el sistema de apego no funciona sólo en la infancia.

El apego es intrínseco a la seguridad emocional y la necesidad de él nos pertenece a lo
largo de todo el ciclo de vida. Como dijo Bowlby (1984), ahora famoso: “Todos
Todos nosotros, desde la cuna hasta la tumba, somos más felices cuando la vida se organiza
como una serie de excursiones, largas o cortas, desde la base segura que nos proporcionan
nuestras figuras de apego” (p. 11).
Los teóricos del apego actuales han desarrollado aún más la observación inicial de Bowlby
sobre la importancia de la proximidad al cuidador al identificar funciones adicionales del
apego, como la reducción de la ansiedad del bebé y una mayor sensación de seguridad
(Fonagy, 2001). Lo más importante es que el apego ayuda a regular el afecto. LyonsRuth
(2001, 2003) articula aún más la observación de Hesse y Main (1999) sobre la importancia de
la figura de apego como solución al miedo y enfatiza que el sistema de apego modula el
miedo y la angustia psicológicos. Ella considera que el sistema de apego es análogo al
sistema inmunológico: así como el sistema inmunológico biológico modula la enfermedad
física, el apego del bebé a su cuidador modula y reduce el afecto temeroso. Este énfasis en
la reducción de la excitación temerosa es un gran alejamiento de los impulsos libidinales y
agresivos como sistemas motivacionales.
En cambio, la teoría del apego “refunde la teoría clínica en la dinámica del desarrollo del
miedo” (LyonsRuth, 2001, p. 40). Sin embargo, más recientemente especificó que la
regulación de la excitación temerosa no sólo depende de comportamientos parentales como
tranquilizarlos, sino que también depende de intercambios intersubjetivos de tono positivo
entre el bebé y su cuidador que contribuyen a la sensación de seguridad del bebé: “Por lo
tanto, ahora existe un convergencia de argumentos de desarrollo, conductuales, biológicos y
evolutivos para ampliar nuestro modelo del sistema motivacional del apego para incluir
componentes positivos de la relación bebécuidador, componentes que también sirven para
regular a la baja la excitación temerosa en los primeros años de vida” (LyonsRuth, 2006,
pág.601).
Modelos de trabajo internos

A medida que el pensamiento de Bowlby evolucionó, se volvió menos conductual y más
centrado en el procesamiento mental. Aunque su primera idea revolucionaria se refería a los
beneficios del apego para la supervivencia, un concepto igualmente importante en la teoría
del apego de Bowlby es el de los IWM, que organizan las cogniciones, los afectos y las
expectativas del niño sobre las relaciones de apego. Los IWM evalúan y predicen las
emociones de apego propias y de los demás. Como tales, guían el comportamiento de apego.
Generalizan a partir de experiencias pasadas con la figura de apego (Bowlby, 1973) de una
manera similar a la conceptualización de Daniel Stern (1985) de las representaciones de
interacciones que se están generalizando (RIG). Son “estructuras superiores que combinan
numerosos esquemas 'de estar con'. . . . Regulan la conducta del niño con la figura de
apego” (Fonagy et al., 1995, p. 235).
Bowlby (1973, 1980) observó que los bebés y los niños desarrollan múltiples IWM que
pueden no estar integradas y ser contradictorias. Bowlby abordó la defensa contra los dilemas
de apego interpersonal del niño (como cuidadores no disponibles, disponibles intermitentemente
o intrusivos) en términos de
lo que llamó “exclusión defensiva”. Aquí, el niño puede desactivar el apego o

desconectar sus percepciones y emociones, un estilo que le permite permanecer
apegado pero desconectar observaciones y sentimientos que son contradictorios
con su apego.
Los IWM en la infancia son aspectos de la memoria implícita. Al principio
operan de forma subsimbólica. A medida que el niño crece, las IWM se vuelven
más explícitas y pueden codificarse verbalmente como parte de la memoria
autobiográfica. Estos IWM representan conocimientos procedimentales
inconscientes de estar con otra persona que reflejan modelos implícitos de
relaciones y, a menudo, son adaptaciones a las insuficiencias, inconsistencias y
defensas de los padres (LyonsRuth, 1999, 2001). Cuando estas formas
procedimentales implícitas de estar con otra persona son contradictorias (por
ejemplo, “Madre es segura y protectora, y yo estoy a salvo” versus “Madre es
peligrosa, y yo estoy en peligro y aterrorizado”), o cuando el conocimiento
procedimental implícito se contradice aparentemente. información clara y explícita
(por ejemplo, un padre físicamente violento insiste en que nunca ha habido
abuso), las contradicciones pueden preparar el escenario para IWM conflictivas y segregadas.
Los IWM segregados e incompatibles pueden ser precursores de trastornos
disociativos más leves, así como de problemas comunes en la vida. Una IWM
puede volverse dominante en su forma de regular las emociones y las
percepciones interpersonales, mientras que otras pueden segregarse de la
experiencia ordinaria como aspectos del noyo (Sullivan, 1953). Este puede ser el
caso del apego evitativo o resistente. Por ejemplo, una persona a la que
llamaremos Sarah, que se caracteriza principalmente por tener un apego
preocupado (correspondiente al apego resistente de la infancia), a menudo se
encontrará en relaciones en las que los demás no pueden ver sus necesidades, realidades y co
A pesar de ello, sigue intentando conseguir la atención positiva de estas personas,
la mayoría de las veces sin éxito y sólo en ocasiones con éxito. Como resultado,
con frecuencia se ha sentido extremadamente angustiada. En terapia, ella se ha
vuelto más consciente de la causa principal de su angustia (sus propias
expectativas), así como del hecho de su angustia y del sentimiento de injusticia
que la acompaña. Esta IWM se vinculó más con el resto de su conciencia en
curso; Como resultado, ha aprendido a afirmarse cada vez más. Corría el riesgo
de desconectarse, pero afortunadamente sin ese resultado, redefiniendo así los
parámetros de apego de sus relaciones. Además, ha sido cada vez más capaz de
liberarse de situaciones interpersonales que eran muy similares a sus primeros
dilemas de apego, con el resultado de que ahora tiene más relaciones en las que
se siente valorada y notada. Su problemática IWM todavía está ahí, pero debido
a que ha trabajado con sus sentimientos al respecto y los ha vinculado con su
experiencia actual, ya no define su vida como lo había hecho en el pasado. Ella
ha tomado conciencia de ello, lo comprende y ha aprendido a aplicar nuevos
modelos que apoyan relaciones más saludables.
En sentido general, un niño que se encuentra en situaciones en las que sólo
importa la subjetividad del cuidador es incapaz de expresar pensamientos y
sentimientos que entran en conflicto con los requeridos por el cuidador y, por lo tanto,
pueden mantener el conocimiento implícito contradictorio segregado de la visión
"fáctica" aceptable. El niño puede tener un conocimiento escindido sobre sus propias
necesidades y, al mismo tiempo, convencerse de que sus necesidades son las que
sus cuidadores necesitan de él. Aquí, la distinción entre memoria procedimental
implícita y memoria declarativa explícita es especialmente relevante.
La memoria procedimental se refiere a cosas como "cómo andar en bicicleta" o "cómo
interactuar con mamá". Ciertas memorias procedimentales, que pueden no ser
conscientes, pueden existir en contradicción con la memoria declarativa consciente,
que puede contener episodios autobiográficos de memoria (llamados episódicos) o
proposiciones informativas sobre uno mismo y los demás (llamadas semánticas).
Aunque la memoria procedimental no se pierde ni cambia, la memoria declarativa
cambia con la experiencia. Por lo tanto, una persona puede tener ciertos tipos de
“conocimiento” procedimental relacional que se promulga. Es posible que este
conocimiento no se conozca conscientemente. De hecho, los primeros esquemas
que contribuyeron a la DA están codificados en la memoria implícita y “son demasiado
complejos e intrínsecamente contradictorios para ser sintetizados más tarde en una
estructura unitaria y cohesiva de memoria semántica explícita. En este sentido, la
IWM del apego temprano [desorganizado] es intrínsecamente disociativa” (Liotti,
2004, p. 479). Por ejemplo, es posible que a la persona le hayan dicho que el padre
abusador era una persona maravillosa, o que ese padre se haya presentado ante el
mundo como tal. Esto establece al menos dos IWM y formas de relacionarse con el
mundo en conflicto, que, especialmente si hay amnesia para el abuso, pueden resultar
extremadamente confusas para la persona. Si no existe una relación de colaboración
dentro de la cual resolver estas contradicciones, estos patrones siguen siendo
sistemas de apego profundamente segregados.
Estos IWM segregados e incompatibles pueden entenderse como estados del self
disociados. Existe una sorprendente similitud entre el concepto de modelos de trabajo
segregados e incompatibles y el de estados del self disociados. De hecho, en la
medida en que las IWM implican una expectativa de un tipo particular de relación
que involucra a la persona, las expectativas del otro y los afectos sobre estas
expectativas, se podría decir que las IWM son estados del self, y que las IWM
segregadas e incompatibles son estados del self disociados (ver el trabajo de Forrest
de 2001, que proporciona una visión de la neurociencia y se centra en estas
expectativas como las importantes contingencias intertemporales que los bebés
deben aprender a mediar si quieren cohesionar un self integrado).
Clasificaciones de archivos adjuntos y archivos adjuntos
Mary Ainsworth y sus colegas (Ainsworth, Blehar, Waters y Wall, 1978) iniciaron una
clasificación del apego infantil a la madre mediante un procedimiento denominado
situación extraña. Esto implicó que la madre dejara a su bebé (de 12 a 18 meses de
edad) en una situación desconocida durante unos minutos y luego regresara dos
veces; se realizó una observación y codificación de los
El estilo de respuesta del bebé tanto al abandono como al reencuentro. Ainsworth y

cols. describieron tres tipos de apego: apego seguro y dos tipos de apego inseguro:
evitativo ansioso y resistente ansioso. Se encontró que un poco más de la mitad de
los bebés estudiados estaban seguros. El siguiente en frecuencia fue el apego
evitativo, seguido del apego resistente.
Los bebés que estaban bien apegados lloraban y mostraban otros signos de
malestar por la ausencia de la madre, pero rápidamente se consolaban cuando la
madre regresaba. Los bebés con apego evitativo no mostraron malestar conductual
en ausencia de la madre y evitaron activamente el contacto con ella cuando ella
regresó. Un tercer grupo más pequeño de bebés fue clasificado como resistente a
la ansiedad. Estos bebés estaban angustiados por la ausencia de la madre, pero no
se sentían reconfortados por su regreso. Más bien, continuaron angustiados y se
resistieron a ser consolados. (A este grupo también se le ha llamado ansioso
ambivalente).
Los bebés con apego seguro desarrollan IWM que son coherentes y consistentes.
Se considera que uno mismo es digno de ser amado y que los demás son dignos de
confianza y disponibles. Por el contrario, las clasificaciones del apego inseguro
también son coherentes, pero más problemáticas. Son coherentes porque
comprenden un patrón organizado de apego que incluye componentes conscientes
e inconscientes contradictorios. Este patrón organizado funciona como un sistema
defensivo que se adapta al entorno interpersonal temprano y opera como una forma
de autorregulación y regulación afectiva.
Wallin (2007) entendió que estos patrones inseguros involucraban dos o más
modelos de trabajo contradictorios. Con respecto a la clasificación evitación/
desestimación, escribió:
Estas estrategias de “minimización” o “desactivación” están entretejidas a través

de modelos contradictorios –conscientes e inconscientes– que dan forma a las
experiencias internas e interpersonales de los individuos que evitan o rechazan.
Un modelo se adopta conscientemente e implica la sensación de que el yo es
bueno, fuerte y completo, mientras que otros son indignos de confianza,
necesitados e inadecuados. El segundo modelo, que es inconsciente y temido,
implica una sensación perturbadora de que el yo es imperfecto, dependiente e
indefenso, mientras que es probable que los demás respondan rechazando,
controlando y castigando. Las estrategias de desactivación apoyan el primer
modelo como defensa contra el segundo (Mikulincer y Shaver, 2003). Más
específicamente, estas estrategias promueven la distancia, el control y la
autosuficiencia (la esencia del modelo consciente) al tiempo que inhiben la
experiencia emocional que podría activar el sistema de apego (como está
desalentadoramente representado en el modelo inconsciente). (págs. 90 y 91)
Esta organización defensiva funciona como respuesta a una madre intrusiva,

desacordada, rechazadora y/o distante. Funciona para reprimir el anhelo emocional
de apego. El sistema nervioso parasimpático puede ser
activado para reducir la reactividad emocional experimentada, aunque las

medidas fisiológicas indiquen que se ha sentido la angustia. También se puede
pensar que los niños con apego evitativo reprimen los afectos del apego
(Liotti, 1999). Más adelante en la vida, los niños con apego evitativo pueden
idealizar a sus padres (Liotti, 1992), contribuyendo así a las contradicciones
en la IWM. En resumen, en el estilo de apego evitativo o despectivo, la
desactivación del apego y la devaluación se utilizan como defensas, aunque
la idealización también se utiliza a la defensiva. Aquí, la reactividad
experimentada del yo está sobreregulada (Wallin, 2007).
En contraste, existe la clasificación del apego ansiosoresistente (o
correspondiente clasificación de adulto “preocupado”). Estos niños
Se entendía que habitaban un mundo representacional moldeado por

múltiples modelos de trabajo no integrados. Se pensaba que estos
modelos eran el resultado de experiencias contradictorias con figuras de
apego impredecibles. . . . Presumiblemente, la cercanía se asoció con
experiencias favorables que generaron el modelo de un yo angustiado en
interacción con un otro que a veces respondía, mientras que el abandono
se vinculó con una experiencia problemática que resultó en un modelo de
un yo autónomo en interacción con un otro que no respondía (Mikulincer
y Shaver, 2003). (Wallin, 2007, págs. 92 y 93)
Esta organización general ve al yo como cercano y conectado con el otro,

pero el yo está estresado y el otro es impredecible. Aquí se produce una
hiperactivación del sistema nervioso simpático. Las emociones se activan y la
persona es consciente de ellas. También se puede pensar que los niños con
apego resistente niegan un lado de una actitud ambivalente (Liotti, 1999). Este
estilo de apego suele ser adaptativo a un entorno interpersonal en el que el
cuidador no responde de manera confiable.
Liotti (comunicación personal, diciembre de 2010) señala que los bebés con
apego seguro esperan “bien”, mientras que los evasivos esperan ser
rechazados y los resistentes no saben qué esperar. Cabe señalar aquí que
estas categorías son, en cierto sentido, simplificaciones excesivas: no todo el
mundo encaja en categorías tan claras; y, además, un niño puede tener
diferentes estilos de apego con diferentes figuras de apego. Sin embargo, lo
que es importante recordar es que las estrategias de seguridad, evitación y
resistencia son patrones organizados identificables. No todos son
necesariamente felices (especialmente con respecto a las estrategias
inseguras), pero representan un patrón intencionado que se ha desarrollado y
que permite al niño permanecer apegado y autorregularse de la mejor manera
posible dado el entorno interpersonal en el que se encuentra. que han adaptado.
Sólo en años posteriores de la investigación sobre el apego se identificó un
cuarto patrón de apego, llamado desorganizado/desorientado (Main y Solomon,
1986, 1990). (El estilo de apego adulto correspondiente se llama
El apego desorganizado (DA), que afecta aproximadamente al 15% de los bebés

(Van Ijzendoorn et al., 1999, citado en Liotti y Gumley, 2008), se asocia con
maltrato o insensibilidad grave por parte del cuidador. Cuando el niño se enfrenta
al dilema de buscar seguridad y temer al cuidador al mismo tiempo, es probable
que sus estrategias de apego se desorganicen. Como consecuencia, pueden
desarrollarse modelos laborales de apego múltiples, segregados e incompatibles.
Estas “estructuras mentales múltiples y disociadas. . . controlar las acciones del
niño. Estas estructuras pueden estar relacionadas con representaciones
incoherentes y simultáneas del yo y de la figura de apego” (Liotti, 1995, p. 348).
En la extraña situación, los bebés con apego desorganizado (DA) harán cosas
tales como correr en círculos, correr hacia y luego huir de su cuidador, tener una
expresión facial en la que un lado está ansioso por saludar y el otro está
aterrorizado, o incluso simplemente colapsar en un montón. En el vídeo, parecen
acercarse y retirarse simultáneamente o hacer ambas cosas en rápida sucesión
(Jacobvitz, 2000; LyonsRuth, 2003). El sistema de apego se activa, pero el
sistema de miedo también se activa en lo que es un conflicto de aproximación
evitación repetitivo. El bebé se acerca a la figura de apego, gobernado por el
sistema de apego, pero luego retrocede cuando el sistema de miedo toma el
control. Esto puede convertirse en un circuito de retroalimentación positiva que
intensifica la angustia. “Atrapado en este bucle, el niño experimentará un flujo
tan abrumador de afectos contradictorios que excederá sus capacidades para
una organización coherente, o incluso ambivalente, de la conducta y la atención.
Por lo tanto, su conducta de apego se volverá desorganizada y desorientada” (Liotti,
1999, p. 764). Ni el acercamiento ni la evitación funcionan como medio de
autoorganización o como forma de aliviar el miedo. Como resultado, los niños
desorganizados sufren un colapso de su estrategia defensiva o de afrontamiento.
Cuando eran bebés y niños pequeños, no habían podido encontrar una manera
de regular el afecto. Aunque esta desorganización se clasifica como una especie
de estilo de apego, se podría argumentar que no es tanto un estilo de apego
como un conflicto no resuelto sobre la viabilidad del apego.
Liotti (2011) lo expresa de esta manera:
Al estar expuestos a interacciones frecuentes con un cuidador

impotentemente asustado, hostil y aterrador, o confundido, los bebés
quedan atrapados en una trampa relacional, creada por la dinámica de dos
sistemas motivacionales innatos, el sistema de apego y el sistema de
defensa (luchahuida). ) sistema. Los sistemas de apego y de defensa
normalmente operan en armonía (es decir, huida de la fuente del miedo
para encontrar refugio en la proximidad de la figura de apego). Sin embargo,
chocan en un tipo de interacción bebécuidador en la que el cuidador es al
mismo tiempo la fuente y la solución del miedo del bebé (“miedo sin solución”: Main y Hes
La consecuencia de la activación simultánea de la defensa y del sistema de
apego es la “incapacidad de terminar las interacciones de apego,
debido a que el miedo es en sí mismo un poderoso activador del sistema de

apego. (Solomón y George, 1999, pág. 385)
Este patrón de DA se predice por el maltrato y la negligencia (Carlson, 1998) y se

ha encontrado que ocurre en aproximadamente el 80% de los bebés maltratados
(Carlson, Cicchetti, Barnett y Braunwald, 1989). Sin embargo, el maltrato y la
negligencia grave no son el único camino hacia la DA. Alrededor del 15% de los
bebés de familias de bajo riesgo, en las que no parecían haber sufrido abusos,
también son desorganizados (Liotti, 1999; LyonsRuth, 2003). ¿Qué precipita
entonces al DA en este grupo?
Hesse y Main (1999) plantearon la hipótesis de que el comportamiento parental
atemorizante o asustado (FR) podría conducir a un apego desorganizado (DA) en
ausencia de maltrato manifiesto. Con referencia a la primera, describieron a algunas
de las madres de estos bebés desorganizados de “bajo riesgo”: sin ofrecer ninguna
de las metaseñales del juego, estas madres se burlaban de sus bebés adoptando
espontáneamente un comportamiento depredador, similar al de un animal: gruñidos,
silbando, enseñando los dientes, acechando a sus bebés a cuatro patas, en un caso
simulando mutilar al bebé, con los dedos extendidos como garras. Los autores
explicaron lo siguiente:
Las aterradoras figuras paternas colocan a sus hijos en una paradoja irresoluble
y desorganizadora en la que los impulsos de acercarse a los padres como el
“refugio de seguridad” del bebé inevitablemente entrarán en conflicto con los
impulsos de huir de los padres como fuente de alarma. Aquí, sostenemos que
condiciones de este tipo colocan al bebé en una situación que implica miedo
sin solución [énfasis agregado], lo que resulta en un colapso de las estrategias
conductuales y atencionales. (pág. 484)
De estudios como estos, aprendemos que los bebés son particularmente sensibles
a los casos en los que se les presentan necesidades conflictivas (como acercarse o
huir), incluso si los padres no perciben estos casos como traumatizantes o
maltratadores. Los padres podrían haber tenido la intención de jugar con el bebé,
pero no estaban en sintonía con la experiencia, el afecto o las necesidades del niño,
lo que provocó que el bebé experimentara un miedo sin solución.
La exposición repetida a tales experiencias bien podría resultar en DA incluso cuando
el padre no es abusivo pero está lo suficientemente desafinado con el bebé y sus
necesidades.
La transmisión intergeneracional del apego

Estilo y entrevista de apego adulto
Las madres asustadas y desentonadas que silbaban a sus bebés y gateaban a cuatro
patas descritas por Hesse y Main (1999) no eran abiertamente abusivas y no tenían
la intención consciente de dañar a sus hijos. es probable
que estaban transmitiendo traumas no resueltos de sus propias historias.

Debido a sus propios traumas no resueltos, tendieron a recrear sus modelos
relacionales procedimentales desconectados de cómo hacer las cosas con otro
(IWM inconsistente y segregado), lo que resultó en una grave falta de sintonía
y diversos grados de negligencia. Hesse y Main (1999) documentaron una
correspondencia entre los estilos de apego del bebé y los de las madres. Los
padres seguros y autónomos tendían a tener bebés seguros; padres que
despiden, bebés evasivos; y padres preocupados, bebés ansiosos y resistentes.
Además, el comportamiento de los padres clasificado como no resuelto/
desorganizado correspondía al de sus infantes desorganizados. (Sin embargo,
a la categoría no resuelta también se le asignará una categoría secundaria, y si
la segunda categoría es segura, entonces hay menos probabilidad de tener un
bebé con DA). Los autores codificaron las clasificaciones de apego de los
padres utilizando la Entrevista de Apego Adulto (AAI). ), una entrevista
desarrollada por Main y sus colegas en la que se pide a los encuestados que
describan y evalúen algunas de sus propias experiencias tempranas de apego.
Más que la historia de vida, la coherencia y la colaboración del discurso son
criterios clave para codificar estas entrevistas. La capacidad o falta de capacidad
de los padres para hablar de manera coherente y colaborativa, mientras
describen sus propios eventos de vida y experiencias tempranas de apego en
el contexto de una entrevista que activa el sistema de apego, predice el estilo
de apego de su bebé, lo que sugiere una fuente de transmisión intergeneracional.
La capacidad de pensar y describir experiencias personales de manera
coherente y de pensar con empatía en lo que piensan los demás fomenta el desarrollo emoci
La falta de oportunidades para la narración de la experiencia personal con
figuras importantes (la misma narración que permite el apego seguro) es
perjudicial para el desarrollo de capacidades integradoras. Por lo tanto, se
esperaría que el trauma no resuelto de un padre, que puede manifestarse en
breves momentos durante la AAI, afectara la coherencia y la colaboración de su discurso.
Liotti (2004) señaló que es probable que los padres con recuerdos traumáticos
no resueltos tengan activado su sistema de apego junto con su sistema de
cuidado cuando se ocupan del cuidado de sus propios hijos. La activación del
sistema de apego despierta emociones fuertes, incluidos el miedo y la ira, y es
probable que estas emociones se manifiesten incluso cuando intentan calmar a
sus bebés. Aunque no están maltratando abiertamente a sus bebés, esos
padres pueden estar asustándolos sin darse cuenta.
El desarrollo de la AAI por parte de Main conectó los temas relacionados del
trauma, las IWM, la DA y la coherencia de la narratividad. En cierto sentido, la
AAI califica el trauma no resuelto, aunque cabe señalar que la codificación de
la clasificación no depende de la veracidad de los informes de trauma. El trauma
no resuelto conduce a estructuras mentales disociadas, ya sea que las llamemos
estados del self o IWM. No sorprende que los padres de pacientes disociativos
tengan más probabilidades que otros de haber experimentado una pérdida
importante en el momento del nacimiento del paciente/sujeto. Liotti,
Intreccialagli y Cecere (1991), citados en Liotti (2006), encontraron que una gran
parte (62%) de los padres de 46 pacientes con trastornos disociativos habían sufrido
una pérdida grave 2 años antes o 2 años después del nacimiento del bebé. . Por el
contrario, sólo el 16% de los padres de pacientes psiquiátricos sin trastornos
disociativos habían sufrido tal pérdida.
Susto sin solución

El concepto de miedo sin solución (Hesse & Main, 1999) describe el dilema prototípico
del niño que desarrolla DA. Sin embargo, esto puede ser más complicado que un
comportamiento parental directamente aterrador o asustado. Al señalar que ella y sus
colegas habían descubierto que “la ausencia de respuestas del cuidador también
conducirá a la desorganización infantil”, LyonsRuth (2006) sugiere que “el mecanismo
de cuidado más general relacionado con la desorganización puede ser la falta de una
regulación eficaz del miedo por parte del cuidador”. excitación plena, en lugar de
miedo explícito al propio cuidador” (p. 610). En el curso de un estudio longitudinal de
19 años, LyonsRuth y sus colegas (LyonsRuth, 2001, 2003, 2006) encontraron que
el apego interrumpido en general estaba altamente asociado con DA: “Tanto en
nuestro propio trabajo como en el trabajo de En tres laboratorios adicionales, estos
procesos de comunicación afectiva interrumpidos entre los 12 y 18 meses de edad
están relacionados con el grado de conducta desorganizada de apego del
bebé” (LyonsRuth, 2006, p. 606). LyonsRuth y sus colegas (LyonsRuth, 2006)
examinaron cinco formas amplias de comunicación afectiva de los padres
interrumpida con el bebé: retraimiento, respuestas negativasintrusivas, respuestas
de confusión de roles, respuestas desorientadas y errores de comunicación afectiva.
El último incluía la incapacidad de la madre para responder a las señales afectivas
del bebé y darle simultáneamente señales conflictivas; por ejemplo, una madre que
se ríe de la angustia de su bebé mientras lo levanta.
Aunque la vía de desarrollo desde DA hasta TID no está clara, la DA se ha

relacionado con el desarrollo de síntomas disociativos (Carlson, 1998; Liotti 1992,
2004, 2006; LyonsRuth, 2001; Ogawa et al., 1997). De hecho, se observó que la DA
es un mejor predictor de experiencias disociativas que la documentación de abuso.
En un estudio longitudinal y prospectivo que se extendió desde la infancia hasta la
adolescencia tardía, Ogawa et al. (1997) encontraron que la DA y la propensión a la
disociación estaban significativamente relacionadas. En estudios longitudinales con
bebés desorganizados, LyonsRuth (2003, 2006) encontró que, contrariamente a lo
esperado, el maltrato y el trauma per se no predecían síntomas disociativos posteriores.
En cambio, “la interrupción de la comunicación materna a los 18 meses contribuyó en
gran medida a la predicción de los síntomas disociativos a los 19 años” (p. 610).
Los investigadores no encontraron ninguna predicción a partir de factores de pobreza,
paternidad soltera, antecedentes tempranos de maltrato o sintomatología disociativa
de la madre hasta los 7 años. Ninguno de estos predijo la incidencia de síntomas
disociativos en el adolescente de 19 años (LyonsRuth , 2006).
¿Qué es entonces traumático en la conducta materna alterada y no reparada?

Como se señaló anteriormente, una conducta materna negligente o enormemente
desajustada que no sería traumatizante para un niño mayor o un adulto bien podría
serlo para un bebé. Esto puede conducir a DA. Como observa Liotti (2011):
La interacción entre un cuidador asustado/aterrador, indefenso o abdicante y un

bebé desorganizado que experimenta un miedo sin solución es un ejemplo
extremo de falta de sintonía emocional, es decir, de amenaza de fracaso en la
intersubjetividad intrínseca de la experiencia humana (Stern, 1985, 2004). En
lugar de preservar una intersubjetividad segura, la experiencia de los bebés es
similar a sentirse completamente alienados de la propia relación primaria, es
decir, a sentirse solos mientras se está en la presencia perceptiva (en oposición
a comunicacional y afectiva) de otra persona. Esta experiencia puede entenderse
como un tipo de trauma relacional temprano, que ejerce una influencia adversa
en el desarrollo del sistema de afrontamiento del estrés en el cerebro del bebé.
(Schore, 2009, págs. 385–386)
¿Es el apego desorganizado inherentemente

un proceso disociativo?
Los bebés desorganizados exhiben conductas desconectadas y parecidas a un trance
(Jacobvitz, 2000; LyonsRuth, 2003). A menudo exhiben un comportamiento inmóvil y
parecen estar mirando al vacío. Muchas de las conductas que muestran los bebés
con DA son fenotípicas de disociación (Main y Morgan, 1996), y Liotti (1992, 1995,
1999) ha propuesto que la DA puede considerarse un prototipo de los trastornos
disociativos.
Los bebés desorganizados que se ven atrapados en el miedo sin una solución
tienen IWM altamente conflictivos y segregados que, por la naturaleza de la situación
interpersonal en la que la figura de apego es traumatizante, peligrosa o temida, no
pueden vincularse. Por tanto, estos modelos de trabajo están disociados.
Apego desorganizado: estados hipnoides en los bebés

Se puede entender la DA como resultado de un trauma temprano (trauma en el
sentido de algo que excede la capacidad integradora de la conciencia del bebé o del
niño pequeño) y que estas IWM tempranas contradictorias en la DA son el resultado
de procesos disociativos (Liotti, 2006). Con base en las observaciones de que estos
bebés, al igual que los adultos disociativos, entran en conductas similares a las del
trance, también se podría decir que estos bebés traumatizados exhiben estados hipnoides.
Liotti (2006) sugiere que el entorno interpersonal emocionalmente cambiante,
aterrador o violento al que están sujetos estos bebés desorganizados simplemente
no puede ser asimilado y organizado para que el bebé lo utilice de manera coherente:
“La percepción emocional simultánea de uno mismo y
el cuidador en DA podría exceder el poder integrador de la conciencia en este período

de desarrollo” (p. 58). Refiriéndose a los primeros trabajos de Bower (1971), que encontró
que, a diferencia de los bebés más pequeños, los de más de 20 semanas respondían
con alarma cuando se les presentaban múltiples imágenes perceptuales de la madre,
Liotti (2006) infiere que esto significa que la integración de los bebés Los poderes
activos han aumentado en 20 semanas: como los bebés mayores esperan continuidad,
se alarman por la falta de ella. Liotti (2006) señala que esto es significativo porque es el
mismo período en el que se desarrolla el vínculo de apego. En segundo lugar, sugiere
que esta confusión no integrable pone al bebé en un estado alterado, un trance, como
puede suceder con los adultos (es decir, con las técnicas confusionales de la hipnosis
ericksoniana).
En otras palabras, con respecto a la DA, los sustratos básicos que más tarde pueden
convertirse en partes disociadas del yo ya están allí: en la infancia.
Estos sustratos probablemente también sientan las bases para el desarrollo de habilidades
autohipnóticas de la persona con un trastorno disociativo.
Se pueden desarrollar trastornos disociativos

Del apego desorganizado
Liotti (1992) ha propuesto que el desarrollo del TID depende de un desarrollo más
temprano de la DA en el que el bebé tiene muchos IWM desconectados y contradictorios,
y que es sólo esto, en combinación con un trauma severo y repetido, lo que produce
HIZO. Ha desarrollado un modelo convincente mediante el cual la DA puede convertirse
en problemas menos graves en la vida o en trastornos disociativos en toda regla,
dependiendo de si los acontecimientos posteriores en la vida del niño son mitigantes
(permitiendo una oportunidad para la síntesis de estructuras disociadas) o traumatizar
aún más (lo que impediría dicha síntesis).
Un niño que tuvo experiencias de apego reparador y estabilizador posteriores a
experiencias tempranas que produjeron el DA podría ser propenso a experiencias
disociativas como soñar despierto y puede tener una puntuación alta en la Escala de
Experiencia Disociativa (DES) (consulte el Capítulo 8 sobre Evaluación), pero de lo
contrario tendría estar relativamente intacto. Un niño que tuvo menos experiencias
reparativas pero que no experimentó traumas ni malos tratos graves podría desarrollar
un trastorno disociativo leve. Sin embargo, un niño con DA que posteriormente haya sido
sometido a abusos graves probablemente desarrolle TID.
¿Cómo sucedería entonces esto? Siguiendo a Edelman (1989), Liotti (1992) sugiere
un proceso mediante el cual se puede desarrollar el TID y mediante el cual se produce
el proceso de cambio. La teoría de la conciencia de Edelman (2004) supone que la
información se procesa de forma distribuida paralelamente con respecto a una forma
primaria de conciencia (PC) que comparten los humanos y algunos otros mamíferos más
desarrollados. “La conciencia primaria es el estado de ser mentalmente consciente de
las cosas del mundo, de tener imágenes mentales en el presente” (Edelman, 2004, p. 9).
Esto se desarrolla a partir de una comparación y evaluación continua de la información
sobre el yo biológico con la información
fuera de ese yo, hacia la realidad exterior. La PC es la base para el surgimiento

de la conciencia de orden superior (HOC), que es una memoria conceptual de los
vínculos entre uno mismo y lo ajeno al yo. HOC precede al desarrollo de
pensamientos lógicos y verbalizables. Según Liotti:
El modelo funcional del yo y la figura de apego es un aspecto temprano de la

memoria conceptual del yono yo. Para que el proceso de HOC se desarrolle
adecuadamente, es necesario hacer coincidir la información ambiental en
curso con una memoria conceptual coherente (si no unitaria) de uno mismo/a.
el noyo es necesario. Si los esquemas conceptuales de la distinción entre
yo y no yo con los que se compara la información ambiental en curso en un
momento dado son múltiples e incompatibles, el HOC tenderá a colapsar. Es
probable que, en ese momento concreto, la experiencia subjetiva de la
persona tienda a reducirse al PC. Se experimentará un estado alterado de
conciencia, dentro del cual los aspectos no conceptuales y no verbalizables
del yo biológico (información visceral y emocional) se confrontarán con
información almacenada y en curso sobre la realidad exterior. Si dos o más
de los modelos conceptuales incompatibles de yo/no yo se alternan
rápidamente durante este estado alterado de conciencia, se pueden producir
acciones disociadas (cada una relacionada con uno de estos modelos
incompatibles), como las observadas en los bebés D durante el SS. [situación
extraña] puede hacer su aparición. Si luego se selecciona uno de los modelos
conceptuales en competencia (llamémoslo CM1) para compararlo con la
información ambiental en curso, el estado alterado de conciencia llegará a su
fin y se reanudará el HOC.
Sin embargo, una barrera de amnesia separará la información perteneciente
a CM1 de la de otros modelos (CM2, CM3, etc.) cuando finalmente sean
puestos en funcionamiento por nuevas configuraciones de estímulos
ambientales. Hasta que se complete el proceso de cambio de un CM a otro
para hacer coincidir la información ambiental, se experimentará subjetivamente
un estado alterado de conciencia (es decir, un lapso de HOC y un
resurgimiento de PC). (p. 201; cursiva en el original)
El triángulo “drama” de Karpman

entre víctima, perseguidor y salvador
Junto con Ross (1989) y Putnam (1989), Liotti encontró que el triángulo dramático
de Karpman era un modelo heurístico útil para comprender los estados del self
disociados del TID. El triángulo dramático de Karpman (1968) incluye a la víctima
indefensa que sufre, al poderoso abusador y al poderoso salvador. Liotti vinculó
el origen de las identidades especificadas en el triángulo de Karpman con la
experiencia del bebé de padres asustados o asustados. Como se señaló, la IWM
de DA expresa expectativas múltiples, segregadas y dramáticamente diferentes
de la figura de apego (Liotti, 1999, 2004, 2006). En particular, el
El niño puede mostrar actitudes incompatibles que involucran búsqueda de

cuidado, cuidado y luchahuida, y mostrar cambios entre estas. Este tipo de
cambio dramático de una actitud a otra (de la impotencia a la hostilidad y al
cuidado) también es característico de los adultos que relatan historias de abuso y
apegos traumáticos. Refiriéndose a los estudios de Main y Hesse (1990) sobre
niños desorganizados que sufrían miedo sin solución con respecto a padres que
tendían a ser atemorizantes o asustados, Liotti sugirió formas en que pueden
desarrollarse estas identidades de víctima, perseguidor y salvador. En el primer
caso del padre aterrador, los niños tendrán una IWM en la que se sentirán víctimas
indefensas de un perseguidor. En el último caso del padre asustado, los hijos
podrían verse erróneamente a sí mismos como la fuente del miedo de los padres
y considerarse perseguidores.
En relación con esta visión de sí mismos, es posible que también se consideren
culpables. En respuesta a la inversión de la relación de apego por parte de los
padres, estos niños también pueden desarrollar un papel adicional: pueden verse
a sí mismos como salvadores y consoladores de sus padres. Además, en lo que
respecta a un padre asustado o atemorizado, dado que sus propias necesidades
de apego para modular el miedo no se satisfacen, los niños también pueden
sentirse a sí mismos como víctimas indefensas.
Estos roles, desarrollados tempranamente en identidades en las experiencias
del bebé con el cuidador, funcionan como sustratos que sustentan identidades y
roles posteriores que son variantes del cuidado, la perpetración y la victimización.
El apego desorganizado precede a una

amplia gama de trastornos
Es importante señalar que la desorganización del apego se ha relacionado no sólo
con los trastornos disociativos sino también con una amplia gama de dificultades y
diagnósticos. Las secuelas de la DA temprana incluyen deficiencias en la
capacidad reflexiva y mentalizadora (Fonagy, 2001; Fonagy et al., 2002), incluyen
una mayor agresividad con los compañeros (LyonsRuth, 1996) y dificultades
generales con la desregulación afectiva (Liotti, 2006; LyonsRuth, 2003; Schore, 2003a, 2003b).
Estos déficits después de la DA la convierten en un factor de riesgo general para
varios diagnósticos psiquiátricos. Dado que DA es esencialmente un proceso
disociativo, esto sería cierto: la disociación subyace a muchos diagnósticos y
problemas en la vida, incluidas las dificultades neuróticas, superyóicas y basadas
en traumas (Howell, 1997a); trastornos de la personalidad (Bromberg, 1993, 1995,
1998; Howell, 2002a, 2003); y psicosis (Liotti y Gumley, 2008; Moskowitz, 2008;
Read, Perry, Moskowitz y Connolly, 2001). Sin embargo, la DA está más directa y
claramente relacionada con trastornos caracterizados por escisión y disociación,
como la personalidad límite (Liotti, Cortina y Farina, 2008; LyonsRuth, 2001,
2006), la psicopatología narcisista (LyonsRuth, 2001), y psicosis (Liotti & Gumley,
2008) además de trastornos disociativos.
Cabe señalar que el TID ha sido frecuentemente diagnosticado erróneamente

como trastorno límite de la personalidad (TLP). El TLP también suele diagnosticarse
como comórbido con el TID. Anteriormente he explicado por qué creo que el TLP
se basa en la disociación (Howell, 2002a). Howell y Blizard (2009) propusieron un
nuevo término diagnóstico de trastorno de trauma relacional que abarcaría el TLP.
En estas últimas conceptualizaciones, el TLP no es comorbido sino un aspecto de
la psicopatología disociativa.
Secuelas de DA: estrategias de control

¿Cómo se manifiestan los aspectos de desarrollo posterior de DA? A menudo, a
medida que estos bebés y niños pequeños desorganizados crecen, desarrollan
una estrategia de organización (Liotti, 2006; LyonsRuth, 2001, 2006). Entre los 3
y los 5 años de edad, muchos de estos bebés y niños pequeños que antes eran
desorganizados han reorganizado sus estrategias de apego de tal manera que
comenzaron a controlar a sus madres y a otras personas de maneras particulares:
se convirtieron en cuidadores compulsivos de sus padres o en agresivamente
mandones y hostil. LyonsRuth (2001) concluye:
La transición del desarrollo desde conductas desorganizadas a formas

controladoras de conductas de apego durante el período preescolar apoya la
noción de que uno “crece” hacia una postura límite o narcisista a través de
una serie compleja de adquisiciones de desarrollo alternativas. . . El niño en
una relación de apego desorganizada parece utilizar capacidades de
desarrollo emergentes para construir relaciones coercitivas o de “falso yo”
cada vez más polarizadas con los padres. (pág. 45)
Mientras que LyonsRuth (2006) considera que esta reorganización se debe a

que los niños “han dejado de recurrir a sus padres para que les ayuden a regular
su seguridad y su excitación estresante, [en lugar de] sumergirse en mantener la
atención de sus padres” (p. 608), Liotti (2006) sugiere más específicamente que
estas estrategias inhiben el sistema de apego, sustituyéndolo por otros sistemas
motivacionales, como un sistema conductual de cuidado invertido o un sistema
conductual competitivo basado en jerarquías. Además, estas estrategias funcionan
como defensa contra “el insoportable sentimiento de desorientación y
desorganización ligado al miedo sin solución” (p. 68). El problema es, sin embargo,
que cuando el sistema de apego se activa en estos niños mayores y
desorganizados, ahora aparentemente organizados, pierden su organización
derivada del sistema conductual sustituido y se vuelven vulnerables. En situaciones
de prueba en las que la ansiedad por separación es invocada por cosas como la
presentación de imágenes de un niño que se queda solo, estos niños de repente
se vuelven ansiosos e indefensos, y a veces expresan fantasías catastróficas
sobre lo que le sucederá al niño representado que ha sido abandonado. dejado en
paz (Liotti, 1999). En estos casos, su organización se desmorona: “Cada vez que
el dolor activa el sistema de apego, los procesos disociativos vinculados a la

IWM desorganizada emergen en la conciencia y perturban los poderes
integradores de la conciencia, como consecuencia del colapso o fracaso de
las estrategias de control defensivas” (Liotti, 2006, p. 68). Mientras el sistema
de apego no esté activado, están relativamente libres de ansiedad, pero
cuando se activa el sistema de apego, se vuelven altamente sintomáticos.
Claramente, las personas que no han tenido la oportunidad de integrar IWM
conflictivas y disociadas, pero que sólo pudieron eludirlas invocando otros
sistemas conductuales, están mal equipadas para manejar nuevos traumas.
Defensa
Según la conceptualización de Liotti (2006) (con la que estoy de acuerdo) en

los casos anteriores, la estrategia de control organizativo, es decir, eludir el
sistema de apego y comprometerse con un sistema conductual alternativo,
es la defensa. No se entiende que la organización disociativa subyacente
funcione a la defensiva. Más bien, el surgimiento de la estructura disociativa
no resuelta es el resultado de dilemas de apego que no pudieron resolverse
ni sintetizarse. Debido a que la estructura disociativa subyacente, que no
contiene en sí misma una defensa psíquica adecuada, ha quedado expuesta
cuando se ha activado el sistema de apego, surgen ansiedades y fantasías
catastróficas relacionadas con el apego. Esto contrasta con decir que la
estructura disociativa se utiliza de manera defensiva en estos casos. Esto no
quiere decir que los procesos disociativos, una vez establecidos, puedan
utilizarse posteriormente a la defensiva. Sin embargo, es fundamental
comprender que, en contraste con los estilos inseguros de apego evitativo y
resistente, que integran la IWM discordante en un estilo defensivo general, la
DA, con su IWM segregada e incompatible (y el corolario, disociada) estados
propios), no es un estilo defensivo. La existencia de estos IWM segregados
no debe malinterpretarse como una defensa, como por ejemplo una escisión.
Por el contrario, la aparición de IWM disociadas puede resultar en un fracaso
de la defensa. Como señaló Liotti (2006), la extrema ansiedad por separación
y las fantasías catastróficas de estos niños cuyo sistema de apego se activó
repentinamente aparece “como consecuencia del colapso o fracaso de las
estrategias defensivas de control más que como una defensa primaria contra
el dolor mental” (p. .6).
Personas con apego desorganizado

Están mal equipados para afrontar situaciones dolorosas.
Dilemas de apego y trauma relacional
Los niños desorganizados que desarrollaron estrategias de control que

eludieron el sistema de apego se vuelven sintomáticos cuando se activa el
sistema de apego. La persona con TID puede cambiar entre activación
y desactivación del sistema de apego, pero la disociación es una solución a corto

plazo, no una cura para los traumas de apego no resueltos. Cuando se activa el
sistema de apego, los problemas de separación pueden ser extremadamente dolorosos.
La relación de psicoterapia es un ámbito clave en el que se activa el sistema de
apego.
¿Qué tiene esto que ver con nuestro trabajo clínico? De lo que me he dado
cuenta y lo que es necesario enfatizar aquí es que estos niños desorganizados y
más tarde adultos no resueltos (la contraparte adulta de DA) sólo pueden regularse
a sí mismos regulando a los demás. Están hiperalertas a los estados mentales de
los demás pero menos a los suyos propios. En contraste con los estilos de apego
inseguro, en los que existe una estrategia organizativa defensiva, no del todo feliz,
pero viable para regular el afecto y afrontar las situaciones interpersonales que
han enfrentado, en DA el niño y más tarde el adulto no han sido capaz de desarrollar
una estrategia coherente de autorregulación. Como consecuencia, la única manera
de desarrollar una estrategia unitaria es controlar a los demás. Pero cuando esta
estrategia falla, se desorganizan. Y, cuando el trauma vuelve a ocurrir, no tienen
medios para autorregularse, recuperarse o manejarlo.
Esto tiene varias implicaciones para el trabajo clínico. Una es que nos da, como
médicos, una mejor idea conceptual de cómo se sienten nuestros pacientes cuando
su sistema de apego se activa en psicoterapia, como será. Por ejemplo, nuestros
pacientes con TID (y aquellos con un estilo de apego no resuelto) frecuentemente
pueden hacernos exigencias intrusivas durante la terapia (p. ej., muchos y largos
mensajes, muchas solicitudes de devolución de llamadas u otra atención extra
durante la sesión, o incluso, a veces, en broma, la solicitud para mudarse). Si
tenemos en cuenta que así es como se están regulando y que no han aprendido
otras formas, podemos mitigar las respuestas contratransferenciales problemáticas.
Luego, está el problema adicional de que el rechazo de estas ofertas de embargo
es vergonzoso. Qué vamos a hacer? Sugiero tener en cuenta, o tal vez incluso
decir, algo como lo siguiente:
Sé que usted puede sentirse herido cuando no puedo [devolver la llamada telefónica
tan rápido como quisiera, o darle más tiempo, etc.]. Y sé que puedes sentirte
especialmente herido porque no sabes qué más hacer, y también porque es doloroso
[vergonzoso] preguntar. Pero parte de nuestro trabajo es trabajar este problema
desde tu niñez: que fuiste privado de poder desarrollar buenas formas de
autorregulación. Trabajaremos juntos para que usted aprenda cómo hacer esto.
Espero que saber esto te ayude a no sentirte tan herido o tan abandonado cuando
no sea capaz de hacer estas cosas.
Se podrían incluir cosas que sean específicas de la situación del paciente, como
por ejemplo: "Puedes recordar que te dije que te devolveré la llamada cuando me
llames" o "Si solo deseas contacto, puedes llamar y escuchar". a
mi mensaje de voz. Deje un mensaje si lo desea, pero asegúrese de decirme si

necesita que le devuelva la llamada”.
La estrategia de control y cuidado también puede

preservar la capacidad de amar
Me gustaría ofrecer una perspectiva algo diferente sobre el cuidado/
estrategias de control que emanan del apego desorganizado sobre la base de mi
experiencia con pacientes con TID que han desarrollado esta estrategia. No estoy en
desacuerdo con las formulaciones generales proporcionadas por Liotti y LyonsRuth.
Lo que me gustaría agregar (reconociendo la postura similar de Kernberg [1975, 1984]
con respecto al papel de la escisión en la protección de los buenos de los malos) es
que la estrategia de cuidar, junto con la disociación de los enfurecidos y aterrorizados
estados del self, pueden facilitar la preservación de la capacidad de amar. Aunque
esta capacidad de amar puede estar infiltrada por otras motivaciones como la necesidad
de agradar y la idealización primitiva, creo que en muchos casos de TID, la preservación
de esta capacidad es una especie de insistencia en el potencial de amar. por una
orientación amorosa a la vida. La oportunidad para esta insistencia la proporciona
algún aspecto, por pequeño que sea, de una relación amorosa en la experiencia de la
persona.
Por ejemplo, recuerde el caso de Janice presentado en el Capítulo 1: Janice era

una cuidadora minuciosa de su madre, proporcionándole su propio té diario, masajes,
además de comidas familiares, costura y limpieza de fiestas. Estaba sintonizada con
la depresión crónica de su madre y esperaba ayudarla a sanar con sus atenciones.
Aunque Janice también tenía estados del self disociados y furiosos, en la mayoría de
los demás estados del self se preocupaba por la comodidad y el bienestar de su
madre. Su disociación, derivada de su apego desorganizado, le permitió preservar su
capacidad de amar.
Aunque se trata de un precio extremadamente alto, es mejor que las posibles
alternativas de psicosis o psicopatía.
En otro caso, Violet, que fue gravemente aterrorizada, abandonada y abusada
cuando era niña, se aferró a la tarea de rescatar y amar a su madre hasta que estuvo
sana, incluso cuando era una niña pequeña. Su creencia en su poder para reestructurar
la psique de su madre a través de su amor le proporcionó un pilar de su equilibrio psíquico.
En su casa, su padre era impredeciblemente violento y agresivo en su comportamiento,
lo que corrobora sus frecuentes amenazas verbales de asesinar a sus hijos y a su
esposa. La madre de Violet accedió a su dominación, estaba muy ensimismada y no
pudo defender a sus hijos. No sólo no pudo defenderlos, sino que parece que sentía
envidia de su potencial para escapar de su dominio. La infancia de Violet estuvo
constantemente bajo asedio, pero sin respiro, sin otra presencia reconfortante, aparte
de un hermano mayor que estaba disponible para ella parte del tiempo, que podía
brindarle consuelo incluso temporal. Ella anhelaba que su madre fuera
bien y más fuerte que ella, realmente se preocupaba por ella, se esforzaba por
superar la barrera de su madre para recibir su ayuda y llegar a ella, y era capaz
de ayudarla hasta cierto punto. Si bien se podría decir que se trataba de un
comportamiento de control/cuidado derivado de un apego desorganizado, su
creencia feroz de que podía ayudar y transformar a su madre preservó su
capacidad de creer en la bondad humana. Su capacidad para amar y preocuparse
verdaderamente por otros se amplió tanto en su paisaje psíquico orientado hacia
el interior como hacia el exterior. Sin embargo, su arraigada creencia en el poder
de su amor actuó a la defensiva para desviar la atención de su propio terror
diario personal. Esta ilusión de que el poder de su amor podría reestructurar a
su madre y a su hermano se convirtió en un aspecto de su identidad.
Hoy, la perspectiva de renunciar a esa ilusión de poder es un gran cambio para
ella, y especialmente para uno de sus estados personales. Esto es especialmente
poderoso porque la Violeta Interior creía que ella era responsable de proteger a
la Violeta Exterior a los 3 años del abuso de su padre. Aunque tal cambio es
gravemente desequilibrante y provoca ansiedad de aniquilación, no significa la
pérdida de su capacidad de amar.
Capítulo 6
Algunos neurobiológicos
Correlatos de la estructura y
psicodinámica de
Autoestados disociados
Introducción
La neurofisiología de los estados del self es un tema complejo y fascinante que se

encuentra en su infancia. De todos modos, existe la esperanza de que una
comprensión de las bases fisiológicas de los estados del self, combinada con nuestro
ya existente conocimiento más desarrollado de la psicodinámica, eventualmente nos
llevará a diseñar un enfoque de tratamiento aún más poderoso. En este capítulo,
exploro formas en las que nuestra creciente base de conocimientos sobre los
procesos neuronales relacionados con la experiencia disociativa puede respaldar
nuestro potencial para una vida saludable y mejorar potencialmente la psicoterapia
del trauma crónico complejo, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y los
trastornos disociativos. . Primero, me centro en cómo se procesa una experiencia
traumática en el cerebro. En la segunda parte de este capítulo, me centraré más en
la importancia de la despersonalización y la hipoactivación y en las formas en que
pueden desarrollarse diferentes organizaciones fisiológicas del yo, incluido el TID.
Las experiencias traumáticas son

Procesado poco a poco
Hace más de un siglo, Pierre Janet (1907) describió cómo las “emociones vehementes”
evocadas por un trauma pueden impedir la integración de los recuerdos traumáticos.
Como no pueden asimilarse, algunos aspectos de estas experiencias se separaron de
la conciencia ordinaria. Como ideas fijas subconscientes, los residuos de la experiencia
traumática continúan introduciéndose en la experiencia. Hoy sabemos más sobre
cómo se procesa en el cerebro la experiencia traumática de manera diferente a la
experiencia no traumática. Una forma en que difiere el procesamiento es que las
experiencias traumáticas a menudo se codifican en repertorios procedimentales y
modalidades somatosensoriales en lugar de en la memoria declarativa, donde
comúnmente se codifican los recuerdos no traumáticos (Courtois, 1999; Levine, 1997;
Scaer, 2001, 2005; Terr, 1990, 1994). ; Van der Kolk, 1996a, 1996c). Por definición,
las experiencias traumáticas vienen acompañadas de altos niveles de excitación emocional y hay mo
109
Creemos que niveles extremadamente altos de excitación emocional causan una

deficiencia en la memoria declarativa y narrativa.
Existen dos sistemas de memoria básicos: la declarativa, también conocida como
memoria explícita, y la no declarativa, que también se conoce como memoria implícita o
memoria procedimental. La memoria declarativa, que se relaciona con hechos y eventos,
se refiere al “qué” de las experiencias (por ejemplo, “¿Qué hice? Sé que anduve en
bicicleta; sé que era roja”). La memoria autobiográfica o narrativa es una forma de memoria
declarativa. La memoria procedimental, que tiene que ver con habilidades motoras,
hábitos, respuestas emocionales condicionadas y recuerdos emocionales, se refiere al
“cómo” (p. ej., “sé andar en bicicleta; mi cuerpo sabe cómo mantener el equilibrio, mis
piernas saben cómo hacerlo”). cómo alternar”, etc.).
Hay muchas cosas que una persona sabe hacer procedimentalmente (maneras de
moverse, hablar, responder a los demás) que son difíciles de expresar en el lenguaje de
los hechos.
Los recuerdos disociados se evocan en formatos somáticos, sensoriomotores y
procedimentales que surgirán cuando la persona entre en el estado mental en el que
originalmente se destacó el trauma. Por ejemplo, Bruce Perry (1999) escribió sobre un
niño pequeño que conoció en un centro de tratamiento residencial y que persistentemente
se negaba a comer su hot dog a menos que estuviera cortado en trozos, cuestión que
provocó una escalada de conflictos con el personal. La investigación de Perry reveló que
el niño había sido obligado a practicarle una felación a su padre y a otros hombres hasta que cumplió 6 añ
Los patrones orofaríngeos de estimulación al comer cosas como hot dogs evocaron
recuerdos del estado de abuso, que implicaban terror y confusión. Hasta este
descubrimiento, nadie sabía por qué este niño estaba siendo tan “difícil” (y es probable
que el niño no hubiera podido explicar su reacción).
Los sobrevivientes de abuso sexual a menudo describen dolores vaginales y rectales
repetidos; Los sobrevivientes de abuso físico a menudo describen dolores de espalda que
corresponden a la ubicación de lesiones anteriores, aunque actualmente no existe una
explicación médica para experiencias tan continuas. La persistencia de reacciones físicas
intrusivas que persisten mucho después de que las lesiones traumáticas reales han
sanado físicamente se denomina a menudo disociación somatomorfa. En muchos casos,
la explicación más simple de la disociación somatomorfa podría ser que el trauma impidió
que la experiencia fuera procesada de manera que pudiera convertirse en memoria
narrativa; en cambio, la “memoria” siguió siendo un aspecto de la memoria sensoriomotora
únicamente. De hecho, los síntomas comunes del shock histérico entre los soldados de la
Primera Guerra Mundial fueron parálisis, mutismo, anestesia de un miembro y otras
pérdidas funcionales somatosensoriales. La amnesia del evento casi siempre acompañó
a estos síntomas.
Como señaló elocuentemente Van der Kolk (1996a): “El cuerpo lleva la cuenta” (p.
214). El dolor corporal localizado pero inexplicable puede ser una reactivación de un
recuerdo traumático reexperimentado en una parte del cuerpo que resultó lesionada
durante el trauma. Terr (1990), al escribir sobre su trabajo con niños, demostró
poderosamente el efecto de las memorias no verbales somáticas, implícitas y
procedimentales. Describió el comportamiento de un paciente de 5 años que tenía conductas intensamen
Estructura y psicodinámica de los estados del self disociados 111
miedos a los objetos proyectiles y que era excesivamente protectora con la parte
superior de su abdomen. Cuando era aún más pequeña, ella había señalado a menudo
esta área. Cuando era pequeña, y a diferencia de la mayoría de los niños de su edad,
gritaba mientras le cambiaban el pañal. Este niño hizo dibujos inapropiados para su
edad de personas desnudas anatómicamente correctas. Cuando tenía 5 años,
aparecieron fotografías que mostraban a la niña de 18 meses de edad inmovilizada
sobre la mesa de pañales por el pene duro y erecto de un hombre, exactamente en la
ubicación de la parte superior de su abdomen . Terr (1990) llamó a este tipo de evento
“recreación psicofisiológica” (p. 271) y señaló que a menudo la parte del cuerpo que
resultó lesionada durante el trauma manifiesta o “recuerda” el dolor.
¿Cuáles son los procesos psicofisiológicos que provocan tales eventos? Según Van
der Kolk (1996c), niveles extremadamente altos de excitación emocional conducen a
una evaluación inadecuada de la información sensorial en el hipocampo. Van der Kolk
describió un modelo básico para el procesamiento de experiencias traumáticas: la
información sensorial es parcialmente procesada por el tálamo, que luego pasa la
información sensorial bruta a la amígdala (que participa en la evaluación de las
emociones) y a la corteza prefrontal. Desde la amígdala, esta información evaluada
emocionalmente se transmite a áreas del tronco del encéfalo que la transforman en
señales hormonales y emocionales, así como al hipocampo (que interviene en la
organización e integración de la información). La fuerza de la activación del hipocampo
tiene una función en forma de U invertida: hasta cierto punto, cuanto más fuerte sea el
significado transmitido por la amígdala, más fuerte será la consolidación de la memoria
en memoria declarativa. Esto puede explicar por qué tendemos a recordar
acontecimientos importantes, como nacimientos y aventuras, de forma más vívida y, a
menudo, con más detalles narrativos que los acontecimientos cotidianos, menos
cargados emocionalmente.
Sin embargo, demasiada estimulación interfiere con la función del hipocampo. El
resultado de tal interferencia con la función integradora del hipocampo es que los
recuerdos pueden almacenarse en modalidades sensoriomotoras, estados afectivos,
imágenes visuales y sensaciones somáticas no integradas.
La experiencia se presenta y luego se recupera como imágenes aisladas,

sensaciones corporales, olores y sonidos que se sienten extraños y separados de
otras experiencias de la vida. Debido a que el hipocampo no ha desempeñado su
papel habitual de ayudar a localizar la información entrante en el tiempo y el
espacio, estos fragmentos continúan llevando una existencia aislada. Los
recuerdos traumáticos son atemporales y ajenos al ego. (Van der Kolk, 1996c, pág. 295)
Van der Kolk señaló que lo importante del procesamiento de la experiencia

traumática es que, debido a que la información sensorial del tálamo llega primero a la
amígdala, “preparándola” para la evaluación mediante información que llega más tarde
desde la corteza, la evaluación emocional de la experiencia traumática es importante.
esta información acaba ocurriendo antes de la evaluación consciente. El resultado es que
Las hormonas del estrés y el sistema nervioso simpático (SNS) se activan antes de que la
persona comprenda la causa de esta activación.
Debido a que los recuerdos traumáticos no han sido procesados completamente (es decir,
integrados) en el hipocampo, se experimentan como experiencias somáticas y sensoriomotoras
aisladas y pueden “darse a conocer” poco a poco y, a menudo, a través de contenidos extraños
y aterradores. Cuando un recuerdo emerge en un flashback, con frecuencia se expresa de una
manera sensorial que luego requiere interpretación cognitiva para comprenderlo porque faltan
piezas contextuales.
Por ejemplo, Brenmer (2002) describió a un paciente que fue encerrado en un armario cuando
era niño. Recordaba el olor a ropa vieja, pero no tenía ningún recuerdo visual del armario ni
ningún recuerdo afectivo de miedo. Nijenhuis et al. (2001) encontraron que la disociación
somatomorfa se predecía mejor mediante el abuso físico y la amenaza a la vida por parte de
otra persona. En muchos casos parece que la explicación más simple de la disociación
somatomorfa podría ser que el trauma impidió que la experiencia fuera procesada de manera
que se convirtiera en una narrativa.
En respuesta a situaciones estresantes que requieren una acción de emergencia eficaz, el
cuerpo libera hormonas del estrés endógenas: norepinefrina y cortisol. La norepinefrina
(adrenalina) aumenta el estado de alerta y la concentración, aumenta la frecuencia cardíaca y
la presión arterial y facilita la memoria en niveles más bajos al hacer que el cerebro sea más
eficiente. Sin embargo, los niveles de norepinefrina demasiado altos hacen que el cerebro se
apague (lo que reduce y dificulta la acción efectiva). En circunstancias estresantes, el eje HPA
(hipotálamopituitariosuprarrenal) también entra en acción y regula la respuesta del cuerpo al
estrés. La respuesta a circunstancias estresantes activa un complicado circuito de reacción y
bucles de retroalimentación que involucra al hipotálamo, la hipófisis y las glándulas
suprarrenales, y que, entre otras reacciones químicas, impulsa la producción de la hormona
cortisol por parte de las glándulas suprarrenales (Yehuda, 2000). El cortisol aumenta las
funciones de supervivencia al cerrar sistemas que no son inmediatamente necesarios en
momentos de peligro: la función inmune, la digestión y la percepción del dolor. Aunque es útil
en una emergencia esporádica, los efectos a largo plazo de la secreción alta de cortisol son
perjudiciales para la función y la salud del cerebro. De hecho, el trastorno de estrés
postraumático se ha asociado repetidamente con la disfunción del HPA, y las tensiones
tempranas en la vida pueden tener un efecto a largo plazo en su desarrollo y función (Bremner
y Vermetten, 2007; Simeon y Abugel, 2006; Yehuda, 1998, 2000).
Un problema adicional relacionado con el procesamiento incompleto por parte del

