Evaluación y Diagnóstico III

Trastorno de identidad disociativo

Licenciatura en Psicologia
2019

Prof. Lic. Claudio Pilot

Prof. Lic. Eugenia Batellini

Alumnos:
Ledesma, Alcira
Ottone, Agostina
Ragone, Fabiola
Vallejo, Mauco
Los trastornos disociativos

El trastorno de identidad disociativo (antes Personalidad Múltiple) se encuentra

en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, DSM IV, dentro de la
categoría de los trastornos disociativos.

Los procesos disociativos se activan como recurso para hacer frente a situaciones
desestabilizadoras y de gran intensidad emocional. Sin embargo, hasta 1980 era
infrecuente el diagnóstico de TID. Se señala el papel destacado que Freud otorgó a lo
madurativo y a la represión frente a lo traumático y a la disociación. Durante el siglo XX
los terapeutas con clientes disociativos veían la multiplicidad o disociación como una
adaptación a un síndrome de estrés postraumático crónico con origen en la infancia.
Actualmente se sabe que la secreción de glucocorticoides durante una experiencia
traumática anula el funcionamiento del hipocampo e imposibilita la fijación de una
memoria episódica - la memoria de haber estado; sin embargo siguen operativas la
memoria semántica, la somática-procedimental y la emocional-almacenamiento afectivo
de la amígdala relacionado con respuestas automáticas. Por este motivo el terapeuta
puede inferir que el paciente tiene una historia traumática, pero no sabe los pormenores
de esta.
El término disociación significa una pérdida de la habitual interrelación y consistencia
entre distintos grupos de procesos mentales, emergiendo una función como separada e
independiente de las otras. Esta pérdida de integración o disociación opera
habitualmente sobre tres áreas del funcionamiento psicológico: la memoria, la
psicomotricidad y la identidad. Caponni menciona que en el Trastorno de identidad
disociativo la persona de pronto aparece con distintos contenidos mentales,
disposición y carácter, alejándose, separándose, o sea, disociándose de todo lo anterior,
mostrando completa ignorancia de su personalidad previa.
Según el DSM IV los trastornos disociativos que comprometen a la memoria se
denominan amnesias disociativas y se caracteriza por una repentina incapacidad para
recordar importante información personal. Caponni explica que esta puede ser:
a) Circunscrita: referida a un período delimitado de tiempo, habitualmente las primeras
horas que siguieron a un conflicto o experiencia traumática severa.
b) Selectiva: en la cual la dificultad radica en recordar algunos, pero no todos los
eventos
ocurridos dentro de un cierto período de tiempo.
c) Generalizada: la amnesia abarca toda la vida del paciente.
d) Continua: el paciente no puede recordar los hechos que acontecieron en un período
determinado de tiempo incluyendo el presente.
El trastorno disociativo que compromete la psicomotricidad se denomina fuga
disociativa (antes fuga psicógena) y se refiere a una inesperada y repentina conducta
de viajar hacia cualquier lugar, asumiendo a veces una nueva identidad sin poder
recordar la previa (Capponni 1999)
Los trastornos disociativos que afectan la identidad se dividen en aquellos en los
cuales el paciente olvida temporalmente su identidad habitual y asume una nueva y
diferente, llamados trastornos de identidad disociativo, y los que pierden esa
acostumbrada y familiar sensación de su propia realidad y caen en vivencias de
irrealidad, llamados trastornos de despersonalización. (Capponni 1999)

Trastornos Nomenclatura DSM IV

disociativos
Amnesia disociativa F44.0
Fuga disociativa F44.1
Trastorno de F44.81
identidad
disociativo,
Trastorno de F48.1
despersonalización
El trastorno de identidad disociativo

El trastorno de identidad disociativo (TID), también conocido como trastorno de

personalidad múltiple, es un trastorno mental que se caracteriza fundamentalmente por
la “alteración de la memoria autobiográfica y la identidad (con presencia de múltiples
personalidades), así como por problemas en la percepción, de la conciencia y del
control volitivo. Suele manifestarse, de forma transitoria o crónica, en personas
predispuestas a la disociación que han sufrido un trauma grave durante la infancia.” (V.
Basterra Gortari, R. Ruiz Ruiz, N. Pereda Eusa, 2013)
 El DSM IV describe que dicho trastorno:

“refleja un fracaso en la integración de varios aspectos de la identidad, la memoria y la

conciencia. Cada personalidad se vive como una historia personal, una imagen, una
identidad e incluso un nombre distintos. Generalmente hay una identidad primaria con el
nombre del individuo, que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva. Las identidades
alternantes poseen habitualmente diferentes nombres y rasgos que contrastan con la
identidad primaria (p. ej., son hostiles, dominantes y autodestructivas). En
circunstancias muy concretas el individuo puede asumir determinadas identidades que
pueden diferir en la edad, el sexo, el vocabulario, los conocimientos generales y el
estado de ánimo. Las identidades alternantes se presentan como si se controlaran
secuencialmente, una a expensas de la otra, pudiendo negar el conocimiento entre
ellas, ser críticas unas con otras e incluso entrar en conflicto abierto. Ocasionalmente,
una o algunas de las identidades más poderosas pueden planificar el tiempo ocupado
por las
otras. Algunas veces, las identidades hostiles o agresivas pueden interrumpir las
actividades o colocar las otras en situaciones desagradables.
Los individuos con este trastorno presentan frecuentemente lapsos de memoria que
afectan a su historia personal; estos lapsos pueden ser de memoria remota o de
memoria reciente. La amnesia es habitualmente asimétrica. Las identidades más
pasivas tienden a mostrar recuerdos más limitados, mientras que las más hostiles
controladoras y «protectoras» son capaces de recuerdos más completos. Sin embargo,
una identidad que no esté actuando puede llegar a la conciencia (mediante
alucinaciones visuales y auditivas; p. ej., una voz que da instrucciones). La amnesia del
individuo puede constatarse por la explicación dada por sus familiares y amigos de los
comportamientos observados o por los propios descubrimientos del individuo (p. ej.,
encontrar ropa que él no recuerda haber comprado). Puede existir pérdida de memoria
no sólo durante períodos de tiempo recurrentes, sino también una pérdida total de la
memoria correspondiente a gran parte de la infancia. A menudo, el estrés psicosocial
produce la transición de una identidad a otra. El tiempo que se requiere para pasar de
una identidad a otra es normalmente de unos segundos, pero algunas veces esta
transición se realiza gradualmente”.

El número de identidades registradas en personas con dichos trastornos oscila entre

2 a más de 100, aunque la mitad de los casos documentados hacen referencia a
enfermos que presentan 10 o menos de 10 identidades.

Características descriptivas y trastornos mentales asociados al trastorno de

identidad disociativo.

El trastorno de identidad disociativo suele manifestarse, de forma transitoria o

crónica, en personas predispuestas a la disociación que han sufrido un trauma. Por lo
general estas personas refieren haber padecido abusos físicos y sexuales, sobre todo
durante la infancia. Sin embargo, la exactitud de estos actos es polémica, ya que los
recuerdos de la niñez no son muy fiables y, además, los individuos con este trastorno
tienden a ser hipnotizables y especialmente vulnerables a todo lo que puede provocar
sugestión (DSM IV, p 497). Algunos individuos presentan un patrón de relaciones con
abusos físicos y sexuales La gente con este trastorno puede manifestar síntomas
postraumáticos (p. ej., pesadillas, flashbacks, sobresaltos), conductas agresivas,
autolesivas e incluso suicida.

Además pueden manifestar síntomas que cumplen los criterios para:

·0 los trastornos del estado de ánimo,

 ·1 los trastornos relacionados con sustancias,

·2 los trastornos sexuales,

·3 los trastornos del sueño

·4 los trastornos de la conducta alimentaria.

·5 La automutilación, la impulsividad y los cambios repentinos y aparatosos en las

relaciones de estas personas pueden justificar el diagnóstico de trastorno límite
de la personalidad.

“Se estima una prevalencia del TID del 1% en la población general; tasas que se
incrementan en población psiquiátrica “(V. Basterra Gortari, R. Ruiz Ruiz, N. Pereda
Eusa, 2013)

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.

Estos individuos pueden existir cicatrices como consecuencia de las autolesiones y

de los abusos físicos. Las personas con este trastorno pueden sufrir migraña u otro tipo
de cefaleas, colon irritable y asma.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

 El trastorno de identidad disociativo se diagnostica tres a nueve veces más
frecuentemente en las mujeres que en los varones; en la infancia la proporción
niña/niño es más o menos pareja, aunque la información que se posee al respecto es
escasa. Las mujeres tienden a presentar más identidades que los varones (15:8 de
promedio).
Se ha sugerido que se trata de una enfermedad ligada a la cultura.

Prevalencia Ha habido un aumento de su diagnóstico que puede

obedecer a dos motivos: Mayor conciencia del diagnóstico
(por parte de los profesionales de la salud mental) ha
conducido a la identificación de casos que antes no se
diagnosticaban o el síndrome se ha diagnosticado en exceso
en los individuos muy sugestionables.
Curso Parece tener un curso clínico fluctuante, que tiende a ser
crónico y recidivante. El tiempo promedio entre la aparición
del primer síntoma y el diagnóstico es 6-7 años. Se han
descrito tanto cursos episódicos como continuos. El
trastorno puede ser menos manifiesto cuando los individuos
tienen más de 40 años, pero puede volver a aparecer
durante los episodios de estrés, durante los acontecimientos
traumáticos o durante el abuso de sustancias.

Patrón Es más frecuente en los parientes de primer grado de los

familiar individuos que lo padecen que en la población general.

El diagnóstico diferencial

Los criterios diagnósticos incluyen la alternancia entre 2 o más personalidades

que toman el control del comportamiento del individuo de manera recurrente y la
incapacidad para recordar información autobiográfica relevante. El TID suele presentar
comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos: trastorno de estrés postraumático,
trastorno límite de personalidad, trastorno de abuso de sustancias, depresión y trastorno
somatomorfo. El diagnóstico diferencial debe incluir:

·6 síntomas debidos a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica

 ·7 intoxicaciones por consumo de drogas,

·8 esquizofrenia, trastornos afectivos,

·9 otros trastornos disociativos,

·10 trastorno límite de personalidad,

·11 trastornos facticios

·12 simulación

El tratamiento fundamental es la psicoterapia; si bien el tratamiento farmacológico

puede ser útil si existe comorbilidad.
McWilliams, N. - Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en
el proceso clínico.
Diagnostico psicoanalitico, Patrones relacionales, Proceso-funcionamiento defensivo y
adaptativo, Personalidad, Organizacion, Autoimagen, Identidad disociativa, Disociacion,
Personalidad multiple, Mcwilliams n..

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical

Process. New York: The Guilford Press (2011).

Contextualizando las experiencias de disociación, la autora puede entender conceptos como

“otras personalidades” de Putnam, 1989 o experiencias de “subjetividad aislada” de Chefetz,
2004. Estudios de psicología cognitiva revelan que existen cadenas simultáneas de pensamiento
en pacientes y en población “normal”. Señala que los clínicos consideran que los pacientes
disociativos son como las demás personas -con experiencias subjetivas que provienen de
diferentes identidades o estados de personalidad- pero cuyo sufrimiento es demasiado real.