hipocampo es que los recuerdos procedimentales del evento amenazante continúan operando
como si el peligro aún estuviera presente. Puede producirse un circuito de retroalimentación
positiva de reacciones de estrés, de modo que las neuronas sensibilizadas continúen
resensibilizándose entre sí, activando continuamente vías neuronales independientemente de
las señales externas de peligro actual. Esto puede resultar en una sobreactivación automática
del sistema de excitación de una persona, lo que a su vez conduce a una activación demasiado
frecuente del eje HPA, una sobreproducción de cortisol e incluso un daño posterior al hipocampo (Scaer, 2005)
Cuando la respuesta al estrés se activa con demasiada frecuencia, el hipocampo puede
sufrir daños y disminuir de tamaño (Bremner & Vermetten, 2007;
Nijenhuis, Vanderlinden y Spinhoven, 1998; Perry, 1999; Van der Kolk, 1996b). Varios estudios han
encontrado una disminución del volumen del hipocampo en adultos con trastorno de identidad
disociativo (TID) y trastorno de estrés postraumático (Nijenhuis, 2003). Vermetten, Schmal, Linder y
col. (2006) encontraron que las mujeres con TID tenían un 19,2% menos de volumen del hipocampo
y un 31,6% menos de volumen de amígdala que los controles sanos. Ehling, Nijenhuis y Kirkke
(2003) encontraron que los pacientes con TID florido tenían un 25% menos de volumen del hipocampo
que los controles, mientras que los pacientes con trastorno disociativo no especificado (DDNOS)
tenían un 13% menos de volumen del hipocampo en comparación con los controles, lo que sugiere
una dosis Efecto: el volumen del hipocampo puede correlacionarse con la gravedad del estrés
postraumático y la disociación. Esta reducción de tamaño no tiene por qué ser permanente. De
hecho, después de un tratamiento integrativo exitoso, los pacientes con TID recuperaron un volumen
considerable del hipocampo (Nijenhuis, 2003).
Cabe señalar que estos efectos sobre el tamaño y el volumen del hipocampo y la amígdala no son
específicos del trauma y la disociación, sino que también ocurren en otros trastornos. Curiosamente,
la administración de antidepresivos también se ha asociado con la restauración del volumen del
hipocampo en personas traumatizadas (Bremner y Vermetten, 2007).
Hasta hace poco, el trastorno de estrés postraumático se entendía principalmente en términos

de sobreexcitación y ansiedad, que implicaba hiperactivación del sistema noradrenérgico, con
síntomas de aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Sin embargo, más recientemente
se ha propuesto que existen dos tipos de PTSD, uno que implica hiperactivación y otro que implica
hipoactivación (Bremner, et al., 1999; Perry, 1999; Frewin y Lanius, 2006a).
Bruce Perry (1999) ha descrito estos dos patrones de PTSD: procesos de desarrollo neurológico
postraumático de hiper e hipoactivación en niños traumatizados. Los patrones se vuelven más
pronunciados con traumatismos más graves, crónicos y tempranos. El patrón de hiperexcitación
implica reacciones de “lucha o huida”, que incluyen frecuencia cardíaca elevada, vigilancia, irritabilidad
conductual, aumento de la locomoción y mayor respuesta de sobresalto. El patrón de hipoactivación
(disociativo) implica síntomas como entumecimiento, analgesia, desrealización, despersonalización,
catatonia y desmayos, junto con frecuencia cardíaca baja y bradicardia. Los niños hipoexcitados
exhibieron obediencia robótica, expresiones vidriosas y pasividad, una respuesta más característica
de bebés, niños pequeños y mujeres. Este patrón es adaptativo a la inmovilización o al dolor
ineludible. Aunque estos patrones son interactivos y la mayoría de las personas que padecen dicha
neurobiología alterada utilizan combinaciones de estos dos patrones, las respuestas postraumáticas
de los niños tendieron a ser más hiperactivadas y las de las niñas, más hipoactivadas. Perry especuló
que estos patrones de género eran evolutivamente adaptativos en el sentido de que era más probable
que los guerreros tribales invasores mataran a los hombres, pero capturaran a las mujeres y a los
niños pequeños.
Por lo tanto, luchar o huir sería la mejor defensa para los hombres, mientras que permanecer quieto
y en silencio sería el mejor comportamiento de supervivencia para las mujeres y los niños pequeños.
Esta atención a la hipoactivación es extremadamente importante para nuestro trabajo

clínico. Cuando, por ejemplo, los ojos del paciente se ponen vidriosos o parece haber un
colapso corporal repentino, esto probablemente anuncia material importante, ya sea algo
interno del pasado o quizás algo en la interacción interpersonal que lo evoca.
TEPT secundario, hipoexcitación y despersonalización
La experiencia clínica sugiere que la mayoría de los pacientes con TID pasan por la vida la
mayor parte del tiempo en diversos grados de un estado crónico de hipoactivación y
despersonalización. Esto también se ha descrito como trastorno de estrés postraumático disociativo secundario.
La respuesta de despersonalización es inicialmente adaptativa porque embota la
respuesta de terror que la persona sentiría de otro modo y, por lo tanto, le permite
continuar atendiendo a las funciones de la vida diaria. Cada vez hay más pruebas que
indican que dicha respuesta de despersonalización puede estar implicada en la creación
de los distintos estados de identidad del TID. Así, mientras que en el pasado la atención
clínica se inclinaba hacia observar la hiperactivación en los pacientes, ahora se
comprende la necesidad de comprobar también la hipoactivación como parte de lo que
se está recreando. De manera similar, existe la necesidad de buscar estados de miedo
subyacentes cada vez que el paciente habla de despersonalización (es decir, si había
necesidad de despersonalizar, entonces probablemente también había miedo).
La siguiente es una breve viñeta de un paciente que indica esta línea de pensamiento:
Janice: Me pregunto quién soy. Esa persona que vino y enseñó esa maravillosa clase, lo hizo,
¡fue genial! A todos les encantó lo que ella hizo. Pero luego ella se fue. ¿Es ella real?
¿Soy yo? No sé. Es tan extraño. Quiero poder despertarme por la mañana y saber
quién soy. Pero yo no.
Yo: Lo que dices me hace pensar que quien dio la gran clase—sí, ella eres tú. Ella es real.
Es como si tomaras un medicamento, propanolol.
que algunas personas toman para aliviar la ansiedad por el desempeño: impartir
la clase. El propanolol bloquea el efecto de la noradrenalina, una hormona que se
libera en respuesta al estrés. La norepinefrina hace que el cerebro esté
hiperalerta, pero a veces causa demasiada ansiedad. Entonces, al bloquear el
efecto de la noradrenalina, el propanolol ayuda a la persona a desempeñarse sin
ansiedad. El cerebro puede hacer algo similar para aliviar el terror.
janice: está bien. Es como si me hubiera tomado un propanolol, pero no sé adónde se fue. Me
imagino que la mayoría de la gente tiene una reserva de quiénes son. me gustaría tener
un reservorio de mí. . . . Siempre viví aterrorizado. Siempre tuve miedo de meterme
en problemas. Tenía miedo de ser yo.
Respondí como lo hice a Janice (dando un sermón inusual porque estaba

preparando este capítulo) como una manera de normalizar sus sentimientos, y le
sugerí una integración con la vida normal vinculando su identidad docente no
estresada a una respuesta fisiológica análoga de PTSD disociativo secundario y
despersonalización. Es decir, el profesor no estresado puede no haber estado
estresado como resultado de estar emocionalmente bloqueado y despersonalizado,
simplemente sin ser consciente de cualquier agitación emocional. La parte maestra
podría haber parecido un aspecto más evolucionado y saludable de sí mismo, pero
en realidad era una parte de sí mismo que podía enseñar sin terror porque la
confusión se mantenía fuera de la conciencia. Siguiendo mi “tutorial”, mi paciente me
recordó acertadamente que yo no le había explicado la disociación: ¿De dónde vino
la parte docente y adónde fue? La comparación con el propanolol sólo llega hasta
cierto punto: en realidad, la respuesta evolutivamente adaptativa de despersonalización/
disociación tiene mucho más en juego y tiene un efecto mucho más duradero que
las varias horas de una respuesta inducida por el propanolol. Dicho esto, la analogía
inició una investigación sobre estrategias para volver a vincular los estados mentales,
así como una discusión sobre la despersonalización como una forma de seguir
funcionando frente al terror constante. ¿Cuáles son los disyuntores fisiológicos que
operan en segundo plano y contribuyen a la experiencia de Janice? Si pudiéramos
comprender mejor este mecanismo, tal vez podríamos hablar de él psicodinámicamente
o influir en el proceso de alguna otra manera útil.
Otra pregunta importante es por qué Janice no tiene una reserva de experiencia.
¿Cómo entendemos neurofisiológicamente esta falta de experiencia integradora y
cómo podemos utilizar nuestra comprensión para fomentar una mayor experiencia
de “reservorio” personal para las personas que tienen TID?
La siguiente sección describe parte de la neurociencia relevante para los
problemas de los trastornos postraumáticos y disociativos, en particular la importancia
de la despersonalización y la hipoactivación y las formas en que las diferentes
organizaciones fisiológicas del yo se manifiestan y pueden surgir.
Tradicionalmente se han observado en la literatura dos respuestas al estrés
traumático (Frewin y Lanius, 2006a, 2006b; Nijenhuis y Der Boer, 2007; Simeon y
Abugel, 2006; Van der Kolk, 1996b, 1996c). Una es la reacción de hiperexcitación
más conocida del trastorno de estrés postraumático, caracterizada por un aumento
de la ansiedad, un ritmo cardíaco elevado, un aumento de la conductancia eléctrica
de la piel, junto con intrusiones, como flashbacks. Esta reacción, que caracterizó a
alrededor del 70% de los individuos diagnosticados con PTSD en los estudios de
Frewen y Lanius (2006b), ha sido denominada “disociación primaria” por Van der
Kolk (1996b). La otra respuesta, conocida como disociación peritraumática, es una
reacción despersonalizada y entumecida en la que la ansiedad, el ritmo cardíaco y
la respuesta eléctrica de la piel no aumentan, y la persona se vuelve “desapegada”,
observando los acontecimientos como si estuvieran a distancia de sí mismo, a
menudo. Sentirse separado del cuerpo. Van der Kolk (1996b) llamó a esto
“disociación secundaria”. Estos últimos síntomas también son prominentes en el trastorno de despe
y Abugel, 2006). El aspecto de hiperactivación del trastorno de estrés postraumático

ha recibido demasiado énfasis en la literatura psicofisiológica y de salud mental, en
detrimento de reconocer la importancia de la hipoactivación (Neijenhuis & Den Boer,
2009; Porges, 2003; Schore, 2009); lo cual está vinculado a experiencias tanto de
despersonalización como de vergüenza y es un problema importante para muchas
personas con trastornos disociativos.
El distanciamiento psicológico de la despersonalización protege contra la
intensificación del trauma y tiene un efecto anestesiante. Es un recurso corporal
invaluable en momentos de peligro y emergencia extremos, que permite a la persona
atender las tareas que son necesarias para continuar con la vida y funcionar durante
el evento traumático sin los mensajes neurológicos de terror descarriladores e
incapacitantes. Sin embargo, si se utiliza de forma crónica, este proceso da como
resultado que la persona viva gran parte de su vida en un estado despersonalizado.
La despersonalización relega la experiencia traumática abrumadora al ámbito del

“NoYo” (Sullivan, 1953). Por ejemplo, durante una sesión de EMDR (Reprocesamiento
por desensibilización por movimientos oculares), una paciente altamente disociativa
describía una agresión de su padre cuando ella era una adolescente en la que le
cortó la carne cerca del ojo con las uñas, poniendo en peligro su visión. . La paciente
recuerda que al principio se dijo a sí misma: "¡Oh, no!"
Sin embargo, tan pronto como comenzó el ataque físico real hacia ella, tanto en la
sesión de EMDR como en su memoria del evento, de repente entró en un estado de
paz, sin sentir nada y ya no podía visualizar nada. Esta es una especie de respuesta
de despersonalización. Es un tipo de respuesta que forma parte integral del estado
hipnoide descrito por Breuer y Freud (18931895a,b), por Pierre Janet (1907, 1925)
y por los escritores psicológicos franceses del siglo XIX. Dada nuestra mayor
comprensión de los procesos neurofisiológicos, ¿podemos ahora comprender mejor
los patrones biológicos de experiencias tan provocativas? ¿Nos ayudará esta
comprensión a definir mejor cómo trabajar con la despersonalización en psicoterapia?
En conjunto, varios estudios de tomografía por emisión de positrones (PET) y de

imágenes por resonancia magnética funcional (fMRI) indican que en el trastorno de
estrés postraumático disociativo secundario y en el trastorno de despersonalización,
ciertas partes del cerebro que participan en la respuesta emocional están inhibidas
por varias otras áreas corticales superiores. . Frewin y Lanius (2006b) informaron
que los estudios de resonancia magnética funcional de personas con respuestas de
disociación secundaria a imágenes de guiones traumáticos mostraron una mayor
actividad en el ACC (corteza cingulada anterior) y mPFC (corteza prefrontal medial),
en comparación con controles no psiquiátricos. Estas áreas, ACC y mPFC, están
involucradas en el procesamiento cognitivo, la modulación de la respuesta emocional
y la inhibición de la activación del sistema límbico (el "cerebro emocional"). Los
autores observaron que el aumento de la actividad en estas dos áreas corticales
indica "una posible supresión mejorada de los circuitos emocionales límbicos en la
disociación secundaria" (p. 117). La mayoría de las mismas regiones del cerebro que están involucr
La disociación secundaria también está implicada en el trastorno de despersonalización

(Nijenhuis y Der Boer, 2007).
Philips, Medford, Senior, Bullmore, Suckling, Brammer y col. (2001) utilizaron fMRI
para rastrear cambios en la actividad cerebral hasta imágenes neutrales y aversivas
repugnantes en pacientes con trastorno de despersonalización en comparación con los
controles. Mientras que en respuesta a las imágenes aversivas, los controles tuvieron
mayor actividad en áreas sensibles a las emociones, como la ínsula (un área límbica
involucrada con la percepción de disgusto), y estas áreas no se activaron en los
pacientes despersonalizados. Sólo en respuesta al estímulo neutro los pacientes
despersonalizados mostraron activación en la ínsula. Al mismo tiempo, los pacientes
despersonalizados tenían una mayor actividad en la corteza prefrontal en respuesta a
estímulos aversivos: "Sin embargo, sólo en los pacientes despersonalizados se produjo
la activación en la corteza prefrontal ventral derecha en ausencia de activación en la
ínsula". respuesta a estas escenas” (p. 157). Los pacientes despersonalizados
comprendieron que se suponía que las imágenes aversivas evocaban disgusto, pero
no experimentaron esta emoción. De hecho, no diferenciaron imágenes neutrales y
aversivas en la calificación de sus propias respuestas. En resumen, estos autores
afirmaron: “Nuestros hallazgos indican que un fenómeno central de despersonalización
(la ausencia de experiencia subjetiva de la emoción) se asocia con respuestas neuronales
reducidas en regiones sensibles a las emociones y respuestas aumentadas en regiones
asociadas con la regulación de las emociones” (p. 145). ). De acuerdo con estos
hallazgos, Simeon et al. (2001) encontraron que en personas con trastorno de
despersonalización, la cantidad de norepinefrina en la orina estaba inversamente
relacionada con la gravedad del trastorno de despersonalización. (Esto también es
consistente con la viñeta al comienzo de esta sección en la que comparé la acción de la
despersonalización con el efecto de tomar un fármaco que bloquea la norepinefrina).
Simeon y Abugel (2006) señalaron que Phillips et al. La investigación de resonancia
magnética funcional sobre imágenes aversivas versus neutrales sugiere que:
Los individuos despersonalizados hipoactivan las regiones límbicas, las regiones

emocionales que son importantes para procesar las emociones, y a la inversa,
hiperactivan las áreas corticales superiores. En última instancia, esto sugiere un
mecanismo cerebral que puede ser la base de la inhibición emocional, el
entumecimiento y la sensación de desconocimiento que experimentan las personas
crónicamente despersonalizadas. (pág.116)
El cuerpo ancla los estados mentales

En el trastorno de estrés postraumático disociativo secundario y en la despersonalización,
uno se siente separado de su cuerpo. Parece que las áreas del cerebro responsables
de un esquema corporal integrado son las que tienen anomalías funcionales en el
trastorno de despersonalización (Nijenhuis & Den Boer, 2007; Simeon & Abugel, 2006).
Observando que la respuesta disociativa secundaria, como
La despersonalización implica una separación experiencial de la mente y el cuerpo,

Frewin y Lanius (2006a) enfatizaron el papel de la percepción corporal alterada en el
trastorno de estrés postraumático disociativo secundario. Para ello, señalaron la
asociación del trastorno de despersonalización con la disociación somatomorfa
observada por Nijenhuis et al. (1999). Los síntomas somatomorfos se han correlacionado
significativamente con la disociación peritraumática (Nijenhuis, 2000; Nijenhuis, Van
Engen, Kusters y Van der Hart, 2001).
Al observar el posible papel de la percepción corporal alterada en el trastorno de
estrés postraumático secundario, Frewin y Lanius (2006b) sugirieron que “la
desconexión de las vías neuronales que normalmente vinculan la autoconciencia con la
percepción emocional del estado corporal podría ocasionar el desarrollo de identidades
disociativas en niños traumatizados” ( pág.113). Siguiendo esta línea de pensamiento
sobre el vínculo del trastorno de estrés postraumático disociativo secundario y la
despersonalización con la creación de identidades disociativas en el TID, también
enfatizan la alexitimia (sin palabras para emoción).
Creemos que los déficits en la conciencia de los estados corporales son parte
integral del constructo de alexitimia porque la sustancia que se siente durante un
sentimiento emocional parece ser inherentemente un estado corporal particular.
Las asociaciones entre el rasgo de alexitimia y los estados disociativos secundarios
pueden desarrollarse en el transcurso del abuso físico y sexual crónico en la
infancia. Específicamente, con una mayor repetición y automatización de los
procesos disociativos secundarios durante situaciones de abuso prolongado, la
preparación del estado disociativo puede volverse sensibilizada y cada vez más
automática e inconsciente. Además, la entrada repetitiva en estados disociativos
secundarios puede producir desviaciones progresivamente más marcadas de la
realidad externa y de la conciencia de uno mismo. A medida que los individuos
disociativos se vuelven cada vez menos conscientes y menos conectados con su
identidad, sentimientos, cuerpo y entorno, pueden volverse alexitímicos y, por lo
tanto, deficientes en su capacidad para comprender cognitivamente sus
experiencias emocionales. Además, con poca percepción cognitiva sobre sus
sentimientos emocionales, los individuos disociativosalexitímicos son, en
consecuencia, incapaces de regular sus respuestas afectivas. . . de manera
adaptativa para el afrontamiento. (págs. 120 y 121, énfasis añadido)
TEPT disociativo secundario y despersonalización en

términos de la teoría estructural de la disociación
Van der Hart et al. (2006) y Nijenhuis et al. (2004) (ver resumen de la teoría estructural
de la disociación de la personalidad en el Capítulo 3) describieron los efectos de la
respuesta disociativa primaria y secundaria al TEPT en términos de la disociación
estructural de la personalidad. La parte aparentemente normal (PAN) de la personalidad
se centra en realizar
funciones de la vida diaria, y la parte emocional (PE) de la personalidad se centra en

la respuesta a la defensa física ante una amenaza. La PAN puede describirse como
crónicamente despersonalizada: “Los pacientes en sus PAN informan de hecho una
baja conciencia corporal y, en general, se sienten más o menos separados de su
cuerpo” (Nijenhuis y Den Boer, 2007, p. 228).
Estas PAN y PE tienen al menos un sentido rudimentario de sí mismos que va
acompañado de diferencias distintivas en la función psicobiológica: “Los individuos
traumatizados tienden a alternar entre volver a experimentar eventos traumáticos y
estar más o menos separados de estos recuerdos dolorosos debido a que no los
tienen. integrando tales experiencias en su personalidad. Además, el sentido de sí
mismo del superviviente suele cambiar con estas alternancias” (Nijenhuis y Den Boer,
2007, p. 219). De hecho, se descubrió que las respuestas de EP y ANP diferían
notablemente en la frecuencia cardíaca y la expresión facial cuando se exponían a un
objeto pequeño que se movía en dirección a la cara (Nijenhuis y Den Boer, 2007).
En personas que han sido sometidas a estrés crónico temprano o que han sufrido
abusos en una etapa temprana de su vida, podríamos esperar ver la aparición de
estados del self fenomenológico y fisiológico separados evocados por diferentes contextos.
Dos ingeniosos estudios de Reinders et al. (2003, 2006), resumidos en la siguiente
discusión, lo demuestran.
Un cerebro, dos yo
Dennett (1991) comentó que tener 2, 3 o 17 yo por cuerpo en realidad “no es más
metafísicamente extravagante que un yo por cuerpo” (p. 419).
En el TID, los diferentes estados de identidad se caracterizan por diferentes recuerdos,
afectos, comportamientos, sensaciones, percepciones, posturas, etc. En particular,
los pacientes con TID a menudo tienen amnesia de recuerdos traumáticos cuando se
encuentran en el estado de identidad no traumatizado, que también es el que a
menudo está en control ejecutivo y generalmente es un PAN. En el primero de dos
fascinantes estudios, titulado “Un cerebro, dos seres”, Reinders et al. (2003)
documentaron los correlatos cerebrales de dos yoes autobiográficos. Utilizando
neuroimagen funcional (PET), los autores demostraron cambios particulares en la
actividad cerebral localizada (dos patrones diferentes de flujo sanguíneo cerebral) que
ocurrieron de acuerdo con la presencia de un estado de personalidad traumático
(también conocido como PE) versus un estado de personalidad neutral ( también
conocido como ANP). Los participantes de la investigación tanto en el primer como en
el segundo estudio fueron 11 personas con TID que tenían la capacidad de cambiar
a voluntad entre un estado traumático y uno neutral. A estos participantes se les pidió
que escucharan un guión autobiográfico sobre trauma y un guión autobiográfico
neutral mientras se encontraban en ambos estados de personalidad. Entre las cuatro
condiciones, el guión del trauma provocó cambios en el flujo sanguíneo sólo en el
estado traumático de la personalidad. En el estado de personalidad neutral, los
participantes no reconocieron el guión del trauma como una narrativa personalmente relevante y resp
fue similar a la forma en que respondieron al guión neutral. Asimismo, no se

encontraron diferencias significativas entre los dos estados de personalidad en
respuesta al guión neutral.
Los estados de PE (o TP, personalidad traumatizada) presentaron datos que
apoyaban la presencia de una red de áreas cerebrales desactivadas; incluido el
mPFC, que participa en el procesamiento consciente de la experiencia. Por el
contrario, los patrones en los estados ANP (estados de personalidad neutral, NPS)
mostraron alteraciones en el flujo sanguíneo parietal y occipital y fueron indicativos
de una incapacidad para integrar información visual y somatosensorial. Los resultados
del estudio de 2003 sugieren que cuando los pacientes con TID se encuentran en
estados de personalidad neutral hay un "bloqueo" de la información relacionada con el trauma que
previene un mayor procesamiento emocional, lo que refleja el sistema de

defensa, tal como lo aplican los pacientes con TID, para permitirles funcionar en
la vida diaria (Nijenhuis, 2002). Por lo tanto, el NPS, en comparación con el
TPS, muestra alteraciones del flujo sanguíneo parietal y occipital, lo que sugiere
un nivel relativamente bajo de conciencia e integración somatosensoriales
(Simeon et al., 2000), mediante la supresión de la (re)activación de estas areas.
Estos resultados coinciden con las características clínicas despersonalizadas de
NPS (Nijenhuis et al., 2002), así como con sus respuestas subjetivas en el
experimento actual. (págs. 21222123)
En el estudio de 2006, Reinders et al. descubrieron que en respuesta a escuchar

un guión sobre un trauma, los PE, pero no los ANP, mostraban un aumento de la
frecuencia cardíaca y la presión arterial, así como también informaban emociones
fuertes y recordatorios sensoriales del evento traumático. En respuesta al guión
neutral, ni EP ni ANP mostraron frecuencia cardíaca o presión arterial elevadas. Los
PE (o estados de identidad traumatizados) mostraron más actividad en la amígdala y
otras áreas relevantes para la actividad motora defensiva, así como una actividad
reducida en las áreas prefrontales. En comparación, las ANP (o estados de identidad
neutrales) mostraron más actividad en el ACC, que está involucrado en la inhibición
de las respuestas emocionales, así como más actividad en otras áreas frontales
involucradas en la autoconciencia y la planificación. En resumen, Reinders et al. (2003) afirmó:
Hemos demostrado que estos pacientes tienen un acceso dependiente del

estado a recuerdos afectivos autobiográficos y, por tanto, a diferentes yoes
autobiográficos. . . . Nuestros resultados indican la posibilidad de que un cerebro
humano genere al menos dos estados distintos de autoconciencia, cada uno con
su propio acceso a la memoria autobiográfica relacionada con el trauma, con
roles explícitos para el mPFC y las cortezas asociativas posteriores en la
representación de estos diferentes estados de conciencia. (pág. 2124)
La teoría polivagal
Como se señaló, las presentaciones de PTSD no son uniformes: como ejemplo, Frewin y
Lanius (2006b) describieron respuestas de PTSD muy diferentes en un marido y una
mujer que habían sufrido un accidente automovilístico. El marido presentó el patrón más
típico de frecuencia cardíaca elevada, ansiedad e intrusiones postraumáticas.
La esposa, sin embargo, se describió a sí misma como “congelada” y no tenía un ritmo
cardíaco elevado. Es posible que podamos comprender más sobre esta respuesta de
hipoactivación “congelada”, así como aprender más sobre las posibles vías hacia un cerebro/
fenómeno de los dos yoes recurriendo a la teoría polivagal de Porges.
Porges (2001, 2003) avanzó la teoría polivagal de los sustratos filogenéticos del
sistema nervioso social. Según esta teoría, ha habido tres adaptaciones y cambios
principales en la regulación neuronal del sistema nervioso autónomo (SNA) que en los
humanos se organizan en una organización jerárquica de patrones de respuesta. El
primero de estos patrones de respuesta es característico de los reptiles, favorece la
digestión y responde a las amenazas mediante la depresión de la actividad metabólica,
conservando así oxígeno y energía. El comportamiento asociado a esta respuesta es la
inmovilización. Porges lo llamó complejo vagal dorsal, DVC. La segunda etapa de
respuesta se caracteriza por el sistema nervioso simpático, el SNS, que puede aumentar
la producción metabólica, permitiendo así “luchar o huir”. La tercera etapa, que es
exclusiva de los mamíferos, se caracteriza por la capacidad de regular y aumentar la
producción metabólica. Este es el complejo vagal ventral, el VVC, e implica un sistema
de participación social, que incluye sistemas de señalización social para el movimiento,
las emociones y la comunicación, así como para calmarse a uno mismo. Esta última
etapa incluye lo que Porges llamó un “freno vagal” que inhibe el SNS, regulando el
corazón. Porges afirmó: “A medida que el sistema nervioso autónomo cambió a lo largo
del proceso de evolución, también cambió la interacción entre el sistema nervioso
autónomo y otros sistemas fisiológicos que responden al estrés, incluida la corteza, el eje
hipotalámicopituitariosuprarrenal, los neuropéptidos de la oxigenación. tocina y
vasopresina, y el sistema inmunológico” (p. 123). Aunque la teoría polivagal tiene algunas
similitudes con el cerebro trino propuesto por McLean (1990), enfatiza los cambios
filogenéticos en la estructura y función.
Esta teoría presenta un diseño evolutivamente progresivo, un diseño en el que, cuando

las estrategias más avanzadas fallan, el organismo recurre a la siguiente organización
filogenéticamente desarrollada más recientemente.
La teoría polivagal propone que durante el peligro o la amenaza, se reclutan los

sistemas más antiguos y menos sociales. Los sistemas más antiguos, aunque
funcionales a corto plazo, pueden provocar daños en el sistema nervioso de los
mamíferos cuando se expresan durante períodos prolongados. Por tanto, el estrés y
las estrategias neurofisiológicas de afrontamiento que son adaptativas para los
reptiles (p. ej., apnea, bradicardia, inmovilización) pueden ser letales para los mamíferos. (pág.130)
Porges (2001) destacó que durante más de un siglo los investigadores han operado según
una teoría de la excitación que implica activación simpática. (Esto coincide con el énfasis
excesivo en el aspecto de hiperactivación del trastorno de estrés postraumático).
Observó que la teoría de la excitación pasaba por alto la importancia del complejo dorsal
ventral y describió un experimento de Richter (1957) que pretendía demostrar la teoría de la
excitación. El experimento probó cuánto tiempo las ratas podrían seguir nadando antes de
ahogarse. Se suponía que morirían por una sobreactivación del SNS, lo que provocaría un
ritmo cardíaco cada vez más rápido y la muerte en sístole. En cambio, sucedió lo contrario.
Las ratas sufrieron una muerte vaga como resultado de la sobreactivación del sistema
nervioso parasimpático y del corazón sobrecargado. Las ratas volvieron al sistema más
primitivo, el de inmovilización, diseñado para conservar los recursos. Las ratas más estresadas,
de acuerdo con la activación del DVC, simplemente se lanzaron al fondo del tanque, en lugar
de intentar nadar, y murieron más rápidamente.
Una de las implicaciones importantes de la teoría polivagal es que en situaciones de terror

extremo los humanos también pueden volver a la activación vagal dorsal.
Nijenhuis y Den Boer (2007) sugirieron que la mujer del caso de marido y mujer de Frewin y
Lanius (2006b) pudo haber quedado inmovilizada y paralizada en una respuesta vagal dorsal.
Esta respuesta vagal dorsal parece estar relacionada con el trastorno de estrés postraumático
disociativo secundario, así como con la respuesta “disociativa” hipoactiva descrita por Schore
(2002a, 2002b, 2003, 2009) y Perry (1999, 2001); “inmovilidad tónica” (TI; Marx, Forsyth,
Gallup, Fusé y Lexington, 2008; Moskowitz, 2004); y la respuesta de “sumisión total” descrita
por Van der Hart et al. (2004).
Estados de defensa animal que

responden a la depredación: lucha/huida,
congelación e inmovilidad tónica o sumisión total
Varios escritores han abordado la correspondencia entre los estados de defensa animal más
generales que responden a la depredación y las respuestas humanas postraumáticas y
disociativas (Marx et al., 2008; Moskowitz, 2004; Nijenhuis, Vanderlinden, & Spinhoven, 1998,
2004; Perry, 1999, 2001; Sapolsky, 2004; Schore, 2002, 2003a, 2003b, 2009). Nijenhuis et al.
(2004) y Van der Hart et al., en su libro histórico The Haunted Self (2006), observaron la
similitud entre el comportamiento humano después de la exposición al terror y varios estados
animales, incluyendo lucha/huida, congelación/analgésico e hipoexcitación. afirma que lo
llamaron “sumisión total”. Es posible que los humanos hayan heredado un repertorio de
estados de comportamiento discretos que se han adaptado a las condiciones de depredación.
Por ejemplo, síntomas corporales como rigidez, analgesia y tensión muscular elevada pueden
representar una respuesta humana de congelamiento. La sumisión total implica anestesia y
baja tensión muscular.
Estos estados de defensa animal también pueden subyacer a diferentes partes disociativas de
la personalidad (Nijenhuis, Spinhoven, Vanderlinden, Van Dyck y Van der Hart, 1998).
En muchas especies, la congelación es la respuesta dominante después de encontrarse

con un depredador. Como en ese momento la huida puede ser peligrosa, el animal se
“congela” en el acto y queda casi completamente inmóvil. La congelación es adaptativa en el
sentido de que aumenta las posibilidades de supervivencia al eliminar las señales de
movimiento que permiten al depredador detectar al animal y activar la respuesta de ataque
del depredador (Nijenhuis, Spinhoven, et al., 1998; Nijenhuis , Vanderlinden y Spinhoven,
1998; Van der Hart et al., 2006).
También puede crear la impresión de que la presa está muerta y, por lo tanto, es una carne
menos deseable (Scaer, 2001).
Aunque la congelación se caracteriza por un movimiento quieto con acciones motoras
inhibidas, implica un aumento de los latidos cardíacos rápidos, respiración acelerada, tono
muscular elevado, presión arterial alta y analgesia, todo lo cual prepara al animal para una
explosión en las acciones de lucha o huida. Los patrones autónomos de la respuesta de
congelación son complicados. La congelación implica la activación del SNS y parece estar
mediada por la pérdida del freno parasimpático vagal ventral del SNS (Van der Hart et al.,
2004).
Van der Hart et al. (2000) vinculan la inmovilidad forzada e indefensa y una respuesta de
congelación concomitante con la disociación somatomorfa. La impotente inmovilidad de las
situaciones de terror parece estar muy vinculada al desarrollo del trastorno de estrés
postraumático. Estos autores señalan que hubo una incidencia especialmente alta de shock
entre los veteranos de la Primera Guerra Mundial como resultado de los combates en las
trincheras, una situación en la que los soldados estaban simultáneamente inmovilizados y
aterrorizados durante largos períodos de tiempo. Los autores sugieren que la “alta tasa de
síntomas disociativos somatomorfos en los soldados de combate de la Primera Guerra
Mundial se debió, al menos en parte, a la inmovilidad forzada ante una amenaza a la
integridad corporal, evocando así estados defensivos animales crónicos, en particular,
congelación, con manifestaciones somatomorfas concomitantes” (Van der Hart et al., 2000,
p. 53).
De manera similar, Scaer (2001) señala que los pacientes con latigazo cervical en
accidentes automovilísticos, a diferencia de los conductores de carreras y jugadores de fútbol
que frecuentemente están sujetos a impactos de mucha mayor fuerza y velocidad, estaban
relativamente indefensos e inmovilizados en el momento del accidente. La incidencia del
“síndrome de latigazo cervical” es mucho mayor de lo que se esperaría basándose en una lesión orgánica.
Considera el “síndrome de latigazo cervical” como un prototipo de la disociación somatomorfa
y el trastorno de estrés postraumático, como un “modelo de traumatización con cambios
neurofisiológicos y neuroquímicos de larga data y a veces permanentes en el cerebro que se
basan en la experiencia más que en las lesiones” (p. 33). Esto se basa en la hipótesis de que
muchos pacientes con latigazo cervical pueden haber entrado en un estado de congelación y
disociado la experiencia aterradora en el momento del accidente.1
Otra respuesta defensiva a la depredación es la que Van der Hart et al. (2006) lo
denominan “sumisión total”, similar a la inmovilidad tónica (TI). Esto implica un tipo diferente
de activación fisiológica, incluida la del
sistema nervioso parasimpático, en el que el animal en efecto “hace de zarigüeya”. En esta

respuesta, la frecuencia cardíaca disminuye y, en ocasiones, incluye síncope (desmayo);
hay baja variabilidad de la frecuencia cardíaca, pérdida del tono muscular, anestesia
emocional y corporal, aversión ocular a las señales de amenaza y desenfoque. Esto parece
estar mediado por la rama vagal dorsal del sistema nervioso parasimpático (Van der Hart et
al., 2004). La sumisión total implica parálisis corporal, o al menos una baja tensión muscular,
y también puede implicar estar fuera del cuerpo. Las personas a menudo informan que se
quedan paralizadas, incapaces de moverse o pensar, ante circunstancias extremadamente
aterradoras, como un robo, una violación o el recordatorio de un evento de este tipo.
Inmovilidad tónica
Marx y otros. (2008) han vinculado la literatura sobre TI como una respuesta evolucionada
a la depredación con los estados de hipoactivación que a menudo reportan los
sobrevivientes de agresión sexual. Algunas de las ventajas evolutivas de la TI implican su
potencial para inhibir la agresión de los depredadores debido a la disminución de la
visibilidad y posiblemente a la disminución del sangrado que se produce cuando se lesiona.
La TI se ha encontrado en muchos animales: desde insectos y peces hasta primates (Marx
et al., 2008). (Es interesante observar que algunos depredadores, como las orcas contra los
tiburones, supuestamente han encontrado formas de utilizar el reflejo TI de la presa en su beneficio).
Marx y otros. (2008) comparan la TI con la “parálisis inducida por una violación”, en la que
las víctimas de agresión sexual pierden la capacidad de moverse o gritar durante la agresión.
Se refieren a un estudio de Heidt, Marx y Forsyth (2005), en el que el 52% de los
participantes informaron TI en respuesta al abuso sexual infantil, y señalan que las
condiciones para la TI de miedo y contención son las mismas que se han descrito
anteriormente. Se ha descubierto que son factores de riesgo de trastorno de estrés
postraumático después de una agresión sexual. El miedo en sí mismo es insuficiente, dicen,
sino que debe ir acompañado de circunstancias que impidan escapar. De manera similar,
Moskowitz (2004) señala que en TI “lo más importante es la percepción de estar atrapado,
con o sin restricción física” (p. 986). Los autores afirman que la despersonalización puede
ser un subproducto o un componente de la TI, incluida una sensación de desapego del “yo”.
Marx y otros. (2008) describen las etapas que conducen a la TI. La primera etapa es la
etapa previa al encuentro en la que aún no se ha encontrado al depredador.
La siguiente etapa es la etapa del encuentro en el que se ha detectado un depredador:
La respuesta inmediata es que el animal de presa deje de moverse (se congele). Las
respuestas adicionales durante esta etapa incluyen atención enfocada, desaceleración
cardíaca sostenida, analgesia defensiva y sobresalto potenciado. Estas respuestas
orientan al animal hacia una amenaza potencial y lo preparan para la acción.
El acercamiento continuo del depredador pone en marcha una secuencia de

posturas defensivas activas (p. ej., huida o lucha) que caracterizan la etapa posterior
al encuentro, o alrededor del ataque. Aquí, la mayoría de las presas intentarán primero
escapar. Cuando el escape no es posible o se ve frustrado (como lo indica el

contacto táctil con un depredador), el animal presa luchará o resistirá
posteriormente. La evidencia clara de que el organismo ha cambiado a una
postura defensiva se ve por primera vez en la respuesta refleja de sobresalto, una
respuesta que a menudo se potencia durante esta etapa, junto con una rápida
aceleración de la frecuencia cardíaca y la actividad electrodérmica. Estas
tendencias de acción conductual están asociadas con la respuesta emocional
multicomponente conocida como miedo (LeDoux, 2000).
El escape o la resistencia fallidos generalmente resultan en que la presa entre
en un estado de TI. La característica más obvia de la TI es la inmovilidad física y
la rigidez muscular profundas pero reversibles. Este estado de inmovilización
incluye un patrón sostenido y en gran medida involuntario de actividad
neuromuscular (es decir, catalépticocatatónico) y respuestas simpáticas y
parasimpáticas. Las características adicionales de la respuesta incluyen períodos
intermitentes de cierre de los ojos, mirada fija y desenfocada, temblores similares
a los parkinsonianos en las extremidades, conducta vocal suprimida, analgesia y
flexibilidad cerosa. (pág. 75)
Los autores (Marx et al., 2008) enfatizaron que la TI debe distinguirse del
comportamiento de congelación, el último de los cuales se caracteriza por el estado
de alerta, la capacidad de respuesta a los estímulos y la capacidad de acción voluntaria.
Por el contrario, la TI implica falta de respuesta y una inmovilidad de tipo catatónico.
También lo distinguieron de la indefensión aprendida, que es una respuesta aprendida
durante la cual el animal puede moverse.
Tanto Moskowitz (2004) como Marx et al. (2008) vincularon la catatonia con la TI.
La activación de la DVC y del SNS puede ser una de las razones por las que las
víctimas de violación no podían moverse ni gritar. Al escribir sobre la catatonia, que
caracterizó como “miedo rígido”, Moskowitz (2004) explicó:
La participación del SNS en excitación catatónica o estupor también puede afectar

el tipo de comportamiento comunicativo disponible para un individuo.
Según la teoría polivagal de la emoción y el comportamiento defensivo de Porges
(llamada así porque cree que los mamíferos han desarrollado dos sistemas
vagales disociables; Porges, 1995, 1997, 2001), la activación simpática da como
resultado una inhibición del complejo vagal ventral (VVC). , un componente
parasimpático del sistema nervioso autónomo exclusivo de los mamíferos que
permite una modulación cardíaca rápida y sutil en situaciones percibidas como
seguras e inerva los músculos de la cara y el sistema vocal. Por lo tanto, la
inhibición del VVC da como resultado una capacidad disminuida para utilizar
formas sofisticadas de comunicación con palabras y gestos, la primera línea de
defensa en situaciones de conflicto. La pérdida de dicha capacidad sería coherente
con el mutismo que se observa frecuentemente en la catatonia, así como con
síntomas como el negativismo, la obediencia automática o la ecolalia y la
ecopraxia. Además, varios de estos comportamientos (cerosos
flexibilidad, obediencia automática) parecen sumisos, lo que también sería

coherente con una reacción de defensa. (pág. 994)
Allan Schore, la disociación y el desarrollo

Cerebro, especialmente el "cerebro derecho"
Allan Schore ha sintetizado una gran cantidad de conocimientos sobre los tipos de
respuestas postraumáticas y sus interacciones, lo que facilita que el médico no
médico comprenda la importancia de estos procesos neurofisiológicos para el trabajo
clínico. Explica el inconsciente relacional, que implica la comunicación entre las
mentes inconscientes que interactúan, en términos de procesos implícitos en el lado
derecho del cerebro. Al señalar que “los estudios muestran que el 60% de la
comunicación humana es no verbal” (2008, p. 24), Schore ha fundamentado la
creciente conciencia en el campo de la salud mental sobre la centralidad del afecto
y la importancia de la regulación del afecto en el lenguaje del cerebro, especialmente
el lado derecho del cerebro. Este conocimiento neurofisiológico de los procesos del
cerebro derecho funciona interactivamente con nuestro conocimiento psicodinámico,
complementando la tendencia relacional en nuestro campo y el mayor énfasis en la
comunicación intersubjetiva. A medida que nos volvemos más conscientes del
inconsciente relacional no verbal, somos más conscientes de los efectos que
tenemos en nuestros pacientes y ellos en nosotros.
El trabajo de Schore sobre la influencia del entorno social temprano en el
desarrollo del cerebro ha sido especialmente importante para alertar a los médicos
e investigadores sobre los efectos del entorno social temprano y el trauma relacional
en las estructuras cerebrales en desarrollo del bebé y del niño pequeño. Al
contextualizar la respuesta vagal dorsal descrita por Porges dentro de un vasto
conjunto de nuevas investigaciones, aportó su significado a una mayor especificidad clínica.
Schore (2009) describe las dos respuestas psicofisiológicas del bebé al trauma
(hiperactivación y disociación), pero enfatizó que las dos respuestas están
interrelacionadas: “La hiperactivación es la primera reacción del bebé al estrés. La
disociación es una reacción posterior al trauma, en la que el niño se desconecta de
los estímulos del mundo externo” (p. 111). En la primera fase, la alarma del bebé
activa el hemisferio derecho, que activa el SNS, que libera hormonas del estrés y
aumenta la frecuencia cardíaca, la respiración y la presión arterial. A esta fase de
creciente angustia y sobreexcitación le sigue la disociación, en la que el niño se
desconecta de los estímulos. “La disociación del niño en medio del terror implica
adormecimiento, evitación, sumisión y afecto restringido (el mismo patrón que el
trastorno de estrés postraumático en adultos)” (p. 111). Schore señala que en la
respuesta de disociación los bebés parecen estar mirando al vacío con una “mirada
vidriosa”. Este es un mecanismo de conservación parasimpático. Sin embargo,
Schore (2002a) elabora, si esto
Si la parada metabólica primaria se convierte en una condición crónica, tendrá

efectos devastadores en la morfogénesis de las estructuras límbicas.
La disociación y la conservaciónretirada, expresiones funcionales de una elevada

actividad vagal dorsal, inducen una alteración extrema de la bioenergética del cerebro
en desarrollo. . . . Un cerebro infantil que está
cambiando crónicamente a modos de supervivencia hipometabólicos tiene poca
energía disponible para crecer.
A pesar de los inconvenientes, "esta activación parasimpática intensificada permite
al bebé mantener la homeostasis frente al estado interno de hiperactivación simpática".
(pág. 452)
Como hemos visto en el capítulo 5, el abuso, la negligencia grave, la falta de sintonía

masiva y la falta de regulación de la angustia afectiva del niño por parte de los cuidadores
pueden provocar un trauma de apego y un apego desorganizado.
El trauma del apego, si es crónico, puede conducir al “uso caracterológico de la
autorregulación primitiva, es decir, a la disociación patológica, durante estados posteriores
de desarrollo” (2009, p. 114). Esta defensa es desadaptativa no sólo porque se utiliza
crónicamente, incluso en circunstancias de bajo estrés, sino también porque es difícil
para salir de este estado de conservaciónretiro. Durante estos episodios, la persona

es impermeable a las comunicaciones de apego y a la regulación interactiva. Esto
priva a la persona de información que es vital para el desarrollo emocional. . . [y] la
intimidad social se considera habitualmente peligrosa. (pág.115)
Schore (2009) citó una serie de estudios que en conjunto indican que, especialmente
en el hemisferio derecho, la corteza prefrontal y las áreas límbicas son fundamentales para
la respuesta disociativa. Schore señaló que el cerebro derecho está más involucrado con
la comunicación no verbal y emocional y el procesamiento de experiencias que no siempre
son conscientes, mientras que el cerebro izquierdo está más dedicado al procesamiento
verbal y lógico de la experiencia consciente. Señaló que el cerebro derecho también
participa en el procesamiento implícito de la información, y que este está vinculado a la
amígdala lateralizada derecha. Esto es relevante por el hecho de que, si bien la
investigación sobre el trastorno de estrés postraumático anteriormente se había centrado
más en los déficits de la memoria declarativa asociados con la función del hipocampo, esta
investigación ahora está "pasando del hipocampo a la amígdala, de la memoria explícita
de lugares a la memoria implícita de caras" (p. .124). Al enfatizar cuán crucialmente está
involucrado el hemisferio derecho en estas respuestas disociativas, incluso afirmó: “La
sintomatología de la disociación refleja un deterioro estructural del sistema regulador del
lado derecho del cerebro y las deficiencias que lo acompañan en la regulación afectiva” (p.
126, énfasis en el original). ).
Schore (2009) observó que el cerebro derecho del lactante y del niño pequeño madura
antes que el izquierdo y que está más profundamente interconectado con el sistema
límbico, que se mieliniza en el primer año y medio. Como resultado, las experiencias
tempranas de apego, incluido el trauma relacional, especialmente
tienen un impacto en el lado derecho del cerebro y el sistema límbico. En particular, las
experiencias de apego traumático quedan “grabadas” en los “circuitos límbicoautonómicos
de los componentes corticales y subcorticales del cerebro derecho durante su período crítico
de crecimiento” (p. 130).
Schore (2009) sugirió además que la respuesta disociativa, como una especie de forma
primitiva de regulación afectiva, “se entiende mejor como una pérdida de conectividad vertical
entre las áreas límbicas corticales y subcorticales dentro del hemisferio derecho” (p. 117). La
disociación aparece antes de la mielinización de la corteza cerebral o del desarrollo de la
funcionalidad de la conectividad del cuerpo calloso. Esto contribuye a la desconexión de la
función cortical superior de la función subcortical y afecta negativamente a los enlaces ANS/
SNC (sistema nervioso central), que son más extensos en el hemisferio derecho.
El trabajo de Schore (2009) ayuda a explicar cómo el abuso temprano conduce a un apego
desorganizado: que el abuso y la negligencia grave se asocian con deficiencias en el
desarrollo del cerebro, en particular que la capacidad de regulación afectiva se ve afectada.
(Como sabemos, el apego desorganizado y la desregulación afectiva que lo acompaña y el
riesgo de trastornos psiquiátricos se trasladan a la adolescencia y la edad adulta). En
particular, hay un "deterioro de la modulación corticolímbica superior del circuito vagal de
regulación de las emociones en el lado derecho". del cerebro que genera el estado
psicobiológico de disociación” (p. 130).
Schore (2009) dijo lo anterior de la manera más simple:
Desde el punto de vista de la neurociencia del desarrollo, el abuso y la negligencia

temprana tienen un impacto inmediato en el cerebro derecho en desarrollo durante un
período de crecimiento crítico; esto produce un cerebro derecho inmaduro que tiene una
capacidad limitada para regular estados afectivos intensos. (pág.130)
La buena noticia, según Schore (2009), es que la psicoterapia cura

en el contexto de la conexión mentecerebro derecho, y que puede
alterar positivamente la trayectoria de desarrollo del cerebro derecho profundo y facilitar

la integración entre los sistemas corticales y subcorticales del cerebro derecho. Esta
interconectividad mejorada permite una mayor complejidad de las defensas del cerebro
derecho emocional: estrategias de afrontamiento para regular el afecto estresante que
son más flexibles y adaptativas que la disociación patológica. (pág.140)
Entonces, ¿cómo ayuda el médico con esto? Schore (2009) explica, citando su trabajo de
2003b,
“el terapeuta psicobiológicamente sintonizado actúa como un regulador afectivo

interactivo del estado desregulado del paciente. El modelo sugiere claramente que el
papel del terapeuta es mucho más que interpretar al paciente con trastorno del
desarrollo distorsiones de la transferencia,
o experiencias de apego temprano no integradas que ocurren en momentos

incoherentes de la narrativa del paciente”. Incluso más que la mente izquierda
racional, analítica y verbal de acción tardía del paciente, la relación
psicoterapéutica que facilita el crecimiento necesita acceder directamente a
los estratos psicobiológicos más profundos de las estructuras reguladoras
implícitas de la mente derecha tanto del paciente como del clínico. (pág. 25)
La corteza orbitofrontal
Schore enfatizó la importancia de la maduración de la corteza orbitofrontal, que

actúa como ejecutora de la corteza derecha y está influenciada por las interacciones
diádicas entre el cuidador y el niño. La corteza orbitofrontal, situada entre las
estructuras corticales y subcorticales, está conectada con el hipotálamo, la amígdala
y el tronco del encéfalo, desde donde regula el SNA. Schore (2002a) escribió:
El nivel más alto del cerebro derecho que procesa la información afectiva, la
corteza orbitofrontal. . . . La maduración de este sistema prefrontal se superpone
y media. . . el logro del desarrollo del “yo subjetivo”. Esta corteza funciona para
refinar las emociones de acuerdo con la información sensorial actual y permite
el cambio adaptativo de estados corporales internos en respuesta a cambios
en el entorno externo que se consideran personalmente significativos. . . . Por
lo tanto, el sistema orbitofrontal actúa como un mecanismo de recuperación
que monitorea y autorregula eficientemente la duración, frecuencia e intensidad
de los estados afectivos no solo positivos sino también negativos. (pág. 447)
Basándose en Schore, así como en muchos otros, Kelly Forrest (2001) ha

contribuido con una brillante integración sintética de la neurociencia y la literatura
sobre el apego, esbozando un enfoque del desarrollo neurológico para la etiología
del TID. Forrest enfatizó el papel de la corteza orbitofrontal en el control inhibidor
de la información. En su "modelo orbitofrontal", propuso lo siguiente:
La maduración dependiente de la experiencia de la corteza orbitofrontal en

entornos abusivos tempranos, caracterizada por la discontinuidad en las
interacciones socioafectivas diádicas entre el bebé y el cuidador, puede ser
responsable de un patrón de inhibición lateral entre subconjuntos conflictivos
de autorepresentaciones que normalmente están integradas en una yo unificado.
La idea básica es que la discontinuidad en el ambiente de cuidado temprano
se manifiesta en la discontinuidad en la organización del self del niño en
desarrollo. (pág. 259)
Forrest (2001) observó que, a diferencia del apego inseguro, en el que existe un
patrón subyacente de capacidad de respuesta, aunque subóptimo, en el apego
desorganizado no hay ningún patrón subyacente. El hecho de que exista un patrón
en el apego inseguro hace posible que el niño construya un sistema conceptual de
Yo en relación para organizar la conducta que es independiente del contexto. La
corteza orbitofrontal facilita esto en parte al inclinarse hacia una alta excitación
simpática o una hipoactivación parasimpática. Por el contrario, los niños
desorganizados, que tienen menos coherencia en sus interacciones diádicas, tienen
sistemas conceptuales menos integrados. El subconjunto de niños desorganizados
que desarrollan TID no ha podido experimentar las relaciones y, por tanto, los
conceptos básicos del Yo como continuos. Debido a este alto grado de
imprevisibilidad, la corteza orbitalfrontal no puede
organizar un sistema regulatorio independiente del contexto que anticipe la

capacidad de respuesta de los padres, tal como se organiza en los bebés con
apego seguro. La única opción que queda para organizar el comportamiento
disponible para el sistema orbitofrontal en estas circunstancias es organizar el
estado y luego el autofuncionamiento de acuerdo con el contexto inmediato.
Mi argumento es que el sistema orbitofrontal recurre a regular el funcionamiento
autónomo basándose predominantemente, si no exclusivamente, en el
contexto inmediato. (pág. 280)
Forrest (2001) postuló además que
La región orbitalfrontal, basada en experiencias crónicas de discontinuidad

ambiental extrema, desarrolla idiosincrásicamente un patrón de mayor inhibición
lateral suficiente para crear un aislamiento relativo entre subconjuntos de
conceptos de Yo conflictivos e impulsados por el contexto, de manera que
emergen conceptos de Yo disociados. (pág. 282)
El trabajo de Forrest brinda apoyo neurofisiológico a las recomendaciones de

Kluft (1988) de que, en aras de promover la integración, el terapeuta mantiene una
postura básicamente consistente hacia todos los alters; el terapeuta debe evitar un
"trastorno de terapeutas múltiples".
Nota
1. Levine (1997), Scaer (2001, 2005) y otros han escrito sobre la importancia de la
“descarga” de la respuesta de congelación. A pesar de estar aparentemente inmóvil,
el animal en “congelación” y con la enorme cantidad de norepinefrina que se ha liberado
en el cuerpo, aumentando rápidamente el ritmo cardíaco y la presión arterial, está
fisiológicamente preparado para huir en el momento que sea seguro o necesario. . De
hecho, cuando los animales finalmente pueden huir, pueden exhibir comportamientos estereotipados.
patrones temblorosos, de modo que parecen estar completando la acción del escape que
había estado en progreso antes de que fuera necesario congelarse. Levine, que ha
estudiado el proceso de descarga de los estados de congelación, concluyó que, a diferencia
de los animales domésticos o de zoológicos que no tenían una descarga de congelación,
los animales no domesticados a los que se les permitió exhibir la descarga de congelación
al temblar, correr y/o continuar haciendo lo que estaban haciendo justo antes de la
congelación, no mostró signos de deterioro futuro.
Scaer (2005) citó el estudio de Ginsberg (1974) en el que se midió el tiempo que grupos
de polluelos podían retrasar el ahogamiento. En un grupo, a los polluelos inmovilizados se
les permitió descargar el congelador; y en otro se les impidió hacerlo. Los polluelos que
tuvieron la ventaja de la descarga congelada fueron los que sobrevivieron más tiempo.
Levine (1997) creía que las respuestas postraumáticas son “fundamentalmente

respuestas fisiológicas incompletas suspendidas por el miedo” (p. 34) y que los humanos,
como otros animales, necesitan sentir y luego liberar la energía reprimida en sus cuerpos
para poder liberarse. sanar. Cabe señalar que esta es otra versión de la antigua teoría
abreactiva de Breuer y Freud (18931895). Además, existe una distinción entre la
"congelación" de los traumas únicos y los efectos de traumas múltiples que no se han
resuelto. Si bien es importante, dicha liberación, por sí sola, a menudo no es suficiente para
procesar el trauma, posiblemente especialmente en personas cuyos traumas fueron
tempranos y crónicos, lo que resulta en una capacidad reducida para utilizar la descarga
de manera efectiva.
En los seres humanos, la abreacción (que se analiza en el capítulo 9) implica la
expresión de una emoción intensa, a menudo utilizando palabras, pero frecuentemente
acompañada de conductas motoras expresivas. Lo importante para los humanos es la
capacidad de comunicar esta emoción de una manera que no sea retraumatizante, de
modo que el otro que escucha y se conecta empáticamente pueda ayudar a destraumatizar
la experiencia, permitiéndole convertirse en parte de la memoria narrativa.
Capítulo 7
Autoestados disociados
Creación y Contextualización
Para decirlo de la manera más simple posible, sostengo que no existe un yo integrado,
un “tú real”. La autoexpresión y la relación humana inevitablemente chocarán. . . pero
salud no es integración. Salud es la capacidad de permanecer en los espacios entre
realidades sin perder ninguna de ellas.
Esto es lo que creo que significa la autoaceptación y de lo que realmente se trata la
creatividad : la capacidad de sentirse uno mismo y al mismo tiempo ser muchos.
Bromberg (1993, p. 166, énfasis en el original)
En el primer libro de su trilogía de ciencia ficción, Out of the Silent Planet, CS

Lewis hace que su personaje principal, Ransom, comience a referirse a sí mismo
como "Nosotros" cuando se siente completamente solo y abrumado por las
exigencias del clima extraterrestre horriblemente duro y su destino incierto en él.
Al final, ve lo que está haciendo y se recupera como “yo” para completar sus
próximas aventuras en este planeta prohibitivo. De manera similar, una paciente
levemente perturbada comienza a hablar de sí misma como Nosotros cuando, en
el curso de una sesión de desensibilización y reprocesamiento de los movimientos
oculares (EMDR) afectivamente calentada, se topa con la conciencia de dilemas
de apego extremadamente dolorosos que siempre ha tenido. En resumen, muchas
personas que técnicamente no son “disociativas” a veces se refieren a sí mismas
como Nosotros, como una leve y temporal multiplicación verbal del yo en respuesta
a la soledad y el estrés. Ninguno de los aspectos de la pluralidad está personificado o diferenciado
Sin embargo, de alguna manera el yo plural es reconfortante, y sospecho que tiene
que ver con el hecho de que otra parte del yo puede, o se imagina que puede,
brindar apoyo en momentos de estrés y aislamiento.
Kluft (1985a, 1985b), que ha abordado la creación de alters con gran profundidad,
habló más específicamente del tema de la creación de alters en el trastorno de
identidad disociativo (TID):
Entendidos en términos de su razón de ser, los alters pueden entenderse

como esfuerzos bastante desesperados por repudiar y mitigar el impacto de
acontecimientos abrumadores de la vida. Expresan el deseo, la fantasía, de
suplantar una realidad intolerable por otra más tolerable. De hecho,
133
Según mi experiencia, el núcleo del TID es el establecimiento de un “trastorno de

realidad múltiple”. . . para lo cual los alters son un sistema de entrega encarnado y
personificado. . . . Existe una necesidad de desidentificarse con la experiencia
inaceptable (aunque después de la primera división, la desidentificación puede ser
con una actitud, un deseo o un afecto, etc.), un repudio a la conexión empática con
el propio estado mental durante la experiencia inaceptable. , y la formación de un
límite que mantenga las desconexiones mencionadas anteriormente. . . . Por lo
tanto, se forma una adaptación personificada fantaseada que sirve y mantiene estas
adaptaciones. (pág. 267)
Kluft (2000) demostró cómo diferentes alters ejemplifican diferentes estrategias de

afrontamiento basadas en creencias, tales como “estaría a salvo si fuera un niño”, de ahí
un alter masculino, o “desearía que alguien me consolara”, lo que lleva a la creación de
un alter protector llamado Ángel (p. 267).
De manera similar, ShustaHochberg (2004) describió cómo “la creación de otro estado
del yo permite que el núcleo del niño traumatizado evite experimentar el abuso”. Ella
continuó:
La disociación ofrece un escape inmediato a través de la percepción de que otro

estado del self ocupa el cuerpo, de modo que el otro estado del self (al que los
médicos a menudo se refieren como un alter) experimenta el dolor, el sufrimiento y
el terror del trauma. Esto da como resultado que el estado central del self
(generalmente denominado el anfitrión) perciba subjetivamente que el trauma le
sucede al alter, y el anfitrión puede incluso tener amnesia por el evento. Desde un
punto de vista externo, el niño, en su estado alterado del yo, puede parecer a los
observadores consciente e incluso cooperativo, y puede ser confundido con el
anfitrión, pero tenderá a tener emociones y rasgos de personalidad más
restringidos. , con acceso limitado a habilidades y recuerdos.
Es probable que los traumas repetidos provoquen la aparición repetida del estado
alterado. Cuanto más suceda esto, más memoria autobiográfica del niño se
almacenará en el estado alterado y mayor será la amnesia del huésped, lo que
conducirá a una incapacidad para recordar partes significativas del pasado, lo cual
es consistente con las teorías de la memoria dependiente del estado. . Cuando el
trauma es complejo y se repite durante una porción extensa de la vida del niño, este
proceso puede repetirse repetidamente, dando como resultado numerosos estados
alterados, cada uno de los cuales contiene ciertos recuerdos autobiográficos,
habilidades, conocimientos generales y de procedimiento, patrones de
comportamiento, sensaciones físicas y emociones. Estos son los pilares del DID.
El anfitrión y los cambios subsiguientes en su conjunto (si están integrados)
constituyen un ser humano plenamente consciente y funcional. Las diversas partes
tomadas por separado tienen déficits importantes en la autoconciencia y el funcionamiento. (págs. 1
Autoestados disociados 135
También es menos probable que los estados mentales disociados y segregados estén
relacionados porque el trauma provoca una disminución de la capacidad metacognitiva y reflexiva.
Las cosas se vuelven concretas y es difícil pensar en pensar. También es importante
recordar que el inicio del apego desorganizado probablemente se caracteriza por un
estado de trance (Liotti, 2006). En un estado de trance, las cosas no tienen por qué tener
el sentido que normalmente tienen. Esta no es una lógica inductiva. En la lógica normal,
Dangerous Mommy es una perturbadora contradicción con Nice Mommy. Sin embargo,
en la lógica del trance, Dangerous Mommy y Nice Mommy pueden existir juntas. No hay
contradicción. Su convivencia no tiene por qué tener sentido.
Los niños tienen capacidades autohipnóticas considerablemente mayores que los

adultos, especialmente durante la última infancia, alcanzando su punto máximo alrededor
de los 12 años (Maldonado y Spiegel, 1998; Bernstein y Putnam, 1986). La alta capacidad
disociativa continúa hasta la edad adulta sólo en situaciones de abuso traumático continuo
(Kluft, 1984). Por lo tanto, las personas que enfrentan un trauma incluso extremo en la
edad adulta no desarrollan síntomas extremos y floridos de TID (Chu, 1998) a menos que
hayan estado muy traumatizados en la niñez.
Orígenes de las identidades disociativas:

El Triángulo Dramático de Karpman: Víctima,
Perseguidor, salvador: Redux
En el capítulo 5, describí una de las opiniones de Liotti sobre cómo el niño desarrolla
identidades disociativas en términos del triángulo de Karpman y la relación de apego: el
niño se convierte en víctima, perseguidor y salvador en la relación con los padres y
“conoce” estos roles. implícitamente como resultado. Desde este punto de vista, cada una
de estas identidades surge de una experiencia interpersonal real: el niño es la víctima del
cuidador que lo asusta, el niño es el salvador y consolador del cuidador asustado, y el
niño se percibe a sí mismo como el perseguidor del cuidador asustado. cuidador , retraído
o preocupado.
Sin embargo, también se da el caso de que estas identidades surgen de maneras que
no son réplicas directas de los roles y experiencias que el niño realmente representó
frente al cuidador. Por ejemplo, cuando el padre es demasiado aterrador para ser
considerado necesitado de consuelo o no parece asustado, el niño puede desarrollar
estas identidades en el contexto del trauma. En este caso, aunque los modelos de
funcionamiento internos que contienen los sustratos de estas identidades deben preceder
a su creación y desarrollo, estas identidades no se crean únicamente en el contexto de
interacciones con cuidadores asustados.
El triángulo de Karpman sigue siendo acertadamente descriptivo (aunque ciertamente
no cubre todas las variedades de identidades disociativas). Aparte de la identidad que
logra funcionar en el mundo con al menos un buen grado de despersonalización y con
cierto grado de amnesia (normalmente el “anfitrión”), existen variantes
Sobre estos tres personajes pueblan el interior. Muy a menudo, las personas con TID
tienen identidades de víctimas disociadas, generalmente niños internos que continúan
sufriendo el abuso. Además, los perseguidores internos, algunos de los cuales pueden
funcionar de alguna manera como un superyó arcaico y excepcionalmente duro, son
creados por una “identificación con el agresor” enactiva procedimental que ocurre en
respuesta al trauma. Finalmente, se crean salvadores internos. Similares a los
rescatadores son las identidades disociadas que, en la mente del niño, estarían a salvo
del abuso.
La identidad de la víctima
Comencemos con la identidad de la víctima. Si la figura de apego es abrumadoramente
aterradora o abusiva, y si hay una historia de apego desorganizado, entonces se
invocan los sistemas segregados de apego. En la disociación peritraumática, las
personas se sienten desapegadas y distantes del evento. Las partes del cerebro que
procesan las emociones se amortiguan (Frewin y Lanius, 2006a, 2006b), y la persona
puede sentirse como un observador tranquilo mientras atraviesa una situación de
terror extremo. Una niña que está siendo violada por su padre, por ejemplo, puede
entrar en un estado de desapego y experimentar que está llegando al techo. Dado su
estado de ánimo, es posible que literalmente vea al niño de abajo como a otro niño
más. De este modo, este niño que está siendo sometido a un abuso aterrador a manos
de un cuidador puede estar tranquilo, no sentir miedo y tener algo de analgesia para
el dolor. Si se tratara de un caso de trastorno de estrés postraumático simple (TEPT),
entonces los recuerdos fragmentados de la experiencia traumática no pasarían a
formar parte del sistema de memoria de otra identidad, sino que más tarde se
inmiscuirían en la conciencia, probablemente de forma fragmentada. Pero, si esto
sucede una y otra vez, especialmente si es en el contexto de un apego desorganizado
anterior, el desapego puede volverse crónico como una forma de escapar de una
experiencia insoportable que es incompatible con el apego.
El TID generalmente representa una magnitud muy alta de traumatización. Por

ejemplo, es bien sabido que una sola violación para un adulto puede ser una
experiencia muy traumática, que requiere meses o años de recuperación. Por esto,
incluso la palabra “recuperación” puede ser un nombre inapropiado, considerando que
casi nunca se vuelve a ser el mismo después. En el TID se aplica un factor de
multiplicación especulativo (Kluft, 1993c): imaginemos a un niño maltratado por un
adulto de confianza, amado y/o necesitado 2 veces por semana durante 10 años. Esto
es más de 1000 veces y es un niño.
Si hay un apego desorganizado precedente, entonces el niño que observa desde
arriba encarna un estado del yo de calma que puede ser capaz de entablar una
relación de apego, pero hay otro niño, otro estado del yo, que está completamente
aterrorizado. Dado que estos sistemas de experiencia están separados y desvinculados,
sólo uno tiene control ejecutivo del cuerpo a la vez, y el tranquilo y despersonalizado
no sabe acerca de los otros estados mentales.
El perseguidor
Ahora, consideremos la identidad perseguidor/agresor en relación con la situación

previamente discutida de la violación de una hija por un padre. En el momento
traumático, el niño suele quedar muy absorto en un estado parecido al de trance
con el problema del perseguidor. La disociación autohipnótica es el “escape
cuando no hay escape” (Putnam, 1992). Pero en esta situación, es probable que
el niño se centre intensamente en el asunto de mayor relevancia, que es el
abusador. Prevalece la lógica del trance y hay una distinción poco clara entre uno
mismo y el otro. Además, es probable que el niño, como resultado de estar
intensamente concentrado en el agresor, imite automáticamente el comportamiento del agresor.
A través de un proceso de identificación con el agresor, una parte del niño puede
comenzar a sentir que es el agresor. Una vez creado, este estado de identidad
puede volverse cada vez más utilizado al servicio de predecir el comportamiento
del agresor, evitando en consecuencia algún daño y adelantándose al poder y la
amenaza percibidos por el agresor.
Reflejo, conducta imitativa y procedimental.