McWilliams nos indica que el primer caso cuidadosamente documentado de personalidad

múltiple, Christine Costner Sizemore, y la famosa paciente “Anna O” de J. Breuer (cuyos estados
disociados eran considerados por Breuer y Freud (1883-1885) como parte de su histeria), son
ejemplos de personalidad múltiple con una adaptación y funcionamiento de alto nivel. Sin
embargo, aclara que solemos encontrar pacientes con una despiadada auto-destrucción, cuya
disociación es automática, caótica, y que se viven como teniendo cientos de personalidades,
muchas de las cuales consisten en atributos referidos a sus conflictos actuales. Es más frecuente
encontrar a personas disociadas dentro del rango psicótico en cárceles que en hospitales.

Desde el redescubrimiento hace tres décadas de la disociación, existe cierta ambivalencia entre
la comunidad psicoanalítica y los estudiosos de la disociación. Por un lado los analistas están
familiarizados con el poder de lo inconsciente y con el origen traumático de personalidades no
conscientes. Además, el trabajo prolongado con el paciente le ofrece a este la oportunidad de
reunir la confianza para revelar su multiplicidad. Pero la autora nos advierte de las grandes
posibilidades de error y confusión dada la tradición Freudiana a desestimar lo traumático frente
a la fantasía, y además, hay que ser conscientes de que la vivencia traumática, en pacientes y en
terapeutas, tiene como consecuencia una distorsión de la percepción, un perjuicio de la
memoria y confusión entre hechos y fantasía. Otro aspecto señalado por McWilliams es el
empleo erróneo, dentro del entrenamiento psicodinámico, de conceptos de desarrollo mental
(como episodios regresivos no amnésicos o desdoblamiento de personalidad defensivo) para
referirse a cambios en el nivel de consciencia, que indicarían la emergencia de un estado
disociado en la persona. De este modo no se hacen las preguntas pertinentes para discriminar,
entre la separación de lo que estuvo previamente integrado y la disociación de algo que siempre
se mantuvo al margen.

McWilliams enfatiza la minimización de la prevalencia y destructividad del abuso sexual infantil

en Freud y más tarde la fusión entre disociación vinculada al trauma y el desdoblamiento
normativo del desarrollo mental de Kernberg, fomentando el diagnóstico erróneo de los
trastornos disociativos como TLP o esquizofrenia.

Impulsos, afectos, emociones y temperamento

En este apartado , la autora propone como elementos nucleares para explicar el desarrollo
individual de la disociación, la capacidad innata de autohipnosis cohexistente con una gran
inteligencia, creatividad y sociopatía.

En lo que respecta a los impulsos, no encuentra ninguna explicación para los fenómenos
disociativos, probablemente, opina la autora, porque cuando se ha prestado atención a estos ya
había perdido fuerza hegemónica la teorización psicoanalítica. Sin embargo el afecto juega un
papel fundamental en el desarrollo de los procesos disociativos dado que no ha podido ser
procesado y no está regulado. Señala como emociones generadoras de disociación en cualquier
situación traumática el terror primario, el miedo y la vergüenza, y pueden también estar
involucradas la rabia, la excitación-nerviosismo y la culpa. Además apunta a dos estados
corporales que pueden inducir a trance: el dolor insoportable y una excitación sexual vivida con
confusión. Por otro lado, suele encontrarse un trauma sexual temprano y abuso por parte de sus
cuidadores. Así mismo, la cada vez más frecuente negligencia por parte de los cuidadores, tiene
también un valor patogénico equiparable a los anteriores. El acoso y la agresión de los iguales, el
abuso emocional, y probablemente lo más patogénico de todo, ser testigo de violencia
doméstica, se encuentran en las historias de pacientes que cumplen los criterios de TID del DSM.

Procesos de funcionamiento defensivo y adaptativo

Al hablar de ellos, la autora se sirve del BASK (acrónimo de behavior, affect, sensation,
knowledge). Este es un modelo de disociación, propuesto por Braun (1988), como alternativa al
concepto freudiano de defensa. La autora cree que una de sus virtudes es reunir varios procesos
que suelen ocurrir juntos pero que no siempre han sido vistos como relacionados: se puede
disociar el comportamiento, como en un parálisis o en un estado de trance que lleve a la
automutilación; o el afecto, como cuando se recuerda el trauma sin sentirlo; o la sensación, en
anestesias de conversión y en memorias corporales de abuso; o el conocimiento, en estados de
fuga y amnesia. Este modelo ve la represión como subsidiaria de la disociación (de
conocimiento) y coloca gran número de casos que hubieran sido vistos como histerias en el
dominio de la disociación. Además, vincula hechos que tendían a ser vistos como intrapsíquicos
con lo traumático. Actualmente Bromberg (1998) y D.B. Stern (1997) contemplan la disociación
desde un enfoque defensivo similar.

Como cualquier defensa, esta empieza como la mejor adaptación de un organismo inmaduro a
una situación y más adelante se convertirá en automática y desadaptada. Algunos adultos
continúan utilizando, desde la experiencia traumática, sencillos y sofisticados procesos
disociativos que pasan desapercibidos; otros, cuando cesa el abuso, viven periodos prolongados
con tenues cooperaciones de otras personalidades o es una sola faceta del self (una identidad) la
que domina consistentemente el estado subjetivo. Una presentación clínica habitual sería la de
la persona cuya disociación observable cesó cuando se alejó de la familia en la que se originó el
trauma y vuelve a resurgir cuando su hijo/a alcanza la edad en la que el progenitor fue abusado.
Otro desencadenante frecuente, en una persona cuyas tendencias auto-hipnóticas han estado
dormidas, son aquellas experiencias que inconscientemente evocan el trauma infantil.

McWilliams puntualiza que la persona suele venir a tratamiento por lo incapacitantes y

dramáticas que acaban siendo sus reacciones disociativas (grandes pérdidas de tiempo, no
recordar hechos que los otros le cuentan, interrupciones de rutinas habituales con las que se
evitaba sentir) que Kluft (1987) denominó “ventanas de diagnosticabilidad”. Además, en opinión
de la autora, la disociación es una “patología del ocultamiento” en la que el paciente desconoce
sus estados disociados y, si está al tanto de ellos, no reúne la confianza para contarlo. Por este
motivo acaba siendo una defensa invisible a los otros y generalmente sus indicadores son muy
sutiles; lo habitual es, que a cada sesión venga una sola identidad, y si emerge un nuevo estado
de la personalidad durante la sesión, los analistas tienden a no considerarlo en términos
disociativos, sino como un cambio en el paciente (e.g., fenómeno regresivo pasajero). Por eso,
continua, una estimación certera de la prevalencia de disociación aparece obstaculizada por su
invisibilidad; el conocimiento cognitivo de que se está hablando con una de las personalidades
se desvanece cuando se enfrenta a la información que nos ofrecen los sentidos, de estar
hablando con la misma persona física en todas las ocasiones. A esto se añade que las personas
que disocian aprenden a disimular sus lapsus, desarrollan técnicas de evasión e inventan una
infancia cuando son acusados de mentir acerca de hechos que no recuerdan. Como han sufrido
gravemente en manos de los que les debían haber cuidado, no se fían de la autoridad, y no
esperan que sincerarse en la terapia sea en su propio beneficio.

Patrones relacionales

En lo que respecta a los patrones relacionales establecidos en la infancia que contribuyeron a

desarrollar la personalidad disociativa, McWilliams refleja que los cuidadores de estos pacientes
con frecuencia padecen una dinámica disociativa o se disocian como resultado de estados
alterados de conciencia a través de las drogas o el alcohol. Con el añadido de que los
progenitores no recuerdan lo que hicieron (amnesia patógena o producida por sustancias) y
traumatizan aún más al niño porque no pueden ayudarle a entender qué pasó.

Los pacientes que padecen una severa disociación muestran patrones de apego desorientado-
desorganizado, asociado a una infancia en la que al objeto que proporcionaba seguridad
también se le temía. Los patrones desorganizados, generados por un abuso manifiesto y/o
cuando la madre no está disponible emocionalmente, pueden incrementar la susceptibilidad a
vivir experiencias traumáticas. El patrón de apego evitativo puede ser también un predictor de
disociación. Además, las experiencias traumáticas tempranas tienen consecuencias
devastadoras: distorsionan el desarrollo del sistema límbico, causan anormalidades en el cuerpo
calloso e interfieren en el desarrollo del vermis cerebeloso. Una elevada alerta en estado crónico
inunda el cerebro con glucocorticoides dañando el hipocampo. Por tanto, McWilliams concluye
que el trauma severo puede invalidar factores constitucionales, ambientales, genéticos o
psicológicos de resiliencia.

Los pacientes traumatizados internalizan un “triángulo dramático” experimentando el rol del

perpetrador, de la víctima y del rescatador (Herman, 1992); o también el rol del testigo. El
terapeuta puede verse a sí mismo en uno de estos roles enfrentando brotes con temática
traumática.
La autora se pregunta si actualmente es más común este trastorno o simplemente somos más
capaces de identificarlo. Enumera una serie de factores sociológicos que en su opinión
contribuyen a aumentar el abuso infantil: las guerras modernas, en las que toda una generación
está traumatizada, las familias desestabilizadas, el incremento de adicciones, un aumento de
imágenes violentas en los medios, la movilidad geográfica, el anonimato y la privacidad de la
vida contemporánea. Por otro lado, los niños han sido traumatizados desde la antigüedad y esto
lo vemos en la historia clínica de los pacientes, cuyos padres, abuelos… también fueron
abusados. Quizás, continúa la autora, gracias a movimientos como el feminista o a los soldados
traumatizados en Vietnam, actualmente se habla más del abuso infantil y con más frecuencia la
persona pide ayuda para afrontar su legado disociativo.

McWilliams nos presenta la teoría de Kluft (1984) que propone cuatro factores etiológicos de
personalidad múltiple y disociación severa: el sujeto tiene una alta capacidad de hipnosis; ha
sido severamente traumatizado; las respuestas disociativas están modeladas por una
determinada historia infantil, es decir, la disociación es adaptativa y ha sido reforzada por la
familia; y por ultimo, no se experimenta bienestar después o durante un episodio traumático, es
decir, hay un sistema familiar conspiratorio que niega los sentimientos, que olvida el dolor, y que
actúa como si los horribles hechos ocurrido la noche anterior fueran imaginados.

Cabría esperar, en opinión de la autora, que la capacidad de apego de pacientes disociativos

hubiera sido destruida debido al daño sufrido en sus necesidades emocionales básicas, sin
embargo, buscan al objeto, anhelan la relación, aprecian el cuidado y se apegan fuertemente y
con esperanza. Quizás esto es debido a su necesidad de vincularse buscando resolver un estilo
de apego insatisfactorio. “Por favor ayúdame pero no te acerques” es una frase
tradicionalmente adscrita a los pacientes borderline, especialmente si va acompañado, como
suele ocurrir en disociación, de comportamientos suicidas o parasuicidas.

McWilliams describe el SELF (la idea, consciente o inconsciente, que el sujeto tiene de sí mismo y
el modo en que se vive) de los pacientes con identidad disociativa no solamente fragmentado,
sino también impregnado de miedos paralizantes, vergüenza y pensamientos auto-punitivos.
Aún así, destaca el buen funcionamiento de muchas personas con disociación dentro de su
sumamente compartimentada experiencia de sí mismo.