Identificación activa con el agresor
Se sabe desde hace mucho tiempo que los bebés, incluso poco después de
nacer, son capaces de realizar lo que parece ser un mimetismo (Meltzoff y Moore,
1977; Trevarthen, 2009). Gallese, Fadiga, Fogassi y Rizzolatti (1996) han
documentado “neuronas espejo” en monos y descubrieron que las mismas
neuronas premotoras se activan cuando el mono realiza una acción, como comer
un maní, y observa a otro mono realizando la acción. Gallese (2009) y sus colegas
también han documentado lo que consideraban “el probable homólogo humano
de estas áreas de mono en las que se observaron originalmente las neuronas
espejo” (p. 522). Gallese afirmó además: “Ver a alguien agarrar una taza de café,
morder una manzana o patear una pelota de fútbol activa las mismas neuronas
de nuestro cerebro que se activarían si hiciéramos lo mismo” (p. 522). Gallese,
sin embargo, destacó que estas neuronas funcionan mediante la integración con
otras partes del cerebro, en particular mediante la integración con el sistema
motor. Todo esto subraya el diseño social de nuestros cerebros.
Recientemente se ha descubierto la actividad de neuronas espejo específicas
en el cerebro humano. Según ScienceDaily (http://www.sciencedaily.com/
releases/2010/04/100412162112.htm, 13 de abril de 2010), la edición de abril de
2010 de Current Biology informó que el Dr. Itzak Fried y sus colegas habían
realizado un registro directo de las neuronas espejo en el cerebro humano,
mostrando que estas neuronas se activaban y eran más activas tanto al ejecutar
una acción como al observarla. Aprovechando una situación en la que pacientes
estaban siendo tratados por epilepsia, registraron la actividad de 1.177 neuronas
en los 21 pacientes. Los investigadores registraron la actividad tanto unicelular
como multicelular, pero, curiosamente, la ubicación de las neuronas que registraron estaba en
la corteza frontal medial y la corteza temporal medial, donde esta actividad no se

había observado previamente, ni siquiera en monos.
Colwyn Trevarthen señaló (2009) que, aunque no lo entendemos completamente,
la interacción de los procesos somáticos y viscerales de la madre y el bebé le da
al bebé un “medio de expresión y acceso a otras 'imágenes motoras' y 'sentimientos'
anticipatorios. y permite el compromiso directo de motivo a motivo con un
compañero” (p. 70). Trevarthen también destacó otro aspecto de este reflejo e
imitación: el bebé no sólo imita sino que también anticipa. Él (2003) describió cómo
después de observar al bebé imitar a un padre o al investigador, si el investigador
esperaba, el bebé repetiría el mismo sonido y comportamientos que había sido
imitado como un aspecto de una danza de provocación intencional de la misma
respuesta del niño. adulto. Esta es una "protoconversación". Haciendo hincapié en
el papel de las expectativas, Trevarthen (2003) escribió:
La forma clásica de diagramar la corteza cerebral humana indica que procesa

la información sensorial que llega desde atrás y la envía al sistema motor
"precentral". De hecho, toda la información que se percibe es esperada por el
cerebro. Hay un proceso que busca en la otra dirección, primero estableciendo
un plan motor y luego buscando la información sensorial necesaria. La acción
motora o “ejecutiva” conduce a la experiencia cognitiva, por lo que la iniciativa
es en realidad de origen frontal. Tiene que ver con iniciar una actividad
voluntaria y luego surge la experiencia. (pág. 12; énfasis en el original)
Dado que los humanos no sólo imitan sino que también anticipan, como parte
del diseño neurológico relacional, podemos pensar con más detalle sobre el
proceso de “identificación con el agresor” en la formación de estados del self
abusador y persecutorio en las personas. con TID. En el proceso que a menudo se
denomina “identificación con el agresor” (por ejemplo, Ferenczi, 1932/1949), los
estados del self del abusador y de la víctima se disocian total o parcialmente. (Ver
el Capítulo 11 para una descripción más detallada de la identificación con el
agresor). Tal vez como resultado de las neuronas espejo, así como de la puesta
en práctica de procedimientos imitativos/anticipativos, una parte del niño puede
comportarse como el abusador o incluso experimentarse a sí mismo como el
abusador. en el mundo interno de la “tercera realidad”. La omnipotencia y
devaluación con la que el abusador ha tratado a la víctima se manifiesta
automáticamente. En el momento traumático de ser aterrorizado y abusado, el niño
no puede asimilar los acontecimientos en la memoria narrativa y entra en un estado
similar al de trance. En este estado, el niño se concentra intensamente en la fuente
del peligro, el abusador, incluidas las posturas, movimientos, expresiones faciales,
palabras y sentimientos del abusador, pero lo hace de una manera despersonalizada
y desrealizada. Así, la identificación con el agresor se basa en procesos que Lyons
Ruth (1999) describió como “representaciones procedimentales enactivas de cómo hacer las cosa
A diferencia de las relaciones de mutualidad en las que hay mucha validación y reflejo
de la experiencia del otro, en el aprendizaje procedimental traumático no hay
oportunidad para el intercambio de perspectivas. De esta manera, estos estados del self
abusador identificados como agresores, grandiosos y dominantes, que a menudo
encarnan rabia, desprecio y omnipotencia, pueden surgir de manera procedimental e
imitativa.
Si en una situación de terror interpersonal el niño tiene una respuesta de hipoactivación
disociativa como la describe Schore, o una respuesta de PTSD disociativa secundaria
(como la describen Frewin & Lanius, 2006b, y los artículos de Reinders et al., 2003,
2006) , para proteger la capacidad de sobrevivir y funcionar, entonces podemos agregar
a esto el proceso procesal de identificación con el agresor. Otra parte del yo que está
desconectada de esta parte despersonalizada y aparentemente normal que funciona
puede estar imitando y anticipando automáticamente la conducta del abusador. Estoy
sugiriendo que, además de imitar al agresor, en el contexto de tal estado despersonalizado
la situación está madura para la creación de un alter identificado con el agresor.
Recordemos la afirmación de Frewin y Lanius (2006b) de que “la desconexión de las
vías neuronales que normalmente vinculan la autoconciencia con la percepción
emocional del estado corporal podría ocasionar el desarrollo de identidades disociativas
en niños traumatizados” (p. 113). Recuerde también estas palabras adicionales:
Específicamente, con una mayor repetición y automatización de los procesos

disociativos secundarios durante situaciones de abuso prolongado, la preparación
del estado disociativo puede volverse sensibilizada y cada vez más automática e
inconsciente. Además, la entrada repetitiva en estados disociativos secundarios
puede producir desviaciones progresivamente más marcadas de la realidad
externa y de la conciencia del yo. (págs. 120 y 121)
Aunque el cerebro y el sistema nervioso humanos están diseñados para ser sociales,
las representaciones procesales no siempre son asuntos felices.
El salvador
Finalmente, también en un estado hipnótico los niños traumatizados pueden crear
protectores, como se señaló. En su frase “multiplicidad disociativa”, O'Neil (2009)
enfatizó que las personas con TID no sólo se disocian sino que también se multiplican
creativamente. Grotstein (2000), hablando de la posición esquizoide de Fairbairn y de
las “adaptaciones fantasmales para sobrevivir” que el bebé debe hacer en situaciones
de peligro, observó que “así, al retirarse, el bebé se convierte en su propio padre
imaginario” (p. 138). En condiciones de abuso y negligencia, se requiere del niño
pequeño un grado excesivo de autosuficiencia. Debido a que esto generalmente es más
de lo que puede manejar, el niño puede inventar un protector, ayudante o cuidador
interno omnipotente (Beahrs, 1982; Bliss, 1986). Por ejemplo, Julie, una persona con
TID que había sido brutalmente
Abusada sexualmente, aislada y periódicamente sometida a grave abandono y

terror cuando era niña, describió cómo haría amigos y protectores de las rocas y
los arbustos, convenciéndose a sí misma de que ellos cuidarían de ella. Dado que
los protectores internos se experimentan como reales, las partes asustadas pueden
volverse muy apegadas a ellos. Así, el sistema de apego caracteriza tanto el
mundo interior como el exterior, y esto prepara el escenario para lo que Kluft (2000)
llamó “la tercera realidad”, el mundo interno de la lógica del trance y las
personificaciones múltiples.
La tercera realidad
La tercera realidad es en cierto modo como un mundo de sueños interior que tiene
su propia estructura y un elenco consistente de personajes. Hay mucha creatividad
lúdica en este mundo. Sin embargo, la tercera realidad se basa en cierta medida
en un sistema psíquico relativamente cerrado. El sistema cerrado se contrasta con
un sistema abierto que permite la interacción con el exterior y la transformación del
individuo a través del intercambio interactivo con los demás. Este sistema cerrado
genera problemas en la vida y, en la medida en que este sistema esté cerrado, no
puede crecer.
El sistema de autocuidado
Relacionado con la tercera realidad está lo que Donald Kalsched (1996) llamó “el
sistema de autocuidado”. Como hemos visto, el sistema de apego puede entenderse
como un sistema psicológico para combatir el estrés y modular la excitación
estresante (LyonsRuth, 2001). No funciona adecuadamente en apegos traumáticos,
en los que la figura de apego es peligrosa o no proporciona un escudo protector
contra los peligros del entorno. Los efectos del fracaso del sistema de apego,
entonces, son profundos. Kalsched (1996) describió cómo el “sistema de
autocuidado”, que opera mediante el uso de defensas disociativas, como el
entumecimiento psíquico, los estados de trance y la autohipnosis, defiende al yo
contra los apegos traumáticos y complementa los escasos suministros disponibles
en el entorno interpersonal. . Sin embargo, el sistema de autocuidado también
resulta en el sistema cerrado:
El sistema de autocuidado es autoprotector y compensatorio más que

relacional. Como tal, no puede obtener comprensión de la experiencia
(Kalsched, 1996). Debido a que funciona de manera protectora para prevenir
la retraumatización, el sistema de autocuidado se resiste enérgicamente a la
transformación. Las ilusiones del sistema de autocuidado sólo son útiles
temporalmente y deben reponerse continuamente. Sin una conexión
suficientemente benigna con el mundo interpersonal, la esperanza no puede durar. (Howell, 2
Conectando estados del yo disociados:

Contextualización
El análisis neurocientífico centrado en el apego de Kelly Forrest (2001) de los procesos

probablemente involucrados en el origen de los estados de identidad disociados del TID
enfatizó cómo estos estados se vuelven y permanecen ligados al contexto.
Según su análisis, parte del proceso de curación implicará promover la
intercontextualización entre estos estados del self disociados. Forrest se refirió a Putnam
(1997), cuyo modelo de personalidad de estados conductuales discretos (DBS, por sus
siglas en inglés) enfatiza que, en lugar de comenzar como una unidad, la personalidad
humana debe integrarse con el tiempo. Originalmente, los estados mentales y
conductuales discretos son los componentes básicos del comportamiento y la conciencia
humanos. A medida que los vínculos entre ellos se vuelven más complejos, el niño
adquiere mayor control y capacidad de autorregularse. Uno de los efectos importantes
del trauma y la negligencia es que se impide la esperada vinculación de vías asociativas
entre estados. De esta manera, los estados del self permanecen ligados al contexto
original.
A medida que los estados del self se vuelven más conscientes de su interrelación
contextual entre sí, los agregados crecientes se vuelven más independientes del contexto.
Un ejemplo de estar limitado por el contexto sería: una parte infantil que recuerda haber
sido golpeada por un hombre alto puede sentir todo el antiguo terror cuando ve a hombres
altos en la realidad. Esa ocasión de ver a un hombre alto podría revocar el antiguo terror
y experimentarse como flashbacks, o podría estar marcada por un cambio en el que
aparece esta parte aterrorizada. Cuando están ligadas al contexto en este sentido, las
partes separadas responden demasiado a las presiones, asociaciones y elementos
contextuales de acontecimientos y circunstancias que fueron demasiado abrumadores
para asimilarlos en el pasado. Como cada uno de los alters trabaja por separado en
cómo evitar las minas terrestres, o pisarlas, están menos disponibles para empatizar
conscientemente o apoyarse mutuamente.
A medida que los estados del self se vuelven más conscientes y aceptan más su
interrelación contextual entre sí, el agregado creciente del self se vuelve más
independiente del contexto, con respecto a la vulnerabilidad a ser desencadenado por
un contexto externo. A medida que esto sucede, las barreras disociativas disminuyen.
Por ejemplo, el pequeño Denny, un niño aterrorizado que forma parte de Dennis
(presentado en el capítulo 1), vive aterrorizado. Cuando una repentina amenaza de
abandono provocó su terror, el pequeño Denny se volvió incontrolablemente furioso y
verbalmente destructivo con una persona que el anfitrión amaba. Después de esto, la
culpa y la desesperación del pequeño Denny impregnaron toda la personalidad
agregada, contribuyendo a una inestabilidad extrema que el anfitrión luego trató de
manejar. Esto podría ser comparable a una persona menos disociativa que experimenta
una ira casi incontrolable, y tal vez la expresa, y luego se siente conmocionada. Una
diferencia importante es que la persona menos disociada puede recuperarse más fácilmente de una sac
porque otros aspectos de la memoria y estados del yo más estables y seguros están
disponibles contextualmente. Del mismo modo, el pequeño Denny se molesta menos cuando
puede recibir apoyo de otro alter que tenga más experiencia y se sienta cómodo con la ira. Y
también se enoja menos cuando puede sentirse más empoderado al estar menos solo, al
experimentar que está al lado del anfitrión, que puede consolarlo y protegerlo.
La intercontextualización también se promueve en la relación con el terapeuta. Invitar a las

partes a interactuar con el terapeuta y a compartir su tercera realidad con él es integrador en el
sentido de unirlas. El terapeuta opera como un puente relacional (Bromberg, 1998) para que los
estados del self compartan más aspectos de su experiencia segregada entre sí.
La afirmación de Mitchell (1993) sobre el trabajo con estados del self disociados en
Las personas que no necesariamente tienen TID también se aplican al TID:
¿Es el grado de discontinuidad entre diferentes versiones del yo una medida del grado de
psicopatología? ¿El analizante finaliza el tratamiento con un yo más unificado y homogéneo?
Ciertamente, la psicopatología bien podría medirse por los grados de disociación de
versiones importantes del yo. Sin embargo, parece erróneo suponer que una digestión y
combinación de diferentes versiones del yo es preferible a la capacidad de contener
versiones cambiantes y conflictivas del yo. (pág.105)
De manera similar, Watkins (1992) afirma:
Integración significa hacer más permeables las barreras entre varios alters, aumentar la
comunicación y la cooperación, y luego devolver las diversas subpersonalidades al estado
de estados del ego "encubiertos" con los que no se puede contactar excepto bajo hipnosis.
Creemos que es innecesario fusionarlos en una unidad ya que esto no es parte de la
personalidad "normal". (citado en Phillips y Frederick, 1995, p. 166)
Sin embargo, la integración es un concepto complicado. Por supuesto, la integración, junto

con una menor fragmentación, suele ser un objetivo general en psicoterapia, incluso para las
personas que no padecen trastornos disociativos. En un sentido general, la integración puede
ser una disminución de la separación y un aumento de la permeabilidad de las fronteras internas
entre estados del self, distinguiendo esto de la idea de que la persona se convierta en una unidad
perfecta. Rivera (1996) sugiere un continuo en el que la multiplicidad robusta está en el extremo
saludable del continuo, y un yo frágil, que puede caracterizarse por una disociación patológica
o una asociación patológica, está en el otro extremo: “Asociación defensiva Pretende una simple
unidad para ocultar la fragmentación, la represión y la humanidad compleja en todas sus
manifestaciones contradictorias. La disociación defensiva reconoce la profundidad y complejidad
de la condición humana a través de la interacción de una multitud de estados del self, pero la
niega completamente al mismo tiempo a través de la desconexión” (p. 34). De manera similar,
Oro (2004)
afirma que “las personas 'normales' mantienen un sentido de integración y

continuidad. . . invocando sistemática y rutinariamente procesos que les permitan
ignorar las evidentes lagunas, inconsistencias y falta de continuidad en sus
experiencias y comportamientos”.
Las personas con TID con frecuencia expresan temores de integración porque
sus alters temen morir o ser eliminados. Si bien no mueren, lo que las partes sí
pierden es su redundancia: a menudo hay demasiadas partes que hacen las mismas
cosas, sin el conocimiento de las demás que también hacen las mismas cosas. No
son conscientes de cuántos sentimientos y pensamientos comparten realmente.
Como resultado, se pierde mucho tiempo y resulta incómodo, desestabilizador y a
veces desastroso no saber lo que se dijo o hizo. Además, la separación disociativa
de los estados del self y los esquemas afectivos, que resultaron de un afecto
insoportable, también perjudica la regulación afectiva actual.
Uno de los problemas es la palabra integración y el concepto detrás de ella.

Según Wikipedia, la palabra entero, del latín, significa intacto, por lo tanto, entero.
La implicación es de una unidad o una unidad. En este sentido, la integración es
también un concepto unipersonal. Sin embargo, la organización de los estados del
yo puede diferir en diferentes relaciones e interacciones. No sólo existe la
contextualización de los estados del self dentro de la personalidad individual, sino
también la contextualización de los estados del self de cada persona dentro de la díada.
El concepto de interdependencia contextual evita los problemas de la oposición a
menudo implícita entre disociación versus unidad. Y permite explícitamente la
intersubjetividad de las partes del mundo interno. A medida que las diferentes
subjetividades pueden reconocer cada vez más que pueden utilizar su conexión
entre sí, están en una mejor posición para soportar sus abrumadores afectos.
En lugar de una integración monolítica, un mejor ideal podría ser no sólo la

interacción armoniosa entre los múltiples estados del yo sino también una
apreciación de la interdependencia contextual. Estoy de acuerdo con la afirmación
de Bromberg (1993) al comienzo de este capítulo: “Para decirlo de la manera más
simple posible, sostengo que no existe un yo integrado, un 'tú real'” (p. 166). . La
integración puede significar cosas diferentes. Para mí, una integración ideal permitiría
que las diferentes “voces” de los diferentes estados del yo conservaran su propio
tenor aunque cada vez menos disociados y en armonía o en conflicto consciente,
según sea el caso. En otras palabras, la integración no tiene por qué cubrir la
multiplicidad o incluso la capacidad de disociación.
Propongo que la contextualización podría ser una forma más fructífera de pensar
sobre nuestro objetivo psicoterapéutico. Los subyoes dentro del contexto del conjunto
total, cuando están separados pero no muy disociados, añaden perspectiva e
interiorizan múltiples puntos de vista. Sin embargo, si se observa en un espacio
tridimensional como lo hizo Putnam (1997) en su modelo DBS, cada estado del self
parece diferente desde el punto de vista particular de los demás. Pero, lo más
importante, a medida que un autoestado o grupo de autoestados asume diferentes funciones, como
funciones ejecutivas o experienciales, las relaciones con otros estados cambian.

Esta reorganización de las relaciones internas y de los puntos de vista tiene el
potencial de liberar estancamientos. Cuando estos cambios se vuelven más
accesibles al pensamiento, a través de la interacción con otra persona u otra parte
del yo, se produce la acción terapéutica. Sin embargo, este es un movimiento no
sólo hacia la integración sino también hacia una mayor contextualización. Es decir,
los diferentes estados del self se vuelven cada vez más conscientes de cómo se
relacionan contextualmente entre sí. Al hacerlo, se vuelven, como grupo o como
grupos, más independientes de contextos específicos y, por lo tanto, menos
vulnerables a ser desencadenados por contextos específicos.
Si bien el yo contextualizado es aquel que puede, en la maravillosa frase de
Bromberg (2003), “permanecer en los espacios entre realidades sin perder ninguna
de ellas” (p. 166), también abarca una conciencia de todas las partes juntas. Desde
esta perspectiva, podemos adoptar una visión diferente del concepto de unidad.
Bromberg (2003) describió su visión de cómo la continuidad del “yo” debe depender
de la relación humana:
“Unidad” es un término abreviado para la experiencia de sentirnos plenamente

en la vida, y “vida” es la experiencia de nuestra conexión con el resto de la
humanidad. Es decir, la unidad es la conexión con la humanidad y otras
personas. En el tratamiento analítico. . . cuando el terapeuta. . . es capaz de
relacionarse con cada aspecto del yo del paciente a través de su propia
subjetividad, cada parte del yo se vuelve cada vez más capaz de coexistir con
el resto, y en ese sentido se vincula con las demás. Es una experiencia de
coherencia, cohesión y continuidad que se produce a través de la relación humana. (pág. 704)
Parte 2
Tratamiento disociativo
Capítulo 8
Evaluación y
Diagnóstico de TID
El diagnóstico tiene un gran significado para nuestros pacientes. Si bien el

diagnóstico debe informar el tratamiento, para el paciente puede ser la primera vez
que “se detiene a notar” que tiene una mente que no funciona como la mente de
otras personas.
Chefetz (2005a, pág. 661)
Este capítulo describe métodos de evaluación básicos para identificar la presencia

de trastorno de identidad disociativo (TID) y trastorno disociativo no especificado
(DDNOS). Estos métodos incluyen entrevistas cara a cara de diagnóstico,
instrumentos de detección e instrumentos de evaluación. La mayoría de los pacientes
con TID han pasado años en el sistema de salud mental con diagnósticos primarios
incorrectos, como esquizofrenia, trastorno bipolar y trastornos de ansiedad, antes
de ser diagnosticados correctamente. La razón principal de esto es que la mayoría
de los médicos no han recibido la capacitación adecuada en la escuela de posgrado
o en la facultad de medicina para reconocer los trastornos disociativos, si es que han
recibido capacitación para esto. Con frecuencia, la formación que han recibido ha
incluido un sesgo contra el reconocimiento de la existencia del TID; además, a
quienes están dispuestos a considerar el TID como diagnóstico a menudo se les ha
enseñado que la presentación del TID es florida, con cambios que son fáciles de
detectar. Por el contrario, “sólo el 6% hace evidente su TID de forma continuada” (Kluft,
2009, p. 600). Además, el resultado de una mala formación clínica, aunque mucho
menos frecuente, son los diagnósticos falsos positivos. Los médicos que no han
recibido la formación adecuada en diagnóstico diferencial (incluidos los trastornos
disociativos) tienen más probabilidades de cometer errores en cualquier dirección.
Debido a esta falta general de capacitación, así como a la amnesia y el
ocultamiento que tan a menudo caracterizan al TID y al DDNOS, recomiendo que
todos los pacientes que llegan sean evaluados para detectar trastornos disociativos.
147
Amnesia por amnesia: TID es un

Trastorno del Ocultamiento
Existen diferencias importantes en la presentación de aquellos con TID y DDNOS

de otros grupos de pacientes de psicoterapia. Mientras que las personas que sufren
principalmente de ansiedad o depresión pueden decirle directamente la naturaleza
de su problema, los pacientes con TID no diagnosticado generalmente no pueden
decirle que su problema principal es que cambian, tienen frecuentes intrusiones en
su experiencia y tienen amnesia durante grandes segmentos de su vida. sus vidas.
En esencia, tienen amnesia por amnesia. Aunque los posibles nuevos pacientes
que resultan ser muy disociativos ocasionalmente le dicen a sus médicos que les
han diagnosticado previamente un trastorno disociativo o que ellos mismos lo
sospechan, es mucho más común que los pacientes acudan a psicoterapia por
alguna otra preocupación, como como ansiedad, depresión, adicciones, estrés
postraumático o problemas de relación. Estos múltiples síntomas a menudo
acompañan a los trastornos disociativos y pueden ser, en gran medida, el resultado
de la disociación invisible impulsada por el trauma que gobierna la vida de los
pacientes. Como señalan Luxenberg et al. (2001) señalaron: “Sin embargo, los
trastornos relacionados con el trauma, incluidos los trastornos disociativos, siguen estando muy in
Este subreconocimiento puede entenderse mejor a la luz de la multiplicidad de
síntomas que presentan estos pacientes y que pueden no reconocerse fácilmente
como relacionados con sus experiencias traumáticas” (p. 377).
Las personas con TID a menudo no conocen sus identidades disociativas.
O tal vez “más o menos” lo sepan: tienen un presentimiento, pero aún no tienen el
lenguaje conceptual o emocional para explicárselo a sí mismos.
A veces, si lo saben, incluso si lo saben, pueden suponer que todos los demás son
similares. Al vivir en semejante confusión, a las personas con TID a menudo les
resulta difícil incluso pensar, y mucho menos comunicar, sobre sus problemas
disociativos. Además, incluso cuando saben que tienen problemas disociativos, a
menudo, y con razón, se resisten a revelarlo: temen ser considerados “locos” y
“rechazados”. También temen estar locos. Como resultado, la evaluación debe
realizarse con gran cuidado y sensibilidad.
Construcciones de diagnóstico
Otra contribución a las dificultades de un diagnóstico preciso tiene que ver con
nuestros constructos diagnósticos. Hay dos constructos principales: cambios e
intrusiones/retiros de experiencia. Sin embargo, tanto el actual Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Revisión de Texto (DSM
IVTR; Asociación Americana de Psiquiatría [APA], 2000) como los criterios
propuestos para la quinta edición (DSM5; con una propuesta fecha de publicación
por APA en 2012) ponen énfasis en el aspecto de cambio de DID así como de
DDNOS.
Evaluación y Diagnóstico del TID 149
Traspuesta
El DSMIVTR (APA, 2000) proporciona los siguientes criterios de diagnóstico para el TID (300.14):
A. La presencia de dos o más identidades o estados de personalidad distintos (cada uno

con su propio patrón relativamente duradero de percepción, relación y pensamiento
sobre el entorno y sobre uno mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad de forma recurrente
tomar control del comportamiento de la persona.
C. Incapacidad para recordar información personal importante que es demasiado extensa
para explicarse por un olvido común.
D. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
desmayos o comportamiento caótico durante una intoxicación por alcohol) ni a una
afección médica general (p. ej., convulsiones parciales complejas). Nota: En los
niños, los síntomas no son atribuibles a compañeros de juego imaginarios ni a otros
juegos de fantasía. (pág. 529)
Obsérvese que los criterios A y B son vagos respecto de si el médico debe presenciar los cambios
en los estados de identidad o si el autoinforme del paciente es adecuado.
El lector puede encontrar los nuevos criterios de diagnóstico propuestos para el DSM5 (la
fecha prevista de publicación es 2012) en http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/
revisión propuesta.aspx?rid=57. Una diferencia importante es que el nuevo criterio A especifica
que el autoinforme del cliente con respecto a la alteración de los estados de identidad se
considera adecuado: está claro que el clínico no necesita presenciar dicha alteración. Otra
diferencia importante es que en los nuevos criterios del DSM5 se da importancia diagnóstica a
los síntomas somáticos. El requisito de amnesia que se especifica en el DSMIVTR continúa en
el DSM5.
Trastorno disociativo no especificado

DDNOS (APA, 2000, 300.15) se utiliza cuando hay síntomas disociativos predominantes que no
cumplen todos los criterios para TID o para cualquier otro trastorno disociativo del DSM . Es una
categoría utilizada con frecuencia porque muchos pacientes altamente disociativos están "casi
TID", de acuerdo con el Ejemplo 1 de los criterios DDNOS. El ejemplo 1 de DDNOS se refiere a
“Presentaciones clínicas similares al Trastorno de Identidad Disociativo que no cumplen con
todos los criterios para este trastorno. Estos incluyen presentaciones en las que no hay dos o
más estados de personalidad distintos, o en las que no se produce amnesia para información
personal importante” (APA, 2000, p. 242). Por lo tanto, aquellos pacientes severamente
disociativos que no tienen amnesia entre estados de identidad deben ser diagnosticados, de
acuerdo con los criterios actuales y futuros propuestos, con DDNOS. Esto a pesar del hecho de
que pueden haber disociado sus identidades.
estados de ciudad; que estos estados de identidad funcionan como subyos autónomos,
personificados y separados; y que se beneficien de un tratamiento diseñado para el TID.
Algunos médicos utilizan la categoría DDNOS cuando el paciente no ha mostrado un
cambio obvio al médico que lo diagnosticó, aunque el paciente puede haberlo informado.
Debido a la ambigüedad del Criterio B en el DSMIVTR (APA, 2000) con respecto a si
el médico debe haber estado en comunicación con identidades alternativas, muchos
médicos adoptarán un enfoque más conservador y utilizarán la designación DDNOS
para aquellos pacientes severamente disociativos. no han presenciado personalmente
el cambio.
Sin embargo, si el DSMV propuesto (2012) entra en vigor, esto ya no será un problema:
estos pacientes serán diagnosticados con TID.
Ejemplos adicionales de DDNOS dados en el DSMIVTR (APA, 2000) también
incluyen desrealización sin despersonalización, estados disociativos debido a lavado de
cerebro, trastorno de trance disociativo, pérdida de conciencia no atribuible a un trastorno
médico y síndrome de Ganser. Sin embargo, la razón más común para el diagnóstico
de DDNOS es por razones similares al Ejemplo 1 (Sociedad Internacional para el Estudio
del Trauma y la Disociación [ISSTD], en prensa).
Otras categorías de trastornos disociativos enumerados en el DSMIVTR (APA, 2000)

son la amnesia disociativa (300.12) en la que “la experiencia predominante es uno o
más episodios de incapacidad para recordar información personal importante,
generalmente una experiencia traumática”. o naturaleza estresante, que es demasiado
extensa para ser explicada por el olvido ordinario” (p. 239); fuga disociativa (300.13), en
la que el “síntoma predominante es un viaje repentino o inesperado fuera de casa o del
lugar de trabajo habitual, con incapacidad para recordar el pasado” (p. 240); y trastorno
de despersonalización (300.6), que se caracteriza por “experiencias persistentes o
recurrentes de sentirse desapegado de los propios procesos mentales o corporales y
como si uno fuera un observador externo de ellos (por ejemplo, sentirse como si estuviera
en un sueño)”, y en el que “la prueba de la realidad permanece intacta” (p. 241).
Intrusiones y Retiros, Disociación Parcial

Aunque importante, el fenómeno del cambio ocurre con relativamente menos frecuencia
y puede ser menos característico del TID (Dell, 2001, 2006a, 2006b, 2009a, 2009d) que
el fenómeno de la intrusión de otros estados de identidad en la experiencia actual.
Algunos ejemplos son flashbacks, pensamientos intrusivos, emociones intrusivas y
comportamientos “hechos”. La importancia de estas intrusiones para el TID fue
identificada por primera vez por Kluft (1987a). En su estudio histórico, Kluft encontró que
los pacientes con TID presentaban 8 de los 11 síntomas schneiderianos (Schneider,
1959, citado en Kluft, 1987a) de primer rango que habían sido considerados indicativos
de esquizofrenia. Estos síntomas eran voces que discutían, voces que comentaban
sobre la propia acción, influencias que jugaban en el cuerpo, retirada de pensamientos,
inserción de pensamientos, impulsos creados, sentimientos y actos volitivos. Kluft
observó que si bien ya no se acepta generalmente que
Estos síntomas de primer rango son diagnósticos de esquizofrenia; de hecho, son característicos
del TID. Precisó además que las voces alucinadas y las acciones realizadas se debieron a las
actividades de una identidad alternativa. Siguiendo a Ross (1989) y Putnam (1997), quienes
también observaron que los trastornos disociativos a menudo se han malinterpretado como
esquizofrenia, Dell (2001, 2009a, 2009d) describió en profundidad cómo la preponderancia de
los síntomas disociativos reportados por pacientes con trastornos disociativos diagnosticados
son estos pensamientos, emociones o comportamientos creados subjetivamente
experimentados. Distinguió entre disociación total, que se caracteriza por amnesia, y disociación
parcial, que incluye síntomas tales como flashbacks, oír voces en la cabeza, síntomas de
influencia pasiva e intrusiones de experiencias disociadas. En la disociación parcial, Dell (2001,
2009a, 2009d) señaló que existe una discontinuidad subjetivamente experimentada u
objetivamente observable en el pensamiento, el afecto o la conducta, sin amnesia para la
conducta o la identidad. Incorporó estos síntomas de disociación parcial en su cuestionario de
diagnóstico Inventario Multidimensional de Disociación (MID; Dell, 2006a).
En la práctica, las preguntas y los instrumentos de evaluación incorporan ambos modelos:

muchas de las preguntas que se formulan en los siguientes métodos de evaluación, que
incluyen entrevistas de diagnóstico así como instrumentos de evaluación formales, se basan
tanto en cambios como en intrusiones/retiros de identidades disociativas.
Entrevistas de evaluación
Una condición importante para cualquiera de estos enfoques de evaluación es que si parecen
existir problemas cognitivos o de memoria graves o si la presentación no parece tener sentido,
pueden estar indicadas pruebas neuropsicológicas (Brand, Armstrong y Lowenstein, 1996). .
Además, los problemas somatomorfos graves también deben abordarse con una exploración
física para descartar o valorar aportes médicos.
Una condición adicional es que, aunque este capítulo cubre las herramientas de detección y
evaluación que utilizo con más frecuencia en la práctica privada, no es una revisión exhaustiva
de todos los instrumentos relevantes. La selección de los mejores instrumentos de detección y
evaluación variará según el entorno del tratamiento y el propósito de la evaluación. Para
obtener más información sobre la evaluación, consulte las Directrices ISSTD (ISSTD, en
prensa), el trabajo de Bethany Brand y sus colegas, y el de otros médicos en el campo de los
trastornos disociativos que son expertos en evaluación.1
Entrevista Cara a Cara: Indicadores Básicos de Diagnóstico

Aunque es poco probable que un médico inexperto en TID detecte un cambio manifiesto en
las primeras entrevistas, esté atento a algunos aspectos básicos. Estos incluyen grandes brechas
en la memoria autobiográfica, inconsistencias lógicas en la narrativa, historia de

abuso, experiencias de despersonalización y desrealización, desregulación afectiva
y disociación somatomorfa. Las grandes lagunas en la memoria autobiográfica y en
la historia de abuso son señales de alerta. Es importante indagar sobre las
experiencias de despersonalización y desrealización, ya que muchos pacientes con
TID viven una buena parte de sus vidas en tales estados. Alguien podría preguntar
algo como: "¿Alguna vez te ha parecido que las cosas no son reales?" o “¿A veces
sientes que no estás en tu cuerpo?” Los pacientes disociativos suelen responder
afirmativamente. Pueden pensar que esto es normal y, como resultado, no lo notan
como algo significativo sobre ellos mismos. Además, pueden confiar en estas
formas de experimentar como una manera de descontextualizar la experiencia y de
amortiguar continuamente el afecto. ¿El afecto intenso provoca cambios subjetivos?
También se podría preguntar sobre pensamientos y formas de pensar que vienen a
la mente y que no parecen propios. Chefetz (2000b) describió el resultado de un
caso en el que preguntó a su paciente si alguna vez había notado otras corrientes
de pensamiento en competencia en su mente: “Parecía confundida otra vez. De
repente ella se animó: '¡Oh, te refieres a mi Pueblo! ¡Claro, han estado allí desde
que tengo uso de razón! ¿Cómo supiste eso? Nadie preguntó nunca'” (p. 308).
Temas de consulta
La siguiente discusión transmite una breve descripción de temas importantes para
la investigación durante la entrevista clínica. Para obtener información más
completa, consulte un artículo excelente, muy informativo y clásico de Richard
Loewenstein (1991) sobre la evaluación mediante un examen del estado mental en el consultorio.
Este examen exhaustivo investiga muchos de los síntomas del TID y está organizado
según categorías de evidencia de (a) identidades alternativas, (b) amnesia, (c)
fenómenos autohipnóticos, (d) trastorno de estrés postraumático (TEPT), ( e)
síntomas somatomorfos, y (f) síntomas afectivos.
Además de las preguntas estándar de una entrevista inicial, se debe preguntar a
los pacientes sobre la memoria, la amnesia y las experiencias de despersonalización,
desrealización, confusión de identidad y alteración de la identidad (Steinberg,
Cicchetti, Buchanan, Hall y Rounsaville, 1993); experiencias somatomorfas
(Nijenhuis, 1999); intrusiones/retiradas de experiencias conscientes, como síntomas
de influencia pasiva (Dell, 2009a; Kluft, 1987a); y otras continuidades y
discontinuidades en sus experiencias y comportamiento.
La indagación sobre el abuso infantil no siempre se ha incluido en las entrevistas
iniciales estándar. Debido a que la traumatización temprana suele ser parte de la
historia de las personas con TID, y debido a que la tasa de trauma infantil es mayor
para el TID que para cualquier otro grupo de diagnóstico (Directrices ISSTD, en
prensa), si escucho sobre abuso severo prolongado En la niñez, mis antenas están
alerta ante la posibilidad de un trastorno disociativo. Sin embargo, hacer preguntas
sobre el abuso requiere mucho cuidado. Si la persona parece molesta por la
pregunta, generalmente le indico que no tenemos que hablar de eso ahora. Prematuro
Evaluación y diagnóstico del TID 153
Una investigación detallada podría desencadenar una abrumadora y retraumatizante

avalancha de recuerdos y provocar una descompensación.
Con respecto a la memoria, las investigaciones deben abordar la continuidad de
los recuerdos de la infancia después de los 3 o 4 años. Debido a que el hipocampo,
que categoriza y procesa los recuerdos, no se activa hasta alrededor de los 3 años, la
memoria narrativa generalmente falta antes. esta edad. Grandes lagunas, como no
recordar el séptimo grado o no recordar nada hasta los 9 años, por ejemplo, son
motivo para seguir investigando.
Las lagunas de memoria en el presente o en el pasado reciente también son
importantes. ¿La persona pierde tiempo, (es decir) aparentemente “vuelve en sí” y no
sabe lo que hizo durante las últimas horas o días? ¿Recuerda la persona lo que hizo
anoche o ayer por la mañana? ¿Hay evidencia de fugas en las que se encuentra en
lugares inesperados y no sabe cómo llegó allí?
A menudo pregunto a los pacientes si recuerdan algo de nuestra última sesión.
Si no recuerdan, ¿las indicaciones les devuelven el recuerdo? Muchos pacientes que
no son muy disociativos pueden no recordar la última sesión, pero el recuerdo suele
empezar a emerger cuando se les pide. Desde que comencé a hacer esta pregunta de
forma rutinaria, me ha sorprendido la frecuencia con la que las personas altamente
disociativas no recuerdan la última sesión y la frecuencia con la que las indicaciones
no logran recuperar el recuerdo, lo que indica que diferentes partes disociativas de la
persona han quedado “fuera”. " También compruebo la memoria en la sesión: ¿la
persona es consciente de lo que estábamos discutiendo antes?
La calidad de los recuerdos también es importante. Quizás lo más importante es si
el recuerdo es episódico (relativo a episodios autobiográficos recordados
personalmente). Por ejemplo, un paciente mío disociativo me dijo: "Sé que me gradué
de la escuela secundaria porque me dijeron que así fue, pero no recuerdo haber
estado allí". Tal respuesta sugiere la gran posibilidad de que una parte diferente de la
persona que habla en ese momento asistiera a la graduación.
Es especialmente importante preguntar sobre los síntomas somatomorfos, ya que
pueden representar sensaciones corporales relacionadas con un trauma pasado
(Nijenhuis, 1999). Por ejemplo, mi paciente Anna a veces siente un dolor intenso en la
parte superior de los hombros, punto desde el cual, cuando era una joven adolescente,
la obligaron a arrodillarse, a pesar de su resistencia, para practicar una felación a sus
abusadores. Este es un aspecto de la memoria disociada de un trauma pasado.
El médico debe estar alerta a los cambios en la apariencia o el comportamiento.
Por ejemplo, ¿cambia el estilo de vestir de una persona de una sesión a otra?
A veces, un peinado y un estilo de ropa unisex en una mujer pueden indicar que ha
encontrado una manera más cómoda de cambiar a identidades de género diferente.
¿La voz de una persona cambia notablemente durante la sesión? ¿Son consistentes
las preferencias gustativas? Por ejemplo, Dennis, presentado en el Capítulo 1, trajo
una taza de café a la sesión, abrió la tapa y exclamó disgustado: “¡Uf! ¡Odio el café
negro! Sophia debe haber comprado esto”. Con respecto al cuerpo, el médico debe
preguntar sobre la destreza de las manos, la vista, las alergias y las reacciones a los
medicamentos. Las personas con TID pueden estar
diestro en un estado del yo y zurdo o ambidiestro en otros.

Muchas personas altamente disociativas tendrán partes cuya agudeza visual es bastante
diferente a la de otras, o tendrán diferentes alergias y reacciones a los medicamentos
muy diferentes.
¿La persona informa haber tenido la experiencia de conocer a personas que no conoce
pero que parecen conocerla, tal vez con un nombre diferente?
A menudo, los demás piensan que las personas con TID están mintiendo porque
diferentes partes dirán cosas diferentes de las que el anfitrión no tiene conocimiento. ¿La
persona parece estar entrando y saliendo del trance, informa experiencias autohipnóticas
o experiencias extracorporales? ¿Cómo maneja la persona las emociones? Generalmente,
el anfitrión no expresará enojo intenso. A menudo me he sorprendido cuando al preguntar
sobre los afectos obtengo respuestas como: "No siento nada". Por doloroso que sea
para sus terapeutas escucharlo, muchas, si no la mayoría, de las personas altamente
disociativas van por la vida sintiéndose despersonalizadas y con un afecto muy
apaciguado la mayor parte del tiempo.
¿La persona escucha voces? Si es así, ¿se percibe que se originan desde el interior
de la mente o desde fuera de la cabeza? Esto puede ayudar a diferenciar un trastorno
psicótico de uno disociativo: Kluft (1999a) observó que en el 80% de las personas con
TID, las voces se escuchan desde el interior de la cabeza, mientras que en el 80% de los
trastornos psicóticos las voces se escuchan desde fuera de la cabeza.
Sin embargo, hacer esta discriminación no es infalible, ya que las personas altamente
disociativas también escuchan voces fuera de sus cabezas (Moskowitz, 2008).
Las distinciones útiles incluyen si las comunicaciones son extrañas y si la persona puede
mantener la tensión de saber que se escuchan voces en su cabeza sin atribuirles
significados adicionales.
Considere el lenguaje: ¿la persona se refiere a sí misma como “nosotros”?
¿Alguna vez se hace referencia al cónyuge del paciente como “su marido” o “su esposa”?
¿Se hace referencia a los padres u otras personas importantes como “los padres”, “sus
padres”, “su amigo”, etc.? ¿Alguna vez se priva a partes del cuerpo del pronombre
posesivo, por ejemplo, “la mano duele”?
¿Qué pasa con los síntomas de PTSD, como flashbacks visuales, auditivos o
somáticos o intrusiones de afectos o recuerdos intensos? ¿Tiene la persona síntomas de
influencia pasiva como experiencias, pensamientos, emociones o conductas creadas
(Dell, 2001; Kluft, 1987)? Por ejemplo, la persona podría decir: “Sentí como si la mano lo
hubiera cogido; No lo hice”.
Tengo un indicador de diagnóstico más. Aunque no está en mi oficina a efectos de
evaluación, tengo una casa de muñecas visible en mi estantería.
En más de varias ocasiones, una persona ha revelado disociatividad al pedir ver la casa
de muñecas. Inevitablemente, tan pronto como se desmonta la casa de muñecas, la
paciente pasa a ser una niña y comienza a jugar con la casa de muñecas.
Evaluación y diagnóstico del TID 155
Selección formal y
Instrumentos de evaluación
Antes de evaluar el trastorno disociativo, suele ser útil presentar suavemente al

paciente el tema de investigación y normalizar la disociación como un rasgo y una
defensa, como algo que todo el mundo hace hasta cierto punto (Nijenhuis, Spinhoven,
Van Dyck, Van der Hart y Vanderlinden, 1996).
Por ejemplo, la Escala de Experiencias Disociativas (DES) tiene su título escrito en la
parte superior, al igual que el Cuestionario de Disociación Somatomorfa (SDQ).
Primero analizo cuatro herramientas de detección: el DES, desarrollado por
Bernstein y Putnam (1986) y actualizado por Carlson y Putnam (1993); la Escala de
Experiencias Disociativas de Adolescentes (ADES; Armstrong, Putnam, Carlson,
Libero y Smith, 1997); la Lista de verificación disociativa infantil (CDC) desarrollada
por Putnam (1997); y el SDQ5. A continuación, analizo varios instrumentos de
evaluación: el SDQ20 (Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart y Vanderlinden,
1997); el MID (Dell, 2006a); la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos
Disociativos del DSMIV – Revisada (SCIDDR) desarrollada por Steinberg (1994a,
1994b, 1995); y el Programa de entrevistas para trastornos disociativos (DDIS)
proporcionado por Ross (1997). Puede encontrar información más detallada sobre los
instrumentos de detección y evaluación en el sitio web del ISSTD bajo el título
"Profesionales" y el subtítulo "Educación y tratamiento" (http://www.isstd.org/).
Instrumentos de detección
Los instrumentos de detección utilizados con frecuencia incluyen el DES, el ADES,
el CDC y el SDQ5. El DES, el ADES y el CDC son de dominio público y están
disponibles en http://www.isstd.org.
La escala de experiencias disociativas
La herramienta de detección estándar más utilizada es el DES, una medida de

autoinforme desarrollada por Bernstein y Putnam (1986) y desarrollada posteriormente
por Carlson y Putnam (1993) como DESII. Además del cribado clínico, el DES es un
instrumento de medición extremadamente popular en la investigación.
Este cuestionario de 28 ítems, que suele ser el primer instrumento de diagnóstico
que se utiliza, pregunta sobre el alcance de la presencia de síntomas disociativos.
Por lo general, se puede completar en 20 minutos o menos. Se califica sumando las
puntuaciones totales y dividiéndolas por 28 (Carlson y Putnam, 1993). Las
puntuaciones superiores a 30 indican una alta posibilidad de TID y que se deben
realizar más investigaciones sobre esta posibilidad (Carlson y Putnam, 1993).
El DES correlacionó .78 con el SCIDDR (Boon & Draijer, 1993), que se considera
el “estándar de oro” de los instrumentos de evaluación.
Sin embargo, es importante recordar que el DES es una herramienta de detección, no
un instrumento de evaluación. Las puntuaciones bajas no descartan la presencia de un

trastorno disociativo y las puntuaciones altas (especialmente para personas que pueden
tener una razón para querer el diagnóstico) no indican su presencia. De hecho, se recomienda
precaución, especialmente en la investigación, al utilizar la puntuación DES como punto de
corte que impide una evaluación adicional de los trastornos disociativos. En su estudio sobre
la prevalencia del TID en pacientes psiquiátricos ambulatorios, Foote et al. (2006) observaron
que si hubieran utilizado la puntuación DES como punto de corte, habrían pasado por alto un
número de pacientes identificados con TID mediante medidas de evaluación formales, pero
que consumían más tiempo.
Independientemente de si las puntuaciones son altas o bajas, la realización del DES
puede generar pensamientos o asociaciones que el paciente quisiera comentar. Estos
pueden convertirse en una parte significativa tanto de la entrevista diagnóstica como de la psicoterapia.
El DEST
Una versión más corta del DES es el DESTaxon (DEST). El DES aprovecha varias
dimensiones de la experiencia, incluidas las ordinarias como la absorción, así como las
experiencias más claramente disociativas como la amnesia, el cambio, la despersonalización
y la desrealización. Además, se basa en el concepto de continuo de disociación. En contraste
con el modelo continuo, Putnam (1997) encontró que un subgrupo relativamente pequeño de
sujetos cuyo abuso fue más temprano, más crónico y severo encaja en un taxón o clasificación
de personalidad. Ocho de los ítems del DES, en conjunto, son taxónicos para el TID
(Putnam, 1997; Waller, Putnam y Carlson, 1996). Este grupo de ocho ítems específicos (3,
5, 7, 8, 12, 13, 22, 27) componen el DEST. El programa de puntuación para el DEST está
disponible en el sitio web del ISSTD bajo el título "Profesionales", subtítulo "Educación y
tratamiento" (http://www.isstd.org/). Al igual que con el DES, una puntuación de corte de 30
indica una alta posibilidad de TID (ISSTD, en prensa).
Las ventajas del uso del DEST son que se puede completar más rápidamente que el DES
y, especialmente en estudios de investigación, se utiliza con la esperanza de que sea más
preciso. Sin embargo, la opinión de que el DEST es más preciso se ha vuelto controvertida.
Investigaciones más actuales (Dalenberg, 2004) indicaron que la absorción está tan altamente
correlacionada con el abuso físico, sexual y emocional, así como con la despersonalización,
como lo están los propios criterios taxónicos. Varios aspectos de las capacidades y
tendencias disociativas, como la absorción y el desapego, parecen estar funcionalmente
interconectados y altamente intercorrelcionados. Por lo tanto, la división conceptual y práctica
entre disociación normal y patológica a menudo queda borrosa.
La escala de experiencias disociativas de los adolescentes
Aunque el DES y el DEST están diseñados para personas mayores de 18 años, el ADES
(Armstrong et al., 1997), un instrumento de autoinforme de 30 ítems, está diseñado para
personas de 11 a 18 años. Los adolescentes con TID suelen obtener una puntuación de entre 4 y
7. Una puntuación de 4 o más generalmente justifica una evaluación más detallada.
La lista de verificación disociativa del niño
La CDC, diseñada por Putnam (1997), es una lista de verificación de 20 ítems. Se califica sumando
las puntuaciones de los ítems. Las puntuaciones pueden variar de 0 a 40; una puntuación de corte
de 12 o más puede indicar tentativamente una disociación patológica sostenida, lo que indica que
se debe realizar una evaluación adicional.
El cuestionario de disociación somatomorfa
El SDQ5 (Nijenhuis et al., 1997) se desarrolló como un instrumento de detección de autoinforme

para los trastornos disociativos del DSMIV (APA, 2000). Aborda varias experiencias somáticas,
como el dolor urinario, la parálisis y la rigidez corporal. Al tener sólo cinco preguntas, se puede
completar rápidamente. Se puntúa en una escala Likert de 5 puntos, con puntuaciones posibles
de 5 a 25, que se obtienen sumando las puntuaciones. Una puntuación superior a 7 indica una
alta posibilidad de un trastorno disociativo, que luego debería abordarse mediante instrumentos de
evaluación formales. El SDQ5 se correlaciona bien con el SDQ20.
Nijenhuis, Spinhoven, Vanderlinden, Van Dyck, et al. (1998) han observado que las personas
con trastornos disociativos suelen experimentar la disociación somática, pero ha habido un
problema con los conceptos de diagnóstico. Según el DSMIVTR (APA, 2000), la “característica
esencial de los trastornos disociativos es una alteración de las funciones normalmente integradas
de conciencia, memoria, identidad o percepción” (p. 477). Sin embargo, si la experiencia traumática
ha sido demasiado intensamente abrumadora para ser asimilada por la conciencia ordinaria, puede
codificarse en modalidades somatosensoriales en lugar de como memoria narrativa. Según
Nijenhuis (2000) y Van der Hart et al. (2006), nuestro sistema de diagnóstico repite el antiguo
dualismo cartesiano, en forma de una controversia mentecuerpo con respecto a la “ubicación” de
la disociación: aunque el DSMIVTR (APA, 2000) categoriza la Los aspectos cognitivos y afectivos
de la disociación como trastornos disociativos, los procesos disociativos experimentados
somáticamente, como el control motor y la sensación, se clasifican como somatomorfos. El único
DSMIVTR
El trastorno disociativo que se refiere aunque sea remotamente a síntomas corporales es el

trastorno de despersonalización, en el que la persona se siente desapegada o fuera del cuerpo.
Nijenhuis, Spinhoven, et al. (1998) observaron que los principales síntomas disociativos de forma
somatoforma tienen mucha similitud con las reacciones defensivas de los animales ante una
amenaza, incluyendo, en particular, la congelación y la anestesia/analgesia. (Para una discusión
adicional sobre este tema, consulte el Capítulo 6.)
Se puede encontrar más información sobre el SDQ5 y el SDQ20 en el libro de Nijenhuis
(2004), Somatoform Disociation: Phenomena, Measurement, and Theoretical Issues.
Instrumentos de evaluación de autoinforme

El cuestionario de disociación somatomorfa
El SDQ20 (Nijenhuis et al., 1996), que incluye las cinco preguntas del SDQ5, es una
medida de la gravedad de la disociación somatomorfa. Aborda cuestiones como la
visión de túnel, las pseudoconvulsiones y la ceguera psicógena.
La correlación del SDQ20 es de 0,85 con el DES (Nijenhuis et al., 1996, 1999) y de
0,75 con el MID (Dell, 2006a, 2006b). Puntuado también en una escala Likert de 5
puntos, tiene puntuaciones posibles de 20 a 100, que se obtienen sumando las
puntuaciones. La puntuación de corte superior a 28 indica la presencia de disociación
somatomorfa, y las puntuaciones aumentan con la gravedad de la categoría diagnóstica
del trastorno disociativo, de modo que aquellos con TID pueden tener puntuaciones
superiores a 50 (Nijenhuis, 2009).
El inventario multidimensional de disociación
El MID, desarrollado por Dell (2006a, 2006b), es un instrumento de evaluación de

autoinforme sofisticado y completo que consta de 218 ítems. Con sus 23 escalas de
disociación, el MID proporciona una medida multiescala de disociación patológica.
La premisa del MID es importante: después de haber evaluado a cientos de pacientes
con síntomas disociativos, Dell (2001) llegó a comprender las intrusiones de estados
del self disociados en la conciencia ordinaria como más características del TID que el
cambio más dramático que es el cambio primario. fenómeno en el que se basan los
criterios del DSM . También distinguió entre disociación total, caracterizada por amnesia,
y disociación parcial, que incluye síntomas tales como flashbacks, oír voces en la
cabeza, síntomas de influencia pasiva e intrusiones de experiencia disociada.
La administración del MID suele tardar aproximadamente 1 hora. El MID tiene altas
correlaciones con otras medidas de disociación: sus correlaciones son 0,90 con el DES,
0,75 con el SDQ20 y 0,78 con el SCIDDR (ISSTD, en prensa). Es la única medida de
los instrumentos de detección o evaluación del trastorno disociativo discutidos aquí que
tiene una escala de validez y analiza la actitud defensiva, los síntomas raros, el
comportamiento de búsqueda de atención, el comportamiento ficticio y el sufrimiento
neurótico. La prueba también arroja información sobre la prominencia de ciertos tipos
de identidades, como las identidades de perseguidores o las identidades de niños. He
encontrado que esta es una medida útil, especialmente cuando necesitaba proporcionar
documentación de un diagnóstico sobre cosas como las solicitudes de discapacidad de
los pacientes.
Sin embargo, una advertencia sobre el uso del MID, así como de cualquier otro
cuestionario que se refiera a experiencias traumáticas, es que, en mi experiencia, puede
resultar desencadenante para pacientes frágiles.
Entrevistas estructuradas
Entrevista clínica estructurada para el DSMIV

Trastornos disociativosRevisado
El SCIDDR, desarrollado por Marlene Steinberg (1994a, 1994b, 1995), se

considera el estándar de oro para el diagnóstico del TID. Se trata de una
entrevista de 277 ítems que evalúa cinco síntomas de disociación: amnesia,
despersonalización, desrealización, confusión de identidad y alteración de la
identidad. El SCIDDR diagnostica los cuatro trastornos disociativos del DSMIV
TR (APA, 2000) y los DDNOS. Su administración suele tardar entre 45 minutos y
3 horas. Sin embargo, una adecuada administración de esta escala requiere
una considerable familiaridad con los síntomas disociativos y, en general,
requiere una formación específica en su uso.
El calendario de entrevistas para el trastorno disociativo
Ross (1997) desarrolló otra excelente entrevista estructurada, la DDIS. Tiene las
ventajas de un acceso fácil, requiere menos capacitación y su administración
requiere menos tiempo (generalmente entre 30 y 45 minutos) que el SCIDDR
(se puede descargar en http://www.rossinst.com). Se trata de una entrevista
estructurada de 132 ítems que también evalúa los síntomas de los cinco
trastornos disociativos del DSMIVTR (APA, 2000). Además, evalúa el trastorno
de somatización, el trastorno límite de la personalidad (TLP), el trastorno
depresivo mayor y el abuso de sustancias. Ross (1997) informó una sensibilidad
de 0,95 para el diagnóstico de TID utilizando el DDIS.
El Inventario de Personalidad Multifásico de Minnesota 2
Mucha gente pregunta sobre el uso del Inventario Multifásico de Personalidad 2

de Minnesota (MMPI2) para diagnosticar la disociación. Esto, junto con otros
instrumentos como el Rorschach (Brand, Lowenstein, Armstrong y McNary,
2009), puede proporcionar información útil cuando se entiende correctamente.
A menudo, los pacientes con TID tienen escalas elevadas de F (escala de
validez, que indica exageración de los síntomas) y Sc (esquizofrenia) debido, en
parte, al trauma y a preguntas relacionadas con la disociación. Sin la ventaja del
conocimiento de los trastornos disociativos, estas puntuaciones pueden indicar
un grado y tipo de alteración diferente al real (Brand, Armstrong y Lowenstein, 2006).
TID facticio y simulado

Un trastorno facticio implica la intención de una persona de asumir un papel de
enfermo; un trastorno fingido, por otro lado, requiere motivación por un objetivo
externo, como obtener pagos por discapacidad o mantenerse fuera de prisión.
Por ambas razones, hay algunas personas a las que les gustaría aparentar falsamente
haberlo hecho. He conocido a varios de estos pacientes que parecían tener una
necesidad desesperada de que el diagnóstico les diera licencia para comportarse de
manera agresiva, errática o egoísta como forma de justificar una relación patológica
o como forma de reclamar derechos. El diagnóstico también puede solicitarse como
parte de la solicitud de incapacidad, evitar cargos legales pendientes o mantenerse
fuera de la cárcel (Coons, 1991; Coons & Milstein, 1994; Draijer & Boon, 1999; Thomas, 2001).
Especialmente si hay un problema de homicidio, un diagnóstico falso positivo puede
ser peligroso (Coons y Milstein, 1994).
Si bien es necesario realizar pruebas psicológicas cuidadosas para tomar cualquier
determinación oficial, hay algunas señales de alerta notables en las presentaciones
de personas facciosas y fingidas en la entrevista. Ejemplos de señales de alerta
incluyen (a) la transmisión abierta del diagnóstico por parte de la persona (las
personas que tienen TID tienden a tratar de ocultarlo en lugar de alardear de ello);
(b) continuidad de la memoria, en particular, pudiendo narrar una historia de vida
cronológica y sin lagunas; (c) tolerancia afectiva, en particular, ser capaz de expresar
un fuerte afecto negativo (es poco probable que las personas con TID se muevan
fácilmente en el rango afectivo sin disociarse; especialmente en la presentación del
anfitrión, es inusual que las personas con TID muestren una ira intensa ); (d) contar
el abuso sin vergüenza (las personas con TID se avergüenzan del abuso y
generalmente detestan contarlo); (e) denunciar abusos que no concuerden con el
historial médico; (f) informar síntomas disociativos pero no tener síntomas de PTSD;
g) llevar “pruebas” del diagnóstico a la entrevista; y (h) presentación dramática y
exagerada de los síntomas (Coons, 1991; Coons & Milstein, 1994; Thomas, 2001).
(Para una discusión especialmente informativa sobre este tema, ver Thomas, 2001.)
Aunque estas señales de alerta son útiles, es importante ser consciente de que, dada
la mayor información y difusión de conocimientos en Internet, la gente se está
volviendo cada vez más sofisticada en su capacidad para disimular.
El hecho de que estas personas no sean tan altamente disociativas como afirman
no significa que no tengan problemas emocionales graves. Para una evaluación más
completa del TID simulado o ficticio, se recomienda el uso de las medidas de
disociación analizadas aquí, así como medidas de simulación y otras pruebas
psicológicas estándar.
Diagnóstico diferencial, diagnóstico erróneo y comorbilidad con

énfasis en
Psicosis, trastorno límite de la personalidad
Como se señaló anteriormente, la posibilidad de un diagnóstico erróneo funciona en ambos sentidos.

Otros trastornos pueden diagnosticarse erróneamente como TID, o viceversa. Esto se debe en
parte a que los síntomas disociativos se encuentran en varios trastornos, por ejemplo, el
trastorno de estrés postraumático, los trastornos alimentarios e incluso la esquizofrenia.
Psicosis
Históricamente, los trastornos disociativos han sido conceptualizados y confundidos
con la esquizofrenia (Kluft, 1987a; Moskowitz, 2008; Moskowitz et al., 2009;
Putnam, 1989; Ross, 1989, 1997). En 1939, Schneider (1939/1959) describió un
conjunto de síntomas, incluidos pensamientos audibles, pasividad somática,
sentimientos, impulsos y conductas “creados”, retirada e inserción de pensamientos,
como patognomónicos de la esquizofrenia. Kluft (1987a) observó que ya no se
acepta en general que estos síntomas de primer rango sean diagnósticos de
esquizofrenia; de hecho, son característicos del TID. A saber: aunque los médicos
observadores suelen clasificar algunos de estos síntomas como psicóticos, pueden
ser simplemente intrusiones postraumáticas que atestiguan un suceso anterior en
la vida real. Lo que a un observador externo le podría parecer psicóticamente
alucinatorio o delirante puede ser, en realidad, un revivir de un aspecto no asimilado
de una experiencia traumática que tiene una realidad siempre presente, vívida y
aterradora para el paciente cuando ocurre. Muchos pacientes disociativos están
sujetos a aterradores flashbacks, que pueden ser visuales, auditivos o somáticos.
Si el paciente puede mantener la tensión entre la “alucinación” postraumática y la
conciencia de la experiencia presente (básicamente mantener un pie en ambos
mundos simultáneamente, con la capacidad de permanecer conectado
interpersonalmente, a pesar del terror), ¿lo llamaríamos psicótico?
¿Está esta psicosis en el ojo del observador o “en” el paciente?
Los síntomas y comportamientos aparentemente psicóticos suelen acompañar
a la presentación de pacientes altamente disociativos. Una de las razones surge
de la disociación de la propia memoria. Cuando se desencadena una experiencia
disociada, el paciente puede ser consciente sólo de sensaciones corporales,
sonidos, imágenes o emociones vehementes como el terror o la rabia. Si un
paciente comienza a retorcerse en el suelo, agitando brazos y piernas, una parte
disociada del paciente, por ejemplo, puede estar reviviendo la experiencia de
intentar luchar contra un violador. Sin los medios para investigar lo que representa
la experiencia, un médico puede considerar a ese paciente como simplemente
psicótico. A menudo, las experiencias disociadas no se manifiestan como una
experiencia completa, sino que se revelan como fragmentos sensoriales, de
acuerdo con la forma en que fueron almacenados. Si la experiencia fue demasiado
abrumadora para ser procesada por el hipocampo, donde la experiencia puede
sintetizarse con sus componentes auditivos, visuales, hápticos y otros componentes
sensoriales (y por lo tanto ser demasiado abrumadora para convertirse en parte de
la memoria narrativa), solo aspectos aislados de la experiencia pueden invadir la
conciencia del paciente. Sin embargo, como se desconoce el contexto, el paciente puede parecer
Para muchos médicos, escuchar voces es, de inmediato, una indicación de
psicosis, y el DSM lo especifica. De hecho, un paciente que escucha voces durante
una conversación cumple un criterio de esquizofrenia. Sin embargo, muchas
personas con TID escuchan voces la mayor parte del tiempo dentro de sus cabezas.
Son voces de otras partes, que comentan el comportamiento del paciente o quieren
que sus pensamientos sean escuchados. Se puede hacer una diferenciación preguntando
al paciente si las voces se escuchan dentro o fuera de la cabeza. Sin embargo, muchos
pacientes disociativos también escuchan voces fuera de su cabeza (Moskowitz, 2008).
Las distinciones útiles son las siguientes:
•El grado en que los mensajes de las voces son, como patrón, extraños. Con respecto
a los síntomas schneiderianos, los indicativos de esquizofrenia son más extraños.
•Si el paciente tiene la capacidad de pensar sobre su pensamiento psicótico. Por

ejemplo, si alguien con la ilusión de que su cuerpo se está desintegrando o de que
está muerto, sin que los demás lo sepan, puede decir que sabe que eso no es
cierto pero no puede evitar sentirse así: que es decir, el pensamiento psicótico en
el contexto del pensamiento disociativo: ¿merece esto un diagnóstico de psicosis
incondicional? Por supuesto, puede ser indicativo de la necesidad de hospitalización.
•Los pacientes disociativos pueden tener partes verdaderamente psicóticas. Cuando

aparece una parte así, es importante comprender que se trata de una parte, no
necesariamente de un colapso o una regresión de la persona en su totalidad.
Un estudio realizado por Brand, Loewenstein, Armstrong y McNary (2009) sobre las
diferencias de personalidad entre pacientes con TID, psicosis (PSD) y TLP, como se
muestra en el Rorschach, encontró que los pacientes con TID tenían un mayor nivel de
asociaciones traumáticas. y un razonamiento más lógico que el de los pacientes psicóticos.
En conjunto con los resultados del TLP, este Brand, Loewenstein, et al.
(2009) estudio encontró lo siguiente:
Las personas con TID mostraron una mayor capacidad para ser autorreflexivos,
modular el afecto y ver a los demás como potencialmente útiles. Estas habilidades
pueden contribuir a que algunas personas con TID puedan desarrollar más fácilmente
una alianza de trabajo que algunos pacientes con TLP y PSD. Los pacientes con TID
podían pensar con relativa claridad en comparación con los demás pacientes, a
pesar de tener altos niveles de inundación traumática. Estas características de
personalidad pueden contribuir a que los pacientes con TID puedan participar y
beneficiarse de la terapia orientada al conocimiento. (pág.203)
Trastorno límite de la personalidad

La revisión de estudios de Frank Putnam (1997) mostró que entre el 30 y el 70% de los
diagnosticados con TID también cumplían los criterios de TLP. Sar et al. (2003) encontraron
que el 64% de los sujetos con TLP tenían un trastorno disociativo. Un estudio de muestra
aleatoria a nivel nacional encontró que el 53% de los pacientes tratados por TLP también
tenían diagnóstico de un trastorno disociativo, el 11% de estos TID (Zittel Conklin &
Westin, 2005, citado en Brand, Classen, Lanius, et al., 2009). ¿Se trata de
comorbilidad o indica un diagnóstico compartido de un espectro disociativo común
(Howell, 2002a; Howell & Blizard, 2009)?
Diagnóstico erróneo y comorbilidad

La cuestión de la comorbilidad es complicada. Si se entiende que el TLP y el TID/
DDNOS existen en el espectro disociativo, no necesariamente serían comórbidos.
¿O es este concepto de espectro disociativo potencialmente engañoso y oscurece
las formas en que se pueden distinguir los dos trastornos (Brand et al., 2009)?
Además, a los pacientes con trastornos disociativos a menudo se les ha
diagnosticado erróneamente que tienen TLP porque el médico no sabe cómo
entender los síntomas disociativos, el comportamiento y la experiencia informada
del paciente.
El tema de la psicosis que acabamos de analizar se mezcla con el del TLP,
aunque las dos son dos categorías diagnósticas diferentes (ver Howell, 2008, que
aborda la disociación, el TLP y la psicosis). El TLP se concibió originalmente como
una especie de “zona fronteriza” o un trastorno que se encuentra en el límite entre
la neurosis y la psicosis. Inicialmente, esto tenía sentido porque había varios
pacientes que se presentaban como neuróticos, pero que bajo estrés o en
situaciones de intimidad parecían volverse psicóticos. Y no mejoraron en las
terapias psicoanalíticas que hicieron los pacientes neuróticos. Reemplazando
términos anteriores como esquizofrenia pseudoneurótica, esquizofrenia ambulatoria
y carácter psicótico, el término trastorno límite de la personalidad se convirtió
durante un tiempo en una especie de categoría de papelera (Millon, 1981). Con el
tiempo, el TLP se entendió como un trastorno de la personalidad y una categoría
separada (organización límite de la personalidad [BPO]; Kernberg, 1975) en el
diagnóstico del desarrollo. Se caracterizaba por la confianza de la persona en la
defensa de la escisión y otras defensas de nivel inferior asociadas con ella, como
la identificación proyectiva, la negación, la idealización primitiva, la devaluación y
la omnipotencia, más que en la represión y sus consecuencias superiores
asociadas. Defensas a nivel, como la formación de reacciones, la proyección y la negación (Ker
No es raro que los pacientes con TID sean diagnosticados erróneamente con
TLP debido a la mala comprensión que sus médicos tienen de las presentaciones
disociativas. Por ejemplo, un médico que no esté familiarizado con el cambio
puede malinterpretar este fenómeno como una división límite. O, cuando diferentes
estados de identidad transmiten información contradictoria y luego tienen amnesia
de lo que dijeron los otros estados de identidad, se puede pensar que el paciente
está mintiendo. Esto puede parecer una mendacidad caracterológica cuando no lo es.
La mala regulación afectiva caracteriza tanto al TLP (Linehan, 1993) como al TID
(Chefetz, 2000a, 2010). Del mismo modo, a menudo se entiende que el apego
desorganizado, correspondiente a la categoría de apego no resuelto en la escala
de apego de adultos, precede tanto al TLP como al TID (Blizard, 2003; Fonagy,
2000; Liotti, 1999, 2006; Liotti et al., 2008). . Finalmente, los síntomas de
Los TLP se entienden cada vez más como basados en el trauma (Allen, 2001; Gunderson y
Sabo, 1993a, 1993b; Herman, 1992) y como basados en la disociación. El último criterio para
el TLP se refiere directamente a la disociación, y se puede entender que todos los criterios
del DSM surgen de una disociación subyacente (Howell, 2002a).
Un problema adicional con el diagnóstico de TLP es que muchas presentaciones y

organizaciones diferentes de síntomas pueden recibir el mismo diagnóstico. Los términos
PTSD complejo y DESNOS (trastornos de estrés extremo no especificados de otra manera),
propuestos por Herman (1992), Van der Kolk (1996b), Courtois (1999, 2004) y Courtois, Ford
y Cloitre (2009), incluyen ambos. TID y TLP. Un remedio parcial a la superposición de los
diagnósticos de TLP y TID y a la aplicación excesiva del TLP es el diagnóstico propuesto de
trastorno de trauma relacional (Howell y Blizard, 2009). En contraste con la personalidad
límite, el término trastorno de trauma relacional es menos peyorativo, más preciso y más
cercano a la experiencia para aquellos que manifiestan síntomas de trauma consistentes con
el diagnóstico de TLP.
Lo que sugiero (Howell, 2008) es que tanto el TLP como el TID se basan en la disociación,
pero a menudo, lo que llamamos TLP (preferiblemente trastorno relacional crónico), en
contraste con el TID, resulta de una evitación más masiva y menos compartimentada.
sistema para afectos, emociones y recuerdos aterradores y abrumadores. Debido a que la
escisión es más masiva, hay menos del yo o del ego (lo que Fairbairn llamó el ego central )
disponible para la reflexión, lo que resulta en los salvajes cambios afectivos que a menudo
vemos (ver Celani, 2001). En esencia, a veces es más difícil tratar este patrón disociativo
particular que tratar el TID. Curiosamente, el estudio de Brand, Loewenstein, et al. (2009) de
las diferencias de personalidad mostradas en el Rorschach encontraron que los pacientes
con TID tenían una mayor capacidad de autorreflexión, mayor interés social, mayor capacidad
de percepción precisa y pensamiento más lógico que aquellos diagnosticados como límite.
Trastorno bipolar, Trastorno obsesivo compulsivo,

Trastornos de la alimentación y trastornos por abuso de sustancias
Otro trastorno que a menudo se diagnostica erróneamente cuando el paciente tiene TID es el
trastorno bipolar. No es raro que el TID se diagnostique erróneamente como trastorno bipolar.
Por otro lado, los cambios de humor que forman parte del trastorno bipolar pueden
malinterpretarse como síntomas disociativos. Es fundamental una evaluación diagnóstica
cuidadosa con conocimiento de los trastornos disociativos. Por supuesto, una serie de
trastornos, como el trastorno bipolar, así como los trastornos alimentarios y los trastornos por
abuso de sustancias, suelen ser también comórbidos con los trastornos disociativos.
En particular, los cambios rápidos de humor en pacientes con TID a menudo se diagnostican
como ciclos rápidos o trastorno bipolar II. Estos rápidos cambios de humor pueden deberse a
intrusiones postraumáticas o a un cambio de identidad. No se ha descubierto que el trastorno
bipolar sea más común entre los pacientes con TID que en los
población general (Directrices ISSTD, en prensa). Los pacientes con trastorno de

estrés postraumático complejo, del cual el TID es una variante, tienen problemas
con la regulación afectiva; y es probable que la depresión crónica, así como los
cambios de humor, formen parte del cuadro sintomático. Debido a los importantes
traumas que no pudieron asimilarse y al enorme dolor emocional que los
acompañaba y que no pudieron aliviarse, el abuso de sustancias no es un resultado
infrecuente. De hecho, el abuso de sustancias puede enmascarar el trastorno
disociativo, hasta que se logra la abstinencia o el control o hasta que se diagnostica
el trastorno. Aquellos con trastorno de estrés postraumático complejo también
probablemente tengan problemas sustanciales de imagen corporal, incluida la
disociación somatomorfa. Los trastornos alimentarios, incluidos los atracones, la
bulimia y la anorexia, suelen ser comórbidos con los trastornos disociativos.
Además, parece que, junto con la insatisfacción corporal, los síntomas somáticos
de la disociación contribuyen a defectos en la conciencia corporal, como se
manifiesta en los atracones (FullerTyszkiewicz y Mussap, 2009). Los trastornos del
espectro obsesivocompulsivo también se han relacionado con los trastornos
disociativos (McNevin & Rivera, 2001; Shusta, 2001). Shusta (2001) ha informado
sobre un caso en el que los síntomas obsesivocompulsivos de su paciente que
previamente habían sido resistentes a la terapia fueron en realidad el resultado de
la intrusión de un alter; Sólo después del diagnóstico correcto (DID) el tratamiento pudo resolver e
Diagnosticar los trastornos disociativos puede ser una tarea desalentadora.
Muchos médicos no han sido capacitados para diagnosticar trastornos disociativos y,
por lo tanto, son propensos a diagnosticar erróneamente TID o DDNOS como otra
cosa o a diagnosticar erróneamente otros trastornos como TID. Cuando esto sucede,
es lamentable que el paciente no esté recibiendo el tratamiento correcto y pueda
verse perjudicado por medicamentos y tratamientos incorrectos. Hay puntos notables de similitud:
y diferencia: entre TID y psicosis y entre TID y TLP, así como otros trastornos.
Estos deben entenderse para poder realizar un diagnóstico correcto.
Nota
1. Véase Armstrong y Lowenstein (1990); Bernstein y Putnam (1986), Berstein

y Putnam (1993); Brand, Armstrong y Loewenstein (2006); Brand, Armstrong,
Loewenstein y McNary (2009); Brand, Classen, Lanius, Loewenstein,
McNary, Pain y Putnam (2009); Brand, Classen, Zaveri y McNary (2009);
Brand, McNary, Loewenstein, Kolos y Barr (2006); Bendición y Draijer
(1993); Courtois (2004); Courtois et al. (2009); Dell (2006a, 2006b, 2009a,
2009c, 2009d); Ellason y Ross (1997); Foote y cols. (2006); Foote y Park
(2008); Löwenstein (1991); Nijenhuis (1999); Nijenhuis, Spinhoven, Van
Dyck, Van der Hart y Vanderlinden (1996, 1997); Putnam (1989, 1991,
1997); Ross (1997, 2007); Ross, Heber y col. (1989); Ross y Keyes (2004);
Ross et al. (1992); Steinberg (1994a, 1994b, 1995); Tomás (2001); y Waller
y Ross (1997).
Capítulo 9
Tratamiento orientado a fases
Las experiencias centrales del trauma son la pérdida de poder y la desconexión de

los demás. La recuperación, por tanto, se basa en el empoderamiento del
superviviente y la creación de nuevas conexiones.
Herman (1992, pág. 133)
El modelo de tratamiento orientado a fases requiere que una cuidadosa estabilización y

construcción del ego precedan a cualquier trabajo con recuerdos traumáticos. Formulado
originalmente por Pierre Janet (1919/1976) a principios del siglo XX, el tratamiento orientado
por fases ha sido cada vez más defendido por los médicos en el campo de los trastornos
disociativos. Actualmente se considera el estándar de atención en el tratamiento del trastorno
de estrés postraumático complejo (TEPT) y los trastornos disociativos (Brand, 2001; Chu,
1998; Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación [ISSTD], en
prensa). ; Steele, Van der Hart y Nijenhuis, 2005).
El modelo orientado a fases es especialmente importante debido a los peligros de revelar

recuerdos traumáticos antes de que el paciente esté preparado. La exposición a recuerdos
y afectos disociados que es demasiado rápida o mal manejada puede ser retraumatizante.
Por ejemplo, tras el uso exitoso de técnicas de exposición con veteranos de Vietnam
traumatizados en las décadas de 1980 y 1990, algunos terapeutas de trauma utilizaron los
mismos modelos de tratamiento con pacientes con trastorno de estrés postraumático
complejo y trastornos disociativos. Con demasiada frecuencia, el desafortunado resultado
fue que, en lugar de recibir ayuda, muchos de estos pacientes sufrieron un nuevo trauma o
requirieron hospitalización. A diferencia de los veteranos de Vietnam que habían sufrido su
trauma cuando eran adultos y tenían más probabilidades de tener una estructura de
personalidad subyacente sólida y bastante integrada, aquellos traumatizados en la niñez tal
vez no sean capaces de soportar el efecto desestabilizador de los reencuentros con
recuerdos traumáticos disociados en la fase inicial. fase del tratamiento. Como explicó Chu (1998):
El mito generalizado de que el trabajo abreactivo agresivo conducirá a una rápida

mejoría en la mayoría de los pacientes tiene su origen en modelos de tratamiento
desarrollados para el trastorno de estrés postraumático (TEPT) relacionado con el combate (Foa,
Steketee y Rothbaum, 1989; Keane, Fairbank, Caddel y Zinering,
167
1989). Estos modelos enfatizan inundar a los pacientes con estímulos que
desencadenan reexperiencias de los eventos traumáticos que luego se
abreaccionan en el contexto de un apoyo altamente interpersonal. La
aplicabilidad de estas técnicas en las primeras etapas del tratamiento de
pacientes con traumatización infantil grave y trastornos postraumáticos y
disociativos complejos es limitada. (págs. 76 y 77)
El primer modelo de tratamiento orientado a fases de Janet (1919, 1925) delineaba

tres etapas básicas: (a) estabilización y reducción de síntomas, (b) tratamiento de
recuerdos traumáticos y (c) integración y rehabilitación de la personalidad (Van der
Hart et al., 2006). Siguiendo a Janet, escritores como Putnam (1989) y Herman
(1992) modificaron algunos énfasis y lenguaje específicos, pero conservaron las tres
etapas básicas. Encuentro especialmente útil la articulación que hace Herman de
las etapas de recuperación:
•establecer la seguridad
•recuerdo y duelo
•reconexión con la vida ordinaria
Posteriormente, durante la última década, varios escritores en este campo, entre

ellos Chu (1998); Courtois (1999, 2004); Courtois y Ford (2009); Kluft (1999a); Steele
y cols. (2005); Van der Hart, Van der Kolk y Boon (1998); Van der Hart et al. (2006);
y otros, han profundizado en el uso de estas fases en el tratamiento de personas
crónicamente traumatizadas, algunas con fases ampliadas y énfasis diferentes pero
básicamente con el mismo formato. Las directrices del ISSTD (en prensa) también
describen tres fases:
•establecer seguridad, estabilización y reducción de síntomas

•trabajar directa y profundamente con recuerdos traumáticos
•promover la integración y rehabilitación de la identidad
También me adhiero a estas tres fases en este capítulo. Sin embargo, creo, junto
con Herman (1992), que la Fase 2, trabajar con recuerdos traumáticos, requiere
implícitamente mucho duelo.
Las fases del tratamiento son un modelo básico, no un calendario rígido. Aunque
teóricamente se describe de manera lineal como un avance de una fase a la
siguiente, en la práctica siempre hay una progresión hacia adelante y hacia atrás,
como es el caso de la psicoterapia psicodinámica estándar. Algunos han comparado
este movimiento de estabilización de ida y vuelta y procesamiento del trauma con
una espiral ascendente que revisa continuamente viejos problemas pero con niveles
crecientes de complejidad (Courtois, 1999; Steele et al., 2005; Wheeler, 2007).
Es probable que los problemas de seguridad, que son característicos de la primera
fase, surjan de vez en cuando en la segunda o incluso en la tercera fase. Además,
en la primera fase pueden surgir flashbacks, recuerdos perturbadores o abreacciones.
Tratamiento orientado a fases 169
(Chefetz, 1997a), pero aquí la tarea es ayudar al paciente a contener y modular la

intensidad del afecto en lugar de explorar los recuerdos (ISSTD, en prensa). El ritmo
y la intensidad del tratamiento deben estar en sintonía con las vulnerabilidades y
resiliencia actuales del paciente. Con pacientes con trastorno de identidad disociativo
(TID), es importante recordar que es probable que diferentes estados del yo se
encuentren simultáneamente en diferentes fases del tratamiento.
Algunas, como las partes aparentemente más adaptables, pueden parecer estar
avanzando hacia la Fase 3, mientras que otras partes pueden estar todavía en la
Fase 1 y necesitar estabilización. Es difícil saber hasta qué punto los informes sobre
etapas oscilantes representan este tipo de crecimiento del self aislado y escalonado.
Kluft (1994a) ha distinguido entre pacientes con TID de alto funcionamiento, de
funcionamiento medio y de bajo funcionamiento. Hay algunos pacientes que han
resultado tan dañados y que tienen tan pocos recursos con respecto al apoyo social,
la movilidad, los recursos financieros y la inteligencia, así como una escasez de
experiencias positivas tempranas a las que recurrir, que pasar a la segunda fase del
tratamiento no es suficiente. realista o útil. Estos pacientes seguirán necesitando
principalmente un trabajo de apoyo que les ayude a gestionar sus vidas. Aunque
parezca triste, estos pacientes se benefician enormemente de este apoyo porque les
permite tener una vida más estable. Además, a veces, después de años de lo que
parece un tratamiento de bajo nivel, una persona puede graduarse, por así decirlo,
y comenzar a trabajar en trauma, con las consiguientes ganancias en satisfacción con la vida.
Fase 1: Establecer la seguridad
El objetivo de la primera fase es el establecimiento de la seguridad, la estabilización

y la reducción de los síntomas. Antes de comenzar esta sección, quiero añadir la
condición de que gran parte de lo que sigue es un ideal. Un buen número de
pacientes con TID inician el tratamiento con buen pie. No necesariamente saben ni
le dicen que tienen TID. No necesariamente quieren (o pueden) lidiar con su trauma
lentamente. Pueden ingresar con un trastorno de estrés postraumático florido. Una
vez que descubran que tienen piezas, es posible que quieran conocerlas todas a la
vez. O bien, una transferencia traumática puede comenzar de inmediato. Por lo
tanto, el trabajo del médico en esta fase inicial no suele ser una cuestión de números.
Hacemos todo lo posible para contener, explicar y promover la mayor confianza
posible.
Kluft (1993b) señaló que su investigación indica que “aquellos pacientes que
aceptan y respaldan los enfoques diseñados para retardar y acelerar el tratamiento
progresan más rápidamente y tienen muchas menos crisis que aquellos que no lo
hacen; es decir, 'cuanto más lento vas, más rápido llegas allí'” (p. 146).
Chu (1998) ha propuesto el mnemónico SAFER (autocuidado y control de síntomas,
reconocimiento, funcionamiento, expresión y relaciones) como resumen de las tareas
de la Etapa 1. Más específicamente, esto significa que la responsabilidad del
autocuidado y el control de los síntomas, el reconocimiento de la realidad de
Se enfatiza el abuso y el hecho de que no fue culpa del paciente, la continuidad del
funcionamiento en el contexto del tratamiento, el apoyo a la expresión de sentimientos y el
establecimiento de modelos de relaciones colaborativas y mutuas.
Las personas con PTSD complejo y TID han desarrollado su estructura disociativa por
buenas razones. Muchos, como Janice, Dennis y Margaret, que fueron presentados en el
capítulo 1, han sufrido traumas graves y crónicos en la niñez. A menudo, la visión de sí
mismas de las personas con trastorno de estrés postraumático complejo y TID está impregnada
de vergüenza y convicción de ser defectuosos. Como resultado de un abuso temprano o una
negligencia grave, tienen dificultades considerables para regular los afectos, calmarse a sí
mismos y confiar. Como el mundo exterior era a menudo peligroso y aterrador en el pasado,
ellos (o muchas partes de ellos) esperan que el presente también sea peligroso. Debido a que
su mundo interno a menudo recrea el mundo externo anterior, es probable que hayan estado
o estén actualmente involucrados en relaciones abusivas o violentas. A menudo carecen de
habilidades efectivas para ayudarse a sí mismos a enfrentar y resolver sus problemas. Como
comentaron Forgash y Knipe (2008), “Muchos de nuestros clientes describen haber intentado
funcionar en la vida adulta sin los planos” (p. 36).
Para ayudar con su terror crónico, sensación de deficiencia y mala regulación afectiva, las
personas con PTSD complejo y TID a menudo han desarrollado trastornos alimentarios,
abuso de sustancias, adicciones sexuales o problemas masoquistas graves, que se
manifiestan como autocastigo o en relaciones dañinas (Howell, 1996). En el último caso, es
posible que hayan volado a los brazos de alguien de quien buscaban amor y protección sólo
para caer bajo la influencia de una relación abusiva. Estas soluciones sólo funcionan a muy
corto plazo; a largo plazo, disminuyen la capacidad de una persona para negociar los problemas
de la vida. Como resultado, la persona se queda no sólo con los problemas originales sin
resolver sino también con otros adicionales.
La intensa angustia de todas estas situaciones, junto con una mala gestión de los afectos,
puede conducir a frecuentes conductas peligrosas y autodestructivas, como relaciones
sexuales sin protección, conducción imprudente y autonegligencia médica, así como
automutilación y tendencias suicidas. Además de la automutilación, para la cual Brand (2001)
citó una incidencia del 34 al 48% en el TID, existe el peligro de suicidio, que tiene una incidencia
del 61 al 72% en el intento de suicidio; Además, entre el 1 y el 2,1% de los pacientes con TID
se han suicidado.
Brand (2001) identificó cinco razones por las que los supervivientes de traumas graves
tienen especial probabilidad de ser autodestructivos:
En primer lugar, es de esperarse ambivalencia sobre el autocuidado en pacientes que

llegaron a creer que no valían nada debido al abuso infantil crónico y que no tienen ningún
concepto de autocuidado, y mucho menos métodos para cuidarse plenamente a sí
mismos (Herman, 1992; Chu, 1998). En segundo lugar, con frecuencia existe un elemento
de recreación de la dinámica del abuso a través de la autodestructividad. Estas
recreaciones pueden parecer "normales" para el cliente.
porque reflejan sus primeras experiencias. En tercer lugar, las conductas

autodestructivas pueden haberse desarrollado porque la persona no tenía un grupo
de apoyo, ni palabras ni otro entorno de apoyo en el que expresar su angustia. La
autodestrucción puede ser una forma primaria de comunicación para aquellos que
aún no tienen formas de controlar sus atroces conflictos y sentimientos internos y
que aún no pueden recurrir a otros en busca de apoyo (Chu, 1998). En cuarto
lugar, puede haber una base fisiológica asociada con el abuso temprano y el escaso
apego que contribuye a actuar sobre el afecto en lugar de verbalizarlo (Van der Kolk
et al., 1991; Van der Kolk, 1996). Quinto, el proceso de terapia puede desafiar las
defensas que han servido para distraer al paciente traumatizado de sentimientos y
recuerdos dolorosos. El debilitamiento de defensas obsoletas puede resultar en un
aumento de la atención a experiencias infantiles excepcionalmente dolorosas.
Por lo tanto, algunos pacientes se vuelven autodestructivos cuando intentan

procesar recuerdos del trauma, especialmente si el momento del trabajo en trauma
no se planifica cuidadosamente (Courtois, 1999). (pág. 138, énfasis añadido)
Me gustaría profundizar en la segunda razón de Brand (2001) en lo que se refiere

específicamente al TID. Las partes perseguidor o abusador a menudo torturan o castigan
a otras partes por diversas cosas, como por contar sobre el abuso, que el abusador había
requerido mantener en secreto, o por otras actividades que estuvieron prohibidas
durante la infancia. Por ejemplo, una de mis pacientes, Rosemary, ha sido castigada en
varias ocasiones por un perseguidor interno con autolesiones por contarme sus abusos.
De manera similar, a Anna un perseguidor interno le prohibió comer como castigo por
comer buena comida en su hogar actual. Esto estaba de acuerdo con el hecho de que
sus abusadores le prohibieron comer cualquier otra cosa que no fueran sándwiches de
mantequilla de maní cuando era niña y la golpearon brutalmente si la sorprendían
haciéndolo.
El desarrollo de la confianza y el establecimiento de

la alianza de tratamiento
Una de las tareas más importantes de la primera fase es el establecimiento de confianza,
algo que no debe darse por sentado en el caso de personas crónicamente traumatizadas.
Kluft (1993b) señaló que la confianza genuina en el tratamiento temprano es rara y que
la aparición temprana de confianza en el TID
suele ser un acto de fe, un deseo, la puesta en práctica de una fantasía, una
expresión de esperanza o decirle a un agresor potencial, el terapeuta, lo que el
paciente cree que quiere escuchar. . . . Una definición más operativa de lo
que parece ser confianza temprana es suficiente esperanza, curiosidad o
desesperación para regresar a la siguiente sesión. (pág.149)
Es especialmente cierto en el caso de los pacientes traumatizados que la confianza no

puede darse por sentada y debe ganarse. Las personas con TID a menudo han tenido la
experiencia de que sus límites fueron violados a temprana edad, situaciones en las que se
han sentido impotentes ante las demandas o deseos de otra persona. Chu (1998) describió
esto como una pérdida crónica de poder. Al menos algunas de las identidades disociadas
del paciente esperan ser violadas nuevamente. No sólo hay partes del paciente que esperan
ser violadas nuevamente, sino que las violaciones pueden no ser vistas como inaceptables,
y el tema mismo de la violación de los límites a menudo no se examina en la mente del
paciente. Por lo tanto, el establecimiento de límites adecuados al principio y durante todo el
tratamiento es de suma importancia. Cosas como comenzar y terminar a tiempo, devolver
llamadas telefónicas en el momento oportuno, anunciar vacaciones y ausencias con la
antelación adecuada y una política de cancelación clara son todas tranquilizadoras. La
laxitud de estos límites técnicos puede interpretarse como un signo de posibles cruces o
violaciones de límites desde la perspectiva del paciente. También es importante que el
terapeuta proteja sus límites, incluido el establecimiento de límites apropiados.
Esto también le asegura a la paciente que no podrá dañar fácilmente al terapeuta. También
es un buen modelo para el paciente. Como en cualquier psicoterapia, el terapeuta debe ser
digno de confianza. Las personas que han sido traicionadas a lo largo de su vida son
sensibles a cuestiones de honestidad y deshonestidad. Así, con los pacientes crónicamente
traumatizados, el aforismo de Ben Franklin, “La honestidad es la mejor política” (es decir,
es mejor no mentirle al paciente), es generalmente apropiado. La importancia de admitir
un error es crucial, incluso si admitir un error o una falla daña la autoestima del terapeuta.
Constantemente surgen patrones de transferencia y contratransferencia complejos y

difíciles de gestionar (Davies y Frawley, 1994; Loewenstein, 1993; Pearlman y Saakvitne,
1995). Las transferencias traumáticas, en las que el paciente experimenta al terapeuta
como el abusador, son comunes (Herman, 1992; Loewenstein, 1993; Spiegel, 1986). Es
importante ser consciente de que las transferencias traumáticas pueden estar ocultas. Si
bien el terapeuta puede estar en comunicación abierta con un anfitrión confiado (la parte
que generalmente tiene el control ejecutivo), que confía, bajo la superficie algunas partes
de la persona que no se han dado a conocer esperan ser traicionadas y abusadas. Por
ejemplo, en el caso de una nueva paciente reciente, después de una conversación
agradable y tranquilizadora con la parte que normalmente tiene el control ejecutivo, de
repente surgió un alter infantil y me preguntó si tenía intención de abusar de ella. El
resultado fue que luego hablamos de sus miedos. Resultó que ella, como muchos pacientes
crónicamente traumatizados, había sido abusada en el pasado por uno de sus terapeutas.
(Ver Kluft, 1990, para una descripción del “síndrome del pato sentado”).
A menudo resulta útil aliarse con la desconfianza del paciente. Como dijo Kluft (1993b):
En lugar de confrontar, explicar o tranquilizar en respuesta a la desconfianza del

paciente, animo a mis pacientes a valorar la desconfianza como una señal de
advertencia importante. Indico que como el paciente ha sido herido bastante profundamente,
el desarrollo de aprensión, sospecha y recelo son protecciones naturales y

esenciales contra una mayor traumatización. (pág.149)
El lenguaje que uno usa es importante; por ejemplo, es útil utilizar palabras como
“partes” o “diferentes formas de ser tú” en lugar de “alteraciones”.
La feliz frase de Chefetz (2005a), “diferentes maneras de ser tú” (p. 661), es a la vez
no desafiante y atractiva. También es una metáfora integradora que permite la
individualidad de las partes en el contexto de la persona en su conjunto.
El establecimiento de una alianza de tratamiento con

múltiples estados del yo disociados diferentes
Un aspecto importante del desarrollo de la confianza en el trabajo de la Fase 1 es el
establecimiento de la alianza de tratamiento, que cuando se trabaja con TID puede
resultar bastante complicado. Uno debe estar preparado para eventos como que un
nuevo paciente le cuente un día sobre el horrible abuso de sus padres, sólo para
decirle en la siguiente sesión o sesiones que sus padres fueron maravillosos y que
ella era una niña muy mala. Esto se convierte entonces en una oportunidad para que
el terapeuta explore si "diferentes partes de usted pueden sentir diferente al respecto".
Lo ideal es establecer una alianza con la mayor cantidad de partes posible en las
etapas iniciales del tratamiento. Sin embargo, también hay que ser consciente de la
gran posibilidad de que el diagnóstico aún no haya sido aceptado. Por lo tanto, el
terapeuta debe tener cuidado de no presionar a las partes disociativas que no están
preparadas para presentarse. Hablar con partes disociadas debe hacerse de una
manera que no resulte demasiado expuesta o avergonzada para el paciente.
Una forma de hacerlo, a menos que se indique lo contrario, es dirigir los comentarios
al sistema en su conjunto. Esto evita poner en aprietos cualquier parte particular y
puede suavizar la reticencia de los pacientes a exponer su multiplicidad.
Acuerdos de seguridad
Debido a que los pacientes con trastorno de estrés postraumático complejo y
trastornos disociativos son especialmente vulnerables al suicidio y a conductas
peligrosas, los acuerdos de seguridad son útiles para mantener la seguridad en el
tratamiento del traumatismo por TID. A menudo, los acuerdos de seguridad incluirán
una serie de alternativas constructivas a la autolesión que se deben tomar si el
paciente comienza a sentirse en peligro. El acuerdo puede detallar una jerarquía de
acciones, como acercarse a otras personas que lo apoyen, varias formas de
calmarse a sí mismo, como actividades relajantes, ejercicios de relajación o el
ejercicio en sí, todo lo cual debe implementarse antes de llamar al terapeuta o al
terapeuta. ir a urgencias. Esto apoya la autorresponsabilidad del paciente y evita
poner al terapeuta en la posición de salvador (Courtois, 1999). Los acuerdos de
seguridad también suelen incluir llamar al terapeuta y estar en contacto de voz con él antes de toma
El tema de los acuerdos de seguridad se analiza con más detalle en el Capítulo 14.
Psicoeducación
La psicoeducación contribuye al desarrollo de la alianza de tratamiento, pero suele
ser útil durante todo el tratamiento. Para empezar, es necesario informar al paciente
sobre cómo se espera que progrese el tratamiento, incluyendo que es probable que
el tratamiento provoque dolor emocional en su curso, y que el paciente y partes del
paciente pueden enojarse intensamente o decepcionarse con el paciente. terapeuta
en algunos puntos del trabajo. La psicoeducación puede incluir información sobre qué
es el trauma y cómo afecta la personalidad, cómo funciona la disociación y por qué la
persona ha desarrollado problemas disociativos. Los pacientes con traumas complejos
a veces pueden desarrollar reacciones extremas ante algo que el terapeuta ha dicho
o no dicho, hecho o no hecho. A menudo es aconsejable anticipar esto de antemano
y tal vez anotarlo en las comunicaciones iniciales con el paciente. Por ejemplo, uno
puede decir algo como: “Es probable que en nuestro trabajo juntos haya un momento
o momentos en los que te sentirás enojado conmigo, decepcionado conmigo o porque
te he fallado. Deberíamos esperar esto y no sorprendernos si sucede y cuándo
sucederá, lo cual probablemente sucederá”. También es vital recalcar al paciente que
a pesar del diagnóstico y la experiencia de división, toda la persona es responsable y
será considerada responsable de los actos de cualquier parte.
Otros aspectos de la psicoeducación incluyen técnicas de relajación y respiración,

técnicas de conexión a tierra y métodos para calmarse. Los ejercicios de respiración
a menudo facilitan un estado de ánimo de calma y concentración. Debido a que las
instrucciones no modificadas para respirar profundamente pueden inducir
hiperventilación, prefiero los ejercicios de respiración que requieren concentración
mental y disciplina mientras la persona realiza y nota las inhalaciones y exhalaciones.
Un ejercicio que me gusta es inhalar contando hasta 4, aguantar hasta 4, exhalar
hasta 6, aguantar hasta 2 y repetir varias veces. A menudo, los pacientes pueden
indicar que simplemente respirar les hace sentir tontos y dudan que sirva de algo. En
tales casos, puedo ofrecerme voluntario para practicar la respiración con ellos o
simplemente pedirles que lo intenten. En un caso, invité a un paciente nuevo, que
había tenido múltiples hospitalizaciones y actualmente tomaba muchos medicamentos,
a probar una técnica de respiración simple. Al principio, ella lo despreció y dijo: “Soy
alguien que ha tomado medicamentos muy fuertes. Una técnica de respiración no
solucionará los problemas que tengo”. Para mi gran placer y sorpresa, al día siguiente
me llamó y me dejó un mensaje diciendo que estaba sorprendida de que las técnicas
de respiración funcionaran y que se sentía mucho menos ansiosa.
La respiración consciente también es una conexión a tierra, ya que crea contacto con
el cuerpo y los sentidos. Además, la acumulación de dióxido de carbono en el
torrente sanguíneo, junto con la falta de oxígeno que se produce con la respiración
superficial, potencia la ansiedad, que se alivia con la respiración más profunda.
Debido a que los pacientes crónicamente traumatizados pueden perder el contacto
con su entorno cuando se les evoca ansiedad, los métodos de conexión a tierra son
útiles. Además de respirar, estas pueden incluir encender las luces, patear el suelo
pies, tocarse la cara o mirar atentamente alrededor de la habitación para describir mentalmente
los objetos que hay en ella. El libro de Steven Gold, Not Trauma Alone: Therapy for Child Abuse
Survivors in Family and Social Context (2000), es un recurso excelente, al igual que Rebuilding
Shattered Lives: The Responsible Treatment of Complex Posttraumatic and Disociative Disorders
de Chu (1998).
Además, consulte Coping With TraumaRelated Disociation: Skills Training for Clients and
Therapists de Boon, Steele y Van der Hart (2011).
Conociendo Alters y trabajando para

mejorar la comunicación interna
Otro aspecto importante de la fase inicial es conocer las partes disociativas de la persona y su
estructuración interna (es decir, sus relaciones e interacciones entre sí en su interior). Sin
embargo, esto debe hacerse sin una anamnesis indebida. Como afirmó Kluft (2000): “No es
necesario ni aconsejable hacer que todas las partes estén conscientes todo el tiempo al principio
del tratamiento. Es una virtud considerable permitir una amnesia permisiva para el material
traumático hasta que determinadas personalidades sean capaces de tolerar el material en
discusión” (p. 272). Esto no siempre es fácil de hacer. Por ejemplo, al comienzo del tratamiento,
Janice, presentada en el Capítulo 1, comenzó a familiarizarse con algunas de sus partes. A
pesar de que parte de esta información había surgido durante su hospitalización, ella quedó
sorprendida por el resultado de nuestro trabajo con sus partes en terapia y se entusiasmó,
especialmente porque su frase aparentemente siempre conocida para ella misma, "el nosotros
de mí, ”ahora tenía sentido. Sin embargo, a medida que surgieron más partes, compartieron su
intensa tristeza y dolor con Janice. Dado que ella había construido gran parte de su vida pública,
así como su vida subjetiva, en torno a ser alegre, tuvimos que ralentizar rápidamente este
proceso de conocer nuevas partes ya que la experiencia se estaba volviendo perturbadora y
casi abrumadora para ella.
Otras formas de familiarizarse con las partes en la fase inicial son el mapeo del sistema y el
registro en diario, mediante el cual las partes realizan entradas que luego están disponibles para
que otras partes las lean. El mapeo se analiza con mayor detalle en el Capítulo 10.
Fase 2: Trabajar con traumatismos

Memorias y habilitación traumática
Recuerdos para convertirse en recuerdos narrativos
La segunda fase del tratamiento implica trabajar directamente y en profundidad con los recuerdos
traumáticos (ISSTD, en prensa). Herman (1992) destacó cómo el trauma priva al sobreviviente
de una sensación de control sobre su vida y de conexión con los demás: “La recuperación, por
lo tanto, se basa en el empoderamiento del sobreviviente y la creación de nuevas conexiones” (p.
133). ). El propósito de la Fase 2
El trabajo de la memoria para mitigar el trauma, entonces, es traer más control sobre la
propia vida y una mayor conexión con otras partes de uno mismo y otras personas. La
mejor manera de lograr esto es reducir las barreras disociativas entre las partes, de modo
que la memoria traumática pueda convertirse en memoria narrativa continua.
A medida que los recuerdos traumáticos se van resolviendo e integrando, es menos
probable que descarrilen a la persona mediante intrusiones o cambios repentinos.
Las contraindicaciones para iniciar esta segunda fase del trabajo en trauma incluyen
limitaciones graves de la capacidad del paciente para la reflexión y el autocontrol, psicosis
generalizada, regresión maligna, estilo de vida extremadamente inestable, abuso continuo
y cambios rápidos e incontrolables (Van der Hart et al., 2006). . Para aquellos pacientes
que tienen las habilidades y la resiliencia para tolerar el trabajo con los recuerdos, queda
una condición importante: revivir un recuerdo traumático resulta retraumatizante, más
que útil, para el paciente. Cualquier reexperimentación se realiza mejor en un contexto
protector que vincule los terrores pasados con la seguridad actual y que, por lo tanto,
indique que los horrores pasados, en realidad, han terminado. La comunicación del
paciente debe realizarse en un contexto de seguridad y aceptación: la otra persona que
escucha es una base segura y un lugar seguro.
De esta manera, la seguridad se conecta con el evento traumático.
Esta sección consta de tres partes: formas específicas de trabajar con recuerdos
traumáticos; reconceptualizar la abreacción; y comprender el conflicto central. Si bien
están interrelacionados, los trato por separado.
Enfoques para trabajar con recuerdos traumáticos

El trabajo de la fase 2 implica trabajar con recuerdos traumáticos. Cómo se entiende este
trabajo depende del modelo teórico de cada uno. Los aspectos centrales de este trabajo
se han descrito en diferentes términos, que van desde “abreacción” hasta “síntesis
guiada” y “realización de recuerdos traumáticos” (Van der Hart et al., 2006, p. 322). Kluft
(1993a), Fine (1993) y otros enfatizan la abreacción. Herman (1992) enfatiza el recuerdo
y el duelo. Van der Hart et al. (2006) enfatiza la síntesis y llama a esta fase “superar la
fobia a los recuerdos traumáticos” (p. 319).
Aunque los recuerdos traumáticos surgirán espontáneamente durante el tratamiento

como resultado de fuerzas orgánicas dentro del sistema, el terapeuta suele planificar
cuidadosamente el trabajo con estos recuerdos en colaboración con el paciente. El
propósito del trabajo planificado con recuerdos traumáticos es evitar estallidos
incontrolados de afectos y comportamientos desencadenados que pueden ser dañinos
e innecesariamente dolorosos para el paciente. Sin embargo, es importante ser consciente
de que no siempre podemos planificar el trabajo sobre los recuerdos traumáticos de
forma ordenada y sistemática, ya que el afecto intenso surgirá espontáneamente. Como
sostuvo Chefetz (1997a): “La abreacción del afecto intenso no es un objetivo de la
psicoterapia; es una experiencia concomitante inevitable en la historia de personas con
historias postraumáticas, abuso físico y/o sexual, negligencia y experiencias intensas
relacionadas” (p. 209). El primario
La cuestión es que el terapeuta sepa cómo manejarlo cuando surja o estalle (Chefetz,
1997a).
Los enfoques planificados que reducen los peligros de que el afecto desencadenado
se vuelva abrumador a menudo implican trabajar con recuerdos de manera
sistemática, implementando explícitamente ciertas estrategias de titulación para
mantener manejable el afecto sobre los recuerdos (Fine, 1993; Kluft, 1994, 1998,
1999b; Putnam, 1989; Ross, 1989; Van der Hart et al., 2006). Esto puede incluir el uso
de abreacciones fraccionadas (Fine, 1993), que implica dividir deliberadamente los
recuerdos en secciones de modo que sólo se experimenten partes del recuerdo
completo a la vez como una forma de proteger al paciente para que no se sienta
abrumado.
Además de las técnicas de fraccionamiento, las técnicas de silenciamiento son
útiles para que el terapeuta las conozca como una forma de ayudar con los recuerdos
aterradores que emergen del paciente. Las técnicas de silenciamiento incluyen cosas
como sugerirle a la paciente que imagine que tiene un control remoto y está viendo los
recuerdos en una pantalla de televisión. Con el control remoto, puede bajar el sonido,
ralentizar la acción, quitar brillo a la imagen o reducir el tamaño de las imágenes para
que parezcan más lejanas; y también puede apagar la televisión. Aunque la imagen
del control remoto es visual, el mismo concepto se puede aplicar a un dial de efecto
virtual o reóstato, tal vez con un regulador de intensidad. El paciente puede utilizar
esto para reducir o incluso desactivar un afecto demasiado intenso. A veces, los
terapeutas piden al paciente que imagine una imagen en una imagen, o en una pantalla
dividida, en la que un recuerdo aterrador se reproduce en una pantalla mientras en
otra hay una escena relajante (Twombly, 2000). La pantalla tranquilizadora puede ser
un recurso cuando los recuerdos aterradores resultan demasiado dolorosos para
soportarlos en toda su intensidad. Estos ayudan a darle al paciente una sensación de
control. Los recuerdos y sentimientos perturbadores no procesados por completo y
en los que se trabajó durante la sesión pueden dejarse en una bóveda virtual cerrada
con llave en la oficina hasta la siguiente sesión (Kluft, 1989). Estas metáforas
generalmente resultan convincentes para los pacientes con TID debido a la
omnipresencia de la lógica del trance. Finalmente, además de lo anterior, para
disminuir el peligro de retraumatización, así como el miedo a ella, se le puede sugerir
al paciente que el afecto traumático intenso puede compartirse a través de límites
disociativos lentamente con el tiempo (Kluft, 1989). Por ejemplo, una de las metáforas de Kluft es “la f
La perspectiva relacional:
Reconceptualizando la abreacción
La abreacción es un concepto fundamental y muy controvertido con respecto al trabajo
de la Fase 2. Como se indicó al comienzo de este capítulo, el tratamiento orientado a
fases es muy importante porque los pacientes con traumatismos complejos y trastornos
disociativos son muy vulnerables a los desencadenantes y a las abreacciones
espontáneas, que pueden conllevar un riesgo de retraumatización.
Además, como se indicó, en parte de la literatura sobre salud mental de
Desde el psicoanálisis inicial hasta la terapia de la nueva era, incluida la literatura sobre la
terapia del grito primario (Janov, 1970/1999), se ha puesto mucho énfasis en los beneficios
curativos esperados de las abreacciones. La idea detrás de la abreacción es que la descarga
emocional de afectos relacionados con recuerdos traumáticos es curativa. Pero, ¿es así? O,
si es así, ¿cómo lo entendemos? De todos modos, ¿qué significa abreacción?
En su conocido y confiable diccionario de términos psicoanalíticos,

Laplanche y Pontalis (1973) definieron la abreacción de la siguiente manera:
Una descarga emocional mediante la cual el sujeto se libera del afecto ligado al recuerdo
de un evento traumático de tal manera que este afecto no puede volverse (o permanecer)
patógeno. La abreacción puede provocarse en el curso de la psicoterapia, especialmente
bajo hipnosis, y producir un efecto catártico. También puede ocurrir espontáneamente,
ya sea un intervalo corto o largo después del trauma original. (pág. 1)
Los términos abreacción y catarsis a menudo se han utilizado indistintamente. Se

distinguen únicamente en que la abreacción se refiere a la revivencia mental, mientras que
la catarsis se refiere a la expresión física corporal (Cameron y Rychlak, 1985). Mi principal
desacuerdo con la definición proporcionada por Laplanche y Pontalis (1973) tiene que ver con
la idea de descarga, que se deriva de una psicología unipersonal así como de modelos
cuasineurológicos (Van der Hart & Brown, 1992) del siglo XIX. de psíquicos y neurología. Es
importante destacar que estos modelos mentales no abarcan una psicología bipersonal ni
una perspectiva de yo múltiple.
Esta idea de descarga o liberación, con todas las ambigüedades en el lenguaje y la

interpretación conceptual, es una fuente de confusión que continúa atormentándonos. Es
comprensible que los pacientes y terapeutas a menudo respalden el deseo de “sacarlo todo”,
como si eso simplemente hiciera que los sentimientos problemáticos desaparecieran. Es
comprensible que las partes disociativas que guardan estos terribles recuerdos sean
rechazadas por el resto del sistema porque están protegiendo al resto del sistema de
recuerdos que han sido insoportables. Así, la parte que normalmente tiene el control ejecutivo,
y otras partes que han sido protegidas de estos afectos y recuerdos, a menudo pueden
desear simplemente desaparecer. Pero entonces uno podría preguntarse: ¿adónde irían a
parar esos afectos? Es una ilusión pensar que estos afectos realmente se eliminan. Por el
contrario, sólo pueden volver a disociarse. El objetivo terapéutico es que los afectos y los
recuerdos se compartan a través de barreras disociativas, de modo que, de esta manera, se
conviertan en recuerdos narrativos, es decir, recuerdos que son marcadores aceptados de
experiencias pasadas, que se recuerdan como parte de una narrativa continua. y eso puede
ser tolerado y lamentado. Si simplemente se eliminaran los afectos, no se podrían llorar los
recuerdos, lo cual es una parte fundamental de la curación.
En contraste con los conceptos más antiguos y puramente catárticos de abreacción,

sugiero que no es la descarga de la tensión, el sacarla, lo que ayuda,
pero la comunicación de emociones y recuerdos a otra persona (es decir, una

psicología de dos personas) –y a otras partes del yo– es sanadora. En el sentido
más literal, la tensión se refiere a la tensión corporal. El aspecto de alivio de la
tensión corporal de la abreacción no carece de importancia, pero está entrelazado
con el significado emocional, incluido el intrapersonal e interpersonal, de la situación
y ocurre en gran medida como resultado de estos.
A diferencia de la idea de que una persona unificada simplemente se deshace
de todas las cosas malas, propongo que la acción terapéutica de la abreacción se
deriva de la confianza y el intercambio de afectos y conocimientos entre partes del
yo y con otra persona. Aquí, la compasión y la sensibilidad del terapeuta hacia el
dolor del paciente sirven como modelo para el tipo de respuesta que los alters
pueden aprender a darse entre sí. Incluso sin una referencia específica al TID,
encuentro que esta perspectiva de yo múltiple es la más prometedora para el
trabajo en trauma. Una psicología bipersonal se aplica no sólo a la génesis de las
dificultades intrapsíquicas sino también a su resolución. Una perspectiva de yo
múltiple es compatible con la idea de que, en un sentido general, la integración o
síntesis es un objetivo en la curación del trauma, como en la psicoterapia en general.1
Chefetz (1997) observó que el afecto es la pieza central de la experiencia. Con
esto quiso decir que el afecto es el contextualizador más potente de la experiencia,
y que sin conocer la dimensión emocional de la experiencia, la narrativa personal
puede permanecer incoherente o carente de significado. Compartir el afecto
disociado entre partes del yo y entre personas puede parecer una liberación o
descarga porque ya no se mantiene encerrado y oculto de la parte que normalmente
tiene el control ejecutivo, de algunas otras partes del yo y de otras partes del yo. de
otras personas. Sin embargo, en mi opinión, se entiende más propiamente como
una forma de compartir que es intersistémica e interpersonal.
El afecto expresado no va a ninguna parte sino que se convierte en parte del
repertorio de experiencias consciente y aceptado de una persona. El afecto antes
insoportable es ahora tolerable como aspecto de la memoria narrativa. Chefetz
(1997) proporcionó una definición más precisa de abreacción: “la expresión verbal
o no verbal de un afecto intenso, que cuando se asocia con una narración
coherente de la experiencia, puede proporcionar alivio de los estados de ansiedad crónica” (p. 20
Las experiencias abreactivas pueden ser poderosas y curativas. El terapeuta
debe tener en cuenta que se puede expresar un afecto intenso y se puede
representar un comportamiento inusual. Las personas pueden arrugar sus cuerpos,
agitarse, hacerse una bola, rodar por el suelo, etc. El efecto curativo de las
abreacciones se deriva de que los afectos estrangulados (Breuer y Freud,
18931895a) se vuelven expresables y de que experiencias previamente
indescriptibles salen a la luz en el contexto de un entorno interpersonal que les
permite sentirse reales. En todas las fases, pero especialmente en la Fase 2, la
comunicación afectiva suele ser intensa en las abreacciones, y puede resultar
doloroso para el terapeuta escuchar y presenciar.
El conflicto central: el silenciamiento

versus el afán de ser conocido
Cuando se trabaja con recuerdos traumáticos, es útil tener presente lo que yo llamo
el conflicto central. Una ventaja de utilizar el concepto de conflicto central para
trabajar la memoria es que no está atrapado en una psicología unipersonal. Un
problema clave con las técnicas exclusivamente catárticas (es decir, “sacarlo”) es
que no tienen en cuenta las complejidades de los sistemas intrapersonal e
interpersonal.
A medida que se produce el trabajo integrador de compartir recuerdos y afectos
dolorosos entre más partes del sistema, a menudo surge un conflicto central: las
partes que sostienen el afecto doloroso insoportable a menudo están desesperadas
por compartir y expresar su dolor y ser conocidas. Y quieren hacerlo ahora. Otras
partes están igualmente desesperadas por mantenerlos en silencio. Esto significa
que algunas partes sienten que no pueden esperar. Además, al no haber formulado
que así es como se sienten, no pueden examinar fácilmente sus impulsos para que
todos, incluida la parte que normalmente tiene el control ejecutivo, otras partes del
sistema y el terapeuta, se familiaricen con ellos de inmediato. Esto puede ocurrir en
forma de flashbacks, emociones aterradoras y cosas similares. Al mismo tiempo,
otras partes, que tampoco han tenido la oportunidad de formular sus sentimientos y
pensamientos, impulsivamente dicen: "¡Nunca!" La resolución gradual de este
conflicto permite el duelo por el reconocimiento de una terrible traumatización, así
como el duelo por la pérdida de ilusiones psíquicas previamente necesarias. (Debo
señalar que este modelo del conflicto central está demasiado simplificado. Por
ejemplo, las partes que guardan recuerdos dolorosos a menudo sienten que es su trabajo contene
Es importante estar alerta e informarse sobre qué conocimientos pueden ser
demasiados para que los maneje la parte que habitualmente presenta o otras
partes disociativas. A menudo, las partes disociativas me dicen espontáneamente
si creen que la parte que suele presentar puede o no manejar ciertos conocimientos.
Por respeto a la probabilidad de que tengan razón, así como por preocupaciones
de seguridad que puedan surgir si una parte se siente traicionada, a menudo le
pregunto a una parte disociativa que ha compartido información conmigo si está
bien si la comparto con la parte que normalmente se presenta. Sin embargo, estos
asuntos siempre deben manejarse con prudencia. Las preocupaciones por la
seguridad pueden funcionar en ambos sentidos. A veces, la parte que presenta
habitualmente necesita conocer amenazas inminentes y dificultades no resueltas
que pueden haber sido comunicadas por otra parte que no quiere que la parte que
presenta habitualmente sepa sobre ellas (Van der Hart et al., 2006). En tal caso, se
puede solicitar que la parte disociativa comparta la información con la parte habitual
de la persona que se presenta. Es importante que el médico se esfuerce por evitar
convertirse en parte de una recreación de un padre negligente y ciego que se queda
de brazos cruzados (Davies y Frawley, 1994) y permite que el niño sufra daño.
Estas cuestiones pueden resultar complicadas. Por ejemplo, puede haber
representaciones sexuales de partes adolescentes que quieran mantener estos comportamientos
en el sistema. En aras de la seguridad general, la parte que normalmente tiene el control

ejecutivo debe saberlo. Sin embargo, es posible que sea necesario secuestrar dicha
información de algunas partes infantiles. Por lo tanto, negociar este conflicto sobre
compartir información y afecto, en el que, en forma simplificada, algunas partes están
desesperadas por compartir y expresar su dolor mientras que otras están igualmente
desesperadas por mantenerlos en silencio, requiere un juicio clínico cuidadoso.
La seguridad emocional es un asunto pertinente: las partes necesitan sentirse lo
suficientemente seguras para compartir, sabiendo que se respetan sus preocupaciones
sobre el conocimiento de otras partes. Sin embargo, no siempre es fácil para el terapeuta
tener tanto en cuenta. En una ocasión, una parte femenina dura y protectora, que
siempre apretaba los puños, me había contado sobre el brutal abuso que sufrió la
paciente por parte de un tío cuando ella era una niña. El anfitrión no sabía acerca de
este abuso, y esta parte me había dicho que el anfitrión no sabía ni debería saberlo
todavía. Poco después estaba hablando con una parte adolescente que tenía cierta
coconciencia con el anfitrión y se olvidó de mí mismo, haciendo referencia al abuso. De
repente, la parte femenina dura y protectora que originalmente me había informado del
abuso apareció ante mí, con los puños cerrados y claramente molesta conmigo por
exponer a la adolescente a información prematuramente. El cambio ocurrió tan
repentinamente que la parte adolescente no escuchó lo que había dicho.
En el enfoque que describo, los recuerdos y afectos traumáticos se revelan y
comparten en el diálogo entre identidades disociativas separadas y el terapeuta (y entre
sí). Esto implica no sólo una psicología bipersonal sino también una psicología disociativa
de múltiples partes o yo múltiple. Incluye colaborar con el sistema para trabajar los
recuerdos de forma orgánica. Esto se complica aún más y se ve favorecido por los
múltiples estados del self del terapeuta. Como señaló Bromberg (1998): “La acción
terapéutica depende de la libertad del analista para hacer un uso óptimo de la disociación
como un proceso interpersonal que incluye la experiencia disociativa del analista así
como la del paciente” (p. 288).
A menudo, las partes disociativas me avisan, a veces de manera indirecta, cuando el

paciente está preparado. En el trabajo que Janice y yo hemos hecho juntos, hubo un
momento en que las partes aludían a algún abuso extremadamente horrible, degradante
y sádico que la paciente había sufrido cuando era niña a manos de unos niños, en lo
que ella se refirió como la Sala de Torturas. También aluden a una niña muda y fea
llamada La Niña del Slip Sucio Rasgado, que había sido encerrada y no se le permitía
hablar. Cuando pregunté por qué se le prohibía hablar, me dijeron que era porque el
conocimiento de su historia sería demasiado para la parte que normalmente tiene el
control ejecutivo. Estas alusiones se habían prolongado durante mucho tiempo, y seguían
recibiendo informes de que a la niña de la combinación sucia y rota no se le permitiría
salir, a pesar de mis solicitudes y declaraciones de preocupación por ella: estaba
“encerrada” y prohibida. hablar. Sin embargo, a medida que avanzaban las sesiones,
quedó claro que partes que estaban fuera de la sesión le decían a una parte oculta que
"se callara". Lo siguiente es parte de una sesión.
en el que este aspecto previamente prohibido de sus recuerdos tácitos comienza

a revelarse; Aquí, habla una de las partes disociadas (DP), en lugar de la parte
que normalmente tiene el control ejecutivo:
DP: [Girando la cabeza hacia la derecha como si estuviera hablando con alguien.] ¡ Cállate!
Yo: ¿ Por qué le dices a alguien que se calle? ¿A quién le estás diciendo que se calle?
DP: La niña del vestido sucio. Se supone que está encerrada.
Yo: ¿ Qué quiere ella?
DP: Quiere salir y contarte todo. Pero si sabe lo que es bueno para ella, se quedará donde está y
mantendrá la boca cerrada. Nadie más quiere saber sobre su dolor.
Yo: ¿ Por qué necesita mantener la boca cerrada y quedarse quieta?