Señala que una infancia caracterizada por la negligencia y el maltrato no permite la integración
de la personalidad. El sí mismo está fracturado en sí mismos parciales, desgajados, que cumplen
ciertas funciones: existe una “personalidad huésped” (que suele ser la que busca tratamiento y
que se presenta ansiosa, distímica y abrumada), componentes infantiles, perseguidores internos,
víctimas, protectores, ayudadores, e identidades con cualidades especiales. El huésped puede
conocerlos a todos, a alguno, o a ninguno, y lo mismo ocurre con cada estado de personalidad
(alter).

Presenta el trabajo de Colin Ross (1989) que enumera, en su “mapa cognitivo”, un núcleo de
creencias originadas en el abuso infantil, esto es: diferentes partes del sí mismo son identidades
separadas; la víctima es responsable del abuso; está mal mostrar sentimientos negativos (rabia,
frustración, desafío…); el pasado es presente; la personalidad principal no puede hacerse cargo
de los recuerdos y además debe ser castigada; “adoro a mis padres pero ella los odia”; no me
puedo fiar de mí mismo, ni de los otros. Luego Ross disecciona cada una de estas convicciones,
mostrando los componentes de las creencias y la inevitable extrapolación de estas.

Algunos terapeutas hablan de “partes”, otros lo refieren como “diferentes maneras de ser tú”;
McWilliams afirma que lo óptimo es buscar la fórmula para expresar la experiencia de ser sólo
uno mientras se siente como siendo muchos. Así, el tratamiento puede parecer una terapia
familiar con una persona que ha construido un sistema familiar interno. La autora cree que para
acceder a las diferentes personalidades, reducir la barrera de la amnesia e integrar en la
personalidad los recuerdos, sentimientos y valores previamente secuestrados, es necesario
actuar sabiendo que todas las personalidades son el paciente, y que son aspectos
potencialmente adaptativos. Y añade que cuando las otras personalidades no están presentes,
se debe asumir que están escuchando y que reciben el cuidado que se le brinda a la
personalidad disponible en ese momento.

Transferencia y contratransferencia con pacientes disociativos

McWilliams da gran importancia al poder de las reacciones de transferencia y

contratransferencia con pacientes disociativos, especialmente cuando provocan en el terapeuta
fantasías de rescate y sobreimplicación.

La autora afirma que debido a las poderosas transferencias traumáticas, el terapeuta debe
tolerar “ser usado” por el paciente aún sintiéndose tergiversado. Esto sería la “responsividad de
rol” de Sandler (1976) o la fórmula “llevar/vestirse los atributos” (“wearing the attributions”) del
cliente de Lichtenberg (2001). Los que han sido severamente maltratados ven al abusador en
aquel del que tienen que depender, especialmente cuando la identidad o estado de
personalidad infantil está surgiendo. Además, el presente se parece tanto al pasado que son
comunes las creencias alucinatorias. Esto puede ser visto como psicótico pero, en su opinión, se
entiende mejor como transferencia traumática: son percepciones, sensaciones y afectos
postraumáticos que no se hicieron conscientes en el momento del abuso y que permanecen
desintegrados en la narrativa del paciente. Podrían entenderse como respuestas
emocionalmente condicionadas a estímulos asociados al abuso.

A continuación McWilliams nos describe una secuencia habitual con un paciente no

diagnosticado todavía: el terapeuta siente una vaga y benigna transferencia positiva proveniente
de la personalidad que ha buscado tratamiento y a la que se trata durante semanas, meses, o
años, como si fuera la única personalidad. Luego, se da una crisis producida por la emergencia
de recuerdos traumáticos, seguida de la activación de otras personalidades, la activación de
memorias somáticas, y un revivir de nuevo el abuso. El terapeuta puede sentir una respuesta
contrafóbica y asumir que está ante un brote esquizofrénico. En opinión de la autora, esta crisis,
sin embargo, puede ser el inicio de una colaboración reparadora.

Como la transferencia inunda a los pacientes disociativos, McWilliams cree que el terapeuta
debe ser “real”, porque estos pacientes tienden a asumir que la realidad actual es una distorsión
de la verdadera realidad de explotación, abandono… que les acecha. Añade que para explorar la
transferencia es necesario que, desde el principio, el terapeuta establezca claramente que es
alguien diferente del abusador. Y advierte que deben mostrarse pronto en el tratamiento las
contradicciones de las transferencias asumidas sin crítica por el paciente, y estas deben
reorientarse durante o después de una vivencia retrospectiva.

Las transferencias eróticas y traumáticas son las más perturbadoras para la relación terapéutica.
La tentación de actuar el rol de objeto idealizado de deseo, o de rescatador, sin darse cuenta de
los propios sentimientos de odio y resentimiento, puede producir actuaciones que infantilicen y
dañen al paciente, y que exacerben sus respuestas disociativas. En opinión de McWilliams, la
respuesta de estos pacientes ante la más minima muestra de cariño es tan enternecedora que el
terapeuta podría saltarse los límites, y advierte de lo contraproducente de este comportamiento
dado que son pacientes especialmente sensibles a cualquier violación de los límites, porque les
lleva a evocar un abuso incestuoso. Esta tendencia a la sobreimplicación contratransferencial,
junto a la dificultad para contener a estos pacientes (cuando predicen un nuevo abuso, se saltan
los límites para calibrar), refuerza la importancia de un talante más cálido y expresivo que con
otros pacientes, y al mismo tiempo un cumplimiento meticuloso de los limites. La autora
también señala como reacción contratransferencial la disociación del terapeuta.

Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de una condición disociativa

Para profundizar en las implicaciones terapéuticas a la hora de trabajar con personalidades

disociativas, toma los siguientes principios del trabajo de Kluft (1991): fomentar una sensación
básica de seguridad, ya que este trastorno se originó debido a la ruptura de fronteras
emocionales; promocionar la participación activa del paciente y la estabilización de la labilidad
emocional debido a su descontrol subjetivo y a los ataques sufridos pasivamente; basar la
terapia en una sólida alianza terapéutica, dado que los síntomas suelen estar más allá de su
control; alimentar la colaboración, la empatía y la identificación en la relación terapéutica, dado
que tienden a percibir a los otros alejados y en conflicto; comunicar de forma directa y clara,
dado la alternancia de realidades hipnóticas; una de las herramientas más poderosas del
terapeuta es la ecuanimidad en el trato con las diferentes personalidades, debido a la
inconsistencia de los otros significativos; restaurar la confianza y fomentar la toma de contacto
con la realidad e inculcar un pensamiento realista, dado que han sido destruidas su seguridad,
autoestima y su orientación hacia el futuro; respetar el ritmo del cliente dentro del proceso
terapéutico: se debe acceder al material que se pretende trabajar en el primer tercio de la
sesión, para trabajarlo en el segundo tercio, y en el tercer tercio procesarlo y estabilizar al
paciente, dado que el origen del trastorno tiene que ver con experiencias
abrumadoras/arrolladoras; sostener al paciente hasta comprobar que ha alcanzado un grado
razonable de responsabilidad, dado que su trastorno tiene como origen la irresponsabilidad de
otros; la neutralidad puede ser interpretada como rechazo e indiferencia, por tanto, como ya se
dijo anteriormente, es importante ser “real” y cercano manteniendo y negociando los límites
dentro de la relación terapéutica para favorecer la libertad de expresión afectiva, dado que
aquellos que debieron proteger al niño no actuaron; analizar creencias patológicas, dado que ha
desarrollado muchos errores cognitivos. Sólo si el paciente está estabilizado promover el
recuerdo y la comprensión emocional de las experiencias disociadas, teniendo en cuenta que el
trastorno tiene como origen un trauma enterrado y los afectos secuestrados. Además la autora
propone la utilización de técnicas terapéuticas complementarias como hipnosis y EMDR.

Menciona las fases de Chu (1998) para indicar las posibles etapas del tratamiento, estas sería: un
trabajo inicial con la atención puesta en conductas de autocuidado, control de síntomas,
conocimiento del trauma temprano, apoyo en el funcionamiento diario, expresión de
sentimientos, y constante negociación de la alianza terapéutica; una fase intermedia que
supondría la descarga de emociones y afectos ligados a recuerdos y una reconstrucción a un
ritmo tolerable por el paciente; y una fase final en la que se fomentaría la consolidación de
logros y de herramientas necesarias para desenvolverse en la vida. Por su parte Chefetz
(comunicación personal, 2010) resumiría las fases del tratamiento del siguiente modo: primero,
la estabilización del paciente (puede ser una etapa prolongada y puede incluir la enseñanza de
técnicas de auto-relajación, auto-cuidado, toma de contacto con la realidad y tolerancia de los
afectos); segundo, el trabajo con lo traumático; y tercero, la integración.

McWilliams cita el trabajo de Coons et al. (1988), que arroja una cifra de 7 años desde que una
persona con una disociación compleja busca ayuda hasta que se le diagnostica correctamente.
Según la autora, no se tiene en cuenta la disociación, a menos que se haya recibido un
entrenamiento específico, por tanto, a estos pacientes no se les pregunta si han sufrido malos
tratos o abusos, y no se indaga en síntomas relacionados con despersonalización, desrealización
o amnesia. Por ejemplo, añade, si un paciente dice escuchar voces, se puede preguntar si las oye
dentro o fuera de su cabeza, y este fácil sistema podría permitirnos discriminar entre un estado
alucinatorio postraumático o una descompensación psicótica.

Para ayudarnos a discriminar la autora señala que los datos sugieren que la posibilidad de un
proceso disociativo incluye: una historia traumática; antecedentes familiares de alcoholismo
severo o abuso de drogas; antecedentes personales de accidentes importantes sin explicación;
amnesia en los años de escuela primaria; un patrón de comportamiento autodestructivo sin
explicación racional por parte del paciente; quejas de pérdida de tiempo, quedarse en blanco o
distorsión del tiempo; dolores de cabeza (usualmente durante un cambio de estado de
personalidad); referirse a uno mismo en tercera persona o en la primera persona en plural;
rotación de ojos y comportamientos similares al trance; voces o ruidos dentro de la cabeza;
anteriores tratamientos fallidos.
En opinión de la autora, el terapeuta debe indagar con mucho cuidado los frecuentes rasgos de
despersonalización y desrealización, porque el paciente siente vergüenza de comunicar estos
síntomas por el temor a ser tomado por loco.

La disociación abarca un abanico muy amplio: desde síntomas ocasionales de disociación que
cualquiera puede haber vivido, pasando por una leve disociación, hasta un trastorno de
personalidad multi-fragmentada. Existe una entrevista clínica estructurada a partir del trastorno
disociativo del DSM-IV (completarla puede tomar 2 o 3 horas). Otros inventarios que podrían ser
útiles son: el de C.A. Ross (1989); el de Briere (1992) y el de Dell (2006).

Diagnóstico diferencial

McWilliams afirma que muchos de los errores en la comprensión y el tratamiento de los

pacientes disociativos derivan de equivocaciones en el diagnóstico, por este motivo cree que es
muy importante atender al diagnóstico diferencial.

En lo que respecta a la esquizofrenia y psicosis bipolar, es frecuente que los pacientes

disociativos en condiciones de estrés presenten los síntomas de primer rango de Schneider
(1959) y se les diagnostique como esquizofrénicos. Por ejemplo, si el entrevistador ve los
cambios de personalidad del disociativo como labilidad emocional, tomará a este por
esquizofrénico o bipolar en un estado psicótico. Pero en la disociación, las alucinaciones y
delirios se perciben como la reexperimentación de un hecho y no son proyecciones. Además, la
relación con el terapeuta es intensa desde el principio, mientras que en la esquizofrenia es una
relación monótona y embotada. El retraimiento de la realidad y de las relaciones del
esquizofrénico, suele aparecer en la adolescencia e ir progresando hasta quedar aislado siendo
adulto. Sin embargo, los individuos con identidad disociativa viven vidas compartimentalizadas,
funcionando bien en algunas áreas y pobremente en otras.