DP: Porque es donde ella pertenece y es nuestro trabajo mantenerla allí. Hay otros, los soldados. No
sé qué harán si la dejamos salir.
Yo: ¿ Cómo te sientes al tenerla encerrada?
DP: En realidad, lo siento por ella. Ella no es una mala niña. A veces llora y desearía poder ayudarla,
pero mi trabajo es mantenerla donde está.
Yo: ¿ Entonces realmente sientes simpatía por ella?
DP: Sí, tengo que irme ahora.
Yo: [Era hora de detener esta conversación porque la sesión pronto llegará a su fin.] Solo quiero decir antes de
que terminemos que estoy pensando en cómo se siente La Niña del Traje Sucio Rasgado, aunque ella no
pueda. No hablo y estaré pensando en ella. Soy consciente de su dolor y de lo terrible que es para ella.
En una sesión posterior, La niña del vestido sucio y rasgado salió y habló
conmigo. Ella me contó una historia horrible. Esta historia también nos permitió
ubicar los eventos traumáticos en tiempo y lugar, y nos dio más información sobre
lo que estaba pasando y lo que no pasó con los padres que permitieron que esto
sucediera. La parte que normalmente estaba en control ejecutivo fue informada y
se volvió coconsciente sobre el evento. Nadie se derrumbó. Pero el sistema tuvo
tiempo de acostumbrarse a la idea de que esta parte quería y necesitaba compartir
su historia. Los alters cuyo trabajo era mantenerla encerrada tuvieron algo de
tiempo para pensar si esto era realmente necesario y si era lo que realmente querían.
Esta viñeta ilustra una forma de trabajar con el conflicto central y de
logrando una integración exitosa de los recuerdos.
Fase 3: Reconexión con la vida cotidiana:

Integración de identidad y duelo
Como señalan Van der Hart et al. (2006) señaló: “Lo hay. . . el persistente mito
de que la mera integración de experiencias traumáticas es suficiente para superar
traumatización. De hecho, la Fase 3 puede contener algunos de los trabajos más difíciles hasta
el momento” (p. 337). Además, el trabajo de la tercera fase puede reabrir cuestiones de la
segunda y la primera fase. Como resultado, se debe mantener la vigilancia sobre las
tendencias suicidas, incluso en la Fase 3.
La tercera fase del tratamiento se parece en muchos aspectos al trabajo con personas
menos traumatizadas y menos disociativas. Esto tiene sentido porque en la tercera fase, el
paciente ha mejorado y es menos disociativo y menos propenso a reaccionar ante los
desencadenantes de un trauma pasado. Sin embargo, existen diferencias importantes. Debido
a que la organización disociativa de la personalidad ha implicado la evitación de muchos
problemas de la vida, la curación de la disociación puede dejar al paciente con muchos
problemas que antes no había enfrentado pero que eran desalentadores. A medida que los
pacientes cambian su atención de su pasado traumático a su vida actual, surgen muchas
creencias fundamentales que deben ser reexaminadas. Estos pueden incluir cosas tales como
seguir sintiendo y creyendo que uno no vale nada, seguir creyendo que una intimidad cómoda
no es posible, enfrentar relaciones infelices y problemas laborales existentes, así como
aprender algunos de los “modelos” para la vida adulta para la primera vez. Quizás aún más
doloroso es el hecho de que estas cuestiones centrales también incluyen enfrentar la estructura
de personalidad narcisista que a menudo es el residuo de la estructura de personalidad
disociativa (Howell, 2003; Schwartz, 1994, 2000). Como ha dicho Kluft con frecuencia, tras el
trabajo sobre los problemas planteados por el TID, los pacientes deben lidiar cada vez más
con los problemas cotidianos del "trastorno unitario de la personalidad".
También es probable que surjan conflictos sobre cómo mejorar en la tercera fase del
trabajo. Estos conflictos pueden incluir temores de volverse independiente y perder al terapeuta
o de tener que volverse completamente autosuficiente (Van der Hart et al., 2006).
El duelo profundo que conlleva la asimilación de recuerdos dolorosos en la Fase 2 continúa

en la Fase 3, pero con más finalidad. La calidad del trabajo en duelo continúa madurando. La
rabia por el reconocimiento de que la vida no es justa y de que uno ha sufrido muchas
injusticias extremas puede eventualmente convertirse en una aceptación madura. Poco a poco,
los pacientes comienzan a abandonar el papel de víctima. Chu (1998) contó una anécdota que
le contó uno de sus pacientes:
Una vez leí una historia sobre un hombre que había sido prisionero político. Durante años
lo mantuvieron en una celda de 5 pies de ancho y 9 pies de largo, separado de cualquier
otra persona. Su rutina era la misma todos los días: se levantaba a las 6 de la mañana,
comía dos veces al día y se le permitía bañarse una vez a la semana. El resto del tiempo
lo pasó caminando arriba y abajo los 9 pies de su celda, de ida y vuelta, de ida y vuelta.
Ya anciano, después de casi 30 años, fue liberado y se fue a vivir con unos familiares.
Durante el resto de su vida, se levantaba a las seis todos los días, comía dos veces al
día, se bañaba una vez a la semana y pasaba el tiempo caminando de un lado a otro en
su dormitorio: subía 9 pies y retrocedía 9 pies. Me doy cuenta de que eso es lo que he
hecho la mayor parte de mi vida: vivir en cautiverio aunque ya no lo soy. ahora sé que no
tengo
para quedarme en mi celda. Mi vida ha estado gobernada por el miedo, pero finalmente
siento que puedo escapar y ser libre. (pág. 89)
Nota
1. Como indiqué al principio de este capítulo, en parte de la literatura sobre salud mental, desde el
psicoanálisis temprano hasta la literatura sobre terapia de la nueva era, se ha puesto mucho énfasis
en los beneficios curativos esperados de las abreacciones. Por ejemplo, la terapia del “grito
primario” (Janov, 1970/1999) fue popular en la década de 1970.
Esta idea se extendió a las relaciones interpersonales. Pronto, sin embargo, se notó que expresar
indiscriminadamente los sentimientos hacia otras personas a menudo era más destructivo que útil
para las relaciones y, por lo tanto, en última instancia, destructivo para la persona que se desahogaba.
En una evaluación de las técnicas abreactivas utilizadas en la Segunda Guerra Mundial, Horowitz
(1976/1986) escribió lo siguiente:
La apertura llevó a más apertura, a relatos aparentemente interminables. . . .

La abreacción puede aliviar la ansiedad, pero este efecto puede ser inespecífico y transitorio.
Para obtener una mejoría duradera, parece necesario comprender al paciente individual, el
significado de la experiencia. . . y revisar las discrepancias en las representaciones de objetos
del self y otras construcciones organizativas. (pág.119)
He sugerido que la razón por la que “la apertura condujo a más apertura, a cuentas aparentemente
interminables” es que el beneficio esperado se malinterpretó como “deshacerse de ello” en lugar de
integración.
Algunos aspectos de las actitudes problemáticas respecto del uso indiscriminado de técnicas
catárticas y de exposición en circunstancias inapropiadas se remontan a Breuer y Freud, cuyos
escritos contuvieron el germen de la controversia: en Studies in Hysteria, “Preliminary Communication”,
Breuer y Freud (1893–
1895a) relacionó el trauma psicológico y la disociación. La estrategia básica descrita por Breuer y
Freud puede entenderse dentro del marco disociativo.
En este tratado, Breuer y Freud (18931895a) compararon el recuerdo del trauma con un “cuerpo
extraño que mucho después de su entrada debe seguir siendo considerado como un agente que
todavía está en acción” (p. 6). La razón por la que el recuerdo traumático actúa como un cuerpo
extraño es que ha sido aislado de los demás recuerdos de la persona. Observando que las
reacciones histéricas correspondían a recuerdos traumáticos, dijeron: "Se puede decir, por lo tanto,
que las ideas que se han vuelto patológicas han persistido con tal frescura y fuerza afectiva porque
se les han negado los procesos normales de desgaste por medio de la abreacción y la reproducción".
en estados de asociación desinhibida” (Breuer y Freud, 1893–1895a, p. 11). Breuer y Freud
observaron además que cuando el “afecto estrangulado” aislado... puede encontrar su salida a
través del habla (p. 17), se asocia con la conciencia normal y el síntoma desaparece.
Breuer y Freud afirmaron que, si bien no habían encontrado la etiología de la histeria, sus nuevos
descubrimientos habían revelado el mecanismo de los síntomas histéricos.
su cura. La cura fue el recuerdo y la abreacción. En resumen, descubrieron que los

síntomas desaparecían cuando la memoria y su afecto podían descargarse (abreactarse),
expresarse en palabras, o ambas cosas.
Al respecto, Freud enfatizó la descarga del afecto, mientras que Breuer enfatizó el
aspecto verbalmente comunicativo (Van der Hart & Brown, 1992).
Dell (2009d) señaló que la “Comunicación preliminar” se lee entre líneas como un
diálogo argumentativo entre Freud y Breuer. Según Hirschmuller (1978, citado en Van
der Hart & Brown, 1992), biógrafo de Breuer (y, lo que es más importante, su biógrafo
con respecto al famoso caso de la altamente disociativa Anna O.), la “cura hablada” no
requieren que Anna O. descargue su afecto. Citando a Hirschmuller, Van der Hart y
Brown (1992) observaron que en sus notas descriptivas iniciales Breuer no enfatizaba
la expresión emocional. Según estos autores, Breuer enfatizó la expresión verbal, más
que emocional, de los sentimientos, y Freud añadió la expresión emocional en 1895 en
Estudios sobre la histeria.
El problema, según Van der Hart y Brown (1992), surgió con

La introducción por parte de Freud del principio de constancia, según el cual
el sistema nervioso se esfuerza por mantener constante algo en su condición funcional

que puede describirse como la "suma de excitación". Busca establecer esta condición
previa necesaria de la salud abordando cada aumento sensible de excitación
siguiendo líneas asociativas o descargándolo mediante una reacción motora
apropiada. Partiendo de este teorema, con sus implicaciones de largo alcance,
encontramos que las experiencias psíquicas que forman el contenido de los ataques
histéricos tienen una característica común. Son todas ellas impresiones que no han
logrado encontrar una descarga adecuada. (pág.130)
La idea de catarsis (“sacarlo”) en el tratamiento abreactivo surgió de este “modelo

cuasi neurológico” basado en el principio de constancia. Las implicaciones de este
modelo son diferentes de las implicaciones de “trabajar” y compartir entre partes. Si bien
estos dos modelos de tratamiento son diferentes, no siempre se distinguen. Según Van
der Hart y Brown (1992), el “problema clave aquí es relacionar este último modelo de
abreaccióncatarsis basado en la descarga de excitación y el principio de constancia
con el modelo terapéutico de asociaciónreintegración basado en el concepto de
desintegración. sociación” (p. 131).
En contraste con los conceptos cuasi neurológicos de abreacción, Van der Hart y
Brown (1992) enfatizaron la importancia de la integración o resíntesis en la curación del
trauma. Van der Hart y Brown fueron enfáticos en que “desde Janet, se ha demostrado
repetidamente que en la mayoría de los casos de estrés postraumático, particularmente
en los trastornos crónicos, el tratamiento de los recuerdos traumáticos por sí solo (ya
sea mediante abreacción o mediante cualquier otro enfoque) es insuficiente” (p. 136).
Es necesaria la integración de los recuerdos, seguida de su aceptación y duelo.
Capítulo 10
Facilitar la coconciencia y la
coparticipación en el
tratamiento
Paradójicamente, cuanto más preparado esté uno para ver al paciente con TID
como un conjunto de alters capaces de coordinarse y cooperar, más eficazmente
podrá acercarse al paciente con TID como un solo individuo. Lejos de cosificar
a los alters, generalmente erosiona su separación de manera bastante agresiva.
Kluft (2000, pág. 264)
La coconciencia se refiere a dos o más alters que comparten el mismo espacio mental,
afectivo y/o perceptual al mismo tiempo. Cada uno puede ser consciente de la
presencia del otro y tener un recuerdo continuo de la situación. Sin embargo, esto no
significa que se estén comportando como uno solo. Generalmente, una parte tiene el
control ejecutivo, mientras que otra o más observan, escuchan y piensan en lo que
está sucediendo. El logro de la coconciencia es un paso necesario hacia una mayor
armonía y cooperación en el sistema, así como hacia la integración.
Por coparticipación en el tratamiento me refiero a la participación en el tratamiento

no sólo a nivel de una persona sino también de múltiples subjetividades. Si bien no
todos los alters necesariamente se ven a sí mismos como participantes en el
tratamiento, el objetivo es incorporarlos al proceso. Alentar a las diferentes partes a
participar juntas promueve el tratamiento de muchas maneras:
•Las partes disociativas comparten más información esencial para la curación y el

funcionamiento mejorado.
•Las barreras disociativas se reducen.
•Las diferentes partes se sienten menos aisladas, exiliadas o no deseadas a medida
que se comunican más entre sí y con el terapeuta.
•El funcionamiento es más eficaz cuando la información y los afectos relevantes
están disponibles para quien tiene el control ejecutivo.
•El cambio es agotador y descarrilador.
Lograr la coparticipación es una tarea formidable para el paciente, y fomentarla

también puede serlo para el terapeuta. La estabilidad de la
187
El sistema, por difícil de manejar que sea, depende de la estructura disociativa que se
desarrolló para proteger la supervivencia y la cordura de la persona. Esto significa que
muchas partes pueden entrar en tratamiento con un compromiso sustancial con el
status quo del sistema. La psicodinámica de este status quo es intrincada y, por lo
general, difícil de descifrar por completo. Diversas cuestiones implican (a) el compromiso
con el ocultamiento, (b) esfuerzos complicados pero a menudo mínimamente exitosos
para regular los afectos, y (c) variaciones en aspectos del autocastigo. Partes que han
estado ocultas quieren permanecer ocultas porque mucha vergüenza, terror y prudencia
realista se han asociado con la multiplicidad que se está descubriendo.
A menudo, hay partes que torturan al anfitrión o a otras personas en el interior porque
creen que esto es necesario para la seguridad y protección de la persona. En el entorno
familiar original, a menudo no era seguro para el paciente expresar sentimientos de
insatisfacción o enojo. De hecho, en entornos en los que la ira paterna potencialmente
mortal podía desencadenarse fácilmente, la expresión del verdadero afecto tenía que
ser extremadamente restringida. Como resultado, la seguridad del sistema ha dependido
de la inhibición de la expresión o de la exclusión de la conciencia de afectos poderosos
y abrumadores, como el terror y la ira.
El sistema funciona de cierta manera para contener afectos y pensamientos que se
sienten insoportables y que en algún momento fueron inexpresables. Cuando la persona
ya no se encuentra en un entorno abusivo, esta organización disociativa ya no es
necesaria ni eficiente. La información y los afectos que pueden ser relevantes para una
situación dada a menudo no están disponibles para la parte de la personalidad que
tiene el control ejecutivo. Sería mucho más eficiente si esta parte pudiera, por ejemplo,
en lugar de disociarse, acceder a la ira y a la capacidad de decir "no" cuando el paciente
sufre abusos. Por ejemplo, cuando el marido de Janine abusó verbalmente de ella, ella
no pudo acceder a sentimientos apropiados de ira y autodefensa. La ira estaba en
manos de otra parte que rara vez había visto la luz del día porque habría destrozado
su creencia en la bondad de sus padres, además de haberla metido en muchos
problemas cuando era niña. Como resultado, Janine mantuvo las barreras disociativas,
con el resultado de que el abuso actual la llevó a un estado infantil indefenso. Por decir
lo menos, esto no la ayudó a resolver esta situación; de hecho, sólo recompensaba el
sadismo del marido abusivo.
Para que se produzca la coparticipación de las partes, el terapeuta debe estar

dispuesto a reconocer la existencia subjetiva de todas las partes disociativas, es decir,
los alters. Como señaló Richard Kluft (Kluft & Fine, 2009), no reconocer su presencia
es simplemente de mala educación. Dado que los alters ya están presentes con sus
propias subjetividades de experiencia y actuación, no hay peligro de creación iatrogénica
de estos alters a través del reconocimiento de lo que el paciente ya ha presentado.
Uno debe ser consciente en la sesión de terapia de que otras partes que están detrás
de la superficie y que actualmente no están afuera pueden estar escuchando, y a
menudo lo están. Cuando uno ve la evidencia de un alter apareciendo, a menudo, aunque no
Facilitar la coconciencia y la coparticipación en el tratamiento 189
Siempre es útil reconocer esto. Cuando los pacientes se sienten cómodos con la
idea de que tienen partes disociadas, es útil fomentar la participación de otras
partes que están escuchando para compartir sus observaciones e inquietudes.
Sin embargo, todas las intervenciones deben realizarse con sumo cuidado.
Generalmente es útil preguntar al anfitrión y a las partes si es seguro o si les
parece bien pedir información o hablar con una parte que se ha estado
escondiendo. Se puede animar a las partes que están debajo de la superficie a
compartir sus pensamientos con la parte que está fuera.
Desde un punto de vista práctico, las partes disociativas, como conjunto, saben
mucho más de lo que sabe el terapeuta, y saben más de lo que sabe el anfitrión.
Es importante desarrollar una actitud de “Estamos todos juntos en esto” (Itzkowitz,
2010). Una advertencia importante: no hay alters “buenos” y “malos”. El terapeuta
nunca debe tener favoritos. Hay una razón psíquica importante para la existencia
de cada alter. Todos ellos son de igual importancia.
En este capítulo, analizo algunas formas, de ninguna manera exhaustivas, de
interactuar con las partes disociativas para (a) facilitar la coconciencia y la
coparticipación, (b) aumentar la empatía entre las partes y (c) aumentar el
conocimiento en todo el sistema. Esto incluye interactuar directamente con las
partes, hablar y preguntar en su interior. También cubro cómo negociar el tiempo
que las partes tienen en la sesión, ayudar a las partes a diferenciarse para que no
queden tan enredadas en patrones desadaptativos entre sí, los beneficios
integradores de prestar atención a las percepciones del cuerpo y técnicas de
visualización específicas. . Los enfoques que describo no son exhaustivos.
Recomiendo al lector al Journal of Trauma & Disociation para consultar una gran
cantidad de artículos sobre este tema. Lo que considero más importante es el
principio detrás de la "técnica".
Muchos terapeutas, incluido yo mismo, que trabajan con pacientes altamente disociativos
consideran que la hipnosis y la desensibilización y reprocesamiento de los movimientos
oculares (EMDR) son herramientas invaluables en su trabajo. En muchas de las viñetas que
siguen se da por sentado el funcionamiento de procesos hipnóticos. Para obtener más
información sobre la hipnosis y EMDR, consulte el final de este capítulo.
Interactuar con disociativo

Partes de la persona
Hay varias formas de interactuar con las partes disociadas de la persona: pedir
hablar con ellos directamente, hablar y pedirle al anfitrión que pregunte dentro.
Trabajar directamente con partes disociativas

Puede ser útil interactuar directamente con los diferentes alters para descubrir
cómo se sienten, qué necesitan y qué problemas están experimentando.
en el sistema y en la vida. Esto no sólo les ayuda individualmente a sentirse

comprendidos y a facilitar una mejor adaptación a las circunstancias de la vida,
tanto internas como externas, sino que también les brinda apoyo en lo que debe
ser un esfuerzo conjunto para que el paciente mejore. La mayoría de las veces,
simplemente aparecerán de forma naturalista cuando tengan algo que comunicar
o cuando sean desencadenados por algo que haya ocurrido en la sesión o en el
mundo interior. Sin embargo, también suelen ser tímidos, reacios o temerosos de
presentarse. Si es relevante para el trabajo clínico (por ejemplo, un alter hostil que
causa problemas o un alter que se comporta de manera insegura), el médico
puede optar por invitar a dicho alter a presentarse. Si una parte disociativa tiene
problemas para emerger, el médico podría pedirle al anfitrión que “dé un paso
atrás” y permita que la parte designada “da un paso adelante”. A veces,
especialmente si es la primera vez, la hipnosis ayuda a partes que de otro modo
no podrían presentarse a hacerlo. Sin embargo, generalmente no se requiere hipnosis.
A veces, los médicos programan “pasos de lista” y llaman a los alters conocidos
para ver quién está presente (Pautas ISSTD, en prensa). Sin embargo, el médico
debe ser respetuoso con la energía del paciente y las subjetividades de los alters
y no debe invocarlas sin razones clínicas.
Hablando
Debido a que el cambio requiere energía y trabajar con partes por separado
requiere tiempo de sesión, a menudo es más efectivo interactuar con los alters
como un agregado o sin un cambio de control ejecutivo. Un método para lograrlo
es hablar (Putnam, 1989). Hablar es una forma de hablar con las partes que están
más retraídas y debajo de la superficie. De hecho, el terapeuta habla más allá del
anfitrión o a través de él con aquellos que están debajo de la superficie,
compartiendo pensamientos o brindando información importante. Esto es
especialmente útil cuando los alters no se presentan o cuando hay tiempo
limitado. Por ejemplo, si el terapeuta se va de vacaciones, puede decir: “Por favor,
todos escuchen. Quiero recordarles que estaré fuera la próxima semana y quiero
asegurarme de que todos los que puedan ser responsables de llegar hasta aquí
estén conscientes de esto. Si alguno de ustedes tiene algún sentimiento sobre
esto, realmente quiero saberlo”. A menudo, habrá una parte que hablará con
sentimientos de abandono. O con un contrato de seguridad, el terapeuta habla
con todos los alters después de que se ha negociado un contrato con el anfitrión
y dice algo como: “Esto es lo que se acordó. Supongo que todas las partes están
de acuerdo con esto a menos que usted hable ahora”.
Hablar es particularmente útil cuando los estados del self disociados están tan
bloqueados que no pueden salir (o el anfitrión puede sentirse incapaz de permitirles
hacerlo). Por ejemplo, las partes de Anna se resisten a presentarse. En lugar de
una interacción directa, el mejor enfoque con ella ha sido hablar. Ella muestra
distintos cambios en la animación, la expresión facial, el tono de voz y la postura
corporal cuando hablo con diferentes personas.
partes de ella. Por ejemplo, hay una parte que se hace llamar Lucifer y muchas veces
se autolesiona. Si bien Lucifer nunca ha salido directamente a hablar conmigo, ha
habido ocasiones en las que me he puesto en contacto con Lucifer hablando
directamente, con buenos resultados. En una ocasión, cuando estaba hablando con
Lucifer, de repente el rostro de Anna cambió dramáticamente y parecía furiosa.
Luego, con la misma rapidez, volvió a cambiar. Al día siguiente, llamó y dejó un mensaje
diciendo que no se había autolesionado en absoluto y que se sentía maravillosamente,
como no se había sentido en muchos años. Agregó que esperaba que esto continuara.
Debido a que casi siempre se siente fatal, esto fue un gran cambio.
En una sesión particular con Anna, una niña, de manera ingenua y delirante, quiso ir
al océano para dejarse llevar por las olas y regresar con su madre, de quien había sido
separada cuando era niña, sin darse cuenta de que tal acto ahogarla. Hablé con ella de
la siguiente manera:
Yo: [Hablando con la niña.] Has pasado por cosas horribles e inimaginables.
Por supuesto, querías encontrar una manera de llegar a casa. Ese fue un
pensamiento muy activo: querer salir. Pero sabes, por supuesto, que así no
podrás volver a casa. Y sabes que tu madre está muerta y que el resto de tu
familia ahora está aquí en los Estados Unidos. Tu madre ya no está. El océano
no puede llevarte con tu madre porque ella no está allí. Sin embargo, es proactivo
pensar en cómo llegar a casa.
Has pasado por muchas cosas y estás pensando mucho. Pero ahora no podemos
resolver ese problema en Chicago. Trabajaremos en ello. Ahora mismo necesitas
descansar. ¿Está bien?
Anna: [Su rostro muestra mucha emoción. Hablar con la niña que está dentro genera
mucha emoción. Anna, informada por el estado del yo infantil que claramente
había sido tocado, dice:] Estoy muy enojada conmigo misma.
Yo: ¿ Para qué?
Anna: Debería haber encontrado una manera de llegar a casa.
En este caso, el resultado de la conversación es similar a lo que Greenson (1967) ha

descrito como el resultado de una buena interpretación: aporta más información y
material más importante para el trabajo de la terapia. La alteridad aparentemente suicida
(que en su mayoría solo quería irse a casa) fue comprometida, orientada hacia el
presente y luego se le presentó su sentimiento de culpa, que era otro problema que
debía manejar, pero era mucho mejor que el suicidio.
Pedirle al anfitrión que pregunte adentro

Otra forma de fomentar la coparticipación es animar al anfitrión a escuchar interiormente
y preguntar interiormente. Alentar al anfitrión a ayudar a las partes a volverse más
conscientes y mutuamente participativas en el interior ayuda
el anfitrión lo haga de forma regular por su cuenta, rompiendo continuamente las

barreras disociativas. Preguntar y escuchar interiormente puede resultar necesario
cuando los alters no quieren salir a la luz, pero hay evidencia clara de su presencia a
través de alguna crisis. Por ejemplo, a veces, en casos de autolesión, cuando el
anfitrión parece no ser consciente de ningún precipitante y ninguna otra parte ofrece
información alguna, pedirle al anfitrión que pregunte dentro tiene resultados fructíferos,
ya sea con una oferta alternativa. transmitir información al anfitrión o con un interruptor
en el que el alter se presenta directamente para discutir la situación.
A veces, pedirle al paciente que pregunte en su interior genera imágenes, palabras

o pensamientos fugaces. En el siguiente informe de parte de una sesión, le pedí a
Janice, presentada en el Capítulo 1, que preguntara adentro porque era una sesión
telefónica. Utilizo este ejemplo para mostrar cómo preguntar al interior puede
efectivamente generar mucha información privilegiada. Sin embargo, tenga en cuenta
que la sesión puede parecer un poco confusa porque hubo muchas partes que
contribuyeron a la conversación. Además, si bien el alter que habla no es el anfitrión
habitual, está funcionando como anfitrión. El presentador habitual no habló durante
esta sesión. Muchas otras partes de Janice sí hablaron. En lugar de llegar
personalmente, Janice llamó por teléfono para decir que no se sentía lo suficientemente estable para
Yo: ¿ Cómo estás? ¿Qué está pasando?

Janice: Sólo estoy haciendo lo que hay que hacer. La Chica del Slip Sucio Desgarrado
todavía tiene control en este momento. Ella es muy poderosa. Ella no habla. Ella
está en su cabeza. . . . tan congelada. Sentí que la persona que había sido antes simplemente
Estaba
se había ido. [En otras palabras, la presencia de La Chica del Slip Sucio Desgarrado fue
intensamente sentida por otras partes.]
Yo: ¿ Qué pasó?
Janice: Mi marido estuvo gritándome horriblemente durante aproximadamente una hora. Y
luego se sintió mejor y dijo: "¿No es maravilloso estar casado conmigo?" He estado
en posición fetal. Alguien dijo: "La hemos llevado a un lugar donde no duele".
¿Puedes explicarme qué me ha estado pasando?
Yo: no lo sé. Pero probemos esto. Esto es por teléfono. Entonces, no es lo mismo que
en persona, pero ¿puedes preguntar dentro de The Little Girl in the Torn Dirty Slip
qué está pasando ahora?
Janice: Creo que quiere (sigo escuchando, “poder y control totales”) como si quisiera obedecer las órdenes
de otra persona, aunque siente el dolor. Sólo tenía imágenes de estar atado, tal vez en la sala
de tortura. Me hago una bola. Lo único que quiero hacer es dormir. [La Chica del TDS siente el
dolor de situaciones intolerables y surgen recuerdos de la sala de tortura.]
Yo: ¿Puedes preguntarle qué siente?

Janice: Rabia. Ella no puede gritar. Por eso le quitaron la boca, porque gritaba mucho.
Yo: ¿Cuándo?
Janice: Hace mucho tiempo. Fue entonces cuando aprendió a ser silenciosa e invisible. A ella es a quien sacan
para que lo aguante cuando yo ya no puedo más. . . . Ella dice que el acto de desliz se está volviendo
viejo. Quiere aparecer en otra cosa.
Está harta del engobe marrón y sucio.

Yo: ¿En qué le gustaría aparecer?
Janice: Algo nuevo. ¡Vaya! Ella simplemente dijo mucho. Ella es una combinación de cosas—
miedo y poder: cambiarse de ropa, un vestido nuevo.
En esta sesión, se accedió a La Chica del Slip Sucio Rasgado y se le permitió hablar
a través del papel de control ejecutivo. En una sesión posterior, debido al trabajo de
esta sesión telefónica de preguntar dentro, La Niña del Slip Sucio Rasgado, que siempre
había estado encerrada, finalmente salió a la sesión para compartir su historia, una
historia que era horrible, una historia que la mayoría de la gente no querría saber si la
hubieran soportado. El resultado de que ella saliera del armario en muchas sesiones
posteriores fue que su sufrimiento disminuyó mucho; se dio cuenta de que estos
acontecimientos eran cosa del pasado, que no era culpa suya y que ella no es mala,
indigna o indigna de ser amada por lo que le hicieron. Esto lleva a otra cuestión
importante: la de fomentar la empatía entre partes disociadas del yo.
Ayudar a las partes disociadas de la persona

Tengan empatía el uno por el otro
En el ejemplo que acabamos de comentar, La niña del vestido sucio y roto había sido
mantenida encerrada porque otras partes temían que contar su historia los llenara de
temor y horror. Tenían miedo de sentir lo que ella siente y de saber lo que ella sabe. Y
han llegado a confiar en este sistema de defensa, temiendo que todo se desmorone si
no lo hacen. Las otras partes que se mantienen alejadas de The Little Girl in the Torn
Dirty Slip, excluyéndola y denigrandola, también dependen de su denigración para parte
de su autoestima.
Como dijo una de las partes en la sesión telefónica que acabamos de describir (la
siguiente viñeta es una continuación de la sesión que acabamos de describir pero
ilustra un tema diferente):
Janice: [Su voz se vuelve más grave cuando cambia.] ¡ Esa chica con el desliz! Ella
¡Qué dolor!... ¡una decepción! Estoy aquí para hablar por mí mismo.
Yo: Entiendo que sientas que ella es una molestia.
Janice: Cuando era pequeña, se metió en el resbalón. ¡Realmente asqueroso! Tengo que irme ahora.
Yo: Me alegro de hablar contigo.
Janice: [Voz más alta.] Ya estoy de vuelta. ¡Eso fue demasiado divertido! Eso es exactamente lo
que hice cuando era niña, Janette [Janette es a la vez un alter infantil y lo que Janice era
llamada cuando era niña.] tenía sus “episodios de cansancio”, ya sabes, ¿cuando no
podía moverse? Simplemente no podía seguir más, no podía hacer más.
Yo: tengo una sugerencia. Dijo que quería algo nuevo. ¿Podrías traerle algo fresco?
Janice: ¡ Eso sería realmente cuidado personal! No sé. Hago pedidos de catálogos para todos los
demás. Compré un hermoso suéter para L, y etc. para otros.
Yo: ¿Y has conseguido algo para ti? Podrías en esos catálogos.
Consigue algo para ella y para ti.
Janice: Eso estaría en la misma categoría. Cuidados personales. No creo que podamos hacer eso.
Toda la estructura está construida de cierta manera. ¡Mejor no meterse con eso! No. Ella
es la sirvienta contratada. Todos necesitamos un final del montón, y ella es nuestra. Ella
tiene que quedarse allí. Ninguno de nosotros [sic] va a bajar allí. Tengo que dejar de
hablar ahora. . . . [Janice vuelve a la parte que había llamado.]
Hay muchos soldados aquí. (Con simpatía.) Ha estado encerrada toda su vida. Eso es
triste para ella. Ella está feliz de no estar encerrada ahora. Aunque es triste. Vamos a
tener que reconstruir la estructura nuevamente. Esto es agotador para todos nosotros.
En este ejemplo, las partes que hablaban conmigo estaban aumentando su

conciencia de coco. Como resultado de exponer claramente las razones del rechazo
de La Niña del Deslizamiento Sucio Desgarrado, las partes que la habían rechazado
comenzaron a ver que ésta era una forma inaceptable de comportarse. Al tener
libertad para expresar su hostilidad y sus miedos, se volvieron menos hostiles y
menos temerosos. La niña del vestido sucio y rasgado está bien ahora y ayuda a
otros que están dentro y que han sido exiliados y denigrados.
Ayudar a las personas con TID

a recordar: preguntar en el interior
Otra función importante de preguntar en el interior es restaurar la memoria. Dennis,
presentado en el capítulo 1, llegó a su sesión angustiado y desorientado.
Acababa de cumplir una fecha límite para su trabajo a pesar de que su computadora
se había estropeado (su trabajo requería una computadora). Había comprado una
computadora nueva, pero no sabía cómo lo había hecho. Una parte de él había
hecho el trabajo requerido para la tarea, pero sabía que no lo había hecho y no sabía
quién lo había hecho. Estaba lleno de sentimientos de terror y confusión acerca de
todo el asunto.
En este caso, el beneficio inmediato de recordar era que se sentiría menos
confundido y menos desorientado. Y estaba en gran angustia. Primero, pregunté
sobre la situación en términos generales. ¿Qué ha pasado? ¿Qué estaba en juego?
¿Qué recordaba? Su primera respuesta fue que todo lo que podía recordar era que
tenía como fecha límite el domingo por la noche y que su computadora
se había congelado el viernes por la noche. Nuestra reunión actual fue el jueves por la
noche, después del domingo. Estaba extremadamente ansioso y le resultaba difícil
poder hablar de ello.
Lo más importante para mí como terapeuta para el trastorno de identidad disociativo
(TID) fue ser consciente del hecho de que Dennis tenía muchas partes diferentes que
trabajaban juntas, a pesar de su falta de armonía narcisista, para ayudarlo a mantenerse
vivo y financieramente solvente.
Cuando le pregunté sobre la situación de su trabajo, lo primero que Dennis me dijo
fue que estaba manteniendo a su madre, que padecía una artritis reumatoide debilitante
y ahora no puede trabajar en absoluto y que vivía en una ciudad separada, a varios
cientos de kilómetros de distancia. Ama mucho a su madre. Ella era la única madre que
lo había criado. Y ella lo había criado sola, emocional y económicamente. Ni su familia
ni la familia de su difunto marido habían estado disponibles para ayudar. Como se
señaló anteriormente, a menudo había poco dinero y muchas veces Dennis y su madre
se quedaban completamente sin comida. Son este tipo de experiencias las que invadían
la mente de Dennis cuando pensaba en los terrores de no poder mantener su propio
trabajo.
Por lo tanto, supe lo sumamente importante que era para Dennis poder conservar su
trabajo; si lo perdía, todo este castillo de naipes se derrumbaría.
Su madre, básicamente indefensa, se quedaría sin recursos y en peligro de recibir
atención médica nula o, en el mejor de los casos, inadecuada, y también de morir de hambre.
Al vivir en una ciudad diferente, Dennis, por supuesto, corría un peligro similar, pero era
más joven y más fuerte. Lo más importante es que su propia capacidad para distinguir
el pasado del presente estaba afectada: Sí, si pierde su trabajo, es un problema, un
gran problema, pero no es exactamente lo mismo que si su madre perdiera el suyo
cuando él era un niño. .
Lo siguiente que pedí fue una investigación abierta sobre quién salvó el día. ¿Quién
compró la computadora nueva? ¿Quién hizo el trabajo final que resolvió la situación?
Me pregunté si podría haber sido Sophia, una figura materna que, según Dennis, a
menudo es mucho mejor que él con los números y habría estado en una mejor posición
para resolver la situación. Al principio no lo recordaba. Luego, le pedí específicamente
que preguntara dentro quién había comprado la nueva computadora y dónde. Primero,
me dijo que había verificado y que no había registros de ninguna transacción en la
tarjeta de crédito. Debe haber sido en efectivo. Había algunos alijos de dinero en efectivo
desconocidos para Dennis pero conocidos por algunas de las otras partes. Entonces,
persistí con la pregunta y el pedido que él hacía adentro, específicamente a Sofía.
Finalmente, me dijo que la computadora había sido comprada el sábado en una tienda
particular en Manhattan, y que Sophia efectivamente había terminado el trabajo. Le
pregunté por qué no lo había puesto en la tarjeta de crédito. Su respuesta fue que
Sophia sabía que él “enloquecería” al saber tal gasto. Era una computadora muy buena
(y comparativamente cara) y, aunque la necesitaba para su trabajo, era un anatema
para él haberla comprado: ¿podría realmente ser tan importante? Implícitamente, "No".
Así, Sofía, junto con
otros, le ocultaron la información para que el proyecto pudiera terminarse y para que él,
Dennis (pero en verdad, todos), pudiera conservar su trabajo.
Mientras los dos abordábamos la intensidad de sus emociones acerca de esta
situación, él se ofreció a decir que si hubiera estado en un estado mental diferente, pero
actualmente inimaginable, podría haberle dicho a su jefe que su computadora había
fallado. roto y que necesitaba más tiempo. Lo dijo a modo de autocrítica. Me hice eco
del mismo sentimiento con más apoyo, considerando todos sus temores, muchos de
los cuales nunca habían sido expresados públicamente: un jefe razonable entendería la
situación y, como resultado, no habría tenido que sentirse tan aterrorizado.
Una cosa sorprendente y notable de este incidente fue la revelación de cuán

amorosamente interconectadas pueden estar sus partes. Como no querían que estuviera
demasiado angustiado para poder terminar el proyecto, juntos encontraron una manera
de comprarle una computadora nueva con dinero escondido y le ocultaron la información
para que el proyecto pudiera terminarse.
Al final de la sesión, Dennis se sintió mucho mejor. Había recuperado este aspecto de
su memoria gracias a la colaboración de Sophia y otras partes, quienes, en el marco
protector de la sesión de terapia, sintieron que era seguro hacerle saber lo sucedido.
Luego dijo: “Me sentiría muy solo sin ellos. . . .
En un mundo tan desolado, me hacen
compañía”.
Negociar el tiempo que tienen las partes específicas en la

sesión y conseguir las partes que tienen
Sal a la sesión para volver a entrar
Generalmente no es difícil conseguir que las partes disociadas que han salido en la
sesión vuelvan a entrar. Generalmente son cooperativos y entienden que la sesión debe
terminar a una hora determinada, o si son jóvenes, que son demasiado pequeños para
conducir o cuidarse afuera sin la copresencia de una parte más adulta. Sin embargo,
especialmente si estas piezas no han estado disponibles antes o rara vez lo han hecho,
puede resultar difícil.
Les gusta salir e interactuar con un ser humano que está interesado en ellos y es posible
que no quieran ir cuando les llegue el momento de hacerlo. A menudo les aseguro,
especialmente si son niños alterados, que espero volver a reunirme con ellos en el
futuro. Si indican que no han tenido suficiente tiempo, puedo prometerles dedicarles
tiempo en otra sesión.
Si bien no quiero que un niño salga de la oficina por razones de seguridad, y las
partes lo saben, a veces les gusta sentirse mayores y tratan de engañarme. Cuando los
atrapo y les digo: “Tú no eres fulano de tal”, me miran avergonzados y acepto volver a
entrar. Es posible que haya que repetir esto otra vez, pero por lo general regresan,
aunque sea de mala gana.
Sin embargo, la desgana o la incapacidad de un alter para irse a veces puede ser un
asunto grave. A veces, puede ser necesaria una extensión de emergencia de una sesión.
requerido. Esto es difícil cuando las sesiones se programan consecutivamente. Ha

habido ocasiones en las que he tenido que llamar a mi cónyuge para que venga a
buscar al paciente. En el caso de mi paciente Anna, cuyos alters generalmente
están rígidamente encerrados en su interior, la comunicación con los alters a veces
ha resultado en una desorganización extrema. A veces, cuando han surgido partes
de su sesión, sus pies se tambalean y tengo que acompañarla hasta el vestíbulo.
En una ocasión, cuando intentaba hablar con una parte agresora, en su lugar
expulsaron a una parte infantil. Después de conversar un poco con la parte infantil,
le pedí que se fuera para que Anna pudiera regresar. Desafortunadamente, Anna
no regresó. Media hora después, sin éxito, llamé a su marido para explicarle que
Anna estaba en estado infantil y le pedí que la llevara a casa. La llamé por teléfono
por la noche y, cuando contestó, me dijo con voz de niño: “¿Quiénes son estas
personas? ¡Qué linda casa! ¿Me puedo quedar aquí?" Le pedí a su marido que la
vigilara atentamente, especialmente para asegurarse de que no saliera de casa.
Afortunadamente, al día siguiente, el anfitrión había regresado.
Pedirle a una parte que se haga a un lado

Este enfoque de pedir a una parte que se haga a un lado para mejorar el sistema
de la persona en su conjunto deriva del trabajo de Richard Schwartz (1995).
Schwartz era un terapeuta familiar que se involucró en el tratamiento de los
trastornos alimentarios. Como lo haría un buen terapeuta familiar, comenzó a notar
que el paciente índice (el paciente con trastornos alimentarios) a menudo se veía
obligado por la dinámica familiar a someterse a las fuerzas más poderosas del
sistema familiar, y que los actores más poderosos estaban motivados para bloquear
la mejoría del paciente. A partir de esta observación, aprendió a pedirle a la persona
que más dominaba e interfería que saliera para poder aprender cuál sería la
dinámica interpersonal entre las partes restantes sin esa persona presente. Por
ejemplo, Schwartz podría notar que un padre intervendría de manera negativa cada
vez que una madre y su hija intentaran resolver algo entre ellas.
El padre haría imposible que la madre fuera escuchada por su hija. Cuando
Schwartz se dio cuenta de que todas estas dinámicas familiares habían sido
internalizadas, desarrolló el enfoque de sistemas familiares internos. El enfoque de
sistemas familiares internos abarca el trabajo con todos los niveles de problemas
disociativos, desde la disociación del estado del ego hasta el TID.
Al igual que los terapeutas del TID, Schwartz (1995) observó que a menudo hay
partes que castigan, critican o dominan a la parte que tiene el control ejecutivo la
mayor parte del tiempo. No es necesariamente que estas partes disfruten de la
actividad, sino que siempre lo han hecho de esta manera porque ha funcionado en
el pasado como un medio para mantener la estabilidad del sistema y mantener al
paciente fuera de problemas, o eso creen.
Una de las sesiones de Margaret puede ilustrarlo: Margaret, presentada en el
Capítulo 1, siempre tuvo que ser la “Chica Buena” para sobrevivir. en la familia de ella
Durante su educación, no había lugar para que ella tuviera ningún sentimiento sobre
cómo la trataban. Fue violada repetidamente por su padre desde que era niña y sádica
y repetidamente violada por su padrastro cuando era adolescente. Su padre, que a
menudo estaba lleno de alcohol y drogas, intentó ahogarla cuando ella tenía 8 años.
Cuando Margaret tenía 12 años, le disparó con un rifle, fallando en su cabeza sólo
gracias a la intervención de su madrastra, quien movió su mano. . En otra ocasión,
después de arrancarle un diente frontal de un golpe, intentó estrangularla. Si hubiera
sido otra cosa que la Chica Buena, su frágil seguridad en la familia habría estado en
grave peligro. No es sorprendente que sea una empleada, esposa y madre trabajadora
y concienzuda. Sus lecciones sobre cómo ser la Chica Buena fueron aprendidas con
esfuerzo y, en muchos casos, ilustraron el principio del aprendizaje de una sola vez.
Habiendo interpretado siempre a la Chica Buena, rápidamente adopta el punto de

vista de la otra persona. El problema es que no tiene una postura validada desde la
cual preocuparse por sí misma y adoptar su propio punto de vista.
En esta sesión, Margaret informó que se sentía deprimida, frustrada y estancada.
Se sentía explotada por un compañero de trabajo y, aunque reconocía que se sentía
enojada, también se sentía impotente. Experimentó síntomas somáticos en los que
sentía que se le cerraba la garganta y no podía respirar. Además, le dolía el corazón,
otro síntoma que desarrolla en momentos cuando se encuentra bajo estrés extremo.
La investigación de sus síntomas somáticos arrojó el temor de que la estrangularían si
fallaba en su tarea, una en la que (a) se estaban aprovechando de ella, (b) se la ponía
en la posición de asumir la culpa de los errores de otra persona, y luego (c) se vio
obligado a hacer trabajo extra debido a los errores de esta otra persona. Dijo que se
sentía extremadamente frustrada y que odiaba tener que ser la Chica Buena. Luego le
pregunté más sobre cómo se sentía:
Yo: ¿Cómo te sientes hacia la Chica Buena?

Margaret: Me siento asesina hacia la Chica Buena. Yo también me siento frustrado
Tratada de estar estancada y de tener solo a ella para trabajar.
Yo: ¿ La estrangularán si no logra ser buena?
Margarita: Sí.
Yo: The Good Girl era muy importante para ti cuando eras más joven. Ella te
mantuvo a salvo en la medida en que eso estaba bajo tu control cuando
eras más joven. Me estremezco al imaginar lo que habría pasado si
hubieras manifestado tu indignación por la forma en que te trataron. The
Good Girl permitió la supervivencia.
â•…¿Estaría bien que The Good Girl se hiciera a un lado para que yo pudiera
¿Hablar con quien estaba frustrado y enojado con ella?
Margaret: [Su respuesta es inesperada; Inicialmente, ella no quería que la Chica Buena se
hiciera a un lado.] Es aterrador para el resto de mí. No esperaba esto. Pero yo soy
completamente aterrorizado. No sé si quiero esto o si estoy listo para que ella se haga
a un lado.
Yo: ¿Aunque sea sólo por un minuto? ¿Podría hacerse a un lado sólo por un minuto y luego
podría retroceder?
Margaret: Esto es absolutamente aterrador. Pero está bien, aunque sea sólo por un minuto.
Margaret: [Continúa.] Estoy enojada con la gente que no asume la responsabilidad. Estoy enojado
porque no asumirán la responsabilidad y corregirán sus errores.
Siento que tengo que arreglarlo todo.
Yo: ¿Qué te gustaría decir?
Margaret: Mira, Winston, ¡ya tenemos toda la codificación lista! Todo está listo para entrar en
producción. Alguien de su departamento cometió un gran error al codificar y ahora la
producción se ralentizará. Estás provocando que perdamos ventas. Necesitas solucionar
este problema.
Yo: Suena como un lugar sólido para estar.
Margaret: No suena como si estuviera loco y no parece fuera de lugar.
límites.
Yo: ¿ Tal vez la Chica Buena pueda tener un amigo tuyo en esto?
Margaret: [Corrigiéndome.] Tal vez pueda ser la persona adulta que la pequeña (buena) niña
nunca tuve.
Yo: The Good Girl fue genial al estar dispuesta a hacerse a un lado. Veo que ella ha sido
muy poderosa y en muchos sentidos dominante en el sistema.
Margaret: ¡Ella es mandona! ¡Ella ha sido mi jefa! Me siento tan liberado. ¡Sólo podría hacer esto si
ella no estuviera cerca!
Yo: Ella está por aquí. Es maravilloso que ella pueda conceder que tengas más
espacio.
â•…¿Pero cómo te sentiste esto?

Margaret: He tenido imágenes fuertes. Hay una manera en que me sentí: en la cima de una montaña.
El aire es claro y se siente bien. Tengo una capa.
Yo: ¿ Una capa?
Margaret: Como la capa de Superman.
Una semana después, en su siguiente sesión, Margaret informó que los cambios en
su estado de ánimo y sus sentimientos de competencia habían permanecido, y aunque
no necesariamente se sentía como Superman, seguía sintiéndose poderosa y buena.
Trabajar con partes disociativas

Experiencia del cuerpo
A menudo es integrador ayudar a los pacientes con TID a conectarse con sus cuerpos y,
específicamente, ayudar a las partes a notar el cuerpo. Las partes infantiles, por ejemplo,
a menudo no se dan cuenta de que están en un cuerpo adulto. Notando específicamente
el cuerpo les ayuda a menudo a ganar consciencia y a aceptar que comparten el cuerpo
con otras partes. El terapeuta puede pedirles que se fijen en cosas como su altura,
cómo les parece su cuerpo, etc.
Esto podría incluir pedirle a los alters infantiles que hagan cosas como ponerse de pie y
observar su altura en comparación con el tamaño de la habitación, con los muebles o
en comparación con la altura del terapeuta. A menudo me ha resultado útil preguntarle
a la parte quién está afuera para mirar las manos. ¿Las manos de quién ven?
La siguiente viñeta es una sección de una sesión con Shirley, quien acababa de
sentirse provocada y asustada por un evento en el trabajo que le recordó su trauma
infantil. Cuando llegó a la sesión, todavía estaba agitada y molesta por ello. Comencé
preguntándole quién estaba molesto y en sentido general qué estaba pasando dentro
de ella.
Yo: ¿ Quién está molesto?
Shirley: Sam [un alter masculino protector] está muy molesto. Podría haber lastimado a alguien.
Estaba tan molesto que podría haber golpeado a alguien... o algo peor. Tuve que alejarme
físicamente de la situación para poder controlarlo.
Yo: [Al darme cuenta de que Sam está empezando a hablar.] ¿ Cuántos años tienes?
Sam: Tengo 8 años. Tengo que proteger a Shirley. Tengo que mirar todo el tiempo.
â•…[Sam tiene que estar atento porque el peligro para Shirley cuando era niña era casi constante por parte
de los miembros de la familia y los perpetradores en el entorno.]

Yo: Ese es un gran trabajo. Debe ser muy solitario.
â•…[Sam asiente.]
Yo: Apuesto a que Shirley aprecia cómo la has protegido.
Sam: No, ella se escapa. Ella sólo tiene 5 años. No está lo suficiente como para saber lo que hago.
No necesito ningún reconocimiento.
Yo: Oh, la pequeña Shirley se escapa. ¿Y tú simplemente haces tu trabajo? tu no
Necesita reconocimiento.
â•…[Sam asiente.]
Shirley: [Intercede.] Las cosas ya no son tan peligrosas como antes. Sam desprecia al pequeño.
Yo: Sí, puedo entender que así sea. Todo ha dependido de él para proteger el cuerpo. Sin embargo,
tienes razón en que el peligro constante ya pasó. Sam no necesita estar tan alerta y nervioso
todo el tiempo. Los traumas del pasado
han terminado.
Shirley: ¡ Tal vez me deje dormir esta noche! ¡Eso sería maravilloso!
Yo: Sí, lo sería. ¿Cómo se siente eso para Sam?
Shirley: [Visiblemente muy ansiosa.] Algo anda mal. Él está tan separado. Puedo sentirlo, pero está tan
desconectado. Veo las cosas a través de sus ojos, pero están desconectados de mí. Ayúdame. Algo
no funciona. Esto es muy perturbador.

Yo: Sam, a través de tus ojos, por favor mira las manos.
â•…[Sam mira las manos.]
Yo: ¿ Qué ves?
Sam: [Al principio, no estoy seguro de si era Sam o Shirley quien hablaba.] Veo dos manos.
Yo: ¿Cómo son?
Sam: Uno es viejo y el otro es una mano. Están muy desconectados. [Sam está molesto.]
Yo: ¿ Cuántos años tiene la mano que no es vieja? ¿Es la mano de un niño o de un adulto?
Sam: Es de un niño.
Yo: Me gustaría pedirte que juntes las manos y gires los brazos.
juntos al mismo tiempo, así. [Lo demuestro.]
â•…[Sam hace esto. De repente, hay un cambio hacia Shirley, quien ahora siente y
comprende a Sam, y está muy conmovida. Ella permanece con los brazos entrelazados
durante varios minutos.]
Shirley: Oh, se está conectando. Se están conectando. Esto es increíble. Sam no está tan
separado. Entiende que no tiene que estar constantemente a la defensiva. Está
más conectado.
Shirley: Le gustas a Sam.
Yo: A mí también me gusta Sam.
Shirley me contactó al día siguiente para contarme lo poderosa que había sido la
sesión para ella.
Sheldon Itzkowitz (comunicación personal, 2010) ha descrito una técnica que
una paciente suya ideó para ayudarla a compartir recuerdos entre partes disociativas.
La paciente descubrió que mientras imaginaba que cada una de sus manos era una
parte disociativa diferente, una de ellas la anfitriona, podía juntar los dedos y permitir
que la anfitriona, que había sido amnésica de recuerdos, recibiera esos recuerdos
disociados. La anfitriona entonces enfrentó una importante y dolorosa tarea de
duelo, pero al menos ahora sabía más de la vida que realmente había llevado.
Mapeo de la organización de identidades disociativas
El mapeo “puede entenderse como una introducción a las personalidades en los

propios términos del paciente. . . . Por lo tanto, el terapeuta está empoderando al
paciente y apoyando respetuosamente su participación en el proceso
terapéutico” (Fine, 1993, p. 142). La creación de un mapa del mundo interno del
paciente a menudo ayuda a los terapeutas a aprender cómo moverse en el sistema.
El mapa representa la comprensión actual del paciente sobre su sistema disociativo,
indicando la identidad de las partes, sus relaciones entre sí, sus edades, sus
géneros y, a menudo, sus apariencias y características personales.
estilos, cuándo surgieron y su función particular. Los mapas también pueden

proporcionar al médico pistas sobre influencias ocultas y peligros potenciales desde
el interior. A menudo se trabaja en los mapas durante la primera fase del tratamiento
a medida que se identifican más partes y se revela más información sobre las ya
identificadas. Un mapa inicial puede funcionar como punto de referencia con el que
comparar los siguientes (Fine, 1993).
Mapear la organización de los estados del self del paciente puede adoptar
muchas formas diferentes. Fine (1993) describió un formato de mapeo fácil de usar
que no requiere habilidades de dibujo. Se invita al paciente a colocar el nombre de la
parte en control ejecutivo habitual, que generalmente es el nombre con el que se
utiliza el paciente, en el centro de una hoja grande de papel y luego a indicar de
manera significativa la posición de cada parte disociativa en esta representación de
espacio psíquico para indicar cuán similares o diferentes son las partes entre sí. El
mapa puede revelar formas en que ciertas partes están agrupadas o separadas y de
esta manera puede ayudar a dilucidar las relaciones y los conflictos que las partes
tienen entre sí.
A veces, un paciente simplemente hace una lista de partes disociativas y
proporciona descripciones. A menudo, el paciente puede preferir dibujar algún tipo
de diagrama visual de las diferentes partes y sus funciones e interrelaciones. Algunos
pacientes han utilizado gráficos circulares. Uno de mis pacientes mapeó sus alters
en una imagen del cerebro. Otros podrán visualizar casas con habitaciones
individuales y especiales para todos. A veces, la gente visualiza casas en los árboles,
con lugares separados para las distintas partes. Puede haber paisajes, castillos,
fosos, etc. Aquellos con algunas habilidades de dibujo pueden dibujar
espontáneamente el elenco de personajes en una hoja o pedazos de papel.
Los mapas pueden ser reveladores en términos de lo que omiten y de lo que
incluyen. Los mapas revelan una organización de afectos, así como la forma en que
las partes se interrelacionan y trabajan juntas. Por ejemplo, el mapa de una persona
tenía partes importantes dispuestas alrededor de un centro vacío, donde a menudo
se ubica la parte que con mayor frecuencia tiene el control ejecutivo. En este caso,
la parte que llevaba el nombre del paciente no sólo no estaba en el centro sino que
tampoco figuraba en ninguna lista. Aquí se omitió la parte que reconocía el afecto
depresivo, lo que revela una pista sobre una forma particular en que el sistema se
organizó defensivamente para evitar el afecto depresivo.
La figura 10.1 es un mapa que Dennis dibujó de su sistema. Este mapa es una
estructura suspendida en el espacio, llamada Casa Ónix. Dennis está en el centro.
Tiene una interacción bidireccional, a menudo recíproca, con una parte con la que
creció cuando era niño y que ahora es adulta, Sophia. Ésta es una conexión fuerte.
Sophia está conectada con una niña, la pequeña Sophia. Una parte de Sophia creció
y otra no. Hay una amnesia parcial entre estas dos partes. Un niño varón, llamado
Denny, es la contraparte de la pequeña Sophia. Denny siente una enorme cantidad
de dolor y anhela que Dennis lo cuide. También puede ser impulsivo. Dennis lo tiene
cerca de su corazón y lo ama, aunque a menudo también le molesta su
comportamiento, y aunque
Mnemósine
pequeña sofía
klixcilitep

Figura 10.1â•‡ Mapa de Dennis.
a menudo no puede oírlo debido a la barrera de la amnesia. Denny y la

pequeña Sophia están en comunicación entre sí, como dos partes infantiles
principales del sistema. Luego está Mnemosyne, que aparece por encima
de Dennis, como una parte muy desarrollada, que tiene una fuerte influencia,
aunque sea una influencia con mucha amnesia, sobre Dennis. Mnemosyne
es brutal y cruel y contiene pura rabia: una rabia ardiente, sangrienta y
desgarradora. Ella disfruta de su furia y esto le da energía a Dennis.
Mnemosyne es la personificación de la memoria en la mitología griega. Es
hija de Cayo y Urano y, como consorte de Zeus, madre de las nueve musas.
En la parte inferior de la estructura hay un centinela, definido principalmente por su funció
llamada Sheila. Dennis dice: “Sheila siente frío y soledad cuando la toco.
Ella no se siente relacionada con nosotros. Sospecho que tiene algo más terrible que
cualquiera de nosotros, pero no me habla ni me deja ver. En el lado derecho del
mapa está Sage, una parte algo menos conocida, que en ocasiones impartirá valiosa
sabiduría a Dennis. Su responsabilidad es decir la verdad cuando cualquiera de las
partes le pregunte. Luego está Klixcilitep, que es una parte no humana y se parece
más a una máquina que se encuentra profundamente debajo de las raíces del pilón
sobre el que se asienta la Casa Onyx. Según Dennis:
El propósito de Klixcilitep es mantener la Casa Onyx estable y organizada. Actúa

como un medio para la memoria y la experiencia y tiene acceso a todos los recuerdos
y pensamientos de todos en la Casa Onyx, excepto Sheila. No tiene personalidad
propia y no habla ni escucha, pero su presencia se siente en toda la casa, casi como
si todo fuera diseño del propio Klixcilitep.
El mapeo a menudo ocurre de manera naturalista cuando los alters salen e indican
sus preocupaciones y relaciones con otros en el sistema. El mapa puede consistir
únicamente en las comunicaciones verbales del paciente sobre cómo visualiza la
organización de las partes disociativas del sistema. Por ejemplo, una paciente tenía
una casa en el árbol que ella describió. Si el paciente no lo comunica explícitamente,
es posible que el mapa deba construirse en la mente del terapeuta. El punto principal
es que el terapeuta debería conocer el elenco de personajes y sus interrelaciones.
Así como no se debe privilegiar la técnica sobre el propósito, la creación de un mapa
de las diferentes partes no debe anteponerse a la sensibilidad en el trabajo clínico.
Por ejemplo, las partes no deben mencionarse por el bien de un mapa (Sociedad
Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación, en prensa).
El uso de la visualización y la metáfora para aumentar la coconciencia:
Visualizando otras partes
La mayoría de los pacientes con TID tienen una buena capacidad para visualizar
aspectos de su mundo interior, así como la apariencia de otras partes de su interior. Las
personas con TID a menudo imaginan visualmente casas y otros lugares de alojamiento,
que están divididos de maneras particulares para acomodar la ocupación de diferentes partes.
Pueden imaginar visualmente habitaciones especiales, paisajes e incluso paisajes
marinos. También visualizan la apariencia física de cada uno. Esta capacidad les
permite utilizar metáforas visuales e imágenes guiadas de forma terapéutica. Los
terapeutas a menudo idean metáforas e imágenes hechas a medida para sus
pacientes en particular. Sin embargo, algunos que tienen amplia utilidad los menciono
aquí. Kluft (1989, 1993b, 1999b, 2009) ha sugerido una serie de métodos de visualización y
Técnicas metafóricas, como sugerir que las partes se imparten información entre sí a
través de una fuga lenta o un grifo que gotea. Esto permite que la información sea
transmitida de una parte a otra pero de una manera que no sea abrumadora. Otra de
sus metáforas es la de las acequias de un lago alimentado por un río que pueden
desbordarse.
George Fraser (1991, 2003) ha ofrecido la técnica de la tabla disociativa, una técnica
de visualización guiada o, más específicamente, de visualización guiada internamente.
La técnica de la mesa disociativa generalmente utiliza la imagen de una mesa rodeada
de sillas vacías en una habitación segura. Luego se invita a las partes a entrar a la sala,
sentarse en las sillas alrededor de la mesa y compartir sus preocupaciones.
Sin embargo, también se pueden utilizar otras imágenes, como estar sentado alrededor
de una roca en la playa. Después de un importante trabajo preliminar, el terapeuta
puede decir algo como lo siguiente:
“Quiero que te imagines en una habitación segura. En esta sala hay una mesa.
Alrededor de esta mesa hay sillas. Una silla es para ti, las otras sillas son para
aquellos otros que juegan un papel en tu vida interna”, o si las partes internas son
más conocidas, “Las sillas son para ti y aquellos que conoces y que están dentro”.
(2003, pág.13)
Se destaca que es una habitación segura en la que nadie sale lastimado, y que el
propósito es que las partes se conozcan mejor. Luego se invita a las partes disociativas
a hablar entre sí o a través del anfitrión. Para ayudar en el proceso, Fraser (2003)
sugirió el uso de un foco virtual o un micrófono para ayudar a las partes individuales a
hablar. A continuación, sugirió decir algo como: “Está bien, ahora quiero que todos
escuchen cuando otra persona habla para que todos puedan estar al tanto de lo que
se dice en la terapia” (p. 16). Como se trata de una técnica poderosa que puede
aprovechar los fenómenos hipnóticos, Frazier recomendó que quienes utilicen la técnica
de la mesa tengan una formación formal en hipnosis o tengan supervisión en los
primeros casos en los que se utilice.
Shielagh ShustaHochberg (2004) ha propuesto la técnica de la persiana, que
también implica la visualización de otras partes. Primero, la persona visualiza una
ventana con las persianas cerradas y se le dice que otras partes del sistema están en
el otro lado. Cuando esté listo, se invita a la paciente a girar leve y lentamente la varita
virtual del ciego y describir lo que ve. ShustaHochberg ofreció la siguiente viñeta:
Una paciente con una persistente negación específica de la edad adulta de la

existencia de otras partes continuó discrepando con la evaluación de que padecía
TID. La revisión de su alta puntuación DES [Escala de Experiencias Disociativas]
y algunas de sus respuestas no lograron convencerla. Una y otra vez le relataba
lo que observaba en la sesión para respaldar el diagnóstico, incluidos
comportamientos infantiles, tono afectivo, vocabulario y tono y tono vocal. También
le informé que recogería muñecos de peluche.
juguetes e interactuar con ellos como lo haría un niño. Mis informes sobre
estas observaciones parecieron hacer poco para convencerla de que mi
diagnóstico era correcto. Finalmente probamos la técnica de la persiana
utilizando imágenes guiadas. Comencé abordando el problema con sus partes infantiles.
Una de sus partes infantiles miró por la ventana y vio alters adultos
“deprimidos”, que parecían deprimidos, con los hombros encorvados y la
cabeza gacha, derrotados, desesperados y solos. Las lágrimas rodaron por
su rostro cuando dijo: "Es muy triste". Entonces, una de sus partes adultas
miró a través de las persianas entreabiertas y vislumbró a un grupo de niñas
jugando un colorido juego de mesa infantil, divirtiéndose en el suelo.
Al verlos, de repente comprendió el concepto de no saber como parte de la
desconexión de la disociación. Después de este ejercicio, encontró lágrimas
en sus mejillas y se preguntó por qué. Le dijeron que una de las partes
infantiles la había visto y había sentido compasión por su dolor. Ella estaba
asombrada. Este fue un punto de inflexión muy difícil pero invaluable en este
tratamiento. La técnica se utilizó varias veces con esta paciente para ayudarla
a ver su disociación de manera más objetiva. Esto parece lograr en parte lo
que la grabación en vídeo puede hacer, sin presentar los dilemas que la
grabación en vídeo puede implicar. (pág. 18)
Otros enfoques para facilitar

Coconciencia
Muchas personas con TID han utilizado con éxito espacios escritos como formas
para que las partes compartan información entre sí. Uno de ellos es un diario de
grupo en el que las partes hacen anotaciones que luego están disponibles para
que otras partes las lean. Esta es una herramienta invaluable para lograr la
coconsciencia. Algunas personas utilizarán un diario real; otros usarán una
computadora. Putnam (1989) ha descrito una forma específica de esto: un tablero
de anuncios en el que las partes disociativas pueden publicar avisos entre sí y al
sistema. El principio general es ofrecer sugerencias y apoyo para que las partes
compartan experiencias y estén en comunicación entre sí.
A lo largo de cada sesión, es importante tener en cuenta la “regla de los tercios”
de Kluft (1993a): el trabajo de descubrimiento o intensamente emocional debe
completarse cuando finalicen 2/3 de la sesión, permitiendo que el 1/3 restante
concluya y restablecer el equilibrio.
Hipnosis y EMDR
Tanto la hipnosis como el EMDR son modalidades adjuntivas en la terapia del TID, no
tratamientos en sí mismos. Los médicos que utilizan estas modalidades en el trabajo
con pacientes altamente disociativos deberían haber recibido, no sólo la formación
adecuada para utilizar estas modalidades, sino también la formación especializada necesaria.
para uso con pacientes altamente disociativos. Además, se debe informar

cuidadosamente a los pacientes sobre los posibles riesgos y los beneficios que
pueden esperar. Los terapeutas deben recibir del paciente el consentimiento
informado adecuado para el uso de estas modalidades.
Hipnosis
Con respecto a la utilidad de la hipnosis en el tratamiento del TID, no existe nada que
pueda sustituir la lectura de las obras de Richard Kluft. Ha escrito prolíficamente
sobre este tema y ha formulado un gran número de intervenciones hipnóticas. Para
obtener más información sobre estas intervenciones y comprender cómo utiliza la
hipnosis, remito al lector a sus numerosos libros editados y artículos ampliamente
publicados. Afortunadamente, varios de sus artículos se pueden encontrar en la
revista Dissociation, que se puede recuperar electrónicamente en https://scholarsbank.uoregon.edu.
Kluft (1982, 1991, 1994b) señaló que la hipnosis ha sido un tema controvertido en
el tratamiento del TID. Los argumentos que se han presentado en contra del uso de
la hipnosis incluyen la afirmación de que el TID puede ser inducido iatrogénicamente
y la afirmación de que la hipnosis puede ser perjudicial. Respecto al primer
argumento, observó que las “personalidades” creadas bajo hipnosis experimental
son muy limitadas, no tienen un centro de subjetividad, iniciativa e historia personal,
y no duran. Además, en el tratamiento del TID el número de alteraciones suele
disminuir. Si el terapeuta estuviera creando alters, su número debería aumentar. Con
respecto al segundo argumento, Kluft señaló que hay poca evidencia firme de que la
hipnosis en sí misma sea dañina. Como ocurre con muchas intervenciones, el
problema surge de la falta de habilidad del terapeuta, más que del uso de la
intervención. Finalmente, las personas con TID tienden a ser altamente hipnotizables
(Bliss, 1984; Frischholz, Lipman, Braun y Sachs, 1992). Los traumatismos,
especialmente los repetidos, pueden inducir espontáneamente la autohipnosis. Las
víctimas de traumas a menudo han aprendido, sin saberlo, la autohipnosis como una
forma de evitar o amortiguar el impacto total de las experiencias traumáticas. Como
resultado, las técnicas autohipnóticas desarrolladas por los pacientes pueden permitir
realizar gran parte del trabajo hipnótico sin la inducción de un trance formal. Por lo
tanto, es probable que el tratamiento esté plagado de fenómenos hipnóticos incluso
si el terapeuta no cree que está empleando hipnosis (Kluft, 1994b).
La hipnosis tiene muchos usos en psicoterapia con pacientes altamente disociativos:
relajación, conexión a tierra, autoconsuelo, mejores habilidades de afrontamiento,
mayor sentido de autoeficacia, creación de lugares seguros y ayuda con la reducción
del dolor emocional, por nombrar algunos. Es una excelente manera de contactar
alters que de otro modo se habrían mostrado reacios a aparecer. Si bien Kluft ha
descrito numerosas técnicas hipnóticas, algunas que son ilustrativas incluyen la
provisión de santuario, eludir el tiempo, maniobras de distanciamiento, eludir el
afecto y la sustitución de alter (Kluft, 1994b). La provisión de santuario implica la
creación de un lugar seguro para alters cuyo afecto se ha vuelto inmanejable. El
trabajo en lugares seguros se utiliza en otras modalidades de terapia, como
como EMDR. Sin embargo, en el tratamiento del TID se debe crear un lugar seguro para
cada alter conocido: es poco probable que diferentes alters tengan la misma perspectiva
sobre la seguridad. Pasar el tiempo se puede lograr al menos de dos maneras: (1)
ayudando hipnóticamente a alters abrumados a ir a su lugar seguro o a dormir hasta la
siguiente sesión; (2) la hipnosis puede utilizarse para mitigar el terror del paciente que
puede evocar en determinadas fechas, como Halloween o el cumpleaños de un padre
abusivo. En esta segunda técnica de evitar el tiempo, Kluft sugiere al paciente que
actualmente está mirando hacia atrás en el tiempo y se siente bien por lo bien que lo ha
manejado. Un ejemplo de maniobra de distanciamiento es la técnica bibliotecaria, en la
que el paciente imagina un viaje a una biblioteca donde hay volúmenes fascinantes,
“algunos de los cuales estudiaremos juntos y los cerraremos cuando hayamos leído todo
lo que podamos absorber” (1989). , pág.95). Este método permite la exploración de
recuerdos en un entorno seguro y circunscrito, y proporciona distancia respecto de
recuerdos potencialmente abrumadores. Se puede lograr eludir el afecto sugiriendo que
el paciente coloque el afecto abrumador en una bóveda bloqueada por tiempo que sólo
se abrirá unos minutos antes de la sesión. Otra técnica es la sustitución de alters, que
se utiliza cuando un alter clave que normalmente ha asumido la mayor responsabilidad
de gestionar la vida diaria se agota y se siente abrumado. En lugar de dejar que esta
situación se convierta en una nueva traumatización y en la experiencia de fracaso del
paciente, el alter abrumado será reemplazado por otro alter que no esté agotado, con el
consentimiento del paciente. Estos métodos hipnóticos enseñan habilidades para el
manejo de los afectos, alivian el sufrimiento y dan al paciente un mayor sentido de
autoeficacia, algo muy relevante porque la impotencia suele ser la raíz del TID.
La hipnosis también se puede utilizar para recuperar recuerdos (Kluft, 1994b;

Maldonado y Spiegel, 1998), pero Kluft enseña que se debe tener mucho cuidado: “Evito
hacer preguntas capciosas o dar pistas de que anticipo encontrar un historial de abuso. . .
Trato cualquier técnica, incluida la hipnosis, como si
tuviera potencial para obtener resultados tanto deseables como indeseables y así se lo
informo al paciente. Animo al paciente a que considere todo el material recuperado
como tentativo y que merece una consideración profunda y extensa antes de que se
puedan tomar medidas sobre su base” (1994b, p. 210).
EMDR
El reprocesamiento de desensibilización por movimientos oculares (EMDR) también se

utiliza a menudo como complemento en el tratamiento del TID. EMDR ayuda a curar el
trauma y la disociación, restaurando vías asociativas dentro de las redes neuronales.
Sin embargo, debido a que EMDR intensifica el afecto doloroso en el proceso de
resolución, debe usarse con mucho cuidado en el tratamiento del TID. Generalmente,
las series deben ser más cortas que las utilizadas con pacientes menos disociativos, y
debe haber una mayor vigilancia ante la posibilidad de que el afecto se vuelva
inmanejable. Existe una vasta literatura sobre EMDR, comenzando con Eye Movement de Francine Sha
Desensibilización y reprocesamiento (EMDR): principios, protocolos y procedimientos

básicos. Sin embargo, hay menos literatura sobre la aplicación de EMDR en
pacientes altamente disociativos. Catherine Fine se destaca por su trabajo en esta área.
Un artículo particularmente excelente, escrito por Fine y Berkowitz (2001), describe
un protocolo de coronación para el uso imbricado de EMDR e hipnosis en el
tratamiento de pacientes altamente disociativos. Los autores señalaron que el
trabajo abreactivo prematuro puede promover la regresión y la descompensación,
lo que, cuando ocurre, da “el mensaje al paciente con TID. . . que las experiencias
pasadas contenidas en partes de la mente siguen siendo abrumadoras e
inmanejables, y que deben seguir evitándose a toda costa. Por tanto, por la fácil
desestabilización afectiva del paciente con TID. . . Se debe tener gran precaución
en el uso de EMDR porque es una metodología muy poderosa” (p. 277). En el
Protocolo de Coronación, la hipnosis hace que el afecto intensificado sea más
manejable, pero se conservan los beneficios de EMDR, que funciona más rápido
que la hipnosis.
Capítulo 11
Trabajar con persecutorio

Alteraciones e identificación
con el agresor
Las partes del perseguidor funcionan como escudos traumáticos (Putnam, 1989)
para proteger a la persona de recuerdos horribles y defenderse de sentimientos de
impotencia. Tener estados de identidad persecutorios y abusadores es como tener
una Al Qaeda o unos talibanes internos que te castigan por la más mínima infracción
de reglas extrañas y arcanas. Implica estar apegado emocionalmente a
perseguidores internos y quizás externos, aunque haya sido torturado por ellos. Es
en parte esta configuración relacional la que da a las partes perseguidoras su poder.
Las partes abusivas a menudo se autolesionan y autosabotean, y pueden ser
agresivas y atemorizantes hacia otras personas y destructivas de la propiedad.
Estas partes también pueden hacer cosas como cortar o quemar el cuerpo, golpear
la cara u otras partes del cuerpo, poner a la persona en peligro físico y comportarse
de manera homicida hacia otras partes del sistema. Pueden ordenarle a la parte
que está en control ejecutivo que se suicide, provocar que se caiga por las escaleras
o en la acera, o hacer que una persona se caiga de la cama. Es posible que llamen
a la parte del control ejecutivo con nombres denigrantes, le digan que no vale nada,
etc. Aunque el abuso de otras personas es menos frecuente, estas partes también
pueden comportarse de manera amenazante y peligrosa hacia el terapeuta y otras
personas. Los alters abusivos y persecutorios son comunes en personas con
trastorno de identidad disociativo (TID). Ross, Norton y cols. (1989) encontraron
que el 84% de una muestra de 236 casos de TID tenían dichas partes.
¿Por qué estas partes perseguidor y abusador se comportan como lo hacen? En
el sentido más general, suelen seguir el modelo de un cuidador que fue abusivo.
Sin embargo, su psicología es compleja. Las partes que castigan, lastiman y
torturan al anfitrión o a otras personas internas a menudo lo hacen porque creen
que es necesario para la seguridad y protección de la persona. En el entorno
familiar original, a menudo no era seguro para el paciente expresar sentimientos
de insatisfacción o ira. De hecho, en ambientes en los que la ira de los padres,
potencialmente mortal, puede desencadenarse fácilmente, la expresión del
verdadero sentimiento debe ser extremadamente restringida. Como resultado, el
sistema depende, para su seguridad, de la inhibición de la expresión o de la
exclusión de la conciencia de afectos poderosos y abrumadores, como el terror y la
rabia. Por ejemplo, el padre de Margaret (Capítulo 1) era un alcohólico impredecible que se rompió
211
su equipo de fútbol perdió. Después de que su equipo perdió, encontró una moneda
de veinticinco centavos en la alfombra que, según él, ella había dejado caer de su
bolsillo. Él le dijo: “¡Te dije que no dejaras caer dinero en la alfombra!” y luego
comenzó a golpearla. Al final, implicó que le arrancaran los dientes, le tiraran la
cómoda encima y le ensangrentaran toda la cara. No habría sido seguro para
Margaret expresar ningún sentimiento sobre la forma en que la estaban tratando,
especialmente cuando las únicas preocupaciones de su madre eran que no podría
sacar la sangre de la camisa y que ahora tendría que llevarse a Margaret. al
dentista. Por lo tanto, el desarrollo de una parte que supervise y reduzca
preventivamente el pensamiento y la conducta intuyendo y prediciendo las conductas
atemorizantes de los padres es una gran ventaja para el niño en este entorno. En
cierto modo, es como un ataque preventivo; El control que esta parte ejerce sobre
el comportamiento de la persona a menudo imita el del agresor original.
El propósito y la actividad de las partes abusadoras tienen mucho en común con
lo que Bromberg (1996) llamó un sistema de alerta temprana, un sistema de
seguridad a prueba de fallas que siempre está hipervigilante ante el trauma. Aunque
la parte del yo que funciona como sistema de alerta temprana también está motivada
en las personas sin TID, en las personas con TID esta parte se personifica con su
propio sentido de propósito y subjetividad. Esta vigilancia disociativa de estar alerta,
que creo que es parte de la razón subyacente de la confiabilidad y velocidad con la
que pueden aparecer las partes abusivas, protege en gran medida la cordura. Como
destacó Bromberg (1996), esta vigilancia disociativa “no impide que ocurra un
evento dañino y, de hecho, a menudo puede aumentar su probabilidad. Evita que
ocurra inesperadamente” (p. 230). En este sentido, salvaguarda un sentido
permanente de subjetividad y protege contra la desregulación emocional y la ansiedad de aniquila
Así, la intención vigilante de evitar el trauma actual y futuro termina como una
recreación interna continua de situaciones traumáticas pasadas.
Además de preservar la seguridad y la cordura, la parte perseguidora tiene la
tarea de proteger el apego del niño hacia el cuidador abusivo. El apego sirve a la
supervivencia (Bowlby, 1969/1983) y amortigua el miedo (LyonsRuth, 2001).
Debido a que la proximidad a una figura de apego proporciona protección al bebé
contra los depredadores, la separación de la figura de apego indica peligro (Bowlby,
1969/1983). ¿Qué sucede cuando la supervivencia se basa en el apego a un
cuidador que también es un depredador? ¿Cuando la persona de quien se busca
protección es la misma contra quien se necesita protección?
En tales situaciones, la capacidad del niño para mantener el apego dependerá de
la compartimentación disociativa de partes del yo que contienen recuerdos y afectos
contradictorios. Al contener los sentimientos de ira y enojo del niño, la parte
abusadora ayuda a la parte que más frecuentemente interactúa con el mundo a
mantener una relación de apego idealizada con el abusador necesario. En el TID,
como en problemas menos graves de la vida, esta ceguera por traición (Freyd,
1996), en la que se secuestra la conciencia de la malevolencia del cuidador,
permite una relación positiva continua, o al menos más segura, con esa persona.
cuidador para ser mantenido.
Trabajo con alters persecutorios e identificación con el agresor 213
Incluso cuando el entorno original ya no está presente, mientras las barreras disociativas
sigan vigentes, esta parte identificada como agresor cree que el castigo, y la amenaza a la
parte que sale con más frecuencia, es el medio más confiable para lograr y mantener la
supervivencia de su grupo. la persona, el sistema y el apego al cuidador abusivo. En lugar del
comportamiento del perpetrador, el niño llega a identificar sus propios sentimientos de ira y su
comportamiento potencial como la amenaza (Howell, 1997a). Por supuesto, los afectos de ira
y enojo prohibidos al anfitrión son exactamente los que contienen estas partes de perseguidor
y abusador. De esta manera, funcionan de una manera que tiene algunos puntos en común
con el superyó arcano y primitivo (Howell, 1997b).
El hecho de que el autoestado del perpetrador se sienta como NoYo también refleja la
connivencia de la parte que normalmente está fuera. A veces, los recuerdos de las experiencias
están tan llenos de horror que la parte de la persona que suele estar al frente (el anfitrión)
está tan extremadamente sensibilizada que se niega a saber de ellas. Por lo tanto, el anfitrión
puede depender de la función parental de la parte abusadora de brindar seguridad y protección
contra los recuerdos (Beahrs, 1982; Goodman y Peters, 1995; Howell, 1996, 1997b). El apego
del anfitrión al estado del self del abusador reemplaza la capacidad de confianza de una
verdadera otra persona protectora. El hecho de que el anfitrión a menudo no quiera
desesperadamente saber acerca de las experiencias traumáticas de la infancia hace que el
anfitrión no aprecie la actividad que pretende ser útil por parte del abusador. Esto, entonces,
perpetúa y fortalece las barreras disociativas entre los estados del self. También alimenta la
grandiosidad de la parte abusadora: al aliarse con la omnipotencia del perseguidor, el anfitrión
no tiene que sentir el terror y puede protegerse de los recuerdos. Por supuesto, este tipo de
esclavitud interna no funciona a largo plazo porque aumenta la grandiosidad de la parte
perseguidora y, al final, no evita la intrusión de recuerdos terribles.
La parte perseguidora, la que guarda gran parte de la furia contra el sistema, muchas veces
se siente omnipotente. Además, como la dominación se siente bien, se refuerza a sí misma:
Por ejemplo, Sally es una paciente con TID que tiene un papel dominante grandioso
llamado Diablo. Esta parte persigue el estado del anfitrión indefenso con una autolesión
brutal y, en ocasiones, estalla en una risa que suena demoníaca, sonando muy parecida
al perpetrador original. Devil se jacta ante Sally de lo poderoso que es, pero cuando el
terapeuta intenta involucrarlo y alentarlo a ejercer su poder defendiendo a Sally contra
personas dominantes, Devil desaparece. No sale a defender. Por el contrario, la única
defensa interpersonal real proviene de una parte precoz de 9 años dentro del sistema
intrapsíquico. El Diablo ejerce un poder tremendo hacia sus homólogos que son débiles
e indefensos, y es esta configuración relacional la que le proporciona al Diablo su
sensación de poder. De hecho, el Diablo sólo es poderoso internamente. Porque
aparentemente se originó a partir de la identificación infantil de Sally con el original.
perpetrador, en realidad, esta parte sólo tiene el poder de un niño. (Howell,

2003, págs. 61–62)
¿Cómo se desarrollaron estas partes? A menudo, estas partes abusadoras

funcionan como protectorespersecudores (Howell, 1997b). Aunque comienzan como
protectores (Spiegel, 1986), amigos o ayudantes en la infancia, incluso como
compañeros de juego imaginarios (Kluft, 1985a), a menudo se convierten en
perseguidores a medida que la persona crece (Putnam, 1989). Una razón para esto
es que había más persecución que protección en el entorno del niño. Además, la
escasez de protección en el entorno del niño significa que había poca protección
para que el niño modelara: una imitación no puede ser mejor que lo que imita.
Como tal, el protector se convierte en perseguidor porque la protección existía
principalmente en la fantasía.
Otra vía importante para el desarrollo de las partes abusadoras es mediante el
proceso que ocurre mediante una combinación de traumatización y aprendizaje
procedimental llamado identificación con el agresor. En mi opinión, la identificación
con el agresor es un proceso de dos partes. La primera parte es pasiva y automática,
y la segunda es defensiva. En el momento traumático de ser aterrorizado y abusado,
el niño no puede asimilar los acontecimientos en la memoria narrativa. Pero el niño
hace lo que la gente suele hacer cuando se siente abrumada por el peligro: el niño
entra en un estado parecido a un trance en el que se centra la atención en la fuente
del peligro, en este caso, el abusador, de forma despersonalizada y desrealizada.
forma. En parte porque el niño está intensamente apegado al cuidador abusivo
(generalmente mucho más que si no hubiera habido abuso), la expresión facial, la
postura y las palabras del abusador se imitan automáticamente. Este es un aspecto
del aprendizaje enactivo procedimental en la relación de apego.
Debido a que los acontecimientos abusivos no pudieron asimilarse, la experiencia
no pudo conectarse con otros aspectos actuales de uno mismo. Por tanto, no es
como una identificación positiva en la que se aumenta la identidad de una persona.
Más bien, es como si la persona hubiera sido “tomada desde el exterior” llena del
agresor (Coates y Moore, 1995, 1997). Sin embargo, aunque las representaciones
conductuales puedan parecer similares a las del agresor original, y aunque esta
parte pueda identificarse tan intensamente que incluso sienta que es el agresor
original , es importante recordar que esta parte expresa su propia conducta .
agresión. (Amplío esta discusión sobre el desarrollo de la identificación con el
agresor al final de este capítulo).
Importancia de acceder, relacionarse y empatizar con

personas agresivas,
Autoestados abusivos y perseguidores
Es de vital importancia que el terapeuta haga lo que el anfitrión no ha podido hacer:

conectarse con las partes abusadoras de la persona. El terapeuta puede invitar
Incorpore estas partes a la sesión y hable con ellas. Aunque pueden ser peligrosos
y debilitantes para la persona en su conjunto, estas partes abusadoras y
persecutorias contienen gran parte de la energía y vitalidad del sistema. Debido a
que albergan sentimientos de ira, agresión y furia, otras partes, incluidas las que
más a menudo tienen el control ejecutivo, suelen estar agotadas de energía. El
objetivo es que las partes abusadora y persecutoria se conviertan en última
instancia en aliadas en el tratamiento, de modo que los afectos que han tenido
exclusivamente se compartan gradualmente a través de fronteras disociativas.
Las partes persecutorias y abusadoras suelen creer erróneamente que son
malas. En estos casos, la acción terapéutica implica aumentar la apreciación de
sus propias subjetividades, lo que casi siempre revela una mayor complejidad de
afecto y pensamiento de la que eran conscientes previamente. Un problema
frecuente para estas partes persecutorias es que han sido arrinconadas y se ven
a sí mismas como si sólo tuvieran la tarea de mantener al paciente a raya
castigando al anfitrión. Por lo tanto, las interacciones con ellos que enfatizan lo
útiles que han sido, lo duro que han trabajado y lo oneroso que pudo haber sido
para ellos pueden ayudarlos a tomar conciencia de una gama más amplia y
compleja de emociones y pensamientos de lo que pensaban. A menudo, no se
han sentido nada contentos con su posición encasillada, pero no han podido salir
de ella por sí solos. A menudo es difícil para la parte que normalmente tiene el
control ejecutivo, a quien a menudo le gusta verse a sí mismo como “bueno”,
entender realmente lo mal que se siente ser considerado “malo” y comprender que
llega a serlo. bueno sólo porque otra parte contiene el mal. Por lo tanto, en realidad
es injusto que la parte que normalmente critica a las partes que tienen la maldad
porque estas partes de cierta manera le están haciendo un favor al anfitrión.
Estas partes pueden presentarse como aterradoras, incluso llamándose

demonios y nombres como Satán o Diablo. A pesar de ello, suelen ser adolescentes
enfadados o incluso niños en identidad subjetiva. Como explicó Ross (1997): “Por
lo general, uno está lidiando con un matón en el patio de la escuela que realmente
quiere ser contenido y amado” (p. 336). Una vez que surge una parte persecutoria,
suele ser útil enfatizar que debe haber una buena razón para la forma en que se
comporta. Aquí, dependiendo de las circunstancias, puede resultar útil la explicación
del desarrollo y finalidad de estas partes. A menudo digo algo como lo siguiente:
Usted ha hecho un trabajo muy importante todos estos años, manteniendo a fulano de tal a
salvo. Evitas que se meta en problemas y es posible que incluso le hayas salvado la vida
guardándote toda esta furia para ti. Evitaste que ella tuviera que saberlo y que la castigaran
por ello. Usted le permitió seguir teniendo una visión positiva de sus padres, a pesar de lo
que le hicieron, y esto le permitió seguir adelante con mayor seguridad. Se le debería
agradecer lo que ha hecho por ella y por el sistema.
Creo que no debe haber sido fácil para ti cargar con una carga tan pesada de sentimientos.
Además, es útil indagar sobre los sentimientos y la motivación del comportamiento.

Por ejemplo, ¿por qué el alter persecutorio se comporta de una manera tan onerosa o
perjudicial para el cuerpo y para quien normalmente está fuera (p. ej., cortes en el
brazo, cortes en la vagina, envío de alucinaciones horribles, etc.)? A menudo, la
respuesta puede ser algo como: “Ella se lo merece; ella es una cobarde”. El
reconocimiento de la perspectiva del abusador, junto con la declaración de que dicho
reconocimiento no significa que el anfitrión merezca el abuso, puede invitar a una
mayor comunicación. Una investigación más profunda puede revelar que la visión del
anfitrión como un débil o algo similar es un aspecto del autoengrandecimiento del alter
persecutorio. Este autoengrandecimiento puede ser experimentado como merecido
porque esta parte de perseguidor ha tenido que ser muy dura y contener recuerdos y
emociones terribles de los que el anfitrión ha estado protegido. En este punto, observar
que el anfitrión realmente podría usar algo de esa energía, mientras que la parte
persecutoria podría estar menos agobiada, puede conducir a una solicitud directa de
que esta parte fuerte preste algo de su fuerza.
Mientras que la parte grandiosa del abusador monitorea y castiga la experiencia y
expresión de agresión del anfitrión, lo contrario no es cierto. Sin las limitaciones
primordiales de preocupación que se desarrollan con una guía interpersonal adecuada
y empatía o que estarían presentes con una mayor integración del yo, simplemente
se siente bien (y por lo tanto es reforzado) para una parte perseguidora ser poderosa
y castigar a otras partes ( Howell, 1997a).
Estas partes a menudo disfrutan de su poder sobre otras partes. El abuso hacia las
otras partes puede convertirse en un deporte cruel. Cuando estas partes emergen en
la sesión y se involucran en comportamientos tales como golpear la cara del paciente
o arañarle el cuerpo, puede resultar extremadamente perturbador para el terapeuta. A
menos o hasta que el terapeuta, usando palabras, pueda convencer al abusador de
que deje de dañar el cuerpo, el terapeuta se ve obligado a observar impotente o a
intervenir físicamente. A las partes agresoras se les debe decir que este no es un
comportamiento aceptable. Y se debe animar a la parte que está fuera la mayor parte
del tiempo a decir “no”.
Casi siempre es mejor para el terapeuta evitar las luchas de poder con las partes
abusadoras porque es poco probable que usted gane (Ross, 1997). Sin embargo, esto
no significa que el terapeuta no deba mantener límites y autodefensa apropiados. En
un caso observado por Wagner (Chu, Baker, O'Neil y Wagner, 2001), una parte surgió
amenazando con matar al terapeuta. El terapeuta respondió: “Entonces ya no tendrías
terapeuta”. Esta observación fue lo suficientemente realista como para detener la
amenaza. En otro caso (M. Hainer, comunicación personal, 2010), una parte
abusadora amenazó con arrojar café a la cara del terapeuta y rápidamente le dijeron
que si se sentía así tendría que irse inmediatamente; También le dijeron que cuando
se sintiera diferente, podría regresar. Esta parte se calmó inmediatamente. Aunque el
clínico puede encontrar algunas partes del abusador que, como los psicópatas,
aparentemente no son rehabilitables, éstas son una gran minoría.
A menudo, las partes del abusador pueden desarrollarse y crecer hacia estados personales
más complejos durante el tratamiento. Itzkowitz (2010) presentó un caso en el que un abusador/
La parte agresiva lo puso a prueba en la sesión con actos menores de agresión,
con el resultado de que la parte aprendió que Itzkowitz no tomaría represalias
como lo había hecho su padrastro abusivo. Esta parte tiraría cosas al suelo con una
media sonrisa sonriente, como diciendo: "¿Qué vas a hacer al respecto?" Ella
estaba adoptando una postura reflexiva hacia su transferencia, por así decirlo,
pensando en su forma de pensar sobre las personas y anticipando que sería
diferente con el Dr. Itzkowitz. Cuando la presentadora pudo volver a acceder a
estas emociones, estaba aprendiendo a regular un sentimiento que era suyo. Esto
es algo difícil para muchos pacientes con TID. Es valioso ayudar a estas partes a
aprender que pueden usar palabras en lugar de acciones para expresar sus
sentimientos. La aceptación de los sentimientos de esta parte junto con el
establecimiento de límites razonables permitió lograr una integración mucho mayor en el sistema.
janice
La siguiente discusión se refiere a otro extracto de una sesión con Janice, que fue
presentada en el Capítulo 1. Janice es generalmente alegre y optimista, aunque a
veces ha estado extremadamente deprimida y suicida. Desde su infancia hasta los
5 años, estuvo enfermiza. Además, sus padres eran tan duros y abusaban
físicamente de ella que a veces sentía que no querían que viviera. Janice pronto
aprendió a mantener la boca cerrada y a poner cara de felicidad. De acuerdo con
la forma en que fue tratada en su familia nuclear, o en repetición de ella, ha tenido
muchos momentos difíciles en su vida y, de hecho, ha engañado a la muerte
muchas veces.
La siguiente sesión de 75 minutos fue aproximadamente nuestra sesión número
20. Habiéndose sorprendido cada vez más por la conciencia de sus alters, dijo que
le gustaría dejar salir a quien quisiera salir, ya que era su deseo declarado tener
una mayor comunicación de esta manera. Resultó uno que expresaba absoluto
desprecio y odio malicioso hacia Janice, un alter hostil y desdeñoso.
Alter hostil, despectivo y persecutorio (HCPA): ella es una Pollyanna...

siempre ayudando a los demás; es asqueroso. Quiero matarla y siempre
estoy poniendo trampas para intentar matarla, pero siempre se me escapa
de las manos. No sé cómo se escapa. Ella no merece vivir. Ella no
debería estar viva.
Yo: ¿ Por qué quieres matarla?
HCPA: Porque es muy repugnante y se suponía que nunca viviría. Siempre se
tuvo la intención de que ella muriera. [Insiste en que debería estar muerta,
y tiene la intención de matarla, y que solo está ayudando a que las cosas sean como
deberían ser.]
Yo: ¿ Porque ella es tan enfermiza?
HCPA: Mi trabajo es simplemente hacer las cosas como se supone que deben ser. sigo
poniendo trampas y ella sigue escapando. No sé cómo se escapa.
Yo: ¡ Pero si la matas, tú también morirías!
HCPA: [Ahora se identifica como Ereshkigal y grita tan fuerte que la habitación tiembla y el sonido
se extiende más allá de la oficina, y yo también estoy un poco conmocionado.
Al día siguiente recibí una queja por el ruido.] ¡ No me importa! ¡Lo sé, pero no me
importa! ¡Soy Ereshkigal, El Destructor!1 Soy todopoderoso, la atraparé y no me importa
si muero. Ella simplemente no debería estar viva. Ella comienza a abofetearse la cara,
fuerte e incontrolablemente.
Yo: [Tengo un momento de pánico, sin saber qué hacer.] Por favor, deja de abofetearte. Esto
no esta bien. Por favor mírame. Necesito hablar contigo ahora mismo.
â•…[Ereshkigal vuelve a contactar conmigo y las bofetadas cesan.]

Yo: ¿Quién es Ereshkigal?
Ereshkigal: La diosa sumeria de la destrucción. ¡Soy todopoderoso! Ella es una buena persona. ¡Eso es
ridículo! ¿A qué se debe ese estado de ánimo feliz en el que se encuentra tan a menudo?
¡Estúpido! ¡Ella es estupida!
Yo: [Estoy tratando desesperadamente de vincularme con esta parte.] Bueno, sí, ella es un
poco buena y tiene mucho que aprender de ti. Apuesto a que hiciste un buen trabajo
manteniéndola alejada de problemas en la familia (tú, con tu poder), debes haber
encontrado formas de mantenerla callada y alejada de problemas con esos padres tan
difíciles y aterradores.
Ereshkigal: [Después de un rato.] Bueno, eso hice.
Yo: Apuesto a que fuiste muy capaz de hacer que se comportara perfectamente en esa familia
suya. Janice debería estar muy agradecida por toda la ayuda que le brindaste. Creo que
ella realmente necesitaba tu ayuda en la familia.
Ereshkigal: Sí. Era bastante bueno en eso. Pero ella sigue siendo una mierda y se merecía todo lo que
recibió.
Yo: [Hago hincapié en su poder y en que Janice tiene mucho que aprender de ella.] Debe
sentirse bien ser tan poderosa. Debe ser algo por lo que quieras quedarte. ¡Apuesto a
que gran parte de la energía de Janice proviene de ti! Estoy muy interesado en lo que
tienes que decir y me alegro de haberte conocido, pero tendré que pedirle a Janice que
regrese pronto. ¿Hay algo especialmente que quieras que le diga a Janice sobre lo que
has dicho, o algo que te preocupe?
Ereshkigal: No me importa lo que le digas. No, no hay nada que debas reprimir. Dile lo que quieras.
Yo: gracias. Me alegro de haberte conocido.

Ereshkigal: ¡ Apuesto a que te alegró mucho conocerme! [Sarcásticamente; ella se ríe.]
â•…[Suena el timbre. El próximo paciente llega bastante temprano.]
Yo: [Me levanto.] Supongo que tendré que volver a cablear esto para no tener
levantarse.
Ereshkigal: Probablemente sea bueno que te levantes; necesitas hacer ejercicio.

Yo: Me alegré de conocerte y quiero hablar contigo nuevamente. Pero realmente me
gustaría que dieras un paso atrás ahora y dejaras que Janice se presentara.
Ereshkigal: ¡No voy todavía!
Yo: lo siento. Realmente necesito hablar con Janice ahora.
â•…[Prácticamente gruñendo, comienza a temblar de nuevo. Y Janice ha vuelto.]
Janice: Dios mío. ¡Eso fue espantoso! ¿Me estaba abofeteando?

Yo: Sí.
Janice: ¡ Dijo que quería matarme!
Yo: Sí, pero creo que ella también te ayudó cuando eras pequeño. Creo que ella te
ayudó a lidiar con la destructividad de tus padres.
Janice: Eso es realmente extraño y aterrador. No tenía ni idea.
Janice está visiblemente bastante conmocionada. Le pido que firme un nuevo

contrato de seguridad y también que llame a su marido y le cuente lo que pasó y
cuándo volverá a casa. Al principio, ella no quiere llamarlo porque está ocupado en
el trabajo. Cuando insisto en que lo llame, lo hace. También hablamos de la
necesidad de que ella conduzca a casa de manera segura, pero está demasiado
conmocionada para irse. Le digo que puede quedarse en la sala de espera hasta
que termine con la siguiente sesión. Mi siguiente paciente, también múltiple, ve lo
conmocionada que está Janice, le pregunta si es múltiple y le dice que todo mejora.
Ella dice que ella misma está mucho mejor ahora, a pesar de que pasó por algunos
períodos difíciles. También menciona que lleva 14 años en terapia.
Después de la siguiente sesión, regreso a la sala de espera e invito a Janice a
regresar a la oficina por unos minutos. Ella está mejor y dice que va a almorzar y
luego conducirá a casa. Luego, me cuenta lo que le dijo mi otro paciente y dice:
“Dios mío. ¡No quiero tener que estar en terapia durante 14 años! ¡Ya llevo tanto
tiempo dentro! Será casi toda mi vida adulta”. Le pido que me llame cuando llegue
a casa para decirme que está a salvo. Ella hace.
Dos días después regresa. Ella se siente mucho mejor. Ella informa que dejó
salir a Ereshkigal por un tiempo con su esposo. Se volvió mucho más asertiva de lo
habitual, pero cuando Ereshkigal se le fue de las manos, volvió a tomar el control.
Identificación con el agresor
Como término, identificación con el agresor es muy utilizado pero frecuentemente

confuso y difícil de entender. ¿Cuáles son los procesos mediante los cuales se
produce la identificación con el agresor? ¿Y cómo es clínicamente significativa una
explicación?
En mi opinión, la identificación con el agresor puede entenderse como un
proceso de dos etapas. La primera etapa se inicia por un trauma, pero la segunda
etapa es agente y defensiva. Si bien la identificación con el agresor comienza como
un proceso orgánico automático, con activación y uso repetidos, se convierte en un
proceso defensivo. Como defensa disociativa, tiene dos partes relacionales
representadas, la parte de la víctima y la parte del agresor. Aquí, cuando uso la
frase identificación con el agresor, enfatizo sus aspectos intrapersonales: cómo los
estados del self del agresor y de la víctima se interrelacionan en el mundo interno.
Históricamente, el concepto de identificación con el agresor fue introducido por
dos escritores, Sándor Ferenczi (1932/1949) y Anna Freud (1966), cada uno con
diferentes significados. Ferenczi introdujo el término por primera vez en su famoso
artículo “Confusión de lenguas entre el niño y el adulto” (1932/1949), en el que
describía cómo el niño que está siendo abusado queda paralizado y “despojado de
sus sentidos”, como resultado de que el niño queda sujeto a la imitación automática
del abusador. En contraste, el concepto más conocido de identificación con el
agresor de Anna Freud (1966) describía la identificación activa con una autoridad o
con la agresión y el poder de la autoridad. Tiene un carácter autoprotector y agente
y puede presagiar la formación del superyó. La forma en que entiendo el proceso
se debe mucho más a la descripción de Ferenczi. Ferenczi (1932/1949) escribió:
Estos niños se sienten física y moralmente indefensos. . . porque la fuerza

abrumadora y la autoridad del adulto los vuelve mudos y pueden privarlos de
sus sentidos. La misma ansiedad, sin embargo, si alcanza un cierto máximo,
los obliga a subordinarse como autómatas a la voluntad del agresor, a adivinar
cada uno de sus deseos y a satisfacerlos; completamente ajenos a sí mismos
se identifican con el agresor. . . . La personalidad débil y subdesarrollada
reacciona ante un repentino displacer no mediante una defensa, sino mediante
una identificación e introyección llena de ansiedad de la persona amenazante
o agresor. . . . Una parte de sus personalidades, posiblemente el núcleo, se
quedó estancada en su desarrollo a un nivel en el que no podía utilizar la vía
aloplástica de reacción sino que sólo podía reaccionar de forma autoplástica
mediante una especie de mimetismo. (pág. 228, énfasis añadido)
Entiendo que Ferenczi dijo que, como resultado de sentirse abrumado, el niño
queda hipnóticamente paralizado por los deseos y el comportamiento del agresor,
identificándose automáticamente por mimetismo más que por una identificación agente.
con el rol de agresores. Ferenczi no estaba describiendo una identificación que

implica iniciativa voluntaria o una identificación saludable en la que el proceso
aumenta y expande el sentido de identidad en desarrollo del niño, en la que la
identificación está vinculada con el resto del yo.
La palabra autoplástico significa cambiar el yo. El sentido de agencia, identidad
e integridad del niño disminuyen en el proceso de identificación con el agresor. El
niño, habiéndose experimentado a sí mismo como un objeto de uso para el
cuidador, más que como una persona de valor intrínseco, puede orientarse en
torno a las necesidades y respuestas del cuidador, como el centro de sí mismo.
En ambientes familiares caóticos, negligentes o abusivos, esto puede implicar un
enfoque intencionado en las posturas, movimientos, expresiones faciales, palabras
y sentimientos del abusador. En su descripción del mimetismo compulsivo de sus
madres por parte de algunos niños traumatizados con trastorno de identidad de
género (TIG), Coates y Moore (1995, 1997) describieron este tipo de experiencia
como una de “ser tomado desde afuera” (1997, p. .301). Esta frase describe bien
el asalto al yo por parte del trauma, algo que también se ha llamado asesinato del
alma. En su libro Soul Murder (1989), Shengold revisó una escena de 1984 de
Orwell, en la que O'Brien, el jefe, torturador y lavador de cerebro de Winston Smith,
el héroe, habla con Winston. Él dijo: “Estarás vacío. Os exprimiremos y luego os
llenaremos de nosotros mismos” (1949/2003, págs. 264265).
Como también señaló Ferenczi (1932/1949), el agresor
desaparece como parte de la realidad externa y se vuelve intrapsíquica en

lugar de extrapsíquica; el intrapsíquico es entonces sometido, en un estado
onírico como en el trance traumático, al proceso primario. . . En
. cualquier
caso, el ataque como realidad externa rígida deja de existir y en el trance
traumático el niño logra mantener la situación anterior de ternura. (pág. 228)
Así, se conserva en la conciencia una relación de apego positiva con el abusador,

una situación de ternura , pero esto es ilusorio. En el trance traumático, el
conocimiento de la malevolencia que no se puede abordar en el mundo físico
"real" se convierte en un terror viviente en el mundo interior:
Aunque la relación llena de terror está disociada, enmarca la visión del

mundo del superviviente como una definición de fondo constante e ineludible.
De esta manera, los “objetos malos” nunca desaparecen (Fairbairn, 1952).
Muchos de estos individuos aborrecen conscientemente el comportamiento
violento y abusivo y pueden haber desarrollado la falta de su expresión como
un ideal personal. Sin embargo, por más que lo intenten, esta maniobra
termina a menudo en el ámbito de la ilusión, ya que no pueden evitar verse
superados a veces por la identidad del agresor por haber ocupado tantas
veces sus zapatos. (Howell, 2002a, pág. 935)
Con respecto a este mundo de ilusión, el problema de la propia agresión del niño es
importante en circunstancias de abuso. La experiencia de agresión desenfrenada e impune
hacia un ser querido a menudo ha estado ausente en los pacientes disociativos. Winnicott
(1971) describió cómo la experiencia y expresión de agresión del niño hacia un objeto (la otra
persona) que sobrevive y no toma represalias puede permitir que el otro se vuelva “real en el
sentido de ser parte de una realidad compartida y no sólo un conjunto de cosas”.
proyecciones” (p. 88). Esta transformación implica un importante cambio psicológico que se
aleja de una forma relativamente primitiva de interacción “que puede describirse en términos
del sujeto como algo aislado” (p. 88) en la que el objeto se experimenta principalmente en
términos de proyección e identificación.
El objeto se vuelve real en virtud de haber sido asesinado en la fantasía, haber sobrevivido
y no haber tomado represalias.
Al considerar esta cuestión de la “supervivencia”, Benjamin (1990), al igual que Ferenczi,
observó cómo la experiencia no aceptada se vuelve exclusivamente intrapsíquica:
La otra cara del análisis de Winnicott sería que cuando la destrucción no se contrarresta
con la supervivencia, cuando la realidad del otro no aparece a la vista, tiene lugar un
proceso defensivo de internalización. . . . Lo que no se puede elaborar y disolver con el
otro exterior se transpone a un drama de objetos internos. Pasa del dominio de lo
intersubjetivo al dominio de lo intrapsíquico. . . . Cuando el otro no sobrevive y la
agresión no se disipa, ésta se vuelve casi exclusivamente intrapsíquica. (pág. 41)
Apego traumático
Al igual que otros apegos, los apegos traumáticos pueden implicar la imitación de la figura de
apego. Por ejemplo, Van der Hart et al. (2000) describieron a un soldado que tenía un tic
postraumático en la mandíbula que parecía imitar los movimientos faciales que veía en el
rostro de su amado camarada que jadeaba mientras agonizaba. El filósofo Michael Polanyi
escribió sobre el conocimiento implícito en su libro The Tacit Dimension (1967), y Emch
(1944) escribió sobre cómo, en personas traumatizadas, la imitación puede representar un
intento de dominar el conocimiento esencial sobre otras personas significativas: “Si actuar
como esa persona—
conviértete en él, me mete en su piel, lo conoceré y seré capaz de predecir lo que será y no
ser sorprendido ni herido por él” (p. 14).
La teoría del apego actual proporciona formas de pensar sobre la identificación con el
agresor que se basan en procesos que LyonsRuth (1999) describió como “representaciones
procedimentales activas de cómo hacer cosas con los demás” (p. 385). Este conocimiento
inconsciente, enactivo, procedimental y relacional es el resultado de interacciones entre dos
personas, y estas formas procedimentales de estar con otra persona constituyen la mayor
parte de nuestras vidas. A diferencia de
A relaciones de mutualidad e interdependencia en las que hay mucha validación

y reflejo de la experiencia del otro, en el aprendizaje procedimental traumático no
hay oportunidad para el intercambio de perspectivas. No se pueden examinar las
contradicciones inherentes en los comportamientos y entre las comunicaciones
implícitas y explícitas entre el cuidador y el niño. Como resultado, estos modelos
procesales de cómo estar con otro no se vinculan.
En resumen, estos estados del self abusador, grandiosos y dominantes, identificados con
el agresor y que a menudo encarnan rabia, desprecio y omnipotencia, pueden surgir como
representaciones procedimentales, imitativas y diádicas.
Cuando el niño aprende procedimentalmente los roles de abusador y víctima
en condiciones de apego traumático, es probable que los correspondientes
estados del self se disocian.
Nota
1. Nota sobre Ereshkigal: Según Merlin Stone, autor de Ancient Mirrors of Womanhood
(1979), Ereshkigal había sido la diosa todopoderosa de los muertos que fue obligada a
someterse y casarse con el dios de la guerra, la pestilencia y la enfermedad. Ereshkigal
era una versión de La Gran Madre. Una de las primeras oraciones dirigidas a ella había
sido:
Alabaré a la Reina de la Humanidad, alabaré

a Ereshkigal, Reina de la
Humanidad. Entre todas
las muchas deidades, Ereshkigal
es misericordiosa.
Por lo tanto, parecería que Ereshkigal de Janice se ha identificado sólo con partes de
la historia: la parte poderosa y omnipotente (de manera muy similar a como lo hizo Freud
con la historia de Edipo; ver la nota final del Capítulo 1), omitiendo la identificación más
inclusiva de la Gran Madre y la subyugación de Ereshkigal. .
Capítulo 12
La relación terapéutica
Múltiples dimensiones de la coconstrucción
Me llama un paciente con TID y me deja mensaje que cancela la siguiente sesión y
las próximas por problemas de dinero. Dice que me llamará en el futuro cuando tenga
la situación bajo mejor control. Lo llamo nuevamente para discutir esto y él responde:
"¿Qué dije?"
Otro paciente presenta una crisis suicida después de haber abandonado
precipitadamente la terapia. No recuerda las últimas 2 semanas.
¿Qué debe hacer un terapeuta? En pacientes con trastorno de identidad disociativo
(TID), la identidad del hablante puede cambiar sin que el oyente lo sepa. Es imperativo
que el terapeuta del TID sea consciente de que la identidad de la persona con la que
está hablando ahora puede no ser la misma identidad presente hace un minuto o la
semana pasada. Lo que Bromberg (2000) llamó la “configuración en constante cambio
de múltiples relaciones reales en las que la disociación tiene un papel” (p. 568; énfasis
en el original) es especialmente el caso de las personas con TID. El paciente con TID
tendrá múltiples relaciones reales con el terapeuta y otros, así como múltiples
transferencias. Por supuesto, el terapeuta también tendrá múltiples relaciones reales
y múltiples transferencias y contratransferencias.
Transferencias traumáticas y contratransferencias
Transferencias traumáticas
El paradigma de transferencia más básico para los pacientes con TID es la
transferencia traumática (Herman, 1992; Loewenstein, 1993; Spiegel, 1986), aunque
también puede contener algunas versiones de la transferencia erótica. La
transferencia traumática se refiere a la expectativa del paciente de que será abusado
y utilizado de manera explotadora como una extensión narcisista del terapeuta.
Algunas partes son conscientes de esta expectativa. Otros encarnan formas de
afrontar la vida diseñadas para mantener la expectativa de explotación fuera de la
conciencia o para centrarse en otros problemas. Porque la mayoría de los pacientes con
225
Los TID quedaron traumatizados en la familia de origen y, desde una etapa temprana de sus
vidas, sus expectativas de abuso pueden ser intensas.
En pacientes altamente disociativos no sólo se desarrollan transferencias múltiples, sino
también transferencias traumáticas múltiples. Las transferencias traumáticas suelen estar
ocultas: el terapeuta puede estar en comunicación con un anfitrión confiado, mientras que
debajo de la superficie hay muchos que esperan ser traicionados. Entre las partes que son
muy conscientes de que han sido explotadas y que esperan que el terapeuta se comporte de
manera similar a sus abusadores originales, algunas son sensibles y asustadas, temiendo que
si confían en el terapeuta, serán lastimadas. Otras partes pueden encenderse fácilmente por
una palabra o acción fuera de lugar.
Sin embargo, otras partes operan negando el trauma. Además, no son sólo las partes
individuales las que encarnan y expresan transferencias traumáticas sino también la
configuración general de las interrelaciones entre las partes.
Hay otra cuestión importante respecto de la transferencia traumática. En ciertos aspectos
importantes que implican la sintonía intersubjetiva con el inconsciente de otra persona, las
sospechas y temores que albergan algunas de las identidades pueden ser correctos. En
contraste con el deseo del terapeuta de ser visto bajo una luz positiva y benigna:
El paciente percibe correctamente que dentro del terapeuta residen todos esos potenciales
de ira asesina, pensamiento y acción sádicos, traición colusoria y devaluación del objeto
self que el paciente conoce demasiado bien del pasado. La negación consciente o
inconsciente de estos potenciales por parte del terapeuta es, en mi experiencia, la fuente
más común de impasse en el tratamiento de personas con trastornos postraumáticos.
(Chefetz, 1997b, pág. 259)
La observación de Chefetz es crucial. Los puntos ciegos de los terapeutas respecto de sus
propios potenciales de ira asesina, etc., como observa Chefetz, pueden dar lugar a actuaciones
no resueltas. Las representaciones en terapia no ocurren en igualdad de condiciones. Aunque
la pareja terapéutica esté coconstruida, esto no significa que lo sea igualmente.
Los pacientes disociativos son, por regla general, más vulnerables que los no disociativos:
no siempre pueden responder directamente, pero pueden desaparecer sin comprometerse si
su terapeuta se vuelve duro u hostil con ellos. O puede aparecer un alter enojado. Aunque la
desaparición del anfitrión o la aparición de un alter enojado pueden repetir transferencialmente
la experiencia temprana del paciente, tales eventos también deben entenderse en términos de
la relación de poder real.
Contratransferencias traumáticas
Es probable que las complejidades de las múltiples identidades disociadas, cada una de las
cuales tiene sus propias transferencias, aumenten las vulnerabilidades contratransferenciales
del terapeuta. Transferencias traumáticas que producen comportamientos que son agresivamente
La relación terapéutica 227
El enojo, la necesidad agresiva, la necesidad pasiva, la agresión pasiva, etc.,

especialmente si están ocultos, pueden provocar una contratransferencia traumática
antes de que el terapeuta esté listo o sepa que está sucediendo. En esos momentos,
la capacidad del terapeuta para aceptar y “retener” el impacto de los recuerdos y
sentimientos llenos de horror del paciente, sin desconectarse ni responder
recíprocamente, es crucial.
Las expectativas postraumáticas de los pacientes pueden tener efectos bastante
sorprendentes en sus terapeutas. Loewenstein (1993) describió una ocasión en la que
se volvió momentáneamente
inundado de una imagen visual insistente y una alucinación táctil de tocar al

paciente de manera íntima. Aunque me sentí intensamente inquieto y desorientado
por esta experiencia, logré preguntarle de manera neutral si “algo había cambiado”
dentro de ella en ese momento. Ella respondió: “Sí, el sexy ya está aquí. . . . Ella
es una niña”. (pág. 67)
Loewenstein informó que cuando pudieron hablar de esto, sus alucinaciones visuales
desaparecieron.
Este tipo de experiencias de respuesta no verbal intensa, extraña y perturbadora en
pacientes gravemente traumatizados son comunes. Loewenstein (1993) señaló que el
paciente que describió había “previamente estado demasiado involucrado con varios
terapeutas” (p. 66). Kluft (1990) abordó este problema contratransferencial común que
demasiados terapeutas han representado como “el síndrome del blanco fácil” para
muchos pacientes vulnerables. El paciente disociativo es un blanco fácil para la
explotación porque la disociación de partes del yo capaces de leer señales de peligro
que tienen que ver con figuras de apego malévolas estaba al servicio de la
supervivencia y el apego cuando estaba creciendo. Por lo tanto, las personas sexys
pueden salir del armario, representando “una forma procedimental de estar con los
demás” que les resulta familiar pero potencialmente peligrosa. Son demasiado
vulnerables para defenderse o, a veces, incluso para saber que necesitan defensa.
Dos tipos de contratransferencias traumáticas son la tendencia a ser abusivo y el

sentimiento de que uno está siendo abusado. Además del tipo de tendencia a la
explotación que identificó Loewenstein (1993), los terapeutas del TID también pueden
sentirse explotados o mutilados emocionalmente en el trabajo y, a menudo, como
resultado de ello, enojados, exasperados, quemados, avergonzados, agotados,
ansiosos y deprimidos. . Davies y Frawley (1994) esbozaron cuatro matrices de ocho
posiciones de transferencia y contratransferencia que normalmente funcionan en la
terapia del trauma. Las matrices que describieron involucran al “padre no abusivo no
involucrado y al niño descuidado”; el “abusador sádico y la víctima indefensa, impotente
y enfurecida”; el “salvador omnipotente y el niño con derechos que exige ser rescatado”;
y el “seductor y el seducido”. Lo más probable es que el terapeuta ocupe las ocho
posiciones. (Sin embargo, desde Ferenczi hasta Davies y Frawley, creo que seducen
suele ser una palabra demasiado suave para describir el tipo de comportamiento
que realmente se pretende por parte del autor original. La explotación sexual sería
a menudo más precisa.)
Con pacientes altamente disociativos, los terapeutas pueden sentir una variedad
de otras emociones intensas, como ira, furia, horror, terror, somnolencia,
agotamiento total y cariño paternal, entre otras. El surgimiento de estas emociones
en el terapeuta puede deberse a una variedad de factores, incluidos procesos a
menudo llamados “identificación proyectiva”, promulgación, sintonía disociativa
(Hopenwasser, 2008), así como la empatía (que puede conducir a una traumatización
indirecta). . Por supuesto, todos estos procesos ocurren en la relación, pero como
también es cierto para el paciente, habrá muchas ocasiones en que algo en la
propia historia del terapeuta, en su estructura de defensa y en otras vulnerabilidades
sea la fuente principal de la respuesta idiosincrásica del terapeuta. .
Por la naturaleza del trabajo, así como por su propia humanidad, los terapeutas
de trauma también son vulnerables a la traumatización indirecta. Puede ser
agotador empatizar con tanto dolor y comprender verdaderamente el alcance de
la capacidad para el mal de los perpetradores de algunas personas traumatizadas.
Es importante que los terapeutas tengan sus propios sistemas de apoyo, incluidas
consultas y grupos de pares.
Transferencia erótica y contratransferencia
Especialmente en pacientes disociativos, las transferencias eróticas tienen múltiples

significados. Chefetz (1997) destacó cómo la aparente transferencia erótica puede
expresar la necesidad del paciente de ser especial, y cómo la aparente
hipersexualidad puede abarcar todo tipo de afectos disociados, incluyendo tristeza,
pena, terror, pérdida y anhelos de intimidad, que el niño siente. no podía expresar.
Una respuesta a este nivel es un enfoque más preciso y útil que responder a la
transferencia “erótica” como un intento adulto de seducir. La transferencia erótica
puede expresar la transferencia traumática en el sentido de que una parte del
paciente puede sentir que debe complacer al terapeuta de esta manera. También
puede ser un intento de adelantarse al control del entorno terapéutico para evitar
abordar cuestiones dolorosas y difíciles. La transferencia erótica en un hombre con
una terapeuta mujer puede representar a veces una manera de reclamar
masculinidad y como un aspecto de defensa para evitar sentirse como un niño
pequeño indefenso. Chefetz (1997) considera que la contratransferencia erótica
proviene en parte de las mismas fuentes que la transferencia erótica: la necesidad
de sentirse especial y de negar sentimientos dolorosos e “inaceptables”: “El
terapeuta anhela inconscientemente la reparación de sus heridas. En privado, el
terapeuta desea ser nutrido. . . . El odio hacia el paciente y sus exigencias
permanece inconsciente” (p. 258).
Identificación proyectiva: lo interpersonal

Lenguaje de los autoestados disociados
La viñeta descrita por Loewenstein (1993) podría denominarse identificación

proyectiva. En este caso, una parte disociada del paciente, que estaba "fuera", se
comunicaba mediante postura, expresión facial, movimiento, etc. Ella estaba
enviando señales a las que el terapeuta respondía. Este ejemplo ilustra cómo el
trabajo con TID aclara la comprensión de las comunicaciones disociativas (a
menudo también descritas como identificación proyectiva) de personas que no
tienen TID. Por lo general, las personas que se comunican de forma disociativa no
pueden ayudarnos a comprender nuestras respuestas inusuales diciendo algo
como "el sexy está fuera". La comunicación de su paciente ayudó a Loewenstein a
formular su experiencia (Stern, 1997). La presencia del estado del self disociado
se siente con mayor frecuencia en el campo interpersonal sin que se identifique el
beneficio de su presencia. En el TID, esto implica la aparición parcial o temporal
de una parte que no había estado afuera (que había estado adentro), en el contexto
del comportamiento del yo presente habitual. El terapeuta puede encontrarse
respondiendo de manera recíproca pero sin saber por qué.
En esta formulación, el DID es el modelo para comprender las actuaciones en el
trabajo con pacientes que no padecen un trastorno disociativo formal.
La identificación proyectiva se utiliza a menudo para referirse al intento de una
persona de repudiar su propia experiencia “poniéndola” en otra persona. El afecto
o la experiencia repudiados se consideran entonces inducidos en la otra persona.
Sin embargo, en mi opinión, la identificación proyectiva es un término plagado de
múltiples significados y problemas. Entre los problemas se encuentran los siguientes:
•La suposición de que la Persona A “pone” algo en la Persona B de una manera

que le permite a la Persona B repudiar cualquier fuente de la experiencia
(que se supone que se origina y es repudiada por A) en sí misma y
simplemente culpa a A para cualquier cosa que B esté pensando o sintiendo.
Por ejemplo, su paciente no estaba “poniendo nada dentro” de Loewenstein.
Su respuesta fue suya y provino de su propio sistema cognitivo y sensomotor.
(Esto no quiere decir que no estuviera respondiendo a la presencia
inicialmente no identificada de The Sexy One).
•La suposición de un yo unificado en la definición original de identificación
proyectiva es problemática. El proyector debe de algún modo saber y no
saber simultáneamente acerca de la proyección. Con referencia al hipotético
yo unificado, si el yo no conoce de alguna manera el material desautorizado,
¿cómo sabría la persona con qué esperar interactuar en el receptor? Por
otro lado, si el yo unificado sabe, el proceso sería consciente y no habría
necesidad de identificación proyectiva.
•La suposición de que el proyector está intentando controlar a la otra persona.