En cuanto a las personas con trastorno bipolar y esquizoafectivo, la autora señala que estos
tienen cambios de humor pero no trastornos de memoria. Una persona con trastorno bipolar en
la fase maniaca vive más la grandiosidad que la agitación de la persona con disociación. Por otro
lado, mientras que un ciclo rápido en un trastorno bipolar puede ocurrir cuatro veces al año, los
pacientes disociativos pueden llegar a variar su estado de conciencia muchas veces en una hora.
Siendo cierto que los síntomas disociativos pueden coexistir con esquizofrenia y con psicosis
afectivas, hay que ser muy cuidadosos determinando si la disociación ocupa un lugar
predominante en la psicosis. Cuando el paciente informa de voces, McWilliams le podría pedir
hablar con “la parte de ti que está diciendo esas cosas”, y, si predomina la disociación, una
identidad o estado de personalidad responderá.
También considera McWilliams que es necesario atender al diagnóstico diferencial de los
trastornos disociativos respecto de los trastorno límite de la personalidad (TLP), aunque ambos
pueden darse en una misma persona al mismo tiempo. Kluft (1991) observó en un estudio sobre
adherencia con pacientes que padecen ambos trastornos, que 1/3 dejo de mostrar TLP al
comenzar al tratamiento, 1/3 dejó de mostrar TLP según se resolvía el trastorno disociativo, y
1/3 mantuvo TLP incluso cuando se llegó a una integración de la personalidad. Otro aspecto a
tener en cuenta es si predominan temáticas relacionadas con la separación-individuación en los
pacientes disociativos, porque es común que sean tomados por TLP cuando su disociación se
vuelve problemática. La disociación se parece al desdoblamiento de los TLP, y los cambios en el
estado de la personalidad de la disociación pueden parecerse, sin la amnesia, a los ataques de
hostilidad, dependencia y vergüenza de los TLP. A los pacientes disociativos les cuesta confiar a
no ser que se sientan muy seguros, y los TLP se mueven en una dinámica entre el odio y el amor,
la idealización y la devaluación, más racionalizadora.

En opinión de la autora, la organización de personalidad histérica también podría crear errores

de diagnóstico respecto de los trastornos disociativos. Estos dos trastornos se diferencian, sobre
todo, en que en el pasado del segundo hay una evidente historia traumática y en el primero no.
Las implicaciones terapéuticas van por caminos diferentes: en el caso de la histeria es pertinente
interpretar sus impulsos, fantasías y deseos inconscientes para que desarrollen sus capacidades
y redirijan adecuadamente sus energías. Pero nos advierte que si trabajáramos de este modo
con un paciente disociativo reforzaríamos la negación, el sentimiento de culpa y no podríamos
tratar el intenso dolor generado por su historia, por tanto, es vital reconstruir su pasado
traumático.

Por último es necesario diferenciar los trastornos disociativos respecto de las organizaciones de
personalidad psicopáticas. Muchos pacientes con trastorno antisocial utilizan defensas
disociativas o sufren un trastorno de identidad disociativa. Es extremadamente difícil diferenciar
a una personalidad psicopática con rasgos disociativos, de una personalidad disociativa con un
estado de personalidad psicopático. Esto es así porque cuando se cuestiona esta posibilidad, hay
demasiados temas legales en juego. McWilliams cree que es prudente asumir que hay un
trastorno psicopático cuando la persona tiene la necesidad demostrar que padece un
determinado trastorno para librarse de una condena.

Para finalizar, apuntar que la autora entiende que el acercamiento al fenómeno de la disociación
debe hacerse desde una profunda empatía hacia la experiencia interna de la persona que se
comporta y se siente como un conglomerado de diferentes identidades o estados de
personalidad. Señala además, que trabajar con este grupo de pacientes implica una gran
demanda emocional y, por este motivo, el terapeuta debe tener un profundo autoconocimiento
y trabajar apoyándose en una buena supervisión y en otros compañeros de profesión.