Creo que es menos problemático y más exacto pensar en términos del lenguaje
interpersonal de estados del self disociados o, dicho más simplemente, de representaciones:
Una vez que un estado del self disociado se expresa (de cualquier manera),
ingresa al campo interpersonal como una forma de estar con el otro. Aquí esta
forma de estar con otro se encuentra con otra persona que también tiene formas
de estar con otro. En esta forma de pensar, la identificación proyectiva y la puesta
en acto son dos caras de la misma moneda. (Howell, 2005, pág. 11)
Otra forma de decirlo podría ser que la identificación proyectiva es la experiencia

disociada de una persona en comunicación con la experiencia disociada de otra
persona. El lenguaje es interpersonal y coconstruido porque el registro de la
experiencia del receptor también se compone de estados del self disociados. Sin
disociación en el receptor, no habría sensación de inducción de una experiencia
“inesperada”, sólo un reconocimiento empático. Por tanto, se requiere disociación en
ambas partes para que el concepto tenga significado. Es mucho más sencillo hablar
simplemente de promulgaciones.
A mi modo de ver, hay dos formas principales de ver este lenguaje interpersonal de
estados del self disociados. Uno es en términos de relaciones de roles recíprocos
disociados, y el otro involucra la comunicación del lado derecho del cerebro al derecho
del cerebro (Schore, 2003a, 2003b).
En el significado original de Melanie Klein, la identificación proyectiva era un proceso
puramente intrapsíquico y unidireccional. Laplanche y Pontalis (1973) definieron la
identificación proyectiva como “un mecanismo revelado en fantasías en las que el
sujeto inserta su yo (total o parcialmente) en el objeto, con el fin de dañarlo, poseerlo o
controlarlo” (p. 356). . Más tarde, Bion, Ogden y otros ampliaron el significado del
término para incluir interacciones en la madre.
díada infantil y en la transferenciacontratransferencia. A pesar de estas formulaciones
más positivas que incluían la naturaleza interpersonal del proceso, las articulaciones
de este proceso a menudo se reenvasan en una psicología unipersonal desprovista
de responsabilidad compartida por la experiencia. Sandler (1976), asumiendo también
la naturaleza interpersonal del proceso, escribió que no encuentra los conceptos
“identificación proyectiva” o “poner partes de uno mismo en el analista” adecuados
para comprender las interacciones dinámicas que “ocurren en la transferencia y la
contratransferencia. Parece que está involucrado un complicado sistema de señales
inconscientes, tanto dadas como recibidas” (p. 46). Como en respuesta a Sandler,
Anthony Ryle (1994, 1997a, 1997b) describió cómo se ponen en práctica procedimientos
de roles recíprocos, que implican recuerdos procedimentales generalizados de
interacciones diádicas. Cuando se disocian, estos patrones de roles diádicos recíprocos
proporcionan plantillas para recreaciones rígidas de viejas experiencias.
Debido a que la privación y el abuso pueden interferir con la organización
integradora de la personalidad, en los pacientes traumatizados habrá un mayor
aislamiento o disociación de los patrones de roles recíprocos y una mayor
fragmentación de la personalidad. La internalización de los procedimientos yootro implica la correspo
capacidad y necesidad de obtener reciprocidad de los demás: “Al desempeñar un papel,

siempre hay presión sobre el otro para que se relacione y corresponda de una manera
particular” (Ryle, 1994, p. 110). Como están menos conscientemente contextualizados dentro
de las estructuras de otros patrones de roles diádicos, los patrones de roles disociados serán
más limitados y tendrán una necesidad más urgente de reciprocidad para obtener la
confirmación del yo. Las personas cuyos patrones de roles recíprocos están más aislados
(disociados) y cuyo repertorio es más limitado tienden a interactuar más enérgicamente con
los demás y a hacerlo en busca de una respuesta específica para obtener la confirmación de
sí mismos. En consecuencia, es más probable que la otra persona en interacción se sienta
presionada. Debido a que la demanda del “proyector” no es consciente ni está formulada,
obliga a las personas a adoptar modos implícitos recíprocos de conocer al otro.
En la viñeta de Loewenstein (1993), la “persona sexy” de su paciente era una “subjetividad

aislada” (Chefetz y Bromberg, 2004, p. 431) en el contexto de su autoestructura general.
Debido a su aislamiento, la postura y la intención de la “sexy” no fueron moduladas por otros
aspectos de sí misma, y ejerció una atracción más fuerte de la que podría haber tenido si
hubiera estado menos aislada.
Sin embargo, hay otro aspecto de lo que a menudo cae bajo la rúbrica de identificación
proyectiva; y esa es la comunicación del cerebro derecho al cerebro derecho (Schore, 2003a,
2003b).
Schore escribió sobre el poder de la capacidad de respuesta afectiva intersubjetiva a
través de la comunicación del lado derecho del cerebro al derecho del cerebro. Estos afectos
se comunican mediante ritmos corporales, estados somáticos y expresiones faciales, todo
ello de manera de cerebro derecho a cerebro derecho. El procesamiento de esta información
es tan rápido que no se percibe conscientemente. En la medida en que los recuerdos
traumáticos disociados se almacenan en la memoria procedimental implícita, también se
comunican de manera no verbal, de cerebro derecho a cerebro derecho.
Así, en el contexto clínico, aunque parece ser un fenómeno unidireccional invisible,

instantáneo y endógeno, el proceso bidireccional de identificación proyectiva es en
realidad una secuencia muy rápida de transacciones afectivas recíprocas dentro del
campo intersubjetivo que es coconstruido por el paciente y el terapeuta. (Schore,
2003b, pág. 73)
Como sea que lo llamemos, el lenguaje interpersonal de los estados del self disociados
afecta varios aspectos del marco del tratamiento. La gestión de los límites suele ser más
complicada en el tratamiento del TID que cuando no pensamos en un paradigma disociativo.
Cuando pensamos en el paciente como una personalidad unitaria, pensamos en las
motivaciones y acciones de toda la persona.
Por ejemplo, el paciente se entromete en la vida del terapeuta con muchas llamadas
telefónicas o solicitando que le dedique más tiempo. Al menos en teoría, se trata de una
simple cuestión de mantener límites adecuados. Para alguien con TID, a menudo es una
parte en particular la que realiza las llamadas o solicitudes, y la actividad de esta parte puede
ser conocida o no por la parte que sale con más frecuencia.
Por ejemplo, Maggie, una estudiante universitaria con talento académico, de

repente quería ayuda con su tarea y también la quería fuera de la sesión, incluso
quería que yo leyera todos sus trabajos para entregárselos al maestro. Al mismo
tiempo que ella pedía ayuda con las tareas, noté que me sentía como cuando
amamantaba a mis propios hijos cuando eran bebés. Literalmente, sentía un “deseo”
somático de alimentarla con mi propio cuerpo.
Inmediatamente después de eso, Maggie me informó que su papel de niña de 8

años ya no estaba disponible. Esta parte en particular anhela ser madre y se siente
asustada y vulnerable. (Maggie fue extremadamente descuidada por su madre y
ciertamente nunca recibió ayuda de ella con la tarea.) La niña de 8 años comenzó a
decirme de varias maneras lo necesitada que estaba de un sustento amoroso para la vida.
(Maggie no puso nada “dentro” de mí porque la forma en que respondí ya era parte
de mi experiencia. Sin embargo, la forma en que respondí permaneció parcialmente
sin formular hasta que Maggie me dio algo de contexto). Mi conciencia de cuán
extremadamente vulnerable es esta parte Luego me ayudó a pensar en cómo
abordar la situación. Hablando con la parte infantil, le dije que entendía que se siente
insegura acerca de su tarea y que anhela la sensación de tener una relación fuerte,
útil y confiable.
de que alguien esté ahí para ella, como un contrafuerte desde el cual proceder en
sus interacciones con el mundo exterior. Le dije que estaría dispuesto a revisar una
pequeña parte del trabajo que ella quería que viera y ver cómo se sentía, pero que
no podía hacerlo de manera rutinaria. Como ambos sabemos que, de hecho, ella es
inteligente, sugerí que podríamos hablar sobre lo que le teme, lo que quiere y lo que
siente que necesita.
Finalmente, pregunté si hay partes mayores y más adultas que son
académicamente más seguras. Había. Luego les pregunté si estarían dispuestos a
quedarse con esta niña de 8 años cuando tiene tanto miedo: sus necesidades y sus
papeles. Además de promover la integración, este enfoque para ayudar al niño se
basa en su responsabilidad por sí mismo y evita la potenciación de una actuación
fuera de control en la que el tratamiento se convierte en lograr la maternidad y evitar
el doloroso trabajo de llorar al niño. hecho de que recibió muy poca atención maternal.
Hasta ahora he estado discutiendo el lenguaje interpersonal de los estados del

self disociados en el marco de los enactments. Pero hay otro aspecto importante de
la disociación que muchas veces pasa desapercibido en el tratamiento: las sintonías
disociativas.
Sintonías disociativas: bailar para el otro (y, por tanto, para

el propio)
Propia) Música no reconocida
Nos sentimos atraídos por la sintonía con los ritmos y estados de ánimo de los
demás a menudo sin saberlo o sin saber por qué. Por ejemplo, los terapeutas
los que trabajan con pacientes con trastornos disociativos a menudo informan que
experimentan niebla en ciertos puntos de las sesiones; de hecho, estas experiencias
del terapeuta pueden ser marcadores diagnósticos de la presencia de trastornos
disociativos (Loewenstein, 1991). Como parte de nuestra sintonía con el paciente,
podemos experimentar mucho más que simplemente nuestras propias reacciones
cognitivas y emocionales, incluido el horror de lo que le ha sucedido a alguien que
registramos de manera normal. Cuando estamos en sintonía, estamos "dentro" de ello.
También experimentamos el ritmo y la “música” del estado de ánimo del paciente.
Muchas veces no lo sabemos. Este es un asunto completamente aparte de la
identificación proyectiva, la contratransferencia y la puesta en acto: la sintonía disociativa.
Creo que el concepto de sintonía disociativa, presentado originalmente por Karen
Hopenwasser (2008), bien puede convertirse en fundamental para gran parte del
pensamiento psicoanalítico relacional del futuro. Basándose en la teoría del caos y el
trabajo de desarrollistas infantiles, como Colwyn Trevarthyn, Hopenwasser conceptualizó
las sintonías disociativas como “momentos sistemáticamente autoemergentes en los
que se comparten múltiples estados del self por medios distintos a la proyección” (p.
349). Además, afirmó que “un estado de sintonía mutuo no es una experiencia de
'hacerlo a ti' ni de 'hacerlo a mí'. Es una conciencia de conocimiento sincronizada y
simultánea que no es lineal y es completamente bidireccional” (p. 351). La sintonía
disociativa con respecto a nuestro trabajo psicoterapéutico implica una sintonía empática
y una resonancia afectiva que son disociadas inicialmente por ambas partes. Lo que
se requiere es que el terapeuta permanezca con la experiencia no deseada, ayudando
al paciente a hacer lo mismo. Con el tiempo, ambas partes pueden lamentar el dolor y
la pérdida que fueron demasiado insoportables para entrar en la experiencia consciente.
La pareja terapéutica hace esto en conjunto. Tiene cierta similitud con las descripciones
de Bion (1957, 1959) y Ogden (1983, 1986) de que la madre y el terapeuta metabolizan
material insoportable y luego lo devuelven al bebé/paciente, pero a diferencia del
concepto de identificación proyectiva, este Es un proceso paralelo en el que el terapeuta
se une al paciente mientras lloran y sufren juntos los afectos dolorosos y las feas
intenciones que comparten. Se podría comparar con el modelado o el testimonio, en el
sentido de que el terapeuta está respectivamente involucrado en el mismo proceso y se
mantiene al margen, pero en contraste con “mostrar desde arriba” o “saber desde el
costado”, este modelo es completamente igualitario.
Al comparar la sintonía disociativa con una danza, en una extensión de la metáfora

de la danza disociativa utilizada por Baker (1997) para describir la identificación y las
actuaciones proyectivas, Hopenwasser (2008) enfatizó que se trata de una danza
disociativa en la que nosotros, como terapeutas, nos unimos voluntariamente. . En
este proceso, lo que más importa es lo que nosotros y el paciente hacemos entre
nosotros. En este marco, lo que nos hacemos unos a otros se convierte más o menos en una distracció
Hopenwasser describió dos casos, uno que no tenía TID y otro que sí lo tenía. Para el
paciente que no tenía TID, tanto el paciente como el terapeuta experimentaron una
“mezquindad” dentro de sí mismos que se expresaron mutuamente, pero que para
ambos en la interacción se sintió como si no fuera yo. Al describir el caso, ella
Preguntó por qué los eventos no podrían describirse como identificación proyectiva y
respondió que la paciente era plenamente consciente de su mezquindad. ¿Por qué,
entonces, no fue esto una promulgación contratransferencial? Ella respondió lo siguiente:
Pero la repetición de estos dolorosos encuentros me sugirió un proceso compartido

más allá de la contratransferencia pero aún fuera de nuestra conciencia conjunta. Se
sentía como una conciencia conjunta disociada que en realidad era una función de la
sintonía, más que de la falta de sintonía. No me equivoqué en mis comentarios.
Estaba dando en el blanco una y otra vez con una precisión imprudente que nos
sorprendió a ambos. (pág. 356)
Hopenwasser (2008) afirmó que en la interacción con esta paciente comenzó a adquirir
la cualidad de la que la paciente más se había quejado: una tendencia a ser gratuitamente
mala. Ésta no era una cualidad que Hopenwasser hubiera experimentado como un aspecto
de su yo normal. Pero en la interacción con esta paciente, por mucho que intentara no ser
mala, “de vez en cuando abría la boca, salían palabras con las mejores intenciones y ¡zas!
Marina se sentía golpeada en la espalda. estómago” (p. 356).
Hopenwasser (2008) decidió trabajar el problema como propio:
Durante un período de muchos, muchos meses, opté por trabajar con mi reiterada
mezquindad de la misma manera que se trabaja con las partes internas del perpetrador.
Nunca la culpé por la provocación ni intenté ayudarla a entender esto como una
catástrofe coconstruida. En lugar de eso, luché por aguantar los impulsos de
deshacerme de la vergüenza y la culpa. Quedó claro que una sintonía subyacente le
permitiría sentarse conmigo, con mi vergüenza y mi culpa, con su vergüenza y mi
culpa, juntos en todo este miasma de vergüenza y culpa relacionalmente inducida. Al
mismo tiempo reflexioné sobre mis propios problemas contratransferenciales. (págs.
356 y 357)
La autora (Hopenwasser, 2008) afirmó que durante más de un año ella y su paciente
“permanecieron en un estado de perpetración interna disociada que estaba en fina sintonía.
Esta sintonía nos mantuvo uno al otro como si fuéramos gravedad. Ambos sufrimos,
ambos luchamos, pero la mayor parte del tiempo ambos pudimos recordar que ninguno de
los dos era únicamente malévolo” (p. 357). Finalmente, cada uno aprendió, con gran
esfuerzo, a dejar de ser malo el uno con el otro. Cada uno aprendió mejor a recuperarse
de los ataques y a mostrarse cariñoso, de modo que finalmente su conexión no tenía por
qué incluir este tormento. Hopenwasser afirmó que cree que “fue esta sintonía disociada la
que nos permitió permanecer conectados a través de una experiencia interna mutua de
perpetración” (p. 357).
Hopenwasser (2008) finalizó diciendo lo siguiente:
Cuando aportamos nuestra propia capacidad rítmica a la experiencia del duelo,

estamos facilitando la curación de una manera implícita y encarnada. Cuando nosotros
Cuando nos sentamos con nuestros pacientes en un estado de dolor y decepción

mutuos, estamos utilizando la sintonía disociativa en su forma más terapéutica.
(pág. 362)
Nuestra historia conceptual, incluidos los conceptos de identificación proyectiva, así

como de transferencia y contratransferencia, tiene mucho énfasis en las descripciones
de la experiencia de ser invadido por los contenidos psíquicos del paciente. En nuestro
trabajo con pacientes traumatizados y disociativos ha habido muchas descripciones
de terapeutas que se ven invadidos por la somnolencia: una sintonía con la somnolencia
que el paciente está experimentando, a menudo como un aspecto de un trance. Si
bien el terapeuta puede evaluar esto en el marco de una intrusión, no creo que deba
entenderse de esta manera. El terapeuta se ha unido voluntariamente al paciente en
el camino de compartir su experiencia. El terapeuta ha decidido entrar. Cuando uno
abre nuevas puertas, es probable que lo que le espera sea inesperado. Estamos en
sintonía con la experiencia del paciente, que es nueva para nosotros. No hay intrusión.
Simplemente estamos entrando en un mundo nuevo. Este es verdaderamente un

compromiso diádico porque ambas partes están juntas. El modelo de identificación
proyectiva es un modelo de “hecho a”. Si bien en sus formas posteriores, postkleinianas,
la identificación proyectiva es un modelo de interacción diádica, involucra a cada parte
con experiencias separadas, introduciéndose y recibiendo experiencias cada una
dentro y desde la otra. En las formas de representación de roles (Ryle y Kerr, 2002) y
matrices contratransferenciales, tanto el paciente como el terapeuta se dividen en
partes experienciales que son recíprocas entre sí. El modelo de Hopenwasser (2008)
se basa en los anteriores, pero creo que su modelo de sistemas que se sincronizan
mutuamente es uno de los más prometedores desde el punto de vista terapéutico.
Me gustaría describir un caso concreto que ilustra algunos de estos puntos. A
diferencia del ejemplo de Hopenwasser (2008), este es un caso de TID.
La viñeta ilustra la sintonía con múltiples estados del yo en el paciente en un momento
dado.
Linda cambió a un estado de identidad de 5 años y describió su tortura mientras

estaba cautiva en su casa, donde sus hermanos y sus amigos la obligaban a
realizarles una felación. Su madre no creería sus informes y, en cambio, la
golpearía por sugerir tales cosas. A veces, se subía al techo y observaba a la
“otra” Linda, de 5 años, a quien golpeaban. Mientras la parte de Linda, de 5
años, describía esto, me di cuenta de la clara sensación de que ella era tan
dulce y vulnerable mientras la golpeaban. Por un momento, me di cuenta de
que podía lastimarla. Había en mí una sensación de sadismo potencial, de
sadismo brutal potencial. (En ese momento, también estaba en sintonía con
sus perpetradores internos, que no estaban “hablando” en ese momento. Estos
estados del yo entendieron la experiencia como sádica, aunque Linda, de 5
años, no lo hizo). Cuando el anfitrión adulto había regresado, le dije: “Te trataron con un sadismo
La respuesta de Linda indicó que se sintió exactamente comprendida por mi comentario.
En nuestra interacción, la parte de cinco años pudo volver a experimentar su

trauma, pero con el componente añadido de que se habían articulado y formulado
partes importantes de la naturaleza de la experiencia. También podría añadir a su
experiencia el hecho de que hablar de ello conmigo había sido seguro y que a ella
no le había pasado nada. Fue una experiencia emocional correctiva. Todo esto
formaba parte de la acción terapéutica.
Sin embargo, me gustaría examinar esta experiencia desde el punto de vista de la

sintonía disociativa. Me estaba uniendo a Linda en la música horrible y el ritmo brutal
del estado personal de un niño de 5 años abusado, que sufría abuso y anticipaba el
abuso. Ella no estaba “poniendo ninguna experiencia” en mí, y no describiría esto
como una identificación “complementaria” con ella. Entré en su música y me uní a
ella en su experiencia de ser abusada y anticipar ser abusada por otro. Ella no me
estaba haciendo nada; No le estaba haciendo nada. Me senté con ella y experimenté
con ella la forma en que ella, tanto como partes como como un todo, estaba
organizando su experiencia.
Por medio de la sintonía, incluida la sintonía disociativa, cuando prestamos

atención a nuestra experiencia, incluso cuando no tenemos los medios verbales para
etiquetarla o categorizarla, en sesión con el paciente, podemos recibir pistas
importantes sobre la experiencia del paciente, sobre cómo se siente el paciente,
pasado y presente.
Los estados mentales cambian en nuestros pacientes y en nosotros mismos. El
analista se apoya en sus conocimientos adquiridos, en experiencias pasadas de
instancias similares y en cómo fueron resueltas; en esos momentos, tenemos poca
“objetividad”. Lo que tenemos es una subjetividad finamente afinada: nuestro
conocimiento de nosotros mismos, que intentamos utilizar como “línea de base”. Y ya
no es adecuado pensar en nuestras interacciones con nuestros clientes en términos
de simple transferencia y contratransferencia. Como seres humanos, nos influenciamos
unos a otros de muchas maneras que no entendemos mucho más allá del hecho de
que sucede. La comunicación afectiva no consciente del tipo que describió Schore
(2003b) y que probablemente refleja las neuronas (Gallese, 2009) también influye en
nuestras respuestas hacia los demás a medida que empatizamos, identificamos e
imitamos más de lo que sabemos. Pero, como parte de esto, también nos quedamos
atrapados (Hopenwasser, 2008) en la forma de ser de otra persona. Esto nos ayuda
a conocer a otra persona, pero debemos poder salir del arrastre, para saber la
diferencia. Somos como diapasones resonantes, pero nuestro trabajo es dejar que
eso suceda sin cerrarnos ni dar la espalda.
El trabajo de Colwyn Trevarthen

Como antecedente del trabajo de Hopenwasser, me gustaría decir brevemente algo
sobre el trabajo de Trevarthen, que se basa en algunas de las mismas premisas.
Trevarthen estudia a los bebés y las interacciones entre bebés y
sus cuidadores. De una manera que tiene cierta similitud con la comunicación
procedimental del cerebro derecho al cerebro derecho de Schore, Trevarthen (2009)
enfatizó el ritmo y la musicalidad de las interacciones: “Todas las acciones animales
toman la forma de secuencias de movimiento medidas rítmicas o pulsantes. . . . Los
cerebros son redes o sistemas dinámicos todos obedientes a los ritmos que fluyen
al unísono” (p. 76).
Trevarthen también es conocido por su concepto de intersubjetividad innata:
La operación combinada de reacciones “espejo” viscerales y somáticas entre

la madre y el niño proporciona al niño, de maneras que no comprendemos del
todo, medios de expresión y acceso a otras “imágenes motoras” y
“sentimientos” anticipatorios y permite la motivación directa. Compromiso
motivador con un compañero. . . Así surge el fenómeno psicológico de la
intersubjetividad, que une los cerebros humanos en afecto y cognición
conjuntos, y media todo aprendizaje cultural. (pág. 70; énfasis en el original)
Trevarthen (2009) describió cómo las “protoconversaciones” con bebés menores

de 4 meses muestran una intersubjetividad primaria. A estas protoconversaciones
les siguen juegos musicales. Trevarthen enfatizó cómo el bebé se organiza
constantemente, anticipa constantemente y se sincroniza constantemente con el
tenor de su entorno interpersonal. En un trabajo anterior (Trevarthen, 2003),
describió a un bebé ciego de 20 semanas dirigiendo con la mano mientras su
madre le cantaba, con ritmos altos y bajos en el espacio, es decir, con tono motor
perfecto y ritmo perfecto. Lo más notable fue que los latidos del bebé estaban
varios segundos por delante de los de la madre. Esto significaba que el bebé no
sólo seguía la canción de su madre sino que también anticipaba la canción. Creo
que esto es lo que hace la gente: anticiparnos al otro. Y, como dijo Trevarthyn,
anticipamos que el otro interactuará con el otro.
Capítulo 13
Sueños en DID
En el tratamiento analítico o en el trabajo de los sueños, cuando el terapeuta

o el trabajador del sueño es capaz de relacionarse con cada aspecto del yo del
paciente a través de su propia subjetividad, cada parte del yo se vuelve cada
vez más capaz de coexistir con el resto, y en ese sentido está vinculada. a los
demás. Es una experiencia de coherencia, cohesión y continuidad que se
produce a través de la relación humana.
Bromberg (2003, pág. 704)
Es especialmente importante preguntar sobre los sueños en el trabajo con pacientes

con trastorno de identidad disociativo (TID) porque pueden fácilmente quedar entre
las grietas en medio del trabajo complicado y que requiere mucho tiempo con las
diferentes partes. El trabajo con los sueños a menudo puede revelar información y
sentimientos importantes que no se manifestaron en el trabajo con las partes.
El trabajo de sueños con pacientes con TID es en muchos aspectos similar al
trabajo de sueños con pacientes que no tienen TID; en muchos sentidos, es bastante
diferente. En ambos casos, las percepciones, pensamientos y reminiscencias oníricas
suelen estar muy condensados, superpuestos, uno encima del otro, como un collage
tridimensional, en el que las piezas se funden en un todo estructural. Los sueños
tienen su propio lenguaje profundo y especial que presenta la experiencia con viveza,
intensidad y metáfora. Los sueños concentran diferentes momentos en un solo evento
onírico, sustituyen simbólicamente un elemento del sueño por otro, condensando
personas, lugares y significados dispares en una sola imagen. Los sueños pueden
expresar el cumplimiento de un deseo, expresar un mensaje al soñador o enmarcar
un punto de vista. Si bien los sueños pueden ser intrincadamente complicados, a
veces también pueden ser absolutamente simples y claros.
Sin embargo, a menudo los sueños de los pacientes con TID tienen características
que los sueños más comunes no tienen. Para empezar, a diferencia de los sueños
más comunes, los sueños postraumáticos suelen ser recuerdos recreados casi
literalmente en el espacio del sueño. Entre los sueños de trauma recurrente, algunos
simplemente cuentan la misma historia una y otra vez; otros modifican un poco la
historia de un sueño a otro. Si bien algunos sueños traumáticos parecen literales en
las representaciones, otros pueden incluir todo el simbolismo, desplazamiento, etc.
239
característico de los sueños más comunes. Incluso cuando son simbólicos, los
sueños traumáticos a menudo pueden parecer literales, en parte porque transmiten
emociones crudas. Por ejemplo, las personas traumatizadas a menudo simbolizan
la aniquilación y el entierro de partes de sí mismas con imágenes oníricas de vigas
de soporte caídas que ahora atrapan y sujetan a personas, generalmente niños,
debajo de ellas; de cementerios donde han enterrado vivos a niños con horribles
recuerdos vivos; o de partes del yo que han sido enterradas vivas.
Los sueños pueden expresar formas en que el adulto, cuando era niño, intentó
regular el afecto. Por ejemplo, un paciente que sufrió un trauma cuando era niño
tenía sueños recurrentes de subir al techo, incluso por encima de los árboles. Sin
embargo, en los sueños esto no parecía perturbador: su capacidad para lograr tal
"levitación", como ella la llamaba en sus sueños, era una cuestión de orgullo.
Curiosamente, en sus sueños nadie más la vio ascender y, a menudo, deseaba
compartir la alegría de su logro con los demás, pero siempre no lo lograba. En
nuestro trabajo analítico, se hizo evidente que estos sueños probablemente
recordaban momentos en los que ella experimentó cómo ella misma se elevaba
hasta el techo en respuesta a un trauma. Pero también reflejaban su orgullo de
poder disociarse como defensa, de poder cuidarse a sí misma al poder regular su
afecto de esta manera. Por lo tanto, el sueño reveló no sólo que había tenido un
trauma temprano que la había hecho subir hasta el techo, y no sólo cómo había
aprendido a "levantarse" con frecuencia en una forma defensiva anticipada, sino
también cómo había logrado desviar su experiencia. del terror temprano,
transformando su visión de esta defensa en algo de lo que estaba orgullosa.
Cuando pasamos al terreno explícitamente disociativo, los sueños tienen un
lenguaje especial y significados más particulares. Aunque la estructura básica y el
lenguaje no se limitan a los trastornos disociativos, ya que simplemente caracterizan
la mente humana, es especialmente importante tener en cuenta este lenguaje en el
caso de los trastornos disociativos. Si bien todos tenemos estados del yo disociados,
los sueños de personas con TID ilustran con particular viveza cómo partes del yo
adquieren un carácter y una voz, expresando sus percepciones, creencias, miedos
y deseos.
A veces, los sueños también pueden incluso presagiar aproximadamente un
comportamiento disociado que se llevó a cabo en el escenario exterior de la realidad
(Barrett, 1994, 1996; Brenner, 2001). Por ejemplo, en algunos de sus trabajos
anteriores, Fairbairn analizó partes personificadas de la psique de su paciente (el
“niño travieso”, el “crítico”, la “niña” y el “mártir”) que aparecían regularmente en los
sueños como así como en la vida de vigilia. Fairbairn (1931/1952b) afirmó que, para
este paciente, “las personificaciones parecen interpretarse mejor como unidades
estructurales funcionales que... . . alcanzado una cierta independencia dentro de la
personalidad total, y parece razonable suponer que los procesos mentales que dan
lugar a la personalidad múltiple sólo representan una forma más extrema” (p. 219).
Los sueños pueden expresar relaciones y conflictos entre estados del yo

disociados. Por ejemplo, una paciente soñó que tenía dolor de cabeza y que
Sueños en DID 241
Necesitaba cuatro aspirinas: “dos para ambos”. La misma paciente, una mujer para
quien la agresión estaba muy disociada, soñó con dos mujeres muy parecidas. Uno
intentaba estrangular al otro. Los problemas del yo disociado son especialmente
evidentes cuando los estados del yo buscan dominarse o aniquilarse entre sí, como
en el sueño que acabamos de describir.
La correspondencia con la acción en el escenario de la realidad es que las partes
aniquiladoras muchas veces no reconocen que comparten el mismo cuerpo.
El mismo sueño pero de un

Perspectiva diferente
Otra característica marcada de los sueños de las personas con TID es que
diferentes estados del yo pueden tener el mismo sueño pero desde diferentes perspectivas.
Diferentes estados del yo pueden tener diferentes roles en la acción del mismo
sueño; pueden literalmente “ver” la acción del sueño de manera diferente; pueden
notar cosas diferentes; y algunos aspectos del sueño pueden tener significado para
algunas partes pero no para otras. A veces, las imágenes de un sueño recordadas
por una identidad influirán en las demás; A veces un sueño puede ser específico de
una identidad pero no de otras. La confusión acerca de tales sueños puede a veces
ser extremadamente perturbadora, mucho más de lo que podría ser una pesadilla
para un “soltero”. A medida que el terapeuta habla con diferentes estados del self
sobre su experiencia del sueño, se puede obtener información que proporcione
información sobre la organización de los estados del self y del sistema de defensas del paciente.
El siguiente sueño de Dennis (presentado en el Capítulo 1) ilustra cómo diferentes
estados del yo pueden tener el mismo sueño y la importancia de escuchar las
diferentes cosas que saben en el sueño:
Unos cuantos amigos científicos acababan de llegar a un sitio en el bosque. Había

cuarteles del ejército y un muro de bosque detrás. El día era otoñal y estaba nublado.
Los investigadores querían estudiar cierta fauna que vivía únicamente en los bosques.
Estos animales habían sido criados con el propósito de convertirlos en armas. A los
científicos se les dijo que permanecieran en el camino: “¡No se salgan del camino! ¡Porque
si lo haces, pueden llegar hasta ti! Había árboles blancos sin hojas que parecían hechos
de hueso, por todas partes. Tenían sucursales llegando a puntos. Ellos eran la fauna.
Detrás de nosotros había una familia, una madre, un padre y una niña de 4 años.
Escucho un sonido de clic, como si hubiera comunicación entre ellos desde lo alto de las
ramas. Los árboles resonaban. Fue muy ruidoso. La niña se había bajado
momentáneamente, y tres o cuatro de los árboles la habían atravesado el pecho y la
habían asesinado. Uno de los árboles, con mucho cuidado, sacó una película cuadrada
de su cuerpo, una sábana transparente que tenía un brillo suave. La película era su
esencia. Fue lo que hace que esa persona sea distintiva.
Mientras lo destrozaban, escuché este otro grito: sufrimiento crudo, un grito que
presagia el conocimiento de que ya no existirás. Entonces todo desapareció.
Dennis ha tenido el mismo sueño desde la perspectiva de la niña.

Ella se sale momentáneamente del camino, los mismos árboles la atravesan en
el pecho y la asesinan de la misma manera. Sobre esto, Dennis dijo: “Pensé que
la niña era una faceta mía que no había sido examinada”.
Es comprensible que, desde que fue asesinada, su sueño no sea tan complejo
como el de Dennis. Ella alberga el terror en el sueño, un terror que me llegó como
oyente con toda claridad, un terror con el que Dennis vive todos los días.
Es comprensible que Dennis, cuyo tiempo como Dennis a menudo resulta
despersonalizado, desde la perspectiva de su sueño como Dennis, se presente
como miembro de un grupo de científicos que están estudiando esta cruel fauna,
y diga sobre la difícil situación de la niña. , “Pensé que el sueño era una
advertencia; Tenía un 60% de curiosidad y un 40% de empatía por la niña”. Es
difícil para él asimilar plenamente, como Dennis, el horror de la difícil situación
de la niña. Tiene la curiosidad de un científico, pero también se preocupa mucho
por ella. No es sorprendente que Dennis tenga muchos sueños de “zombis” en
los que personajes que están muertos vuelven a la vida pero sin las
vulnerabilidades físicas o emocionales que habían tenido anteriormente como humanos.
Cuando Dennis me contó la parte del sueño en la que describió cómo “uno de
los árboles, con mucho cuidado, sacó una película cuadrada de su cuerpo, una
sábana transparente que tenía un brillo suave. La película era su esencia. Fue lo
que hace que esa persona sea distintiva”, escuché que la palabra película
implicaba un registro visual, como un recuerdo. Una cosa es sufrir un dolor
inmenso; otra es que le roben la memoria, la esencia o el alma. Entonces el
recuerdo no es posible. Dennis, que es, en parte, Dennis y, en general, una
persona muy solidaria, ha contado de manera ambivalente fantasías de venganza.
Sin embargo, la furia sangrienta, ardiente y desgarradora la sostiene la parte
llamada Mnemosyne, que es la personificación y diosa de la memoria en la
mitología griega (ver descripción del mapa de Dennis en el Capítulo 10). Entonces él tiene mem
Pero el recuerdo se mezcla con la rabia. El sueño también me recuerda cómo los
psicópatas a menudo desean privar a sus víctimas de aquello de lo que han sido
privadas: su humanidad. Con Dennis lo intentaron pero no lo consiguieron.
Además del apego a su madre, lo salvó su disociación.
Este sueño también expresa en términos simbólicos fácilmente comprensibles

lo cerca que se sentía Dennis de la muerte; de hecho, murió subjetivamente a
manos de los monstruos humanos que lo torturaron sexual y psicológicamente
cuando tenía 3 años, y luego entre los 8 y los 10 años. viejo. Pero este sueño no
se trata sólo de la experiencia de Dennis. Es un sueño que lo dice todo sobre la
naturaleza de los depredadores humanos psicópatas. Al reflexionar sobre el
sueño, Dennis añadió que los árboles no eran únicamente malos:
Sobrevivían con la comida que conseguían. Los árboles se comportaron según su

naturaleza. Primero sentí simpatía hacia los padres, quienes sabían que el pequeño
Sueños en DID 243
La esencia primaria de la niña estaba siendo devorada. Se sentía como una fría
justicia. Me hizo estremecer profundamente que el mundo tuviera algo como ellos,
que el mundo tuviera algo que fuera capaz de ese tipo de destrucción.
Escuchar el sueño también me hizo estremecer.
La chica muda
Jeannie, una mujer encantadora y cariñosa, se ha simbolizado en sus sueños como La

Chica Muda. Curiosamente, cuando Jeannie y yo comenzamos a trabajar juntos, hace
nueve años, ella era extremadamente desorganizada en su discurso, de modo que a
menudo me resultaba difícil seguirla, algo que generalmente puedo hacer bien, incluso
cuando la gente se va por múltiples tangentes. Sin embargo, un área donde la
comunicación era clara fue en sus sueños. Gran parte de la integración que ha ocurrido
en nuestro trabajo juntos se debe a que ella cuenta sus sueños sobre sus múltiples
personajes internos altamente disociados.
Tuvo muchos, muchos sueños sobre una chica muda. En ocasiones, esta niña había
quedado sepultada entre los escombros y había que rescatarla. A veces apenas estaba
viva. También estaba el hermoso niño que anhelaba. Estos eran personajes de ensueño
constantes. A menudo, había bandadas de niñas (o pájaros) juntas, con ella como líder;
cuando surgía el peligro, ella los alejaba huyendo. A veces, era un oso que vivía solo y
mantenía alejada a la gente. En otros sueños, veía el mundo a través de los ojos de otro
ser, a veces un gorila malhumorado pero cariñoso.
La Chica Muda no interactuaba con nadie, pero siempre fue parte de una unidad, a
menudo gemela. Aunque estaba cerrada al mundo, observaba y aprendía y, a veces,
era la soñadora. En uno de los primeros y más claros sueños de una niña muda, vivía
en una comunidad autosuficiente de niños, con una hermosa niña y un hermoso niño
como líderes de varias unidades dentro de la comunidad. La hermosa niña desapareció.
La Muda fue la única que supo lo que le pasó. La Chica Muda también tuvo una visión
de un hombre en una cueva que tenía sus "muertes" esparcidas en las paredes de su
cueva. No está claro si fue la hermosa niña la que fue asesinada, pero fue una escena
sangrienta. En este sueño, Jeannie era La Niña Muda y escuchaba murmullos de otras
voces, como las frustraciones colectivas, el miedo y la tristeza de los otros niños por la
hermosa niña perdida y que no sabían cómo llegar hasta ella, La Niña Muda. para
obtener la información que necesitaban para encontrar a la hermosa niña. Su sueño
describe de manera conmovedora las frustraciones de partes que anhelan la conexión y
la comunicación, así como la sensación de que su belleza interna ha sido asesinada o
perdida. Pero también señala el papel de La Chica Muda como fuente cerrada de
información y la importancia de que eventualmente pueda hablar.
Contar sus sueños y discutir lo que significaron para ella ha sido sanador para
Jeannie. Hice poca interpretación, sobre todo haciendo preguntas. A veces me ha
parecido que los Yoes de sus sueños me hablaban tanto como Jeannie. Por
ejemplo, mientras hemos estado discutiendo su tendencia a evitar relaciones en
las que el compromiso romántico es una posibilidad y cómo esto puede tener algo
que ver con el abuso temprano, ella comenzó a soñar con un niño pequeño que
tenía el trabajo en la casa de seguimiento de las relaciones. Vivía en una casa, en
una habitación especial donde de manera dedicada controlaba las posibilidades
de acción romántica y compromiso.
Cuando en el sueño le preguntaban sobre su trabajo, evitó las preguntas volando
hacia lo más profundo del sótano. Este niño se deleitaba con las fórmulas que
había creado para garantizar la desconfianza hacia los hombres. Jeannie comentó:
“Podría haber sido un científico entusiasta y comprometido si su tarea y sus
habilidades no fueran tan limitadas”.
Cuando Jeannie comenzó el tratamiento conmigo hace unos 9 años, sabía que
tenía problemas disociativos, pero en el pasado había sido tratada principalmente
por depresión y tendencias suicidas en lugar de explícitamente por disociación.
Cuando empezamos a trabajar, ella estaba crónicamente desorientada; por
ejemplo, no podía recordar de izquierda a derecha y no tenía patrones de sueño
regulares. Se protegió de forma extrema contra los ataques del entorno. Trabajaba
sólo de noche en un lugar donde había cocreado un ambiente benigno e infantil,
donde un compañero de trabajo la llamaba Bebé y donde ella llamaba a ese
compañero de trabajo Mami. Gran parte de sus horas de vigilia las pasaba
fantaseando. Tenía principalmente una amistad, que describió de una manera que
a mí me pareció confusa. La aislaron deliberadamente, temiendo incluso que
sonara el teléfono. Jeannie comentó:
Todavía me pongo nervioso cuando suenan los teléfonos. Y todavía me relaciono con algunas
personas de una manera infantil. Lo que ha cambiado dramáticamente es mi conciencia de
ello y mi capacidad para elegir ser diferente o manejar las circunstancias. Parece que parte
del comportamiento disfuncional que fue el resultado de una experiencia fragmentada
permanece, pero ahora es parte de una mayor armonía que puedo crear de manera más consciente.
Una historia cuidadosa reveló que cuando probablemente tenía unos 4 o 5 años
(no recuerda su edad, como muchos acontecimientos de su infancia), fue abusada
sexualmente, en una violación no forzada, por un niñero adolescente. Su madre
era una madre trabajadora muy estresada y deprimida que tenía que estar fuera
de casa durante largas horas. Además, la madre a menudo luchaba contra su
estrés golpeando a Jeannie y a su hermano mayor, quienes luego también
golpeaban a Jeannie. En ese contexto, quizás las atenciones de la niñera no le
parecieron tan malas. Después de esto, Jeannie se convirtió en una niña muy
sexualizada que a menudo se sentía atraída y huía de los hombres que querían
que ella se sentara en sus regazos. Jeannie tenía muchas lagunas de memoria importantes en
Sueños en DID 245
su memoria autobiográfica. Cuando describió su graduación de la escuela

secundaria, dijo que sabe que estuvo allí, pero no lo recuerda de manera
autobiográfica. A pesar de todas estas dificultades ambientales, era una niña
inteligente, valiente, ingeniosa y enérgica. Cuando un día su madre decidió llevar
a su hermano y a ella al río para ahogarlos a todos, Jeannie lo evitó llamando a
una vecina. Esta historia fue contada sin el efecto del terror. Las partes de ella
que experimentaron el terror quedaron disociadas. Este tipo de disociación
ayuda a explicar cómo, aunque en general era excepcionalmente inteligente en
la escuela, a veces olvidaba repentinamente gran parte de lo que sabía.
La “cara feliz” de Jeannie

La madre y los familiares de Jeannie sabían que era inteligente, pero no lo
valoraban . Cuando era niña, Jeanie a menudo tenía que “poner cara”, no sólo
para ocultar su miseria sino también para ser inteligente con sus familiares y
amigos de su madre, y en la escuela. Se explotaron su discurso y su astucia.
Estaba hablando porque tenía que hacerlo, no porque tuviera sentido. Sobre
esto, Jeannie dijo:
Recibí mucha atención porque era una niña atractiva, pero me sentía aislada y era
consciente de que no “veían” toda mi persona. Con el tiempo, mi temperamental amistad
se convirtió en una máscara de felicidad, y mis interacciones y palabras dejaron de tener
sentido. Instintivamente tenía miedo de que la gente sólo estuviera interesada en la parte
de mí que era entretenida, inteligente, infantil, atenta o útil. Ya no estaban interesados en
ninguna parte interior de mí, así que me mantuve alejado de ellos, lo que a su vez reforzó
mi aislamiento. Las formas felices en las que me relacionaba se volvieron cada vez más
insignificantes porque una parte importante de mi experiencia y de mí estaba oculta. No
estaba allí para que los demás lo valoraran, ni para que yo lo valorara. La chica muda, o
lo que no se expresara, no era accesible a nadie. Lo que podrían haber sido interacciones
genuinamente conectivas cuando era niño y adulto, donde las personas estaban felices
de estar conmigo (mis talentos, habilidades, etc.), se sentían vacías porque no había
espacio para los “mudos” u otros lados de mí.
Ella añadió:
A medida que me convertí en adolescente, el sentimiento de estar solo y no ser visto se

convirtió en tristeza y desesperación. Estaba más resentido cuando era adulto, lo que
ahora veo como un paso hacia el desarrollo de relaciones; como adulto tenía más
expectativas.
Jeannie creció en un país donde había una pobreza masiva, extrema y

endémica. Se mudó a los Estados Unidos cuando tenía unos 12 años. Una intensa y
Un recuerdo claro, tipo flash, de su país de origen es la reacción visceral que tuvo al
ver pasar a un hombre casi desnudo que tenía un enorme corte sangrante en el
costado. Esto fue justo antes de su clase de baile, que abandonó inmediatamente
después porque estaba visceralmente perturbada por su relativo privilegio. Al comienzo
de nuestro trabajo juntos, ella frecuentemente soñaba con grandes grupos de
personas traumatizadas llamándola para que la aliviara emocional y físicamente de su
dolor. Ella informó que tuvo la misma reacción visceral ante estos sueños que ante el
hombre del corte. Estos sueños, que la representan a ella misma y su conexión con el
sufrimiento de los demás, le resultaron extremadamente dolorosos de recordar y
discutir.
Hoy compara el silencio sobre su abuso con el silencio en torno al trauma de la pobreza
ineludible. Ella lo atribuye a la “impotencia colectiva”.
Sobre esto, dice,
El niño amigable desarrolló un yo mudo que quedó atónito y en silencio debido al trauma.
Los intensos sentimientos de impotencia y tristeza se fusionaron con el trauma de vivir
en una comunidad donde algunos sufrían una pobreza extrema, particularmente niños de
mi edad (o mi altura) sin razón aparente. Ninguna experiencia de violencia fue reconocida
en la forma predominante en que yo la experimenté. Para mí, la amenaza de la violencia
por parte de los hombres y la pobreza parecía estar en todas partes y socavaba la
estabilidad y el significado del resto de la vida. ¿Cómo empieza un niño a hablar de esto?
¿Y qué se puede decir cuando todo lo no dicho implica claramente que la violencia y el
silencio son simplemente una característica del mundo? Estos sentimientos todavía están
vivos en mí, pero obviamente el gran cambio es que puedo hablar de ellos. Puedo ver
que la muerte de mi madre y la muerte misma evocan una respuesta de niña muda.
Estoy conmocionado, evito los sentimientos, tengo miedo de desmoronarme, lloro; Al final todo pasa.
La niña muda aprende a hablar

Finalmente, después de muchos, muchos sueños sobre La Chica Muda, aprendió a
hablar en los sueños de Jeannie. Luego, cobró vida gracias al discurso de Jeannie.
Hoy, los sueños de Jeannie son mucho más comunes. Recientemente, soñó que
“Estabas sentado en un sofá luciendo molesto. Estabas trabajando.
No me estabas escuchando. Pensé que te sentías impaciente por mi progreso. Me
preocupaba estar tardando demasiado”. Ha pasado de explorar más exclusivamente
sus relaciones internas a explorar las interpersonales, en particular su relación
terapéutica. Pero el enfoque en su mundo interno, sin mi intrusión en él, tenía que ser
lo primero.
A través de nuestro trabajo con los sueños, La muchacha muda se convirtió en un
aspecto más integrado de Jeannie, y Jeannie se volvió más clara y articulada.
Jeannie unió mejor la izquierda y la derecha. Su horario de sueño mejoró. Su vida se
volvió más organizada cuando comenzó a trabajar parcialmente durante el día. Su vida
social se amplió para incluir a más personas reales con las que tenía relaciones
importantes y desafiantes. Ella no se sentía tan confundida internamente.
Sueños en DID 247
En un sueño que tuvo hace unos 3 años, había varios niños necesitados frente a
ella. En el sueño, ella pudo reconocerlos como parte de ella misma, tras lo cual todos
saltaron dentro de ella. De manera simbólica, se integraron con ella y pasaron a ser
parte de ella. Ahora tiene problemas mucho más comunes; no es que sus sueños
todavía no los expliquen en el lenguaje de estados del yo disociados, sino que las
conversaciones, por dentro y por fuera, son mucho más claras y coherentes.
La forma en que Jeannie había estructurado su vida anteriormente ejemplificaba

un sistema relativamente cerrado. Bromberg (1996) ha observado que las personas
que han sido traumatizadas a menudo desarrollan un sistema de alerta temprana,
recordándoles que hay un peligro potencial en cada esquina. Esta suposición guió la
estructura relativamente cerrada que Jeannie había inventado para sí misma. Este
sistema relativamente cerrado ayudó a darle una sensación de protección del exterior
y mantuvo su ansiedad controlada.
Trabajar con los sueños de Jeannie no sólo fue esclarecedor sino también seguro.
No violó la estructura protectora de su vida de la manera que podría haberlo hecho
un estilo confrontacional de trabajar con actuaciones en la relación de tratamiento,
provocando ansiedad y una posible reducción de las defensas disociativas. Tenía
curiosidad por sus sueños (e interpretativos en el sentido de la inclinación de Aron
(1996) sobre la palabra interpretación como una forma personal de darle sentido a
algo), como uno interpretaría personalmente una obra de arte. Sobre este tema,
Jeannie comenta:
¡Esto es muy, muy cierto! Puedo asegurarles que habría salido corriendo si hubiera
detectado el más mínimo indicio de una agenda para curarme. Te habría presentado
como una de esas personas que no pueden soportar vivir en la incertidumbre, la
depresión, la desesperación o la ignorancia de lo que me deprime. Necesitaba que su
atención sostenida y afectuosa se basara en la confianza de que yo, Mute Girl y todos,
quiero estar completo y saber mejor cómo llegar allí y a qué ritmo. Con una confrontación
de cualquier tipo, habría temido que estuvieras tratando de meterme en algún molde de
“saludable” que no es fiel a mí y apresurarme como si no tuviera suficiente motivación
para resolver los conflictos. Creaste un espacio seguro donde no solo puede emerger La
Chica Muda, sino que también validaste otras partes más felices de mí que asumí que
estaban en conflicto con La Chica Muda. Me pregunto si una forma de entender la
experiencia de La Chica Muda en terapia es que ella llegó sin “respirar” ni interactuar en
el mundo real, y mientras escuchabas, le hiciste seguro comenzar a respirar, por lo que
ella cobró vida. Cualquier enfrentamiento sólo la habría hecho quedarse muy, muy quieta
hasta el punto de cortar su –mi– respiración hasta que los agresores se fueran.
Este enfoque permitió a Jeannie, en el papel de La muchacha muda, salir de sus

sueños, de una manera cada vez más exploratoria, hacia el escenario contiguo de la
realidad interpersonal.
Capítulo 14
Suicidio en TID
Existe un peligro significativo de tendencias suicidas en personas con trastorno de

identidad disociativo (TID). Los estudios muestran que entre el 1 y el 2,1% de los
pacientes con TID se han suicidado, con una incidencia del 61 al 72% que han
intentado suicidarse (Brand, 2001). Brand, que es un destacado experto en el
campo de los trastornos disociativos, cree que esta última cifra está subestimada
dado que los terapeutas que han tenido pacientes que se suicidaron pueden tener
menos probabilidades de completar cuestionarios, y que estas cifras no incluyen a
los pacientes disociativos que han sido mal diagnosticados o aquellos que no
están en tratamiento. Brand (2001) destacó que las tasas de suicidio son
comparables (o en algunos casos superiores) a las tasas de suicidio de personas
con depresión grave, cuyos porcentajes son aproximadamente del 20% que
intenta suicidarse y el 3,9% que lo completa. Entre las personas con trastorno
límite de la personalidad (TLP), los porcentajes son del 75% que intenta suicidarse
y del 5 al 10% que lo completa; en la esquizofrenia, los porcentajes oscilan entre
el 30 y el 40% que intentan suicidarse y el 10% que lo completan. En un estudio
reciente de pacientes psiquiátricos ambulatorios, Foote, Smolin y Lipshitz (2008)
encontraron que un diagnóstico de trastorno disociativo estaba más fuertemente
asociado con tendencias suicidas o autolesiones que cualquier otro diagnóstico;
sorprendentemente, incluso más fuertemente que la depresión mayor. o Trastorno
límite de la personalidad. Además, cuando el diagnóstico de trastorno disociativo
y el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad se introdujeron
simultáneamente en un análisis de regresión, con el suicidio como medida de
resultado, la fuerte asociación entre el diagnóstico de trastorno disociativo y las
tendencias suicidas se mantuvo, mientras que la asociación entre el trastorno
límite de la personalidad y las tendencias suicidas se mantuvo. ya no era
significativo, lo que sugiere que el trastorno disociativo explicaba la tendencia suicida de los paci
El significado del suicidio
Especialmente en el TID, el suicidio puede tener muchos significados. A veces, es

una consecuencia de fantasías furiosas y la venganza de los impotentes,
249
como es más común en depresiones peligrosas. En otras ocasiones, las personas con
TID tienen partes suicidas que tienen la intención de sacar a la persona de su miseria
cuando las cosas se vuelven demasiado insoportables. Las emociones y pensamientos
disociados no se limitan a las personas con TID. Incluso en el caso de pacientes
gravemente deprimidos que no parecen ser disociativos, podemos aumentar la eficacia
clínica de nuestro tratamiento si preguntamos sobre la disociación (p. ej., sobre la parte
de la persona que quiere vivir versus la parte que quiere morir).
Tomemos, por ejemplo, el caso de Ereshkigal, quien es parte perseguidor de Janice
(Capítulo 9). Una parte perseguidora puede actuar de manera homicida hacia el anfitrión
de una manera que desde fuera parece un suicidio. Aún más (aunque este no fue el caso
de Ereshkigal), las partes homicidas a menudo no son conscientes de que comparten el
mismo cuerpo con las partes que desean castigar o dañar y, por lo tanto, creen que
pueden asesinar a otra parte sin verse afectadas. Cuando esta ilusión existe, una forma
en que el terapeuta puede trabajar para contrarrestarla es hacer cosas como pedirle a la
parte homicida que mire las manos o alguna otra parte del cuerpo que sería reconocida
como perteneciente a otra parte.
tal vez a la parte que más suele salir. Si las manos son reconocidas como pertenecientes
a otra parte, ¿cómo puede la parte que las niega insistir en que no comparten un cuerpo?
Esta disonancia cognitiva ayuda a disolver la lógica del trance.
En otras ocasiones, una parte homicida puede decir que a él (o ella, ya que todas las
partes pueden ser masculinas o femeninas) no le importa si él también muere. En esos
momentos, puede ser útil involucrar esa parte en el tratamiento de una manera
profundamente emocional, por ejemplo, enfatizando el valioso papel que esa parte ha
desempeñado en la supervivencia, validando el precio que debe haber cobrado y
ofreciendo empatía por las dificultades. protegieron a otras partes y se soportaron a sí mismos.
A menudo, en el TID, el suicidio ha representado una salida cuando la vida se había
vuelto completamente insoportable. Puede ser un pacto secreto que se hizo internamente;
por lo tanto, es prudente preguntar directamente sobre tales pactos secretos si uno tiene
motivos para sospechar que existen. En un caso, cuando pregunté explícitamente, el
paciente (un médico) reveló que había mantenido un suministro letal de insulina listo para
usar durante más de 30 años en caso de que seguir viviendo se volviera demasiado
insoportable. Esta exploración resultó en que él consintió en deshacerse de la insulina y
prometió no recibir más ni nada más que pudiera funcionar como sustituto.
A menudo, este tipo de salida secreta la mantienen partes infantiles que no comprenden
que el dolor que están experimentando ahora no es interminable (aunque el paciente bien
pudo haberlo sentido así cuando era niño). Estas partes están estancadas en el tiempo y
piensan que el terror y el dolor que están experimentando nunca terminarán. Por ejemplo,
Janice, que había intentado colgarse del techo con las medias de su madre cuando tenía
8 años, tiene partes llamadas Los Suicidas, en realidad partes infantiles cuyo trabajo era
acabar con la vida cuando sentían que el dolor era insoportable. Hablar de estas partes
implicó decir cosas como las siguientes:
Suicidio en DID 251
Entiendo que sientas que nunca terminará porque así era para ti y para Janice
cuando era joven. También sentí que eso era lo único que podía hacer. Y bien
pudo haber sido cierto entonces, ese era el único poder que tenías en ese
momento, además de aguantar. Pero ahora, en este momento presente, Janice
tiene muchas opciones en su poder para mejorar las cosas. Aunque parezca
que nunca terminará, así será. Janice ya es mayor. El horrible dolor que sientes
mejorará porque hoy Janice es capaz de hacer que las cosas cambien.
Las fantasías sobre el suicidio deben explorarse a fondo. Como se señaló, la salida
secreta puede haber sido un ungüento calmante para una experiencia insoportable.
Como señaló Chefetz (2005a), “cuando el terapeuta se involucra en una investigación
detallada sobre estas fantasías, se vuelve parte de las asociaciones del paciente 'en'
la fantasía, y esto tiene un efecto estabilizador” (p. 664).
Acuerdos de seguridad
Los acuerdos de seguridad suelen ser útiles para mantener la seguridad en el

tratamiento del TID. Dichos acuerdos de seguridad pueden incluir una serie de
alternativas constructivas a la autolesión que se pueden adoptar si el paciente
comienza a sentirse en peligro. El acuerdo puede establecer una jerarquía de
acciones, como buscar apoyo en otras personas o diversas formas de calmarse (p.
ej., actividades relajantes, ejercicios de relajación o ejercicio físico), todas las cuales
deben implementarse antes de llamar al cliente. terapeuta o ir a la sala de
emergencias. Tales listas y acuerdos apoyan la autorresponsabilidad del paciente y
evitan poner al terapeuta en la posición de salvador (Courtois, 1999). Los acuerdos
de seguridad también suelen incluir llamar al terapeuta o estar en contacto de voz
con él antes de tomar cualquier medida.
Los acuerdos de seguridad tienen varios niveles de utilidad. No sólo son
concretamente útiles, sino que también, debido a que los pacientes disociativos a
menudo tienen ambivalencia acerca de la seguridad, la negociación de un acuerdo
probablemente dilucida cuestiones ocultas. Estos incluyen significados no formulados
(Stern, 1997) de estar seguro, como la ambivalencia sobre la seguridad personal y el
significado, así como la responsabilidad hacia uno mismo y hacia los demás que esto
implica. Debido a que muchos pacientes con TID han experimentado a sus padres
como crueles, sádicos o letales, la discusión sobre la seguridad a menudo trae a
colación creencias transferenciales dominantes sobre si es más deseable estar
seguro o en peligro, sano o enfermo, incluso vivo o muerto. Ayudar a los pacientes a
comprender su ambivalencia eventualmente les ayuda a comprender que en realidad
tienen más control del que pensaban anteriormente.
Debido a que las partes disociadas a menudo tienden a pensar de manera concreta
(Putnam, 1989), un acuerdo escrito tiende a considerarse vinculante, útil y
reconfortante. Uno de esos acuerdos escritos que a veces se utiliza es: "No me haré
daño ni mataré a mí mismo ni a nadie, interna o externamente,
accidentalmente o intencionalmente en cualquier momento” (Braun, 1986, p. 12). En

este caso, la redacción aborda posibles lagunas en un acuerdo de seguridad. Aborda
dimensiones internas y externas, delirios de separación y conductas intencionadas
versus accidentales. Si se pide a todas las partes que suscriban el acuerdo, éste
incluye todas las diferentes subjetividades del “yo”. A menudo uso alguna redacción
similar a esta, además de enfatizar que lo importante es el significado, no las palabras
en sí. Invito al paciente a colaborar conmigo en la redacción de un acuerdo que le
parezca correcto. Un paciente nuevo y yo pasamos una sesión completa sobre el
acuerdo de seguridad. Después de haber expresado muchas objeciones, redactó su
propia promesa (que luego cumplió), a la que añadió las siguientes palabras: “Lo que
importa es el espíritu de lo que importa”.
También suele ser útil invitar al paciente a establecer un plazo durante el cual se
aplicará el acuerdo. Esto le da al paciente más control y también lo hace más concreto.
Sin embargo, debido al pensamiento concreto, es importante que el terapeuta sea
consciente de los puntos finales de estos períodos de tiempo. Putnam (1989) describió
una crisis grave que surgió cuando un terapeuta, pensando que las cosas iban bien,
se volvió menos vigilante y dejó que un acuerdo de seguridad caducara.
Como resultado, y al no sentirse más obligado y contenido por el acuerdo, el paciente
se volvió suicida. Cuando hablo de acuerdos de seguridad, con frecuencia le digo al
paciente que mi capacidad para trabajar depende de que me sienta seguro con
respecto a la terapia, y esto incluye tener una seguridad básica sobre la seguridad del paciente.
Esto funciona para mí y creo que también aborda algunas de las preocupaciones de
los pacientes. Muchos pacientes conocen cómo funciona el mundo litigioso y, por
tanto, sospechan que el acuerdo es sólo para mi protección. El hecho de que yo
legitime mi propia necesidad de seguridad sacándola a la luz pública a menudo disipa
algunas de esas sospechas. Es importante recordar que, a pesar de los beneficios de
un acuerdo, éste no es literalmente vinculante. No se debe subestimar la importancia
de una exploración cuidadosa del potencial de suicidio, incluso si existe un acuerdo
de seguridad vigente. (También es importante señalar que tal acuerdo probablemente
no ofrezca protección legal).
En contraste con el contrato propuesto por Braun (1986), generalmente no me gusta
prohibir explícitamente las autolesiones menores en un acuerdo de seguridad, aunque
dejo claro en la discusión que la autolesión no es un comportamiento seguro,
independientemente de la magnitud del daño. esfuerzo autolesivo. Mi razonamiento
es que no quiero que el paciente rompa un acuerdo que es tan estricto que incluso los
intentos iniciales menores de cuestionar el contrato causarían una crisis. Incluso con
un acuerdo vigente, pueden ocurrir algunos comportamientos suicidas, al igual que
otras “infracciones” de los acuerdos. Además de la acción apropiada por parte del
terapeuta, tales eventos hablan de la necesidad de aprender más sobre lo que todas
las partes del paciente sienten y temen y qué necesitan para garantizar la seguridad
del cuerpo. En tales ocasiones, el espíritu y el contenido explícito del contrato pueden
ampliarse con el paciente como coparticipante en la renegociación. Esta es en parte
la razón por la que generalmente prefiero mantener el contrato lo más simple posible,
dirigido a lo esencial de preservar la vida y
Suicidio en DID 253
evitando lesiones graves. Dejo en claro que no quiero que el paciente se

autolesione, pero no incluyo lenguaje explícito sobre todo tipo de autolesiones
porque esto simplemente crearía un desafío para algunos pacientes al encontrar
algo que no está incluido en el acuerdo. , se lastimaron y dijeron que habían
respetado el acuerdo.
Debe entenderse que los acuerdos de seguridad se aplican a todas las partes
disociativas de la persona. Aunque algunos médicos intentan conseguir que la mayor
cantidad posible de partes firmen un acuerdo, yo más a menudo digo algo como: “Voy a
asumir que todas las partes internas están de acuerdo con esto. Si no, por favor habla ahora”.
Algunos pacientes con TID no se sienten cómodos trabajando con un acuerdo
de seguridad escrito, pero firmarán un acuerdo verbal por seguridad. Por
supuesto, ni un acuerdo escrito ni verbal es garantía de seguridad. Es; sin
embargo, suele ser de gran ayuda para la contención y para que todas las
partes se sientan seguras. El terapeuta debe considerar el acuerdo en el
contexto de la vida del paciente y no debe sustituir el juicio clínico por el juicio
clínico (Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación, en
prensa). Para su uso se aplica la misma premisa que se aplica al contrato: mantener al pacien
Por lo tanto, si la situación clínica lo sugiere, se deben explorar y, en ocasiones,
implementar medidas más estrictas, como la hospitalización.
A medida que se negocian y renegocian acuerdos de seguridad, es
aconsejable abordar continua y exhaustivamente el significado del suicidio para
el paciente y tener en cuenta que puede no tener el mismo significado para
todas las partes del paciente.
El comportamiento suicida no siempre es