Test Proyectivos que pueden utilizarse para el Diagnostico

Los Test Proyectivos y los Test Psicometricos arrojaran una inferencia de Diagnostico ya
que los mismos deberan ser complementados por otras evaluaciones tales como entrevistas,
evaluaciones neurologicas y clinicas, etc a fin de certificar el Diagnostico Psicologico.
Test Proyectivos:
HTP
Casa 1: El techo no esta adecuadamente estructurado en su perspectiva, presentando dos (2)
tipos de perspectivas, una superior o tambien llamado vuelo de pajaro y otra inferior en donde
la casa se puede ver como si estuvieramos mirandola de abajo hacia arriba y a distancia, pero a
su vez se ve el techo , la parte superior del balcon que seria imposible de ver si la estuvieramos
viendo solo de abajo. Esto nos muestra que si bien el detalle y calidad es bueno, asociando esto
a un buen nivel de inteligencia, esos detalles y perspectivas nos dan cuenta de alguna
perturbacion en la Personalidad.
El hecho de que esté sobre pilares hace pensar en que la base o los cimientos sobre los que esta
edificada la personalidad no son tan firmes ni estables por eso probablemente el enfasis en los
detalles que se asocia a defensas de tipo obsesivo, que justamente compensan esta
inestabilidad.
La presencia de dos (2) formas de perspectiva al mismo tiempo denota fallas en la discriminacion
y en la actitud interpersonal, esto implica que por momentos la persona toma distancia
emocional del medio y por momentos se muestra extremadamente dependiente
Casa 2: La puerta abierta entra en contradiccion de la defensividad de las ventanas y de la
estructura rigida del resto de la casa. La presencia de piedras puede asociarse a ciertos bloqueos
emocionales y defensividad en el Yo.
La contradiccion señalada puerta-ventanas indican necesidad de apoyo y proteccion del entorno
y a la vez necesidad de comunicacion, pero con incapacidad o dificultad para conectarse con sus
emociones y con el entorno.
La casa es mas alta que ancha lo que denota introversion e individualismo, sobre todo la parte
derecha.
La presencia del camino es un indicador de sociabilidad controlada
Arbol: podemos observar una Copa en nudos, en donde los trazos indican actitud defensiva y
ocultamiento (posiblemente como resultado de experiencias negativas en el pasado que hacen
que este tipo de sujetos se muestren cautelosos, desconfiados, reprimidos) Se reprime la
agresividad en pensamientos y sentimientos. En tanto la Copa en Red, nos indica que es un
sujeto con un importante estado de confusion. Figurativamente es como si se encontraran
enredador en sus pensamientos. Denota mucha dificultad para decidir, asi como tambien una
personalidad compleja que le es dificil de manejar.
En relacion al Tronco, observamos un tronco ensanchado hacia la base en ambos laterales,
indicando traumas en donde el sujeto vive en constante contradiccion interir existiendo una
diferencia notable entre su pensar y su actuar. Se pueden inferir problemas de aprendizaje,
torpeza y posible trastorno ligado al desarrollo
El Tronco con la base ancha nos sugiere un sujeto con necesidad de apoyo y falta de seguridad.
Temor a la muerte. Desempecho mas practico que teorico.
El Tronco sombreado de manera parcial o total, nos señalan indicadores de depresion, soledad,
angustia. En tanto las areas fuertes indican posible tendencia al suicidio.
La acentuacion en los trazos de los lados del tronco: Derecha, nos señalan conflicto con el medio
que lo rodea con tendencias agresivas y obsesivas. Izquierda, marcada importancia al mundo
interior. Ambivalencia para enfrentar las situaciones. Dificultad para relacionarse
La corteza manchada: experiencias de mucho sufrimiento. Traumas, angustia. Falta de claridad y
vision hacia el futuro. Vision negativa del porvenir basado en un pasado doloroso y traumatico
que no permite solidificar la esperanza.
Por ultimo observamos el pasto sombreado con trazos gruesos, lo que nos indica ansiedad,
angustia, depresion.

Dibujo de la Figura Humana

Persona: se puede observar que en el dibujo de la persona solo construye la cara de la misma no
existiendo el cuerpo ni continuidad del cuello hacia los hombros, indicando una ausencia de la
corporalidad. La cabeza está muy claramente dibujada en contraste con un cuerpo ausente
rechazado, denotanto un concurrencia habitual a la fantasía como factor compensatorio o bien
tener sentimientos de inferioridad o vergüenza conrespecto a sus partes y funciones corporales.
Podemos observar un cuello alto y delgado lo que nos indica una personalidad moralista,
educada, rigida que pretende dar buena imagen.
En tanto las facciones se encuentran simetricas denotando dos personalidades opuestas. Enfasis
exagerado, marcado, con excesiva acentuación de los rasgos faciales, mostrando un sujeto que
en sus fantasías ha compensado la deficiencia de sí mismos por la imagen propia de un individuo
agresivo y socialmente dominante.
En la de la izquierda (pasado) podemos observar lagrimas, tristeza, el cabello corto y anteojos y
en la de la derecha podemos observar no solo el uso de antifaz sino tambien una mueca en la
boca la que deja ver los dientes. El cabello se encuentra sobre los hombros, irradiando aires de
sensualidad a diferencia de la de la izquierda que impresiona como introvertida.
Presenta una boca (fuente de satisfacción sensual y erótica) destacada señalado un individuo
con dificultad sexual, este enfasis excesivo en la proyección de la boca, se encuentra,
estrechamente ligado al capricho de los alimentos y los síntomas gástricos, al lenguaje
indecente, ya losarreglos de mal humor. Asimismo en una de las caras presenta una boca
detallada con dientes a la vista, que en el dibujo de un adulto, es específico como signo de
infantilidad y agresión oral, pudiendo confundirse con un diagnostico esquizofrénico simple o
tipos histriónicos.
Se observa tambien las orejas marcadas en ambas caras lo que podria suponer alucinaciones
auditivas.
Los trazos en los ojos son marcados tanto en los ojos como en los accesorios, en tanto los trazos
en el cabello son de tipo debil, ondulados, fragmentados y circulares, asi mismo podemos
observar los detalles que elabora en el cabello de la derecha denotando un elemento de
consideracion que indica deseos de aparecer sexualmente atractivo. En tanto la cara de la
izquierda si bien guarda relacion con el rostro femenino da cuenta en su largo del corte con la
femineidad marcando un costado varonil.
Siendo los ojos un punto capital donde se concentra la idea del propio ser y su vulnerabilidad.
Una parte considerable de la función de la conminación social que se atribuye a la cabeza, está
concentrada en los ojos. Estos son los órganos básicos para el contacto social con el mundo
exterior y son los como el espejo del alma, podemos observar que el sujeto muestra una mirada
penetrante y agresiva, asi como tambien indicadores de estado de alerta. Los lentes denotan
dependencia y emocion superficial
Nariz reforzada sospecha de intento de compensación a causa de una sexualidad inadecuada,
con ventanas de la nariz están señaladas con algún grado de énfasis, considerandolo como un
acento específico de agresión, la cual se encuentra específicamente corroborada por otros
aspectos del dibujo

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