Suicidio directo
El hecho de que el suicidio en el TID no siempre sea un suicidio sencillo es motivo

para estar más, y no menos, alerta ante el peligro de suicidio. Diferentes partes
pueden tener sus propias motivaciones para ser destructivas hacia otras partes; y
a menudo la destructividad no tiene necesariamente la intención de ser suicida u
homicida. Esta puede ser una de las razones por las que Foote et al. (2008)
encontraron que un diagnóstico de trastorno disociativo estaba más fuertemente
asociado con el suicidio que cualquier otro diagnóstico.
A continuación se presentan dos viñetas de casos. Ambos ilustran un comportamiento que
parecía o era potencialmente suicida pero que en realidad tenía que ver con la falta de
comprensión de una parte infantil sobre cuestiones de letalidad o muerte.
El sistema cerrado
En esta viñeta, el problema era que una parte infantil, aunque participaba en un
comportamiento potencialmente letal, no era consciente de que el comportamiento
era realmente potencialmente letal. Además, esta parte infantil desconocía la irrevocabilidad
de la muerte. Esta parte infantil creía que simplemente estaba haciendo dormir a otra
parte infantil, pero el resultado fue lo que parecía una sobredosis como un intento de
suicidio.
Rosemary es una mujer profesional casada de 45 años que no tiene hijos. Ella
entró en tratamiento conmigo hace casi 8 años. En ese momento, ella estaba
discapacitada y sufría una depresión y ansiedad casi abrumadoras a diario. En su
mayor parte no era funcional, a menudo perdía tiempo, cambiaba con frecuencia y
tenía dificultades para realizar las tareas domésticas ordinarias. Había sido
hospitalizada seis o siete veces en los siete años anteriores por cortes extremos,
quemaduras y otras autolesiones. Como antecedente de estos síntomas, lo que
surgió con el tiempo fue que cuando era niña, desde los cinco años o menos hasta
los 13, Rosemary había sido violada, noche tras noche, por su padre mientras su
madre dormía en la cama. sedada siguiendo las instrucciones de su médico y de su
marido. El padre de Rosemary le había dicho que si le contaba a su madre acerca
de estos acontecimientos, la mataría y, como no quería que su madre muriera,
Rosemary no se lo contó. En algún momento, quiso contárselo a un maestro, pero
había supuesto, probablemente correctamente, que nadie le creería. El trabajo de
tratamiento posterior conmigo (por ejemplo, a través del trabajo de partes y de
sueños) me abrió recuerdos de que ella sufrió muchas infecciones del tracto urinario
no tratadas cuando era niña. Su dolor era insoportablemente terrible y lo padeció
sola. (Cualquiera que haya sufrido infecciones del tracto urinario en su edad adulta
puede imaginar cómo sería si fuera un niño con un dolor tan insoportable que debe
soportarse en silencio, sin nadie en el mundo a quien contarlo o pedir ayuda).
Con respecto al abuso del padre, fue sólo después de más de dos años de terapia
que salieron a la superficie recuerdos muy explícitos de estas experiencias,
principalmente a través de las narrativas de las partes infantiles: "T", Michael y la
pequeña Rosemary. En ese momento, Rosemary no recordaba la mayoría de estos
incidentes, pero ciertas partes infantiles de ella sí. Recordaron cosas espantosas,
ropa interior ensangrentada, dolores terribles y no poder sentarse. Recordaron cómo
se quedaba en la bañera, se mojaba los pantalones, fingía estar dormida y probaba
todo tipo de estrategias para disuadir las violaciones de su padre. Estas partes
infantiles sólo fueron capaces de contar su dolor poco a poco porque lo que tenían
que decir habría sido demasiado desestabilizador y doloroso para soportarlo en
grandes dosis para todo el sistema, incluida la propia Rosemary, las partes
adolescentes y otros adultos. partes.
Uno de los papeles infantiles, “T, el salvavidas, que tiene un agujero en el medio”,
es un papel infantil precoz que en ocasiones ha asumido un papel directivo con
respecto a los papeles infantiles más pequeños. T fue creado originalmente para
realizar ciertas funciones calmantes y de cuidado para los niños más pequeños,
como salvavidas, así como para guardar recuerdos de abuso. Su nombre (Lifesaver)
también significa su conciencia de sentir que no tiene un “centro” y que funciona en
parte como un ungüento de azúcar de transición. Esto se debía al trato que su
madre le daba; la madre, que era una excelente cocinera, a veces le ofrecía
Suicidio en DID 255
hija con alimentos dulces, pero con la misma frecuencia los negaba por completo.
Esto conectaba los alimentos dulces con el apego y la privación. Parte del trabajo
de T era cuidar de Michael, su hermano menor interior (la “tercera realidad” de
Kluft), que guardaba recuerdos aún más dolorosos que ella. Michael fue creado
como hombre para desviar mágicamente las violaciones sexuales de su padre.
Estas partes infantiles no habían terminado de contarme los detalles de su
trauma cuando una mañana el marido de Rosemary me llamó para cancelar su
sesión del día porque ella estaba en el hospital por lo que parecía ser una
sobredosis de drogas. (Rosemary todavía no tiene claro qué ocurrió exactamente
ni cómo ocurrió). Lo extraño fue que Rosemary no recordaba haber tomado
ninguna pastilla y siempre había insistido en que no tenía tendencias suicidas.
Más tarde, cuando nos reunimos, y en el proceso de discusión entre Rosemary y
yo sobre los posibles antecedentes de este evento, pedí hablar con T the Lifesaver.
Al final resultó que, T el Salvavidas se había cansado de escuchar el constante
llanto insoportable de un niño más pequeño, Michael. T the Lifesaver sabía que
Michael estaba sufriendo un dolor terrible pero no sabía por qué lloraba mucho
más de lo habitual. Todo lo que T sabía era que ya no podía soportar escuchar el
llanto de Michael y decidió tomar el asunto en sus propias manos y darle pastillas
para callarlo y noquearlo. Da la casualidad de que, y debido a las barreras
disociativas, T no sabía que la razón por la que la parte más joven, Michael, estaba
tan afligida era que Rosemary estaba a punto de emprender un viaje de regreso al
pueblo donde creció; Michael pensó que eso el padre (que en realidad estaba
muerto) todavía estaba vivo, todavía allí y todavía era capaz de violarlo nuevamente.
T the Lifesaver, una niña que siempre tuvo que valerse por sí misma y que en
ese momento tuvo que asumir demasiada responsabilidad por su corta edad, tomó
una decisión, unilateralmente y sin consultar a nadie. Fue una decisión que ella
era demasiado joven para tomar pero que no le pareció así a una parte infantil
acostumbrada a asumir demasiadas responsabilidades. Cuando pudimos hablar
en la sesión sobre los sentimientos y miedos de Michael y T the Lifesaver, Michael
pudo compartir por qué estaba asustado y llorando, y T the Lifesaver habló sobre
odiar escuchar su llanto. Después de estas interacciones, T the Lifesaver supo
por qué Michael lloraba y comprendió que era demasiado joven para darle pastillas
a nadie. Ella ha aceptado, si alguna vez vuelve a encontrarse en graves apuros,
llamarme en lugar de emprender cualquier acción unilateral.
Rosemary también se dio cuenta de este conflicto intrapersonal y sabe cómo
buscar ayuda para afrontar mejor el conflicto (al menos cuando es capaz de
reconocer que está ocurriendo un conflicto). El trabajo con Rosemary todavía está
en progreso.
Considerado sólo desde fuera, el suceso parecía un intento de suicidio. Sin
embargo, esto no sólo no tenía sentido para Rosemary (ya que ella no era
consciente de ninguna idea suicida), sino que la idea de suicidio tampoco tenía
sentido para T ni para Michael. Para poner la acción de Rosemary en su conjunto
en un contexto inteligible, necesitaba tener en cuenta su disociación. En su
En este caso, necesitaba estar en contacto con T, el Salvavidas, así como con Michael,
y cuando se consultaron estas partes, se pudo desarrollar la comprensión emergente
de lo que estaba ocurriendo: la acción se trataba más bien de intentar silenciar el
sentimiento insoportable de otro. llorar y tratar de lidiar con problemas y eventos
aterradores de hace mucho tiempo (a través de acciones actuales representadas por
partes infantiles) que sobre tendencias suicidas u homicidas. Para entender la naturaleza
disociativa de este evento en la vida de Rosemary y comenzar a sanar, tenía que
conocer a T the Lifesaver y a Michael, y necesitaba tomar conciencia de sus propios
miedos y deseos. Rosemary también tuvo que aprender a saber lo que yo sabía.
Si bien Rosemary tiene más trabajo de sanación que hacer, este entendimiento fue un
evento importante en su historia.
Prométeme que no irás al océano
En esta segunda viñeta, el peligro suicida es específico de la forma en que la estructura

disociativa de esta paciente se adaptó e interpretó su historia de vida.
Anna había sido separada de su amada madre a los 9 años. Deseaba desesperadamente
reunirse y una parte infantil quería encontrar una manera de volver a casa con su amada
madre. La lógica del trance del pensamiento de esta parte infantil planteaba
consecuencias peligrosas que tenían el potencial de resultar en un suicidio
(disociativamente accidental).
Anna es una mujer de 43 años, casada y con cuatro hijos, que hace 7 años que hace
terapia conmigo. Anna es muy inteligente y habla bien a pesar de haber tenido sólo una
educación formal mínima y una gramática que a veces es deficiente en algunos puntos.
Después de escapar de la casa de su hermana cuando tenía 15 años, gracias a su
inteligencia, personalidad y capacidad para trabajar duro, logró abrirse camino en el
mundo laboral y finalmente se convirtió en una empleada de nivel medio bien
remunerada y respetada. ejecutivo. Sin embargo, desde su crisis (que ocurrió cuando
su hijo mayor alcanzó la edad en que comenzó su propio abuso), no ha podido trabajar
debido a las constantes intrusiones postraumáticas y estados de trance que experimenta.
Es una madre competente, ciertamente cariñosa, y lo que normalmente se presenta es
cariñosa y responsable como persona.
Aunque Anna pasa la mayor parte de sus días en una zona de tiempo perdido, llega el
momento en que llega el momento de ir a buscar a los niños a la escuela y es una
madre atenta, cariñosa, afectuosa y vigilante. Ella supervisa las tareas de sus hijos y se
asegura de que obtengan las mejores calificaciones (A+). Escucha los problemas de
sus hijos, tiene gran empatía y preocupación por ellos, les da consejos y es una firme
disciplinaria. Defiende a sus hijos en la escuela y se hace amiga y se enfrenta a los
profesores según corresponde.
La difícil situación de Anna comenzó cuando, debido a la inestabilidad política en su
país de origen, los padres de Anna la subieron a un avión para ir a vivir con su hermana
a Chicago para ayudar a cuidar a los hijos de su hermana. Ella tenía 9 años en ese
momento. Sin que los padres de Anna lo supieran, ella fue convertida en esclava doméstica.
Suicidio en DID 257
por su hermana y esclava sexual por su cuñado. En términos de nutrición, se le

prohibió comer cualquier cosa excepto mantequilla de maní y pan. Ella dormía en
jeans. Iba a la escuela sólo esporádicamente y, en octavo grado, incluso esto dejó de
hacerlo. Le prohibieron usar el teléfono o salir de casa y su cuñado la amenazó con
decirle a su madre que era una niña mala si intentaba irse. Anna imaginó que así
debía ser, ya que todo era completamente diferente en esta parte del mundo. Por
ejemplo, al principio la nieve le resultó incomprensible: nunca había visto nada
parecido y no tenía idea de qué era cuando la vio por primera vez. En algún nivel
vago, Anna pensó que todo lo que estaba pasando debía haber estado bien para su
madre, y lo último que quería hacer era disgustarla. Entonces ella aguantó. Sin
embargo, acumuló una reserva de agentes de limpieza domésticos letales que
planeaba usar si las cosas llegaban a ser más de lo que podía soportar.
En muchos sentidos, Anna actualmente tiene un funcionamiento deficiente: pasa

la mayor parte del día en trance, a menudo alucinando, y está despierta muchas
noches durante gran parte o todo el tiempo, también en trance, haciendo cosas como
poner la mesa para invitados desconocidos. Hubo momentos en los que ella necesitó
mi apoyo para comprender que sus alucinaciones no son reales (por ejemplo, puede
ver su sala llena de gente, sus diferentes estados del yo, y sentir que literalmente no
puede moverse allí porque no hay espacio). ).
Anna tiene múltiples problemas físicos que van y vienen. A veces se le hinchan los
pies (los he visto). Ella informa que quieren “despegar”, tanto corriendo como hasta
el techo. En esos momentos siente que no puede mantenerse en el suelo sino que
se eleva hasta el techo. Le han diagnosticado síndrome de dolor regional complejo
(SDRC), una afección en la que no puede mover la mano derecha y en la que el dolor
y la parálisis también se trasladan al hombro. Su mano está hinchada y la piel tiene
una apariencia diferente en el brazo derecho que en el izquierdo.1 Si bien el SDRC
es un diagnóstico médico, tiende a ser cíclico y responde a los cambios climáticos, el
estrés, el frío/calor, etc. , con el resultado de que los síntomas pueden aparecer y
desaparecer en algunos pacientes.
Al igual que otros síntomas físicos de Anna que habrían sido diagnosticados como
"histéricos" hace un siglo, es difícil saber hasta qué punto sus síntomas de SDRC
pueden ser somatomorfos, parcialmente dependientes o basados enteramente en un
trastorno médico, que puede exacerbarse. por estrés.
Durante buena parte de la relación terapéutica, Anna se ha autolesionado
compulsivamente con su vagina y su recto, hasta el punto de que ha tenido infecciones
y mucho dolor y podría haber causado algún daño a su pared vaginal. Curiosamente,
Anna informó que su mano “tenía que hacerlo”; esta autolesión no parecía que fuera
bajo su voluntad. En parte debido al sangrado, pero también porque tenía “cosas
pegajosas” por todas partes, Anna supuestamente sentía que tenía que ducharse
cuatro o más veces al día. Con el trabajo en terapia, los flashbacks somáticos, las
autolesiones y las lluvias constantes han cesado en los últimos 3 años.
Y, sin embargo, las ideas suicidas han continuado. Desde el inicio de nuestro trabajo y
durante muchas de nuestras sesiones hasta aproximadamente los últimos 3 años, ella me
decía que quería suicidarse. En general, podía lograr que ella prometiera que estaría a
salvo hasta que nos volviéramos a ver, a menudo usando psicoeducación ligeramente
coercitiva sobre lo terrible que es para los niños cuyos padres se han suicidado y cómo
esto aumenta sus propias posibilidades de suicidio. Sus quejas de impulsos suicidas han
disminuido considerablemente con el tiempo, pero no han desaparecido. En la mayoría de
los casos, son los terribles flashbacks sobre el abuso que sufrió mientras estaba en
Chicago, así como los recuerdos de esa época, los que la han hecho sentir tendencias suicidas.
En el extracto de la sesión que sigue, Anna describe cómo un estado del yo inspirado
en el de su hermana la llevó a cortarse el pelo. Luego, los recuerdos del abuso sufrido en
Chicago contribuyeron al surgimiento de una parte infantil que deseaba desesperadamente
volver a casa con su madre y pensaba que podría volver con ella cruzando el océano.
Yo: Te cortaste el pelo. Se ve bien.

Anna: Me corté el pelo para prepararme para ir al océano. Mi hermana [refiriéndose a la hermana
que estaba adentro] me llevó porque estaba demasiado débil para ir yo misma. Había una
niña muy pequeña en la silla. [Está describiendo su percepción de sí misma en la silla de
la peluquería.] Mi hermana me acompañó de regreso. Luego, me miré al espejo en casa.
Mi cara estaba toda verde. Después de eso fue cuando vi al sacerdote en el supermercado,
quien dijo que tenía un aspecto terrible y me preguntó si quería verlo.
Yo: ¿ Te cortaste el pelo antes de ir al océano? ¿Qué tal ir al océano?
Anna: Iba al océano porque todo estaba muy mal. Esa es la única manera que se me
ocurrió de llegar a casa. Iría al océano, me tumbaría boca arriba sobre las olas y
dejaría que el océano me llevara a casa. Sabía que había cruzado el océano,
aunque vine en avión.
Yo: Sí, esa es la imaginación de una niña sobre una forma de llegar a casa. Debía
haber estado desesperada por salir y con un anhelo desesperado de volver a casa.
Anna: Por eso he estado yendo al océano, sentándome en el banco y deseando entrar. Es
difícil evitar ir allí por la noche.
Ella y yo discutimos cómo ella experimenta una repetición en su mente de los eventos
que sucedió cuando estaba en Chicago: que su hermana le cortara el cabello y que se lo
cortara ahora, tratando de encontrar una manera de escapar de la casa de su hermana y
su hermano. política y ahora desde su propia casa. Exploramos por qué sucede esto
ahora.
Yo: Entonces, ¿cuánto tiempo después de que llegaste a Chicago te llevó tu hermana a buscarte?
tu corte de pelo?
Anna: Mi hermana me llevó y me cortó el pelo poco después de llegar allí.
Suicidio en DID 259
Yo: Eso debe haber sido un shock horrible.

Anna: Mi cabello me llegaba hasta las rodillas. Así es como las chicas llevaban el pelo donde
Crecí. Nadie se cortó el pelo.
Yo: ¿ Por qué tu hermana quería que te cortaran el pelo?
Anna: Odiaba mi pelo. Es como lo que pasó con una amiga de mi hija.
Mi hija tiene un cabello largo y hermoso, que le llega hasta la espalda. Esta otra niña en
su escuela fue muy mala con ella todo el tiempo, hasta que finalmente se dejó crecer el
cabello, como el de mi hija y ahora es muy amable con mi hija y son amigas. Es como si
no pudiera soportar que mi hija tuviera lo que ella no tenía.
Yo: Sí, tenía envidia. Ella no quería que tu hija tuviera lo que ella no podía, al igual que tu
hermana no soportaba ver tu hermoso cabello largo. Entonces tu hermana, y también
la hermana que estaba dentro, estaba molesta por tu hermoso cabello.
Me gustaría saber más sobre esto.
Luego recuerda de repente que su hermana le había dicho que acababa

de comer White Face. (Cara Blanca era su vaca y su mascota cuando era
pequeña. Cara Blanca venía y pegaba su cara en la ventana de su
habitación por la noche, y Anna le acariciaba la cara. Amaba a Cara
Blanca y su presencia la reconfortaba).
Yo: ¿ Tu hermana te dijo que acababas de comer White Face? [No se le permitía comer nada
más que mantequilla de maní y pan, a pesar de que cocinaba comidas regulares para su
hermana y su cuñado.]
ana: sí; Un día, aproximadamente un mes después de haber estado allí, mi hermana y mi
cuñado dijeron que me iban a dar un regalo. Me dieron una hamburguesa, pero no
sabía qué era. Me gustó. Ambos me miraban con interés y estaban alegres. Luego,
mi hermana dijo después de que lo terminé: "¿Te gustó?" Dije si." Entonces mi
hermana y mi cuñado se echaron a reír y ella dijo: “¡Acabas de comer Cara Blanca!”.
Yo: ¡ Qué horrible! ¡Qué truco tan malo! ¡Debes haber quedado devastado! Y
¿Cumplías en ese momento las leyes dietéticas que te habían educado en contra del consumo de
carne de res?
ana: sí. Yo no comería carne de res. El ganado era sagrado. Comíamos carne muy raramente.
Una o dos veces al año comíamos pollo o cordero. Por supuesto, comíamos pescado
todo el tiempo. Todo lo que teníamos que hacer era salir y atraparlo.
Mientras trato de explorar cómo se sintió ella acerca del incidente, le

resulta difícil seguir con ello, y se acerca más al adulto presente y dice
que le duele el hombro. Ella la toma del hombro y dice que no ha dormido
bien, en gran parte porque está muy preocupada por ir al océano y
tratando de evitar ir al océano. Parece que los recuerdos de la crueldad sádica de su

hermana –tanto el corte de pelo como la hamburguesa–
Si bien no era algo en lo que pudiera seguir pensando, había estado motivando en
parte el deseo desesperado de la parte infantil de regresar a casa con su madre a
través del océano.
Yo: Voy a hablar con esa niña ahora. ¡Su sufrimiento debe ser terrible! Eso es tan horrible, ese
truco de comerse la hamburguesa, un terrible, terrible asalto a tu identidad y creencias. Tan
sádico. Y especialmente cuando tenías hambre y estabas tan privado de comida.
â•…[Hablando con la parte de la niña.] Has pasado por cosas horribles e inimaginables.
Por supuesto, querías encontrar una manera de llegar a casa. Ese fue un
pensamiento muy activo: querer salir. Pero sabes, por supuesto, que realmente no
puedes llegar a casa de esa manera. Y sabes que tu madre está muerta. Tu madre
ya no está. El océano no puede llevarte con tu madre porque ella no está allí. Sin
embargo, es proactivo pensar en cómo salir. Has pasado por muchas cosas y estás
pensando mucho.
Pero ahora no podemos resolver ese problema en Chicago. Trabajaremos en ello.
Ahora mismo necesitas descansar. ¿Está bien?
En este punto, Anna claramente se está poniendo emocional. Hablar con la niña
que está dentro, aunque no sea capaz de responderme con palabras, genera una
gran emoción.
Anna: ¡Estoy tan enojada conmigo misma!

Yo: ¿ Para qué?
Anna: Debería haber encontrado una manera de llegar a casa.

Yo: Tenías 9 años.2 Lo primero que te pasó cuando llegaste allí fue que te violaron, te
privaron de comida, te privaron de dormir, te quitaron la ropa, te destruyeron el
sentido de ti mismo y tus creencias. Agredido temáticamente, y luego tu hermana
te tomó y te cortó tu hermoso cabello largo. Estabas en estado de shock. No se
podía regresar en avión. Ni siquiera podías salir solo del apartamento. No sabías
cuál era el botón correcto del ascensor que debía presionar. Te prohibieron usar el
teléfono y creías que de alguna manera tu madre pensaba que eso era lo mejor
para ti y no querías decepcionar a tu madre, cuya salud era tan frágil.
Ella parece satisfecha, o al menos no sigue diciendo que está enfadada consigo
misma.
Suicidio en DID 261
Yo: Lamento que tengamos que parar pronto. [Hablando con la niña.]
Necesitas descansar un poco. Entra y descansa un poco. Ir al océano es un
pensamiento proactivo dada tu situación, pero no te llevará hasta tu madre.
Volveremos y hablaremos sobre esta terrible situación más adelante. [La parte
de la niña entra.]
Dedicamos tiempo en la sesión a hablar de cómo ella, también, como adulta, necesita
descansar un poco. Ella describe cómo habló con monseñor sobre sus dificultades y cómo él la
apoyó. También recuerda cómo las monjas, a quienes conoce en el contexto de la formación
religiosa de sus hijos, siempre habían sido amables con ella y cómo, cuando estaba funcional,
siempre les llevaba galletas en Navidad porque había observado que la gente se olvida de las
monjas. y sólo piensa en los sacerdotes. Luego, dijo que las monjas le habían ofrecido que podía
quedarse con ellas.
Habla más de tendencias suicidas y de querer ir al océano, y dice, como lo ha hecho en el

pasado, que simplemente le gustaría terminar con todo sentándose en un banco junto al océano
en un barrio malo y con la esperanza de conseguir algo. asesinado. Este es otro aspecto más
(más actual) del deseo de ir al océano, que se suma al pensamiento de la parte infantil discutida
anteriormente de que podría regresar a casa con su madre caminando hacia el océano.
Exploramos otras posibles razones para el resurgimiento actual de la ideación suicida. En

retrospectiva, probablemente le pedí a la niña que entrara demasiado pronto o sin asegurarme
adecuadamente que quería escuchar más sobre sus sentimientos.
Quizás detrás de su respuesta se encontraba algún sentimiento de reconocimiento inadecuado.
Yo: ¿ Crees que deberías ser hospitalizado? Esa es una opción. La prioridad número uno es
mantenerte a salvo.
Anna: No. A mis hijos les molestaría. Estarían demasiado molestos y no podrían
administrar.
Yo: Si no estás a salvo, entonces lo más importante es protegerte. Tus hijos se las arreglarían
si fueras al hospital. Si cree que les molestaría que usted fuera al hospital, recuerde que
ese malestar sería minúsculo en comparación con el efecto que tendría sobre ellos si
usted muriera. Sería insoportablemente difícil para ellos si murieras. ¡Sería simplemente
horrible para ellos! Recuerde que los niños cuyos padres se han suicidado tienen muchas
más probabilidades de suicidarse ellos mismos.
anna: estaré bien. Sólo necesito estar solo.

Yo: ¿ Qué pasa con las monjas? Dijeron que podías quedarte con ellos si lo necesitabas.
Anna: No puedo dejar a mis hijos.
Yo: ¿ Entonces no quieres ir al hospital ni a las monjas? ¿Puede usted y todas sus partes
prometer que estará a salvo, al menos hasta nuestro próximo encuentro, y que no irá al
océano?
ana: lo prometo.
Notas
1. Con el presentimiento de que esto podría ser una disociación somática de partes del
cuerpo, le pedí que juntara los brazos, se mirara las manos y los sintiera uno contra
el otro. Esto parece haber ayudado. (Ver también Feliu y Edwards, 2010.)
2. Los 9 años se consideran una edad tardía para la aparición del TID. Sin embargo, la
tortura que soportó no se puede llamar de otra manera y fue severa. Aunque parece
haber tenido un apego seguro y amoroso a su madre (que es la base de su sólida
maternidad y de sus buenas relaciones con sus propios hijos), hubo algunas
separaciones tempranas de su madre debido a la salud de su madre que podrían
haber contribuido a un apego desorganizado o tal vez a una fragmentación más
severa, y esto podría haber proporcionado un apuntalamiento disociativo estructural
para las soluciones disociativas posteriores que pueden haberla salvado del suicidio
en ese momento o de la psicosis.
Capítulo 15
Comorbilidad y
Comorbilidad aparente
Resultados problemáticos de
Disociativo severo y rígido
Estructuración de la mente
Este capítulo aborda cuestiones de comorbilidad y comorbilidad aparente. ¿Cómo

entendemos y trabajamos con la disociación y los trastornos disociativos en el
contexto de otras categorías de dificultad emocional y los constructos diagnósticos
de éstas? Analizo cómo los síntomas de la psicosis, el trastorno de la personalidad
y la neurosis se manifiestan en los trastornos disociativos y cómo el fenómeno
subyacente de la disociación existe en muchos problemas de la vida.
El modelo de trauma/disociación
El modelo trauma/disociación se está abriendo camino en el discurso psicoanalítico

y psicoterapéutico como una buena manera de explicar muchos aspectos de lo que
se considera psicosis, trastorno de la personalidad y neurosis. Tenemos un sistema
nosológico (el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales [DSM])
en el que hay muchas categorías superpuestas que describen diversos problemas
de la vida. Nuestro DSM se basa en un modelo médico de enfermedad, en el que a
menudo hay una causa específica, como una bacteria, que causa ciertos síntomas
especificables y que pueden mejorarse o no con ciertos medicamentos y tratamientos
dirigidos específicamente a la causa. Debido a que el sistema DSM no aborda
exactamente los problemas de la vida, las personas que vienen a vernos a menudo
tienen múltiples diagnósticos, como trastorno de ansiedad, trastornos depresivos,
trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastornos del sueño, trastornos
disociativos, trastornos psicóticos, etc. . ¿Significa esto que la ansiedad, la depresión,
los problemas de sueño, el estrés postraumático, el TID y los síntomas psicóticos
tienen orígenes diferentes? Podría, pero por otro lado, al menos algunos de ellos
podrían estar relacionados con una fuente común. A menudo, una fuente común de
estos problemas es el trauma relacional y la consiguiente disociación.
En ocasiones, la cuestión de la comorbilidad es complicada de evaluar. Por

ejemplo, ¿es que alguien tiene psicosis y trastorno de estrés postraumático, o que,
sin que el médico evaluador lo sepa, los síntomas aparentemente psicóticos son en realidad
263
¿Intrusiones de traumas pasados? En este caso, los síntomas aparentemente

psicóticos no representan una pérdida de contacto con la realidad porque son
respuestas apropiadas y comprensibles a una situación pasada que fue real. El
problema es que el médico no conoce ni comprende su origen, y el paciente puede
ser automáticamente clasificado como psicótico. No estoy sugiriendo que la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos no sean separables de los problemas
basados en el trauma o la disociación y que a menudo no necesiten un tratamiento
específico. Sin embargo, sugiero que el importante proceso de diagnóstico debería
incluir una evaluación cuidadosa del origen de los síntomas.
De manera similar, los trastornos de la personalidad bien pueden estar basados

en el trauma y la disociación (Bromberg, 1998; Howell, 2002a). Las correlaciones
entre el trastorno límite de la personalidad (TLP) y los trastornos disociativos son
altas (Dell, 1998; Sar et al., 2003, 2006), ambos tienen un alto historial de trauma
(Dell, 1998; Putnam, 1997) y hay Hay puntos en común en la estructura psíquica
supuesta (Howell, 2002a, 2003, 2008; Howell & Blizard, 2009). Sar et al. encontró
en dos estudios (2003, 2006) que el 64 y el 72%, respectivamente, de los
participantes en el estudio que tenían TLP también tenían un trastorno disociativo.
Finalmente, si bien el término neurosis ya no está en el DSM y ahora se usa con
poca frecuencia, el término tiene significado en el diagnóstico psicodinámico
(McWilliams, 1994; PDM Task Force, 2006). Se ha entendido que los síntomas
neuróticos son el resultado de un conflicto psíquico entre deseo y defensa, en el
que la represión era la defensa central. De la mano de la neurosis estaba un
superyó punitivo, que se entiende a la vez como fuente de psicopatología y como
agencia moral. Los médicos a menudo trabajan intuitivamente con el superyó como
si fuera una presencia o un estado del self persecutorio interno disociado, en lugar
de como se describe teóricamente en términos del modelo estructural y el constructo
de Edipo. De hecho, el trastorno de personalidad múltiple, ahora denominado TID,
se categorizó como neurosis hasta principios del siglo XX.
Una agencia dura y punitiva caracteriza tanto al superyó severo como al TID
(Howell, 1997a). Por tanto, muchas personas con TID tienen problemas que podrían
explicarse por el constructo superyó; Del mismo modo, se puede entender que
muchas personas que podrían llamarse “normales” y “neuróticas” padecen
problemas de estados del self disociados.
Primero procedo con un caso que ilustra las manifestaciones de psicosis en una
persona con un trastorno disociativo, seguido de un examen de los trastornos de
la personalidad (en particular el TLP) en términos de procesos disociativos, y
finalmente presento una viñeta de un caso que demuestra problemas de tipo
superego en una persona con TID.
Un caso de “psicosis”
La siguiente viñeta describe cómo se resolvieron los síntomas “psicóticos” abordando
las brechas disociativas en la experiencia de la persona y cómo, como resultado,
Comorbilidad y comorbilidad aparente 265
Como resultado del trabajo, la persona sintió que ahora “tenía una historia”. Margaret es
una mujer de 35 años con TID que fue presentada en el Capítulo 1. Está casada, tiene
dos hijos y trabaja como profesora de literatura en una universidad. Está bien arreglada,
es atractiva y está bien formada.
Margaret vino a mi oficina y me dijo que había vuelto a sentir que olía; es decir, olió
un olor en su cuerpo con convicción olfativa. Lo que olía era pútrido, como el de un
muerto en descomposición. El olor la despertó el viernes por la noche y desde el sábado
por la mañana, cuando se despertó, hace 3 días, ha estado intentando quitar el olor en la
ducha sin éxito. Su marido le ha dicho que no huele mal, pero eso no ha sido suficiente
para evitar que intente ducharse repetidamente para quitarlo.
Hace aproximadamente un año, Margaret presentó síntomas similares, pero mucho

más graves. En ese momento, ella expresó su convicción de que estaba muerta y que
quienes la rodeaban simplemente no parecían entenderlo. Se había preguntado cuánto
tiempo llevaba muerta y ellos no lo sabían. También podía oler su cuerpo pudriéndose.
Como en este caso más reciente, el inicio había sido repentino. Cuando ocurrió el año
pasado, la aparición de psicosis, junto con tendencias suicidas, requirió hospitalización.
Afortunadamente, en esta ocasión más reciente, la convicción de estar muerto no estaba
arraigada.
Todavía era algo de lo que podíamos hablar como un conjunto inquietante de
pensamientos y sensaciones.
Podría haber descartado esto como una psicosis emergente, concertar una consulta
para que me recetaran medicamentos antipsicóticos y comenzar a investigar una posible
hospitalización. Pero, sabiendo que esta persona es altamente disociativa y sabiendo
que aún no se había producido una crisis, trabajé desde un conjunto de premisas
diferentes.
Como haría normalmente, primero pregunté sobre los acontecimientos recientes.
¿Cuál podría ser el contexto que inició este incidente? En general, había estado pensando
en su exmarido y en cómo él la había rescatado de sus padres y al mismo tiempo la
había abandonado. Pero ella estaba tratando de encontrarle sentido a alguna parte de
esto, algún conjunto de recuerdos, creencias y significados. Y en nuestra sesión de la
semana anterior, ella había informado de un sueño en el que él caminaba en su cabeza.
Si bien había tenido un intenso dolor de cabeza después de ese sueño, no se sentía
muerta ni se olía como si estuviera muerta. Aunque estaba envuelta en el sentimiento de
su anterior abandono, junto con la conciencia de su gran importancia para ella en la
historia de su vida, le había enviado un correo electrónico para expresarle su
agradecimiento por las formas en que la había ayudado anteriormente. sus vidas juntas.
Él no respondió. Aparte de estos eventos, no hubo nada notable sobre el contexto de
estos síntomas olfativos emergentes.
Sabiendo que había poco tiempo, le pregunté si estaría dispuesta a entrar en trance
para explorar más a fondo estos síntomas. Después de profundizar el trance, le describí
un camino lleno de sus flores favoritas que conducía a una biblioteca.
Le sugerí que buscara un libro con su nombre y que lo hice.
No sabía dónde lo abriría ni si vería una imagen o una letra impresa, que
aprendería sólo lo que fuera seguro para ella saber y que podría devolver el libro
a su lugar cuando terminara. También sugerí que la información podría pasar a
su mente sin que me la transmitiera a mí en ese momento o que ella podría
transmitírmela, pero que de cualquier manera, solo recordaría lo que se sintiera
segura.
Mientras estaba en la biblioteca mirando su libro, comenzó a llorar y luego dijo:
“Abrí el libro en la página 28 y todo lo que hay en la página es sangre. Hay algo
entre mi histerectomía y la histerectomía de mi madre”.
Le pedí que me contara más sobre estas histerectomías. Dijo que tenía 28
años cuando le practicaron la histerectomía y que había estado sangrando
profusamente durante meses antes, desde que nació su hija. Luego, describió la
histerectomía de su madre, que ocurrió cuando su madre tenía 29 años y fue
ocasionada por endometriosis. Mientras estaba en el hospital, su madre se había
quejado de que alguien en el hospital había roto cristales dentro de su útero.
Cuando regresó a casa, gritaba y lloraba y les decía a sus hijos cuánto los odiaba,
que no eran más que problemas y que deseaba que nunca hubieran nacido.
Entendiendo vagamente que su madre era psicótica y que esto estaba
intensificando su odio más normal, Margaret había tratado de consolarla.
Le pedí a Margaret que me contara más sobre su propia histerectomía.

Comenzó a describir meses de terrorífico sangrado incontrolado después de un
parto fallido. Su útero había quedado tan dañado que no volvió a su tamaño
normal después del parto, sino que permaneció enorme, suave y sangrando.
Durante muchos meses antes de la histerectomía, no podía ir a ningún lado
debido al sangrado abundante y a su debilidad. Como estaba tan débil, se quedó
en la cama con su bebé. La sangre tenía un olor intenso, pútrido, acre, como algo
podrido. El olor era incesante. No importa cuántas veces se duchara, siempre
estaba ahí. No pudo deshacerse de él. Ella estaba sola. Ningún miembro de la
familia pudo ser llamado ni estaba dispuesto a ayudarla, y su marido la había
abandonado antes del parto. Se sentía perdida y completamente sola. Su bebé
no estaba prosperando porque, sin que Margaret lo supiera, era alérgico a la
leche de vaca. Margaret temía que su hijo se estuviera muriendo y temía morir
ella. De hecho, estaba tan segura de que la muerte era una posibilidad real que
llenó su refrigerador y su congelador con comida justo antes de la histerectomía
para que su otro hijo no muriera de hambre si ella moría.
Cuando le pregunté si ese estado mental de sentirse cerca de la muerte y de

estar tan indefensa y sola le recordaba algún otro momento de su vida, respondió
que sí le recordaba momentos de su primera infancia en los que la habían dejado
sola, atada. después de haber sido violada por su padre. Refiriéndose a esos
tiempos y a los meses de hemorragia, dijo: “A menudo me preguntaba si alguien
se daría cuenta si estuviera muerta”.
Después de discutir todo este material nuevo, Margaret dijo que se sentía mucho mejor. Un
aspecto de su sentimiento de alivio fue que “Es una historia. Ahora tengo una historia al respecto”.
Reunir estos recuerdos había dado coherencia narrativa a un cierto conjunto de recuerdos
abrumadoramente aterradores y dolorosos de su vida. Ahora encajan y ella puede situarse en el
tiempo. Ella volvió a experimentar algo del dolor mientras hablaba de esos tiempos, pero también
estaba en el presente, sintiendo su simpatía por ella misma y la mía. En parte porque estaba en
dos lugares a la vez, la narración fue integradora y bastante abrumadora. Me llamó más tarde ese
mismo día para decirme que ya no tenía síntomas de malos olores ni de sentirse muerta, que
seguía sintiéndose aliviada y que estaba bien.
Lo que Margaret estaba experimentando era la intrusión de flashbacks olfativos, originados

en el momento de la pérdida masiva de sangre que resultó del parto fallido de su hijo. Los
recuerdos asociados, pero no formulados, junto con los hilos de asociaciones con ellos, se
referían a la anticipación de que ella estaba a punto de morir, y tal vez a la sensación no formulada
de que sí murió. Lo que parecía una psicosis fue un flashback intrusivo, probablemente evocado
inicialmente en este caso por recuerdos y sentimientos sobre su exmarido y cómo había estado
tratando de armar una narrativa sobre ese momento de su vida. Pero una parte importante de esa
narrativa fue que su exmarido la había abandonado en una situación en la que ella estaba sola y
desamparada, temiendo la muerte. Este recuerdo estaba asociado de forma asociativa con
recuerdos de su infancia anterior en los que su padre había abusado de ella y luego la había
dejado atada, indefensa y sola. Debido a que el flashback no tenía contexto en la memoria
consciente, no pudo resolverse por sí solo, sino ampliarse a la sensación de que ella estaba
muriendo o muerta. (A medida que el trance se hacía más profundo, me escuchó describir las
plantas en macetas como “cadáveres”). Los flashbacks de un olor pútrido y podrido en su cuerpo
del que no podía deshacerse y la anticipación de su propia muerte representaban recuerdos
disociados que eran demasiado abrumador para ser catalogado en la memoria narrativa. En
consecuencia, no es posible situarlos en el contexto de las cuestiones actuales que los evocan.
Como ella dijo, después de este trabajo, tuvo una historia.
Trastornos de personalidad/límite
Desorden de personalidad
Estoy totalmente de acuerdo con la “especulación” de Philip Bromberg (1995) de que los
trastornos de la personalidad se basan en la disociación. Él dice:
He especulado. . . que el concepto de “trastorno” de la personalidad podría definirse

útilmente como el resultado caracterológico del uso excesivo de la disociación y que,
independientemente del tipo (narcisista, esquizoide, límite, paranoico, etc.), constituye una
estructura de personalidad.
organizado como una respuesta proactiva y defensiva a la posible repetición del

trauma infantil. . . . En otras palabras, estoy sugiriendo que el
trastorno de la personalidad representa una disociación egosintónica sin importar el
estilo de personalidad que encarne. . . . Un trastorno disociativo propiamente
dicho (trastorno de identidad disociativo, amnesia disociativa, fuga disociativa o
trastorno de despersonalización) es desde este punto de vista una piedra de toque
para comprender todos los demás trastornos de la personalidad aunque,
paradójicamente, se define por la sintomatología más que por el estilo de personalidad.
(págs. 200202)
La especulación de Bromberg (1995) recibió apoyo parcial de los hallazgos de Dell

(1998) de que entre los pacientes ambulatorios con TID, el 53% eran límite, el 68%
contraproducentes, el 76% evitativos y el 45% pasivoagresivos. Además, muchos
calificaban para dos o más trastornos de la personalidad (Dell, 1998). Como se señaló, los
estudios de Sar et al. (2003, 2006) encontraron que entre el 64% y el 72% de los que
padecían TLP también padecían un trastorno disociativo.
Me concentro aquí en el TLP porque suele ser el trastorno de la personalidad más
problemático y más discutido. Se estima que el 2% de la población general, el 10% de las
personas en clínicas ambulatorias y alrededor del 20% de los pacientes psiquiátricos
ingresados son diagnosticados con TLP (APA, 2000, p. 708). Al igual que las personas con
TID, las personas con TLP con frecuencia también tienen problemas de ansiedad,
depresión, abuso de sustancias, trastornos alimentarios y otras manifestaciones de
regulación afectiva. Debido a que sólo se requieren cinco de los nueve criterios para hacer
el diagnóstico de TLP, diferentes combinaciones de estos nueve criterios producen perfiles
de síntomas y personalidad sorprendentemente diferentes.
Antes del advenimiento de la categoría límite, la división principal en psicopatología

había sido entre neurosis (entendida como manifestaciones de problemas del superyó) y
psicosis (pérdida de contacto con la realidad).
A finales del siglo XIX, algunos pacientes fueron clasificados como en una “tierra fronteriza”
entre los dos (Rosse, 1890, citado en McWilliams, 1994). A mediados del siglo XX se
introdujo el término límite para demarcar este nuevo dominio de la psicopatología (Stern,
1938).
Inicialmente, el término límite se entendía en el contexto de la esquizofrenia. Esta
categorización fue respaldada por la tendencia de este grupo de pacientes a tener síntomas
psicóticos en situaciones de estrés, intimidad o pruebas proyectivas. Siguiendo esta forma
de pensar, se consideraron otras clasificaciones diagnósticas que se habían considerado
relacionadas con la esquizofrenia, como “esquizofrenia pseudoneurótica” (Hoch & Palatin,
1949), “carácter psicótico” (Frosch, 1964), esquizofrenia ambulatoria y personalidad
esquizotípica. recategorizado como límite (Kriesman y Straus, 1989). Sin embargo, el
trastorno límite se diferenció cada vez más de la esquizofrenia, ya que se observó que los
pacientes límite mostraban poca evidencia de trastorno del pensamiento y que los síntomas
psicóticos observados en el TLP no eran típicamente esquizofrénicos.
(Tarnopolosky, 1992), y que casi nunca evolucionó a esquizofrenia (Stone, 1992).
Esta visión de la esquizofrenia límite fue suplantada por la visión de que la

organización límite de la personalidad (OPL), que incluye el TLP, es una categoría
de diagnóstico del desarrollo separada de la psicosis o la neurosis (Kernberg,
1975). Kernberg enfatizó el problema del exceso de agresión y la defensa de la
escisión, incluidas cinco defensas relacionadas que caracterizaron al BPO (y al
BPD): identificación proyectiva, negación, idealización primitiva, omnipotencia y
devaluación.
Se han observado cada vez más altas correlaciones entre el TLP y una historia
de trauma y negligencia (Courtois y Ford, 2009; Golier, Yehuda, Bierer, et al.,
2003; Gunderson y Chu, 1993; Gunderson y Sabo, 1993a, 1993b; Herman, 1992;
Herman y Van der Kolk, 1987; Kroll, 1993; Perry y Herman, 1993; Putnam, 1997;
Ryle, 1997a, 1997b; Yen, Shea, Battle, et al., 2002; Zanarini, 1997). También se
han encontrado correlaciones tan altas para el TID. El abuso infantil ocurre en 50
a 81% de los pacientes con TLP y en 85 a 100% de los pacientes con TID
(Putnam, 1997).
Al mismo tiempo, fue surgiendo literatura clínica que estaba en consonancia
con estos estudios. El libro histórico de Judith Herman, Trauma and Recovery
(1992), centrado en las fuentes traumáticas de la disfunción, fue informativo y
aliviador para muchas personas, tanto pacientes como terapeutas. De manera
similar, Healing the Incest Wound (1997) de Christine Courtois y sus Recuerdos
de abuso sexual: principios y pautas de tratamiento
(1999) han ayudado a los médicos a formular la psicodinámica del trauma en sus
pacientes límite.
Pronto se entendió que el TLP, junto con el TID y el DDNOS, era una forma de
trastorno de “trauma complejo”, también descrito en el diagnóstico propuesto (Van
der Kolk, 1996b) de los trastornos de estrés extremo no especificados (DESNOS).
Howell y Blizard (2009) también han propuesto el término trastorno de trauma
relacional. La dificultad con la regulación afectiva, tan característica del TID y el
PTSD, es un componente esencial del trauma complejo y del DESNOS, así como
del trastorno traumático relacional. Como afirmó Schore (2003b): “Está bien
establecido que la pérdida de la capacidad de regular la intensidad del afecto es
el efecto de mayor alcance del abuso y la negligencia traumáticos tempranos” (p. 267).
Fonagy et al. (2002) señalaron que el entorno abusivo conduce a déficits en el
pensamiento reflexivo, la capacidad de pensar sobre estados mentales, procesos,
sentimientos, creencias e intenciones propias y de los demás. Una de las razones
sugeridas por estos autores es que los niños maltratados evitan pensar en las
intenciones de odio de sus cuidadores abusivos hacia ellos porque comprender
las implicaciones de su maltrato los haría más conscientes de las opiniones
malévolas de los padres sobre ellos. En efecto, deben disociar el conocimiento
de la malevolencia de los padres. Esto limita gravemente el desarrollo del
funcionamiento reflexivo (RF). Entonces, una RF deficiente inhibe la capacidad del niño,
y más tarde la capacidad del adulto para regular el afecto. Esto a su vez predispone
a la disociación y la escisión.
Lo que me gustaría resaltar es la organización disociativa particular que creo que
caracteriza al TLP y lo ubica en el espectro disociativo.
A mi modo de ver, la división límite es similar a los cambios de estado en DID
(Howell, 1999, 2002a, 2005). La escisión, en el sentido de opuestos, generalmente
implica un cambio dramático o un cambio en el estado afectivo, incluidas las
experiencias del yo y las expectativas del otro. Una diferencia entre el TID y el TLP
es que en el TLP hay continuidad de la memoria y reconocimiento de un cambio
dramático en el comportamiento y el afecto. Para gestionar la experiencia se
reniega de su significado. Dado que no hay amnesia para el cambio en el TLP, se
trata de una disociación parcial, no total. Otra diferencia es que la personificación de
partes no caracteriza al TLP. Finalmente, en el TLP existe la alternancia característica
principalmente entre dos estados del self (escisión).
Con respecto a la escisión, podría estar más cerca de la experiencia y ser más
específico considerar las visiones alternas del otro y del yo en términos de estados
del yo de víctima y agresor. La escisión en este sentido parece implicar una
organización particular de alternancia de estados del self disociados de sumiso/
víctima y de rabioso/agresor que reflejan el impacto del trauma relacional en los
procesos psicofisiológicos y de defensa (Howell, 2002a, 2005, 2008).
Estas alternancias recrean y encarnan las posiciones relacionales de la víctima y el
agresor. En el proceso que a menudo se denomina “identificación con el agresor” (por
ejemplo, Ferenczi, 1932/1949), estos estados del self se disocian parcial o
totalmente. (Ver el Capítulo 11 para una descripción más detallada de la identificación
con el agresor.) En la posición de víctima identificada, el niño puede ser pasivo,
sumiso, adormecido, indefenso, robótico y experimentarse como apegado y
dependiente del agresor. /cuidador. Pero el niño conoce bien el papel del abusador
como resultado de la identificación procesal.
Así, el niño victimizado aprende ambos roles: víctima y abusador.
Curiosamente, algunas de las defensas límite que Kernberg (1975) relacionó con la
escisión pueden entenderse específicamente en términos de estados disociados de
víctima y agresor. Por ejemplo, la idealización primitiva se siente desde y sólo desde
el estado de víctima. La omnipotencia y la devaluación se relacionan con la
experiencia del abusador en relación con la víctima y con su tratamiento. Esto es
evidente en el estado agresor y puede ayudar a explicar la rabia aislada, el desprecio
y la omnipotencia que a menudo se denominan identificación con el agresor.
Entonces, ¿cómo funciona esta organización disociativa en el TLP?
Mientras la persona oscile entre un estado del yo hiperapegado y un estado del

yo agresivo en el que el apego ha sido desactivado, el terror se mantiene fuera
de la conciencia. Por lo tanto, la escisión, al igual que las defensas disociativas
en general, evita los recuerdos traumáticos e impide su asimilación y, por lo
tanto, se refuerza y se perpetúa a sí misma. Mientras
Aunque ambos estados mentales evitan los recuerdos traumáticos llenos de

terror, la oscilación en tándem es aún más rígidamente evitativa, produciendo la
“inestabilidad estable” del TLP. . . .
Esta oscilación se produce porque el estado del yo furioso sólo puede
mantenerse brevemente antes de que el miedo al abandono o la aniquilación
desencadene el estado del yo idealizador que, a su vez, sólo puede mantenerse
durante un corto tiempo antes de que el miedo a la vulnerabilidad desencadene
el estado del yo furioso ( Howell, 1999). Quizás sea la capacidad de cambiar a
un estado del self alterno, la escisión, lo que (como la disociación en el TID)
proporciona cierta estabilidad y organización que evita la psicosis total. En el
TID, los estados traumatizados y las partes emocionales de la personalidad
están más plenamente encapsuladas. Esto a menudo permite más de lo que
Fairbairn llamó ego central y la capacidad constante de pensar reflexivamente.
Debido a la tendencia de las personas límite a pasar de víctima a acosador y
viceversa, este ámbito de la vida es preocupante y proporciona cierta sensación
de organización, propósito e identidad. (Howell, 2008, p. 111, cursiva agregada)
Con la intención de mostrar cómo los trastornos de la personalidad pueden

entenderse como basados en la disociación, he explicado una breve historia del diagnóstico:
una etiología de una etiología, tal vez. Lo que quiero enfatizar es la forma específica
en que creo que funciona esta organización disociativa en el trastorno de personalidad
prototípico, TLP. He explicado la inestabilidad estable característica como resultado
de una identificación procedimental con el agresor y la oscilación de los estados del
self de víctima y agresor.
Manifestaciones tipo superyó en el TID
Se ha entendido que la defensa predominante en la neurosis es la represión.

Por ejemplo, se ha entendido que la represión es fundamental en los graves
problemas del superyó, la histeria, la depresión y las obsesiones. Sin embargo,
puede ser adecuado considerar los tipos de problemas de la vida anterior entendidos
como neurosis, basados en traumas y disociaciones. Los médicos a menudo
conceptualizan y trabajan implícitamente con ciertos tipos de “problemas del
superyó” como uno conceptualizaría y trabajaría con estados del self disociados y
persecutorios. La siguiente viñeta es un ejemplo de problemas similares al superyó en el TID.
Superyó arcaico, duro y TID

Shirley, una adulta que lleva mucho tiempo trabajando pero que regresa a la escuela,
llamó para decir que se había disociado justo antes de un examen. Como
consecuencia, llegó 45 minutos tarde a un examen de 3 horas. Esto fue a pesar de
las medidas estrictas y a prueba de fallos que había instituido para mantenerla
concentrada y menos vulnerable a intrusiones disociativas, retraimientos o cambios abiertos. Porque
Como el examen era una hora antes de la hora habitual de clase, había reorientado su
reloj interno, poniendo la alarma una hora antes todos los días durante toda la semana
anterior. Había fijado un horario para estudiar en el último momento y organizar el
material en su mente la mañana anterior al examen. Había estudiado bien y estaba
preparada.
Pero esta mañana bien preparada se volvió desastrosa cuando decidió que se había
preparado tan bien que tenía tiempo de leer su correo electrónico. Abrió un correo
electrónico (la posibilidad de peligro procedente de esta fuente era una contingencia
para la que no estaba preparada) de una hermana que había abusado físicamente de
ella cuando era niña. En el correo electrónico, la hermana le exigía que la llamara para
visitar a su madre, que vive en una ciudad lejana, para Navidad, y la reprendía por no
haberlo hecho. Su madre, que ya la había repudiado, no había apoyado en absoluto
sus aspiraciones académicas.
Además, su madre, profundamente envidiosa de la capacidad académica de Shirley,
había socavado activamente sus objetivos académicos en las raras ocasiones en que
lo intentaba.
A pesar de la extrema hostilidad y el desenfrenado abandono de su madre hacia
ella, Shirley tiene algunos alters infantiles que están intensamente apegados a su
madre y que anhelan su amor. (Como sabemos, de una manera que parece
contradictoria, la negligencia y el abuso a menudo tienen el efecto de intensificar los
anhelos de apego. De acuerdo con la teoría evolutiva de Bowlby sobre el apego, el
peligro aumenta el apego al cuidador en un niño pequeño de una manera eso está
programado. Por lo tanto, incluso cuando el cuidador es la fuente del peligro, el niño
busca el vínculo de apego con mayor intensidad porque el peligro es mayor.)
Nuestro trabajo en sesión reveló que una de las partes infantiles de Shirley que
negaba el abuso de su madre y que sólo quería estar cerca de ella había sido activada
en un interruptor encubierto. Esta parte sólo quería complacer y apaciguar a su madre.
Lo único que esta parte sabía era que dependía de ella mejorar la situación...
arruinando su examen. Esta parte estuvo apagada durante aproximadamente una hora.
Sin embargo, como esta parte no estaba familiarizada con todas las medidas de
seguridad que Shirley había instituido y no había sido parte de esa decisión, no sabía
que el examen era una hora antes. Justo cuando iba a clase, Shirley volvió a cambiar
a la parte de ella que asiste a clases y se dio cuenta de que llegaba 45 minutos tarde.
Estaba desconcertada acerca de cómo había sucedido esto.
Este tipo de autodestrucción motivada psicodinámicamente es algo que vemos

todo el tiempo en los llamados pacientes neuróticos. El paciente está vinculado al
padre que no lo apoya o lo abusa y falla como forma de complacer al padre real y al
padre introyectado. Este ejemplo particular, sin embargo, ilumina la posibilidad de que
el proceso disociativo sea universal y tan parte de la neurobiología humana como lo
es la necesidad de apego.
Además, sugiere que la forma más familiar y habitual que tenemos de conceptualizar
los fracasos motivados psicodinámicamente no es específica.
suficiente. En particular, existe un problema al conceptualizar este tipo de fracasos

como comportamientos de toda la persona. Este tipo de comportamiento es un signo
de falta de integración. Si la motivación hubiera sido la de una persona mucho más
integrada, en el caso de Shirley, lo más probable es que el comportamiento no se
hubiera producido, ya que junto con ese deseo se habrían tenido en mente posiciones
que contrarrestaban el deseo de complacer y propiciar a la madre, y la decisión
primordial habría sido algo así como: "Sé que esto me pone ansioso, pero es más
importante para mí obtener buenos resultados en este examen, incluso si mi madre
no quiere que lo haga".
Es más probable que una motivación de este tipo resida en la persona en su
totalidad, o incluso en el “superyó”, que la motivación esté ubicada en un estado del
self aislado y disociado. La información al respecto no está disponible para otros
estados autónomos. El vínculo traumático, que para mí (véase el capítulo 2) es por
definición disociativo, es una fuerza motivacional operativa. Lo que esto significa es
que los fracasos “normales” motivados psicodinámicamente provienen de estados del
self disociados que albergan sentimientos que no están integrados con el resto de la personalidad.
En mi opinión, muchos de los tipos de problemas de la vida anterior, entendidos
como neurosis, se basan en gran medida en el trauma y la disociación. Se entendía
que los síntomas neuróticos eran el resultado de un conflicto psíquico entre deseo y
defensa. La represión se consideró central y se asumió un yo unificado.
De la mano de la neurosis estaba un superyó punitivo, que se entiende a la vez como
fuente de psicopatología y como agencia moral. Se entendía que el superyó surgía
de la amenaza de castración, lo que eventualmente conducía a la internalización del
superyó de los padres. Sin embargo, la amenaza de castración, que según Freud
(1925) hacía que el superyó del niño fuera superior al de la niña, es potencialmente
traumática. Tomada literalmente, la amenaza de castración como amenaza de
desmembramiento y privación de la masculinidad puede entenderse como una
potenciación más de la disociación que de la moralidad madura. Kohut (1984),
considerando la ansiedad de castración como un síntoma patológico de un trastorno
del yo, afirmó: "Un niño que está expuesto a las respuestas de padres psicológicamente
sanos no experimenta un grado significativo de ansiedad de castración durante la
fase edípica". ”(pág. 14).
Una distinción crucial puede depender de si la estructura llamada “superyó”

surge de la necesidad del niño de controlar impulsos incivilizados, que serían
morales; o del intento del niño de lidiar con el impacto traumático de un mundo
incivilizado. . . . El duro superyó, que surge de la amenaza de castración
vinculada al conflicto edípico, puede describir mejor cómo el niño se autocastiga
que cómo alcanza la moralidad madura. Los deseos incivilizados pueden
olvidarse (reprimirse) en un sentido general de continuidad de la historia personal
(Ogden, 1986; Bromberg, 1996), mientras que el terror abrumador parece más
probable que conduzca a una segmentación de la experiencia del yo (disociación).
[Howell, 1997a, pág. 234]

Los médicos a menudo trabajan intuitivamente con el superyó como si fuera

una presencia o un estado del self persecutorio interno disociado, en lugar de
como se describe teóricamente en términos del modelo estructural y el constructo
de Edipo. El superyó, por supuesto, está disociado del ego (Cameron y Rychlak,
1985). Sin embargo, creo que la psicodinámica involucrada se basa en gran
medida en la disociación, además de en la represión.

(Relational Perspectives Book Series) Elizabeth F. Howell - Understanding and Treating Dissociative Identity Disorder - A Relational Approach-Routledge (2011)

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Serie de libros Perspectivas relacionales

Una nota personal xiii

Expresiones de gratitud xxi

1 La vida y la psicoterapia de tres personas con TID 15

2 El inconsciente dinámico y la estructura disociativa de la mente

3 “El nosotros de mí”: organización de la personalidad en el TID 55

4 TID es un trastorno traumático 73

5 estados del yo disociados, traumáticos y desorganizados

6 Algunos correlatos neurobiológicos de la estructura y

7 autoestados disociados: creación y contextualización 133

8 Evaluación y diagnóstico del TID 147

9 Tratamiento orientado a fases 167

10 Facilitar la coconciencia y la coparticipación en el

11 Trabajando con alters persecutorios e identificación

12 La relación terapéutica: múltiples dimensiones de la

13 sueños en DID 239

14 Suicidio en el TID 249

15 Comorbilidad y comorbilidad aparente: problemática

Una nota personal

Este tema es especialmente significativo para mí ya que tengo un hermano y una

En mi experiencia como terapeuta del TID y consultor frecuente de terapeutas con

(más detalladamente en el Capítulo 5) pueden ser el resultado de experiencias

de la mente humana. Desde esta perspectiva, ninguno de nosotros es una unidad

Estoy inmensamente agradecido por la ayuda y las contribuciones a este

Finalmente, quiero agradecer a mi prometido, Patrick Flanagan, por las muchas,

A pesar de la importante prevalencia de los trastornos disociativos (tasas que oscilan

el funcionamiento es más adaptativo en general que en aquellos pacientes que se

El TID se diagnostica erróneamente con frecuencia

El TID a menudo está oculto

desconocer su comportamiento y por tanto ser incapaz de explicárselo a los demás;

La persona con TID vive esencialmente con varios hilos de experiencia

El diagnóstico actual en el DSM­IV­TR (APA, 2000) pone el énfasis principal en el fenómeno

A. La presencia de dos o más identidades o estados de personalidad distintos (cada uno

D. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia

No sólo hay disociación total sino también disociación parcial

La disociación total (es decir, el cambio) no es el único problema en el TID. El cambio,

DID es confuso para todos

Múltiples estados propios y

contextualmente interrelacionados y parte de lo que constituye la suma de quiénes

Formación de terapeutas para el TID

Facilitar la salud psíquica deriva de una comprensión de la estructura psíquica subyacente

El ISST­D cuenta con un programa de formación de médicos para el trabajo con

Organización de este libro

En los capítulos que siguen, explico la naturaleza de la disociación y los trastornos

El capítulo 1 presenta a tres de mis pacientes que generosamente me han dado

El capítulo 3 examina la organización del sistema de personalidad en DID, el "Nosotros

Explica diferentes esquemas conceptuales para comprender la organización de partes

El capítulo 6 cubre algunos correlatos neurobiológicos de la estructura y

El capítulo 12 incluye múltiples dimensiones de coconstrucción en la relación

La vida y la psicoterapia de tres

Siento un enorme respeto y admiración por el coraje, la resistencia y la

16 Comprensión y tratamiento del trastorno de identidad disociativoï»¿

ella trabajó mucho en sí misma. Hizo líneas de tiempo de su historia, dibujos y

La vida y la psicoterapia de tres personas con TID 17

La madre de Janice no intervino cuando su padre le impuso castigos extraños y a

A pesar de este maltrato, Janice también encontró maneras de complacer a su padre.

18 Comprensión y tratamiento del trastorno de identidad disociativoï»¿

La vida y la psicoterapia de tres personas con TID 19

y se da cuenta de que podrían haber sido violadas, asesinadas y desaparecidas.

A pesar del maltrato continuo, flagrante y grave, Janice centró su vida en

20 Comprensión y tratamiento del trastorno de identidad disociativoï»¿

El diagnóstico actual en el DSMIVTR (APA, 2000) pone el énfasis principal en el fenómeno

El ISSTD cuenta con un programa de formación de médicos para el trabajo con